- •введение
- •санационная бронхоскопия
- •регионарная лимфатическая терапия
- •терапия лазерным облучением
- •лазерная фотокоагуляция
- •озонотерапия
- •NO-терапия
- •аргоноплазменная коагуляция
- •радиоволновая хирургия
- •Глава III. Патология органов дыхания
- •Хроническая обструктивная болезнь легких
- •Абсцедирующая пневмония
- •Легочное кровотечение
- •патогенез и патологическая анатомия
- •клинические варианты легочного кровотечения
- •диагностика
- •лечение
- •Доброкачественные опухоли легких
- •Бронхоплевральные свищи
- •эндоскопическая ваготомия
- •озонотерапия
- •Остановка желудочно-кишечного кровотечения
- •инъекционный метод
- •электрокоагуляция
- •лазерная фотокоагуляция
- •аргоноплазменная коагуляция
- •комплексный эндоскопический гемостаз и NO-терапия
- •Удаление инородных тел
- •Заключение
- •Список литературы
Н.Е.Чернеховская
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЭНДОСКОПИИ
Москва
2004
УДК 616.24-036.12.
Чернеховская Н.Е.
Современные технологии в эндоскопии. — М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2004.
-136С.
ISBN 5 - 7249 - 0790 - 9
Монография написана доктором мед. наук, проф. кафедры эндоскопии РМАПО Н.Е.Чернеховской.
В монографии освещены современные достижения в области лечебной и оперативной эндоскопии. Дано детальное описание эндоскопической картины хронической обструктивной болезни легких, абсцедирующей пневмонии и абсцесса легкого, бронхи альных свищей, доброкачественных опухолей и инородных тел трахеобронхиального дерева и верхних отделов желудочнокишечного тракта, язвенной болезни желудка и двенадцатипер стной кишки, желудочно-кишечного и легочного кровотечения; их лечение во время эндоскопического исследования с примене нием регионарной лимфотропной терапии, лазеротерапии и ла зерной фотокоагуляции, аргоноплазменной коагуляции, радио волновой хирургии, озонотерапии и NO-терапии.
Монография рассчитана на эндоскопистов, пульмонологов, терапевтов, гастроэнтерологов, торакальных хирургов.
В книге 50 рис., 3 таблицы, библиография - 40 наименова ний.
ISBN 5 - 7249 - 0790 - 9 |
© Чернеховская H.E., 2004 |
Содержание
Введение |
5 |
Глава I. |
|
Э Н Д О С К О П И Ч Е С К А Я А П П А Р А Т У Р А И |
|
И Н С Т Р У М Е Н Т А Р И Й совм.с А.В.Поваляевым |
6 |
Д Е З И Н Ф Е К Ц И Я И СТЕРИЛИЗАЦИЯ Э Н Д О С К О П О В |
8 |
Глава II . |
|
С П О С О Б Ы Л Е Ч Е Н И Я Ч Е Р Е З Э Н Д О С К О П |
1 0 |
П О К А З А Н И Я И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕБНО - ОПЕРАТИВНЫМ |
|
Э Н Д О С К О П И Ч Е С К И М ИССЛЕДОВАНИЯМ |
10 |
С А Н А Ц И О Н Н А Я БРОНХОСКОПИЯ |
11 |
РЕГИОНАРНАЯ ЛИМФАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ |
|
совм. ск.м.н. В.К.Шишло, к.м.н. Г.КЦой, Т.В.Кодиной |
17 |
Т Е Р А П И Я Л А З Е Р Н Ы М ОБЛУЧЕНИЕМ совм. с к.м.н. В.Г.Андреевым |
24 |
Лазерная фотокоагуляция |
30 |
ОЗОНОТЕРАПИЯ |
31 |
NO - ТЕРАПИЯ совм. ск.м.н.Д.П. Черепянцевым, М.Ю.Комовой |
36 |
Назначение и основные технические данные аппарата «Плазон». 39 |
|
Устройство, принцип действия и режимы работы аппарата |
|
«Плазон» |
41 |
АРГОНОПЛАЗМЕННАЯ КОАГУЛЯЦИЯ совм. с к.м.н. М.В.Вараксиным.. |
50 |
РАДИОВОЛНОВАЯ ХИРУРГИЯ совм. с к.м.н. Д.П. Черепянцевым |
55 |
Глава III. |
|
П А Т О Л О Г И Я О Р Г А Н О В Д Ы Х А Н И Я |
5 7 |
Х Р О Н И Ч Е С К А Я ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ Л Е Г К И Х |
|
совм. ск.м.н. В.Г.Андреевым |
57 |
А Б С Ц Е Д И Р У Ю Щ А Я П Н Е В М О Н И Я |
60 |
А Б С Ц Е С С ЛЕГКОГО . Ф А Р М А К О К И Н Е Т И К А Р О Ц Е Ф И Н А П Р И Д Е Й С Т В И И |
|
О К С И Д А АЗОТА, совм. C K.M.H. В.К.Шишло, к.м.н. В.И.Москаленко, |
|
Ю.В.Новиковым |
64 |
3
Л Е Г О Ч Н О Е КРОВОТЕЧЕНИЕ совм. с к.м.н. Б.Д. Свистуновым |
68 |
Патогенез и патологическая анатомия |
69 |
Клинические варианты легочного кровотечения |
