6 курс / Кардиология / Кардиомиопатии_Арамисова_P_M_,_Евтушенко_Г_Н_
.pdfМИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАРДИОМИОГІАТИИ
Методические разработки
Для специальности 1 4 0100 -Лечебное дело
НАЛЬЧИК 2004
УДК 616.1 ББК 54.10
Рецензент:
заслуж;нный арач КБР, заведующий терапевтическим отделением Республиканский клинической больницы
М.А. Гукеяглов
Арамисова P.M., Евтушенео Г.Н., Хякунова Ж.Д., Гегаевя О.Х.
Кардиомиопатии: Методические разработки. - Нальчик: Каб.-Балк.
ун-т, 2003. - 16 с.
В методических разработках в соответствии с программой по внутрен ним болезням представлены современные аспекты одной из центральных проблем современной ревматологии, занимающей важное место в подготовке врача-интерниста. Подробно изложена информация об этиологии, патогенезе, классификации заболевания. Описаны новые открытия в области иммуноло гам, современные методы диагностики и лечения данной патологии, что бу
дет способствовать обновлению информационного обеспечения процесса обучения специалистов.
Издание предназначено дл; студектов-медиков, молодых врачей.
Реш икяямвоРНЄші университета
ВВЕДЕНИЕ
Кардномиопатии (КМП) представляют собой группу заболеваний миокарда, которые были описаны относительно недавно - в конце 50-х годов, и с тех пор вызывают неослабевающий интерес в связи с распространенно стью, тяжестью заболевания и осложнений, а также отсутствием на сего дняшний день эффективных методов лечения.
Несмотря на успехи в изучении данной группы заболеваний, далеко не все вопросы еще разрешены. В частности сохраняются противоречия в но менклатуре и классификации КМП, весьма сложной представляется диффе ренциальная диагностика дилатаииэннон кардном иопатии и миокардитов, не удается существенно улучшить прогноз при КМП. На современном этапе развития науки по-новому звучат нопрось этиологии, патогенеза, предлага ются революционные методы лечения кардкомиопагий.
Терминология и классификация кардномпопатий. Термин «КМП» был предложен в 1956 г, W. Brigden и вскоре получил широкое распространение.
К лассификация КМ П. Выделяют гри основные группы КМП: дилатационную, гипертрофическую (обструктивную и необструктинную) и рест риктивную Следует сказать, что классификация ВОЗ не носит директивного характера и не является общепризнанной.
В 1995 г. группа экспертов ВОЗ предложила новую классификацию КМП, согласно которой КМП были определены как "болезни миокарда, свя занные с дисфункцией сердца" с прежним делением на дилатационную. гипер трофическую и рестриктивную формы. Дополнительно выделена аритмогенная КМП (дисплазия) правого желудочка. Специфические заболевания сердечной мышцы предложено именовать "специфическими КМП". Таким образом, суть новых предложений состоит в максимально широком толковании термина ”КМП", который может применяться для описания некоторых форм дисфунк ции миокарда при таких заболеваниях, как ИБС (ишемическая КМП), миокар диты (воспалительные КМП), пороки сердш («лапанные КМП). При этом при знается, что КМП могут быть как ’идиопатическими", так и "специфически ми", и подчеркивается необходимость их ди Эфирен акации
С другой стороны, такой подход обесценивает сам термин "КМП" и пер воначальный смысл, который был вложен, юскольку не остается заболеваний миокарда, к которым нельзя было бы его применить
3
ГИ П ЕРТРОФ ИЧЕСК АЯ КІУ1П
Эпидемиология. Точных эпидемиологических данных о распростра ненности ГКМП нет. По разным сценкам ГКМП встречается у 0,2-0,03% на селения (примерно в 2 раза реже, чем дилатационная). Около половины всех случаев ГКМП составляют семейные формы заболевания.
Впервые ГКМП как казуистика была описана французским патологом М. Hallopean в 1869 г.. однако развернутая характеристика этого заболевания была гтредставлеиа лишь в 50-60-х годах прошлого столетня.
