4 курс / Акушерство и гинекология / Осипова_Н_А_Клиническое_значение_исследования_уровня_регуляторных
.pdf81
Таблица 13.
Снижение уровня аутоантител в сыворотке крови до 55% и ниже у беременных с преэклампсией (оценка чувствительности и специфичности)
|
Истиннополо- |
Истинноотри- |
Ложнополо- |
Ложноотрица- |
Сп (%) |
Чв (%) |
||||
|
жительные |
цательные |
жительные |
тельные |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
69 |
54,20% |
47 |
39,70% |
5 |
4,00% |
5 |
4,00% |
93,2 |
90,4 |
ДНК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
93,2%* |
|
90,4% ** |
|
9,6%** |
|
6,8%* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tr - |
26 |
20,60% |
48 |
38,00% |
4 |
3,20% |
48 |
38,10% |
35,1 |
92,3 |
001 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
35,1%* |
|
92,3% ** |
|
7,7%** |
|
64,9%* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tr - |
31 |
24,60% |
52 |
41,30% |
0 |
0 |
43 |
34,10% |
41,9 |
100 |
015 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
41,9%* |
|
100% ** |
|
0** |
|
58,1%* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kim |
60 |
47,60% |
47 |
37,30% |
5 |
4,00% |
14 |
11,10% |
81,1 |
90,4 |
- 05- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
81,1%* |
|
90,4% ** |
|
9,6%** |
|
18,9%* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
300 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kis - |
53 |
42,10% |
48 |
38,10% |
4 |
3,20% |
21 |
16,70% |
71,6 |
92,3 |
07- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
71,60%* |
|
92,3% ** |
|
7,7%** |
|
28,4%* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
120 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HM |
43 |
34,10% |
50 |
39,70% |
2 |
1,60% |
31 |
24,60% |
58,1 |
96,2 |
MP |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
58,10%* |
|
96,2% ** |
|
3,8%** |
|
41,9%* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: * - результаты обследования всех беременных с ПЭ ** - результаты обследования всех пациенток,
беременность которых не осложнилась ПЭ
82
Диаграмма 8.
Снижение уровня аутоантител в сыворотке крови до 55% и ниже у беременных с преэклампсией
Таким образом, из таблицы и диаграмм видно, что точность диагностики преэклампсии при выявлении низких титров аутоантител в сыворотке крови достаточно высока.
У 91,40% (53) пациенток Групп 1 и 2Б уровни реакции исследованных сывороток с 3 и более антигенами составляли 55 % и менее от реакции контрольной сыворотки (КС) (таб. 14, диаграмма 9).
83
Таблица 14.
Диагностика преэклампсии при одновременном снижении уровней 3 аутоантител (в том числе а-АТ к ДНК и одному из почечных антигенов), чувствительность и специфичность
|
Истиннополо |
Истинноотри |
Ложнополо- |
Ложноотрица |
Сп |
Чв |
||||
|
жительные |
цательные |
жительные |
тельные |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПЭ |
53 |
42,00 |
54 |
42,90 |
14 |
11,10 |
5 |
4,00% |
93,2 |
100 |
|
|
% |
|
% |
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
91,40 |
|
79,40 |
|
20,60 |
|
8,60% |
|
|
|
|
%* |
|
%** |
|
%** |
|
* |
|
|
Примечание: * - результаты обследования всех беременных с ПЭ ** - результаты обследования всех пациенток,
беременность которых не осложнилась ПЭ
Диаграмма 9.
Диагностика преэклампсии при одновременном снижении уровней 3 аутоантител (в том числе а-АТ к ДНК и одному из почечных антигенов)
Таким образом, вероятность получения истинноположительных результатов
84
при данном алгоритме интерпритации результатов обследования достаточно высока. Сравнительно с этим количество полученных ложноотрицательных результатов ничтожно мало. Оценка чувствительности и специфичности говорит о высокой диагностической ценности данного метода.
Таким образом, сывороточное содержание а-АТ в количестве 55% и менее от реакции КС для, по меньшей мере, трех из исследованных видов аутоантител, один из которых относился к а-АТ почечной ткани, а другой – к двуспиральной ДНК можно считать достоверным диагностическим маркером развития преэклампсии у беременных (патент на изобретение № 2483311 от 27.05.2013
г.).
Для лучшего понимания производимых расчетов, предполагающих методику Эли – теста, мы предлагаем использовать следующую формулу:
для каждого вида исследованных методом ИФА антител определяют показатель К = N/NK,
где N – абсолютное содержание аутоантител в опытной сыворотке (в ед. опт. плотности),
NK – абсолютное содержание аутоантител в контрольной сыворотке, соответствующее нормальной иммунореактивности.