70 |
Диагностика |
71 |
Лечение |
73 |
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ТРАХЕИ И БРОНХОВ |
75 |
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ |
79 |
Удаление доброкачественных опухолей с помощью радиоволновой |
|
хирургии |
81 |
РУБЦОВЫЕ СТЕНОЗЫ ТРАХЕИ И БРОНХОВ |
82 |
БРОНХОПЛЕВРАЛЬНЫЕ свищи совм. ск.м.н. Б.Д. Свистуновым |
85 |
Глава IV. |
|
П А Т О Л О Г И Я Ж Е Л У Д К А И Д В Е Н А Д Ц А Т И П Е Р С Т Н О Й |
|
К И Ш К И . . . . |
88 |
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ |
88 |
Регионарная лимфатическая антибиотико- и иммунотерапия.... 88 |
|
Эндоскопическая ваготомия совм. с В.И.Ященко |
102 |
Озонотерапия |
106 |
N0терапия совм. с М.Ю.Комовой, к.м.н. В.КШишло |
111 |
ОСТАНОВКА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ |
|
совм. с к.м.н. Д. П. Черепянцевым, к.м.н. М.В.Вараксиным |
114 |
Обоснование применения NO-mepanuu при желудочно-кишечном |
|
кровотечении |
114 |
Инъекционный метод |
123 |
Электрокоагуляция |
123 |
Лазерная фотокоагуляция |
124 |
Аргоноплазменная коагуляция |
124 |
Радиоволновой эндоскопический гемостаз |
125 |
Комплексный эндоскопический гемостаз и NO-терапия |
126 |
УДАЛЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ |
126 |
Методика радиоволновой полипэктомии |
127 |
УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ |
128 |
УДАЛЕНИЕ БЕЗОАРОВ |
130 |
Заключение |
132 |
Список литературы |
133 |
4
ВВЕДЕНИЕ
Бурное развитие эндоскопической техники за последние 40 лет предопределило ведущую роль эндоскопических методов не только в диагностике различных заболеваний органов груд ной и брюшной полостей, но и в лечении такой тяжелой патоло гии, как доброкачественные и злокачественные опухоли, язвен ная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочнокишечные и легочные кровотечения, инородные тела желудоч но-кишечного тракта и трахеобронхиального дерева и др. Появ ление методов аргоно-плазменной коагуляции и радиоволновой хирургии способствовали тому, что эндоскопические способы лечения часто стали заменять открытые операции при указанной выше патологии.
Результат лечебных и оперативных эндоскопических методов во многом зависит от соблюдения четких показаний и противо показаний, а также от правильности выполнения того или иного способа лечения.
Широкое внедрение лазеротерапии, жозонотерапии и NO-терапии в клиническую практику позволит не только лечить больных различными заболеваниями легких и желудочнокишечного тракта, но и проводить мероприятия, способствую щие профилактике рецидива заболеваний.
Таким образом, за короткий период времени эндоскопия за няла одно из ведущих мест среди диагностических методов и превратилась в незаменимый лечебно-оперативный способе
Прошел значительный период времени с момента публика ции последней монографии по эндоскопии, поэтому назрела не обходимость осветить достижения эндоскопической техники всесторонне.
Авторы монографии будут благодарны читателям за конст руктивную критику, которую непременно учтут в своей даль нейшей работе.
5
Глава I. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ АППАРАТУРА И
ИНСТРУМЕНТАРИЙ
Прежде чем достигнуть современного состояния, эндоскопия прошла длительный путь развития, связанный с совершенство ванием эндоскопической аппаратуры и подсобного эндоскопи ческого инструментария.
Попытки увидеть внутреннюю поверхность пищевода были предприняты в 1795 г. Bozzini в Германии (цит. по Schindler, 1950). Благодаря работам Desormeaux (1853) был создан эндо скоп, с помощью которого можно было осмотреть пищевод, мо чевой пузырь, прямую кишку. Однако первую эзофагоскопию им произвел не автор, a Kussmaul, доложивший в 1868 г. на за седании Общества естествоиспытателей во Фрейбурге первые итоги эзофагоскопии (цит. по Killian, 1901).
