Холангит
Надо сделать: Получить оценку
Этиология и патогенез
Причины холангита:
1. Чаще - бактериальная инфекция: энтеро- , гемато-, лимфогенным путями. Возбудители: чаще - кишечная палочка, реже - энтерококк, протей, стафилококк, стрептококк, анаэробная инфекция; туберкулез, сифилис; при вирусном гепатите, при глистных инвазиях. Flemma и соавт. (1967) сообщили, что бактерии в концентрации до 105 микробных тел в 1 мл желчи могут существовать в желчных протоках при их обтурации, не вызывая воспалительных симптомов. При желчной гипертензии (300-450 мм вод. ст.) прорывается печеночный барьер и микробы поступают в кровь, вызывая септический шок и синдром полиорганной дисфункции.
2. Травмирование слизистых оболочек протоков камнем.
3. Повреждение этих оболочек панкреатическим соком.
Развитию холангита. способствуют: застой желчи (при ЖКБ, стриктурах БДС, кисте ОЖП, послеоперационных рубцах, ХДС, ЧЧХГ, ЭРПХГ и др.), сахарный диабет, возраст старше 60 лет, сопутствующие заболевания и возрастные изменения жизненно важных органов и систем, длительность заболевания ( более 4 месяцев), наружный дренаж в холедохе, географический фактор ( в Азии – внутрипечёночный литиаз, во Вьетнаме – амебиаз).
Причина склерозирующего холангита не известна (аллергизация, аутоимунные процессы, повреждение жёлчных протоков липохолевой кислотой).
При холангите вовлекается большая (до 10 м2) поверхность мельчайших жёлчных протоков, что и обуславливает выраженную гнойную интоксикацию. Патогенетически процесс включает в себя как обтурационную желтуху, так и септический процесс с прорывом в кровь энтеробактериального токсина. Обтурационная желтуха протекает с жёлчной гипертензией, повреждением гепатоцитов, клеток Купфера, холемией и ахолией. Ахолия, т. е. отсутствие жёлчи в кишечнике, создаёт предпосылку для того, чтобы эндотоксин кишечной флоры, обычно разрушаемый в кишечнике жёлчными кислотами и улавливаемый в синусоиде печёночной балки клетками Купфера, легко проник в системный кровоток и вызвал включение каскадных реакций с гемодинамическими, волемическими, иммунными и коагулопатическими нарушениями. Болезнь сопровождается нарушением иммунитета, эндотоксемией, синдромом полиорганной дисфункции и даёт высокую летальность.
Классификация холангита. Классификация холангита.
(Фишзон-Рысс Ю.И., Пострелов Н.А., 1985)
1. По этиологии:
1.1. Инфекционный-бактериальный или вирусный.
1.2. Гельминтозный.
1.3. Токсический и токсико-аллергический, в т.ч. медикаментозный. Аутоиммунный, генетически обусловленный (при наличии данных об антигенах гистосовместимости HL ADR2, DR3, DR4).
2. По клиническому течению:
2.1. Острый: а) без септических проявлений; б) с септическими проявлениями.
2.2. Хронический.
2.3. Хронический рецидивирующий.
3. По патогенезу:
3.1. Первичный (бактериальный, гельминтозный, аутоиммунный).
3.2. Вторичный и симптоматический.
3.2.1. На почве подпечёночного холестаза:
3.2.1.1. Камни гепатикохоледоха.
3.2.1.2. Рубцовые и воспалительные стриктуры магистральных жёлчных протоков и большого дуоденального сосочка ( БДС).
3.2.1.3. Злокачественные и доброкачественные опухоли с окклюзией гепатикохоледоха или БДС.
3.2.1.4. Панкреатиты со сдавлением общего жёлчного протока ( ОЖП).
3.2.2. На почве заболеваний без подпечёночного холестаза:
3.2.2.1. Билеодигестивные анастомозы и свищи.
3.2.2.2. Недостаточность сфинктера Одди.
3.2.2.3. Послеоперационный холангит.
3.2.2.4. Холестатические гепатиты и билиарный цирроз печени.
4. По типу воспаления и морфологических изменений:
4.1. Катаральный.
4.2. Гнойный а) ограниченный жёлчными протоками; б) с септицемней и септикопиемией).
4.3. Обструктивный.
4.4. Деструктивный негнойный.
5. По наличию и характеру микрофлоры:
5.1. Абактериальный.
5.2. Бактериальный (аэробный, анаэробный, смешанный).
6. По тяжести течения:
6.1. Лёгкое течение.
6.2. Средней тяжести течение.
6.3. Тяжёлое течение.
6.4. Молниеносная форма равития холангита.
7. По стадиям течения острый холангит:
7.1. Начальная (локальная) стадия (нет ещё признаков токсемии).
7.2. Септическая стадия (с первым ознобом).
7.3. Стадия печёночной недостаточности.
7.4. Стадия полиорганной недостаточности (симптомы шока).
8. По стадиям течения хронический холангит:
8.1. Стадия обострения.
8.2. Стадия неполной ремиссии.
8.3. Стадия полной ремиссии.
9. По характеру осложнений:
9.1. Абсцессы печени.
9.2. Некроз и перфорация гепатикохоледоха.
9.3. Сепсис с внепечёночными гнойными очагами.
9.4. Бактериально-токсический шок.
9.5. Острая печёночно-почечная недостаточность.
9.6. Вторичный билиарный цирроз печени.
Клиника острого холангита
Клиника острого холангита
Клиника и исход холангита зависят от:
а) состояния иммунологических сил больного;
б) вида, дозы, вирулентности и других биологических свойств микробов;
в) анатомо-биологических особенностей очага внедрения инфекции;
г) состояния общего кровообращения и состава крови;
д) степени аллергизации больного.
Течение холангиогенной инфекции определяется закономерностями, обусловленными наличием местного очага гнойного воспаления и общими инфекционными реакциями.
В 1877 году Charcot J.M. в понятие холангита включил три основных синдрома:ознобы, лихорадка и боль в правом подреберье. В 1911 году Clairmont и Haberer выделили гепаторенальный синдром. В 1959 году Reinolds B.M. к триаде добавил помутнение сознания или летаргию, шок и выделил пентаду симптомов для определения тяжести Х.
Острый Х проявляется лихорадкой, ознобами, проливными потами, желтухой, зудом кожи, рвотой с примесью жёлчи, повышением температуры тела до 38-390 С. Желтуха возникает после каждого приступа лихорадки. Беспокоят боли в правом подреберье, иногда в виде жёлчной колики с иррадиацией в правое плечо.
Выделяют четыре стадии острого холангита:
а) начальная (локальная), когда нет ещё признаков токсемии;
б) септическая – проявляется с первым ознобом, приступами боли;
в) стадия печёночной недостаточности;
г) стадия полиорганной недостаточности - с клиническими симптомами шока, комы.
Существуют случаи молниеносного развития холецистита.
В настоящее время выделяют несколько синдромов, формирующих клиническую картину в различных стадиях холецистита: жёлчную гипертензию (начальный и самый частый признак холецистита), холестаз или обтурационную желтуху (с холемией и ахолией), синдром функциональной недостаточности печени, почечную недостаточность (со снижением или повышением диуреза), полиорганную недостаточность (со снижением показателей центральной гемодинамики).
При пальпации живота часто у таких пациентов - болезненное увеличение и уплотнение печени, увеличение селезёнки.