W. Bridgen в 1857 в двоен лекции, посвященной "редким заболеваниям сер дечной мышцы - некоропарегенным кардиомиопатиям" впервые употребил этот тсрмин для обозначения заболеваний миокарда неясной этиологии. Впоследствии было предложено много определений этой группы заболеваний. Например, "ост рое, подострое или хроническое заболевание миокарда неизвестной или неясной этиологии, часто с вовлечением эндокарда и иногда - перикарда, но не связанное по своему происхождению с кардиосклерозом", т.е. не существует единого мнения в определении КМП, хотя все они указывают на общие признаки этих заболева ний: неясность этиологии, кардиомегалию, развитие ХСН.
В зависимости от преимущественной локализации и распространенности гипертрофии ГКМП делятся на: асимметричную гипертрофию, гиперт|Х)фию межжелудочковой перегородки, верхушки, мезовентрнкулярная, задне-пергоро- дочная, симметричная гипертрофия с вовлечением правого желудочка.
Наиболее распространенной формой (95%) является асимметричная гипертрофия МЖП. Таким образом, ГКМП является более распространен ным заболеванием, чем это считалось раньше.
Этиология. Изолированную гипертрофию миокарда невыясненной этиологии описали во второй половине 19 века французские патологоанато мы Они отметили сужение выносящего тракта ЛЖ вследствие утол_цения МЖП и дали название заболеванию "левосторонний мышечный conus stenosus". В і 907 г. немецкий патологанатом описал два аутопсийных материала массивной гипертрофии МЖП и высказал предположение, что ока обуслов лена нарушением эмбрионального развития сердца. В дальнейшем был і опи саны случаи семейной кардиомегалии.
В центре исследований 90-х годов находились генетические аспекта ГКМП, позволившие установить не только генетическую природу заболева ния, но и обнаружить генетические маркеры, определить характер мутаций. Благодаря этим исследованиям, ГКМП можно рассматривать как "болезнь саркомера", развивающуюся вследствие мутации генов, кодирующих синтез сократительных белков саркon:еров миокарда.
Таким образом, решающая роль генетических факторов а возникнове нии ГКМП докапана. Впервые точная локализация гена, ответственного за возникновение ГКМП. на 14-й хромосоме была установлена в 1989 г Этот ген кодирует синтез изоформы бета-тяжелых цепей миозинасократительных
4
белков, образующих толстые нити саркомера и составляющих около 30% всех белков сердца. Мутации гена бета-тяжелых цепей миозина обусловли вают замену одной аминокислоты на другую при синтезе белков шарониниой головки молекулы миозина, ответственных за связывание актина и АТФ.
Дальнейшими исследованиями установлена поломка еще одного гена, ответственного за возникновение этого заболевания. Это - ген сердечного тролонина, расположенный на 1-й хромосоме Сердечный тропонин, связы ваясь с тропомиозином, участвует в регуляции процесса сокращения.
Развитие генной терапии в будущем обеспечит возможность этиопатогенетического лечения ГКМП. Поскольку наиболее долго живущий белок миокарда - миозин - имеет период полужизни. равный примерно 5 дням, ка ждые несколько недель сердце полностью "обновляется" и блокирование му тантного гена обеспечит полное обратное развитие гипертрофии через не сколько недель или месяцев даже у взрослого больного.
Патоморфология КМП. Основным морфологическим субстратом ГКМП является гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), которая обычно носит асимметричный характер, с преимущественным утолщением межжелудочишой перегородки. Толщина ЛЖ может составлять 40 мм и более. Масса сердца при ГКМП может достигать у взрослых 1 кг и более. Полость ЛЖ обычно сужена, при резко выраженной гипертрофии она представляется щелевнднон.