При показателе К меньшем или равном 0,55 по меньшей мере для трех видов аутоантител, один из которых относится к антителам к почечной ткани, а другой
–к двуспиральной ДНК, диагностируют преэклампсию у беременной.
Впроведенном исследовании нами отмечен некоторый дисбаланс в содержании а-АТ в группах 2А и 2Б. В то время как в группе 1 характерно равномерное снижение содержания всех исследуемых а-АТ, при сочетанных формах преэклампсии и в группе 2А отмечена некоторая тенденция к повышению уровня тромбоцитарных антител. Кроме того, при сравнении групп 2А и 2Б выявлено снижение маркеров почечной патологии ниже 55% от реакции КС у 24 (96%) обследованных в группе 2Б и лишь у 9 (25%) группы 2А, что
85
несомненно может быть также использовано с дифференциально - диагностической целью.
Помимо этого, стоит отметить, что у пациенток из группы 2А, исходно страдающих хронической артериальной гипертензией, не отмечено существенных отличий в сывороточном содержании определяемых аутоантител в сравнении с контрольной группой.
Таким образом, наиболее характерной особенностью беременных как с чистой, так и с сочетанной преэклампсией явилось выраженное снижение сывороточного содержания всех исследовавшихся а-АТ, т.е. поликлональная иммуносупрессия. Некоторый иммунологический дисбаланс был типичен и для женщин с ХАГ, но не для женщин контрольной группы.
Полученные результаты сравнения пациенток группы 2А с контрольной группой не показали достоверной разницы, в отличии от сравнения групп беременных с преэклампсией (группа 1 и группа 2Б) и контрольной группы. (табл. 12, диаграмма 7)
Из таблиц 12, 13, 14 и диаграмм 7, 8, 9 видно, что уровень а-АТ при различных формах преэклампсии значительно ниже уровня, характерного для физиологического течения беременности.
III.1.2. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ УРОВНЕЙ АУТОАНТИТЕЛ У БЕРЕМЕННЫХ С УМЕРЕННОЙ И ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ
Вгруппах 1 и 2Б проведено сравнительное исследование уровней аутоантител
упациенток с преэклампсией в зависимости от степени тяжести (таблица 15).
86
Табл. 15 Содержание ряда а-АТ у пациенток с умеренной и тяжелой преэклампсией
группы |
Группа 1 |
Группа 2Б |
||
|
|
|
|
|
Исследуемые а-АТ |
Умеренная |
Тяжелая |
Умеренная |
Тяжелая |
|
ПЭ |
ПЭ |
ПЭ |
ПЭ |
|
|
|
|
|
дс-ДНК |
44,34 +8,7* |
25,15+11 |
47,49+14,15* |
38,89+3,29 |
|
|
|
||
Trm-0,01 |
57,97+18,33 48,26+18 |
73,14+24,96 64,88+2,69 |
||
|
|
|
|
|
Trm-0,15 |
54,25+10,86 48,49+9,83 |
78,32+18,03 |
68,6+10,89 |
|
|
|
|
|
|
Kim-05-300 |
44,36+12,85* 33,3+10,62 |
49,79+14,09* |
40,21+4,76 |
|
|
|
|
|
|
Kis-07-120 |
50,54+17,45 |
42,34+12,96 |
50,72+13,47 |
44,19+9,07 |
HMMP 62,61+25,93* 34,13+14,11 69,64+22,2* 38,12+4,18
Примечание: * р <0.05 при сравнении данных с тяжелой преэклампсией.
Полученные результаты наглядно демонстрируют разницу при сравнении уровней аутоантител у беременных с умеренной и тяжелой преэклампсией (группа 1 и группа 2Б). Степень тяжести преэклампсии обратно пропорциональна уровню а-АТ в сыворотке крови. Таким образом, можно сделать вывод, что нарастание степени тяжести преэклампсии коррелирует со снижением уровня а-АТ в сыворотке крови. При этом особенно показательным является сывороточное содержание а-АТ к ДНК, Kis-07-120, HMMP.
Заслуживает внимания и тот факт, что при сравнении беременных с преэклампсией разной степени тяжести, выраженное снижение гепатотропных а-АТ (HMMP) в большинстве случаев отмечено у пациенток с тяжелыми формами преэклампсии (таб. 16, диаграмма 10).
87
Таблица 16.
