4 курс / Акушерство и гинекология / Экзаменационная задача № 28
.docУ первобеременной женщины в сроке 36 недель еженедельная прибавка в весе 600-700 г. Отеков нет. Со стороны внутренних органов изменений нет. АД 110/70 мм.рт.ст. Величина матки соответствует сроку беременности. Состояние плода хорошее.
Диагноз? План ведения?
Решение
Диагноз: Беременность 36 недель, предположительно поздний гестоз: отёки беременной, дифференциальная диагностика с патологической прибавкой в весе.
План ведения:
Тщательное наблюдение за беременной.
Еженедельное взвешивание.
Пересмотр диеты: ограничение жидкости (до 500 мл в сутки), поваренной соли (до 2 г в сутки), углеводом, исключение рафинированных углеводов.
Тест на скрытые отёки – проба Маклюра-Уолтрича (п/к 1-2 мл изотонического раствора хлорида натрия, если волдырь рассасывается менее, чем за 40 минут, - проба положительная, повышена гидрофильность тканей)
Контроль диуреза (суточного, соотношения ночного и дневного).
Определение артериальной дистонии (разница АД на правой и левой руке, после физической нагрузки).
При установлении диагноза начинающегося гестоза:
1. Обязательная госпитализация не менее, чем на 4 недели. Цели госпитализации: углубленное обследование и лечение, направленное на прекращение дальнейшего развития (прогрессирования) ПГ.
2. Выявление исходного (фонового) заболевания, уточнение начала развития гестоза (на какой неделе беременности). Подтверждение отсутствия значительных нарушений со стороны плода, почек, печени, системы гемостаза.
3. Обследование: анализ крови (в том числе Ш, тромбоциты), мочи, суточный диурез. Определение суточной потери белка в моче и среднего артериального давления. Измерения АД 4 раза в день. Ежедневное взвешивание. Коагулограмма. Фетометрия. Плацентография (соответствие зрелости плаценты гестационному сроку), доплерометрическое исследование кровотока: маточноплацентарно-плодового. Анализ мочи по Ничипоренко, Каковскому, определение печеночных проб (содержание белка в плазме крови и белковых фракций, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин). Определение содержания антитромбина III, агрегационной способности тромбоцитов, деформабельности эритроцитов.
Все лабораторные показатели определяются не реже, чем 1 раз в неделю, при необходимости - отдельные показатели - чаще.
Лечение беременных с начальными формами гестоза рекомендуется проводить значительно более интенсивно, чем это было принято до настоящего времени. Еще не успевают развиться многочисленные "порочные" круги и лечение может остановить его развитие, предупредить возникновение более тяжелых форм.
4. Основными препаратами в лечении являются анти-агреганты, гепатопротекторы, белковые препараты (свежезамороженная плазма), вводимые для более эффективного действия гепарина, а также антагонисты кальция.
Трентал по 200 мг два раза (после еды);
Курантил по 50 мг два раза (за час до еды);
При наличии гипертензии - нифидипин по 10 мг два раза или верапамил по 80 мг два раза;
С учетом выраженности признаков гиперкоагуляции (высокий гемоглобин, эритроциты, гематокрит, данные коагулограммы) проводят гепаринотерапию. Гепарин вводят под кожу живота по 2,5-5 тыс. ед. четыре раза в сутки (через 6 часов) в течение 3-5 дней. Суточная доза составляет 10-20 тыс. единиц.
Преимущество малых доз гепарина заключается в том, что его уровень в крови поддерживается в пределах 0,2 ед/мл крови. Эта концентрация является оптимальной для активации антитромбина III и не вызывает геморрагических осложнений.
4.5. Инфузионная терапия проводится 2 раза в неделю. Варианты компонентной терапии:
реополиглюкин 400,0 мг с тренталом 5 мл;
раствор глюкозы 10% - 200,0 с аскорбиновой кислотой 5% - 5,0; витамином В6 (пиридоксина гидрохлорид) - 5% - 2,0.
Либо:
свежезамороженная плазма — 200,0;
реополиглюкин 400,0 с гепарином - 5 тыс. ед. (так называемая, реополиглюкин - гепариновая смесь).
4.6. Уже в начальных формах гестоза необходимо "защищать" печень и нормализовать ее функцию. С этой целью используют гепатопротекторы и антиоксиданты:
Эссенцеале форте по 2 капсулы три раза в день во время еды. В начале лечения рекомендуется комбинировать парэнтеральное введение препарата с приемом внутрь. Эссенцеале в ампулах применяется по 5 мл (одна ампула) медленно капельно внутривенно:
Или применяют Легален (силимарин) по одному драже (35 мг) три раза (курс приема - 10-14 дней).
Из витаминов наиболее целесообразно назначить:
Витамин Е по 400 мг/сут. или 5% масляный раствор по 2 мл внутримышечно один раз в день (курс лечения 10-14 дней);
Фолиевую кислоту по 0,005 два раза (10-14 дней). Вся терапия проводится в течение 3-4 недель. В конце каждой недели необходим консультативный осмотр для оценки эффективности лечения, что должно быть отражено в этапном эпикризе.
Через две недели лечения при нормализации клинических и лабораторных показателей, инфузионную терапию можно сократить до одного раза в неделю или отменить.
На третьей и четвертой неделе лечения продолжают назначение препаратов: трентал, курантил, эссенцеале форте (в капсулах). По показаниям оставляют антагонисты кальция, подбирая оптимальную минимальную дозировку.
Перед выпиской беременной из стационара проводят повторное полное клиническое обследование и в истории болезни фиксируют оценку эффективности лечения.
В выписке для врача женской консультации рекомендуют продолжить проводимую терапию* еще в течение 2-3 недель, подчеркивают необходимость обязательной госпитализации при повторном появлении клинических или лабораторных признаков, указывающих на дальнейшее развитие гестоза. При более благоприятном течении беременности тем не менее необходима более ранняя госпитализация (в 34-36 недель беременности) для подготовки и родоразрешения.
Если же пациентка госпитализируется по поводу ПГ повторно, необходимо обсудить вопрос о досрочном прерывании беременности, как основной мере предупреждения более тяжелых форм этого осложнения.