Специфическим гистологическим маркером ГКМП является дезориен тированное, неправильное, хаотическое расположение кардиомиоиитов, а также миофибрилл в кардиомиоцитах. Вместо нормальной линейной ориен тации кардиомиоциты могут быть расположены косо или перпендикулярно, образуя причудливые переплетения. Выявляется фиброз миокарда - от диф фузного интерстициального до видимых на глаз рубцов, которые могут быть даже трансмурапьными. У 80% больных имеет место "болезнь мелких коро нарных артерий": их стенки утолщены, а просвет сужен. Дезориентирован ные кардиомиоциты, фиброз и аномальные интрамуральные коронарные ар терии встречаются в одних и тех же участках миокарда.
Гемодинамические нарушения при ГКМП. Выделяют две основные формы ГКМП: обструктивную (она встречается примерно у 26% больных) и необетруктивную. Основу гемодинамических нарушений при ГКМП состав ляет диастолическая дисфункция ЛЖ, которая имеет место как прп обструктивных, так и необструктивных. Ригидность стенки ЛЖ, обусловленная его гипертрофией, фиброзом и аномальной ориентацией сократительных элемен тов, приводит к нарушению пассивного растяжения ЛЖ и его активной ре лаксации а диастолу. В результате снижается заполнение ЛЖ. Снижается сердечный выброс. Ригидность ЛЖ приводит к повышению конечного диа столического давления в ЛЖ, увеличению нагрузки на левое предсердие и венозному застою в малом круге кровообращения.
Гемодинамическне нарушения. Диастолическая дисфункция ЛЖ усугубляется при таких воздействиях, которые приводят к уменьшению
5
преднагрузки на ЛЖ (уменьшению венозного возврата), а именно - после приема нитратов, при тахикардии любого происхождения, переходе больного из горизонтального положения в (вертикальное. Наоборот, факторы, увеличи вающие венозный возврат (перехэд в горизонтальное положение, брадикар дії*), компенсируют диастолическую дисфункцию и улучшают заполнение ЛЖ. Фракция выброса у многих больных ГКМП увеличена. Этот феномен объясняется, в первую очередь, уменьшением конечно-диастолического объ ема, во-вторую - его гиперконтраїстильностью.
Наиболее ярким гемодингыическим феноменом ГКМП является об струкция выносящего тракта ЛЖ. Выносящий тракт образован ЛЖ, прокси мальным отделом межжелудочкоиой перегородки и передней створкой мит рального клапана. В норме эти структуры достаточно удалены друг от друга и изгнание крови осуществляется беспрепятственно. При ГКМП проксимальный отдел межжелудочковой перегородки как-бы нависает над устьем аорты. В ре зультате кровь проходит выносящнй тракт с ускорением, что создает зону низ кого давления и присасывающий эффект (эффект Вентури), благодаря которому передняя створка митрального клатана сближается с межжелудочковой перего родкой и "ударяет" в нее. При ГКМП, в связи с избыточностью створок мит рального клапана по отношению к редуцированной полости ЛЖ, их смыкание в систолу происходит не по краям, а более медиально. Свободный край передней створки как бы заталкивается струой крови в выносящий тракт ЛЖ. Кроме того, имеет значение и аномальное расположение передней створки, обусловленное гипермобильностью папиллярных мышц, не способных удерживать митраль ные створки в обычном сомкнутом положении. Вследствие смещения митраль ной створки наблюдается митральная регурпггация в середине и последней тре ти систолы. Систолическое смещение вперед передней створки митрального клапана прекрасно визуализируется при ЭхоКГ и совпадает с шумом изгнания. Воздействия, приводящие к снижению преднагрузки на ЛЖ (венодилатация в результате приема нитратов или и гого происхождения, проба Вальсальвы), ве дут к уменьшению постнагрузки на ЛЖ (снижение общего периферического сопротивления и АД при приеме .іртериальньїх вазодилататоров, а также »<нотропная стимуляция при физической нагрузке и терапии сердечными гликозидами) и усугубляют обструкцию выносящего трактаЛЖ.