История развития эндоскопии пищевода и желудка началась в 1868 г., когда Kussmaul ввел в желудок профессиональному шпагоглотателю прямую металлическую трубку диаметром 13 мм и длиной 47 см с целью осмотра слизистой оболочки же лудка. Крайнее несовершенство аппаратуры и недостаточность освещения сделали эту попытку неудачной.
В 1879 г. Nitze и Leiter сконструировали эндоскоп, состоя щий из ряда подвижных колец, придававших прибору гибкость. Авторы применили для освещения платиновую спираль, раска ляемую электрическим током, которую вводили через аппарат при исследовании. От раскаляемой током спирали, окруженной специальным колпачком, выделялось большое количество теп ла, что требовало приспособления для охлаждения инструмента. Последнее достигалось постоянной циркуляцией холодной во ды. Все устройство для тока воды делало эндоскоп настолько сложным в употреблении, что он не нашел практического при менения. Однако Nitze впервые удалось через эндоскоп увидеть границу между слизистой оболочкой пищевода и желудка (цит. по Schindler, 1937). §
6
Основателем эзофагогастроскопии как метода исследования следует считать Mikulicz, создавшего в 1881 г. свою модель эн доскопа и опубликовавшего ряд работ по исследованию пище вода и желудка в норме и при некоторых заболеваниях этих ор ганов. Для более легкого проникновения в желудок и удобства
осмотра инструмент был согнут в нижней трети под углом 150°. Mikulicz первым предложил и применил при гастроскопии раз дувание желудка воздухом. Он осмотрел слизистую оболочку желудка и диагностировал раковую опухоль. Аппарат Микулича был весьма несовершенен и небезопасен для применения, а поэтому не использовался в клинике.
В зависимости от конструкции приборов в истории развития эндоскопии можно выделить 4 периода.
1- й период (1881-1932 г.г.) - для осмотра желудка использо вались жесткие негнущиеся линзовые эндоскопы Kelling, Schindler, Eisner.
2- й период (1932-1958 г.г.) - характеризовался применением полужестких гнущихся линзовых приборов Wolf, Schindler, Benedict, Palmer. В 1938 г. Henning впервые сфотографировал желудок через гастроскоп. В этот период нашли применение отечественные гастроскопы, созданные ВНИИ МиО. Большой вклад в развитие эндоскопии внесли Г.С.Беленький, А.Н.Тагман, В.Н.Добротворский, Н.С.Смирнов. В 1950 г. Uji изобрел гастрокамеру.
J 3-й период (1958-1984 г.г.) - период применения в клинической практике гибких эндоскопов с волоконной оптикой. Идея светопе редачи с помощью волоконной оптики связана с именем Baird и относится к 1928 г., а практическое использование фиброоптики стало возможным благодаря исследованиям Van Heel (1954), кото рый открыл материал с низким индексом рефракции для покрытия стекловолокна. Принцип передачи света по волокну - световоду диаметром несколько десятков микрон заключается в его полном внутреннем отражении: свет, попавший на конец длинного тонкого волокна, последовательно отражается от его внутренних стенок и полностью выходит на противоположном конце. Светопередача осуществляется при любом изгибе прибора.
О первом эндоскопическом приборе со стекловолоконной оптикой" - гастродуоденоскопе фирмы A.K.M.I., сообщил Hirshowitz в 1958 г. Это был прибор длиной 90 см, диаметром
11 мм и углом зрения 34°. Он состоял из 150000 волокон диамет ром 11 микрон каждое.
7
В 1963-1966 г.г. японские фирмы «Machida Seisakusho», «01ympus» и «Fuji Photo Optical» разработали фиброгастроскоп и фиброколоноскоп, а в 1966 г. было налажено их серийное про изводство. В 1968 г. Ikeda и соавт. создали первый фибробронхоскоп.
Недостатком фиброэндоскопов является то, что сильное сдавление прибора, например, зубами, приводит к гибели стек ловолокон, появлению черных точек в поле зрения и ухудшению изображения. Этого недостатка лишен видеоэндоскоп.
4-й период (с 1984 г. по настоящее время) - применение в кли нической практике видеоэндоскопов. Первые видеоэндоскопы EVF-F, EVD-XL, E V C - M были созданы в США в 1984 г. В со временных видеоэндоскопах благодаря использованию высоко эффективных линз и точных систем цифровой обработки сигна ла с помощью мегапиксельных ПЗС-матриц, удается получить четкое высококачественное изображение, увеличенное примерно в 100 раз, при этом цветопередача не ухудшается.