Оценка чувствительности и специфичности диагностики тяжелой преэклампсии при уровнях а-АТ к HMMP в интервале 18 — 46% от реакции контрольной сыворотки.
|
Истиннопо- |
Истинноот- |
Ложнополо- |
Ложноотри- |
Сп |
Чв |
||||
|
ложительные |
рицательные |
жительные |
цательные |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HMMP |
12 |
20,70% |
36 |
62,10% |
8 |
13,80% |
2 |
3,40% |
81,3 |
81 |
18 - 46% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
85,70% |
|
81,80% |
|
18,20% |
|
14,30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
* |
|
** |
|
** |
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* |
|
|
Примечание: * - результаты обследования всех беременных с тяжелой преэклампсией
** - результаты обследования всех беременных с умеренной преэклампсией
Диаграмма 10.
Оценка чувствительности и специфичности диагностики тяжелой преэклампсии при уровнях а-АТ к HMMP в интервале 18 — 46% от реакции контрольной сыворотки.
88
Наши данные совпадают с данными В.С. Мериакри (1993), который обнаружил резкое снижение Ig G в плазме крови прямо пропорционально тяжести преэклампсии [65].
III.1.3. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ НА ДОКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ
При динамическом исследовании показателей аутоиммунитета у некоторых пациенток уже при первом обследовании уровни исследуемых аутоантител были достоверно ниже показателей у здоровых беременных. Учитывая, что сывороточное содержание а-АТ в количестве 55% и менее от реакции КС для, по меньшей мере, трех из исследованных видов аутоантител, один из которых относился к а-АТ почечной ткани, а другой – к двуспиральной ДНК с высокой диагностической точностью может указывать на развитие преэклампсии у беременных (патент на изобретение № 2483311 от 27.05.2013 г.), в проведенном исследовании нами была предпринята попытка использования Эли – теста для ранней доклинической диагностики преэклампсии.
У части обследованных уровень аутоантител, соответствующий развитию преэклампсии, определен задолго до появления клинической симптоматики и верификации диагноза общепринятыми лабораторными методами. На момент обследования клинические проявления преэклампсии отсутствовали: не было повышенной массы тела, скрытых отеков, гипертензии, протеинурии. Характерная клиническая картина преэклампсии разворачивалась спустя 2 – 4 недели после проведенного исследования, тогда же диагноз преэклампсии был окончательно верифицирован (диаграмма 11).
89
Диаграмма 11.
Соотношение уровня а-АТ и уровня протеинурии в динамике.
Результаты клинико-иммунологических анализа позволяют предполагать, что одним из непосредственных патогенетических факторов развития преэклампсия может явиться аномальное снижение продукции многих а-АТ, участвующих в механизмах клиренса. Последнее сопровождается нарушением утилизации фрагментов клеток, отмирающих в ходе физиологического апоптоза и снижение эффективности клиренса организма от других продуктов катаболизма. Эти нарушения, в свою очередь, запускают каскад реакций или процессов, приводящих к нарушениям микроциркуляции, в частности, за счет усиления микротромбообразования с последующим развитием эндотелиальной дисфункции, поражением паренхиматозных органов и формированием типичной синдромальной картины преэклампсии.
90
III.1.4. КОРРЕЛЯЦИОННЫЙ АНАЛИЗ УРОВНЕЙ АУТОАНТИТЕЛ В ГРУППАХ ОБСЛЕДОВАННЫХ
В нашем исследовании у пациенток с преэклампсией проведен корреляционный анализ между исследуемыми показателями аутоиммунитета, а также уровнями а-АТ и данными общепринятых лабораторных исследований, при проведении которого мы вычисляли коэффициент корреляции, который одним числом дает представление о направлении и силе связи между признаками (явлениями), пределы его колебаний от 0 до ± 1.
Результаты изучения корреляционной связи представлены двумя способами: o график (диаграмма рассеяния)
o коэффициент корреляции
Проведена оценка направления корреляционной связи (прямая, oбратная), сила корреляционной связи:
o сильная: ±0,7 до ±1
o средняя: ±0,3 до ±0,699
oслабая: 0 до ±0,299
Внастоящем исследовании выявлено наличие корреляции между уровнем а-АТ к ДНК и а-АТ к Tr — 0,01 (таб. 17, диаграмма 12).
Таблица 17.
Корреляционный анализ между уровнем а-АТ к ДНК и а-АТ к Tr — 0,01
Группы |
Коэффициент |
Примечание |
|
|
|
1 |
0,49 |
Средняя |
|
|
|
2А |
0,6 |
Средняя |
|
|
|
2Б |
0,8 |
Сильная |
|
|
|
3 |
0,8 |
Сильная |
|
|
|