Таким образом, в отлнчие от клапанного стеноза устья аорты обструк ция выносящего тракта ЛЖ при Г.<МП иссит динамический характер. Во-пер- вых, сам механизм обструкции сиязан с динамическим процессом смещения первой створки митрального клапииа, а во-вторых, степень обструкции измен чива и зависит от преднагрузки, псстнагрузки и контрактильности миокарда.
Клинические проявления ГКМП. Клиническая симптоматика ГКМП определяется величиной и стабильностью градиента давления в путях оттока из ЛЖ и выраженностью диастолической дисфункции. Имеется определенная стадийность ГКМП, которая представлена в клинико-физиологической клас сификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов:
б
1-я стадия - градиент даалення в выходном тракте ЛЖ не превышает 25 мм рт.ст., жалобы обычно отсутствуют;
2-я стадия - градиент давления до 36 мм рт.ст., отмечаются жалобы при физической нагрузке;
3-я стадия - градиент давления до 44 мм рт.ст, жалобы на одышку, сердцебиение, синкопальные состояния, стенокардию;
4-я стадия - градиент давления болег 80 мм рт.ст., возникают и нарас тают гемодинамические, цереброваскулярные и аритмические расстройства.
Нарушения гемодинамики, иызваш ые диастолической дисфункцией ЛЖ, в значительной степени объясняют основные клинические проявления ГКМП. Так, застой в малом круг? кровообращения проявляется одышкой, снижение сердечного выброса предрасполагает к обморокам, а увеличение конечного диастолического давления в ЛЖ - к уменьшению перфузионного давления в коронарных артериях и возникновению приступов стенокардии.
Бальные ГКМП часто не предъявляют жалоб, и заболевание выявляется случайно. Первые клинические проявления мсгут возникнуть в любом возрасте, но чаще всего они развиваются у пациентов 30^ 0 лет. Наиболее частыми жалобами больных являются одышка, ангинозные боли, головокружения и обмороки. Одышка усиливается при физической нагрузк; и объясняется повышением конеч- но-диастолического давления в ЛЖ и венозным застоем в малом круїе кровообра щения. Приступы стенокардии при физической нагрузке объясняются субчндокар диальной ишемией миокарда вследствие неадекватности перфузии утолщённой, ригидной стенки ЛЖ, диастолическое аазлени; в котором повышено.
В происхождении стенокардии имеет значение и “болезнь мелких.ко ронарных артерий”. Прием нитроглицерин а у больных ГКМП не купирует приступы стенокардии, а наоборот, провоцирует их. Головокружения и об мороки возникают в вертикальном положении, при физической нагрузке. Было показано, что симптомокомплекс ГКМП ухудшается после еды (в част ности, становятся более частыми обморочные состояния). Наоборот, холод ные воздействия хорошо переносятся больными.
Вариантные формы ГКМП. Описаны различные варианты ГКМП, такие как апикальная форма (азиатская и европейская), изолированная ги пертрофия задней стенки ЛЖ. Наиболее известным атипичным вариантом является апикальная форма, описанная s работах японских авторов. В Япо нии этот вариант ГКМП встречается достаточно часто - примерно у каждого четвертого больного ГКМП. При апикальной ГКМП имеет место концентри ческая гипертрофия верхушки ЛЖ без вовлечения других его отделов. Наи более частыми -жалобами больных апикальной формой ГКМП являклся одышка, сердцебиение и перебои, прнстуты стенокардии при физической нагрузке. Обмороки, как правило, не встречаются. На ЭКГ наряду с вольтпжными признаками ГЛЖ выявляются гигантские отрицательные зубцы Т и глубокая депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях.
7
Диагноз ГКМП может быть подтвержден и с помощью двумерной ЭхоКГ или контрастной зентрикулографней ЛЖ, при котором выявляется сужение полости характерной формы - в виде "пиковой масти", выраженное в нижней трети ЛЖ с "язычком" (острие "пики" в области верхушки).
Европейский вариант апикальной формы ГКМП характеризуется ги пертрофией нижней трети межжелудочковой перегородки.