Видеоэндоскопы более надежны в работе, так как их можно изгибать под любым углом и даже завязывать узлом, не боясь повредить эндоскоп. Значительно уменьшилась нагрузка на гла за врача-эндоскописта. Благодаря использованию видеоэндо скопов удается выявить мельчайшие изменения слизистой обо лочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой киш ки, а также трахеи и бронхов, что позволяет диагностировать рак этих органов на ранней стадии развития.
Дезинфекция и стерилизация эндоскопов *
Необходимым условием для безопасного выполнения эндо скопического исследования является правильная дезинфекция, а при необходимости и стерилизация эндоскопа.
Обязательной дезинфекции после каждого применения под вергают также и инструменты к эндоскопическим приборам.
После окончания эндоскопического исследования эндоскоп обрабатывают моющим средством снаружи и промывают биопсийный канал. В качестве моющего средства применяют 2% раствор моющего средства «Лотос», «Прогресс», «Астра», «Лотос-автомат» или 2% раствор нейтрального мыла. Затем смывают моющее средство и погружают эндоскоп в емкость с дезинфицирующим раствором. В действующих методических указаниях, утвержденных приказом №184 от 16.06.97г. МЗ РФ, указано, что после применения эндоскоп должен подвергаться
8
предварительной очистке, а затем дезинфекции. Это объясняется тем, что органические субстраты могут быть зафиксированы дезинфектантами, что затрудняет дальнейшее обеззараживание эндоскопов.
Однако следует иметь в виду, что каждый пациент, подвер гающийся эндоскопическому исследованию, может быть потен циальным ! источником инфекции (гепатиты В и С, ВИЧинфекция и т.д.). Поэтому с целью профилактики профессио нального заражения персонала, эндоскоп сразу после его ис пользования следует подвергать дезинфекции.
Для дезинфекции эндоскопов рекомендованы в основном препараты, содержащие глютаровый альдегид. Обусловлено это в первую очередь тем, что данное вещество практически не по вреждает оптику, резину и пластмассу. Однако следует учитывать, что холодный 2% раствор глютарового альдегида не наносит по вреждений аппаратуре, тогда как подогретый 8% раствор приводит к повреждению клеевых соединений и постепенной разгерметиза ции эндоскопа. Недопустимо обрабатывать приборы препаратами, содержащими активный хлор или активный кислород.
Объем раствора для дезинфекции, заливаемого в емкость, должен быть не менее 5 литров. Для дезинфекции и стерилиза ции используют следующие препараты.
Раствор «Лизоформина-3000» для дезинфекции применяют многократно в течение 14 дней с момента приготовления. 8% раствор «Лизоформина-3000» используют для стерилизации эн доскопов и инструментов к ним однократно. Продолжитель ность стерилизации 1 час.
Один и тот же раствор «Сайдекса» может быть использован для дезинфекции и стерилизации. Продолжительность стерили зации 10 часов. 0,5% раствор «Виркона» используют для дезин фекции многократно в течение 1 суток при условии, что он не потерял своей розовой окраски. «Виркон» обладает дезинфици рующими и моющими свойствами, что позволяет проводить предстерилизационную очистку в один этап. Препарат «Виркон» не действует на микобактерии туберкулеза.
Для дезинфекции и стерилизации видеоэндоскопов фирмыпроизводители рекомендуют средство «Сайдекс».
По окончании стерилизации эндоскопы отмывают от стери лизующего средства в проточной воде, пропуская воду и через биопсийный канал. Отмытые эндоскопы помещают в стериль ную простыню. Срок хранения стерильного эндоскопа не более 3 суток.
9
Глава П. СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕЗ ЭНДОСКОП
Показания и противопоказания к лечебнооперативным эндоскопическим исследованиям
Показанием к лечебно-оперативным эндоскопическим ис следованиям являются:
•, Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения заболевания.
•Желудочно-кишечное и легочное кровотечение.
•Доброкачественные эпителиальные и неэпителиальные опу холи пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и тол стой кишки, трахеи и бронхов.
•Инородные тела желудочно-кишечного тракта и трахеобронхиального дерева.
•Воспалительные и нагноительные заболевания трахеобронхиального дерева и легких.
Противопоказаниями к лечебно-оперативным эндоскопи ческим исследованиям служат:
•Инфаркт миокарда в острой стадии.
•Инсульт в острой стадии
•Легочно-сердечная и сердечно-сосудистая недостаточ ность 3 ст.
•Нарушения свертывающей системы крови.
•Профузное артериальное желудочно-кишечное кровоте чение.
•Профузное легочное кровотечение.
•Инородные тела верхних или нижних отделов желудоч но-кишечного тракта с явлениями перитонита.
•Инородные тела трахеи или бронха с явлениями медиастинита.
•Крайне тяжелое состояние больного, когда невозможно вы полнить диагностическое эндоскопическое исследование.
ю