Казуистически редким вариантом является обструктивная ГКМП с ги пертрофией ЛЖ, максимально выраженной в его средней трети, на уровне папилярных мыши. Это так называемая мидвентрикулярная ГКМ П , При этом варианте ГКМП полость левого желудочка разделяется на две части и приобретает классическую форму песочных часов.
ДИАГНОСТИКА ГКМП
Ф изикальны е данные. Результаты объективного обследования боль ных необструктивной ГКМП могут быть абсолютно нормальными. У боль ных же с обструктивной ГКМП, напротив, ф искальны е данные достаточно яркие. Верхушечный толчок смещен влево, усилен, может носить разлитой характер. Благодаря мощному сокращению предсердий может пальпировать ся двойной верхушечный толчок. Иногда выявляется набухание шейных вен в результате нарушения заполнения правого желудочка вследствие его диа столической дисфункции. Основным аускультативным признаком обструк тивной ГКМП является систолический шум различной интенсивности с мак симумом у левого края грудины, который не проводится на сосуды шеи. В области верхушки может выслушиваться шум митральной регургитации, проводящийся в подмышечную область. Систолический шум при стенозе устья аорты носит более грубый характер и хорошо передается на сонные артерии. Дифференциации обструктивной ГКМП и аортального стеноза спо собствует анализ пульсации на лучевой артерии: для аортального стеноза характерны медленный подъем пульсовой волны и ее низкая амплитуда (pul sus parvus et tardus). Наличие систолического шума позволяет легко отличить обструктивную форму ГКМП от необстру ктнвной При этом следует иметь в виду, что у ряда больных шум выслушивается только после физической на грузки, у других имеется слабый шум, усиливающийся при нагрузке, у треть их - постоянно громкий шум как в покое, так и при нагрузке. Интенсивность систолического шума может изменяться день ото дня в зависимости or спон танно вменяющихся условий пред- и постнагрузки на ЛЖ.
Существует большое количество инструментальных методов диагно стики ГКМП: ЭКГ в 12 отведениях, холтеровсхое моншорирование ЭКГ, определение вариабельности сердечного ритма, определение поздних потен циалов желудочков с помощью сигнал-усредненной ЭКГ, фонокардиография, рентгенологическое исследование грудной клетки, допплерэхокарлиогра- фия,стресс-ЭхоКГ, радионуклидная вентрикулография, магнитно-резонанс
8
ная и кино-компьютер нал магнито-резонансная томография, инвазивные ме тоды - измерение давления в полостях сердца, ангиокардиография, эндомио кардиальная биопсия, генетическое исследование.
ЭКГ, Стандартная ЭКГ является ценным скринируюшим тестом у боль ных ГКМП. Обычно выявляются признаки гипертрофии ЛЖ, изменения ко нечной части желудочкового комши;кса (де зрессия сегмента ST, инверсия зуб ца Т) признаки перегрузки и гипертрофии зредсердий. У 20-30% больных ре гистрируется патологический зубец Q, происхождение которого связывают с деполяризацией межжелудочковой перегородки. Важно отметить, что иногда наблюдается поразительное несоответствие между данными ЭКГ и ЭхоКГ.
У некоторых больных с выраженной гипертрофией ЛЖ может регист рироваться нормальная ЭКГ. Т.е. пет прямой корреляции между степенью гипертрофии ЛЖ и ЭКГ-изменеииячи.
ЭхоКГ является основным метолом верификации диагноза ГКМІ1. Удается установить наличие, степень и локализацию гипертрофии миокарда, визуализировать признаки обструкции вы -юсящего тракта ЛЖ. С помощью допплерографии удается оценить величину градиента давления, степень мит ральной регургитации, выявить наличие диастолической дисфункции ЛЖ.
При ЭхоКГ обычно выявляются асимметричная ГЛЖ и уменьшение его полости, а также дилатация левого предсердия. Как правило, толщина межжелудочковой перегородки значительно превосходит толщину задней стенки ЛЖ (в 1,3 раза и более). Признаком обструктивной ГКМП является систолическое движение вперед передней створки митрального клапана.
Д иф ференциальная диагностика: "Сердце спортсмена", ИБС ГБгипертоническое сердце, недостаточность митрального клапана, клапанный стеноз устья аорты, коарктация аорты, дефект МЖП.
Обычно диагноз ГКМП устанавливается случайно при проведении ЭхоКГ по тому или иному поводу. И наоборот, имеются данные о том, что при направ лении на ЭхоКГ с подозрением на ГКМП не всегда подтверждается диагноз. При ГКМП весьма часты диагностические ошибки н случаи позднего выявления. Свойственный ГКМП синдром стенокардии, а также инфарктоподобные изме нения ЭКГ нередко являются причиной ошхбочной диагностики ИБС. постинфарктного кардиосклероза. Неправильная итгерпретация физикальных данных может привести к диагнозу ревматического порока сердца. Иногда эти ошибоч ные диагнозы сменяют друг друга. У пожилых больных ГКМП можно столк нуться с ситуацией, когда пациентам а м о л о і.о м возрасте с т а в и л и диагноз ревма тического порока, а через 15-20 лет его заменяли диагнозом ИБС. Подобные ди агностические ошибки приводят к назначен чю препаратов, противопоказанных при ГКМП: нитратов, АК дигидропнридинового ряда, сердечных гликозидов.
Наиболее сложно установить диагю з у больных с необструктивной ГКМП, поскольку они часто не предъявляют жадоб, а физикальные данные не отличаются от нормальных. Поэтому наиболее реальный способ выянле-
9
ния ГКМП заключается в широком проведении ЭхоКГ. !>то обследование должен пройти каждый больной с кардиологическим диагнозом.
Значительные трудности возникают при дифференциальной диагно стике ГКМП и ГБ с резко выраженной ГДЖ. Гипертензнвную КМП можно рассматривать как крайнее проявление гипертонического сердца. Уменьше ние массы миокарда при адекзаткой антигипертензивной терапии однознач но свидетельствует в пользу "гипертонического сердца” и против ГКМП
В спортивной медицине актуальной проблемой является дифференци альная диагностика ГКМП и так называемого "спортивного сердца". Толщи на миокарда ЛЖ у спортсменов может достигать 16 мм.
ГКМП следует дифференцировать также с амилоидозом, характери зующимся увеличением толщины миокарда.
ЛЕЧЕНИЕ ГКМП. ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ
В консервативном и хирургическом лечении, прежде всего, нуждаются пациенты с факторами риска внезапной смерти и неблагоприятным лрогноюм.
Возможными предикторами внезапной смерти и неблагоприятного клинического течения ГКМП являются:
-молодой возраст
-отягощенный семейный анамнез (несколько эпизодов внезапной смерти)
-синколальные состояния в анамнезе
-перенесенная ранее желудочковая тахикардия
-резко выраженная обструкция выходного тракта левого желудочка в покое
-выраженная диастолическая дисфункция
-возникновение ишемии миокарда и артериальной гипотензии при физической нагрузке
-распространенная и выраженная гипертрофия миокарда (толщина стенок равна 35 мм и более)
-эпизоды нестойкой желудочковой тахикардии («пробежек») при холтеровском мои итерировании ЭКГ
-молодые мужчины с семейной формой заболевания, обструкцией выходного тракта, выраженной гипертрофией миокарда
-лица среднего возраста (старше 50 лет) с развернутыми клиническими проявлениями, выраженной гипертрофией миокарда с возможным присоединени ем систолической дисфункции, мерцательной аритмии, тромбоэмболии, ХСН
-пациенты с прогрессирующей диастолической дисфункцией ЛЖ с по
вышением конечно-диастолического давления в левом желудочке, объемной перегрузкой и дилатацией левого предсердия с митральной регургитацией
- ХСН при ГКМП развивается по диастолическому типу (средние значения ФВ превышают 60%). Однако по мере прогрессирования болезни возможно при соединение систолической дисфункции с дилатацией полостей сердца, мерцатель
10