- •Диагностика
- •Боль в груди: вероятностный анализ в диагностике ибс
- •Боль в груди: диагностическая схема
- •Методы диагностики
- •Преходящая ишемия, вызванная коронарным атеросклерозом
- •Общие сведения
- •Стенокардия напряжения Диагностика
- •Лечение
- •Безболевая ишемия миокарда
- •6 Если имеются выраженные изменения сегмента st в нескольких отведениях, артериальная гипотония, отек легких, дисфункция лж или ранее проводилось кш, некоторые сразу направляют больных на бка.
- •Неатеросклеротические поражения коронарных артерий
3
Ишемическая болезнь сердца
К. Пепайн
Сокращения
ЛКА — левая коронарная артерия
МЭ — метаболический эквивалент
ОА — огибающая артерия
ПКА — правая коронарная артерия
ПНА — передняя нисходящая артерия
Общие сведения
Ежегодно около миллиона американцев умирают от ИБС. Помимо этого у значительной части населения ИБС вызывает нарушения функции ЛЖ и аритмии, служит частой причиной госпитализации. Клинические проявления ИБС включают внезапную смерть, ИМ, СН и стенокардию. Стенокардия, самый частый симптом ИБС, — это боль в груди, обычно за грудиной, длящаяся 5— 10 мин, с иррадиацией в руки, шею, нижнюю челюсть, спину и эпигастрий. Боль обычно не острая, а давящая или сжимающая.
Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, возникающей вследствие поражения коронарных артерий, как атеросклеротического (>90%), так и неатеросклеротического (спазма, анатомических аномалий и т. д. — см. с. 98). Стенокардия — составная часть нескольких клинических синдромов, различающихся как по методам лечения, так и по прогнозу. К ним относятся стенокардия напряжения (с постоянным или меняющимся порогом ишемии), впервые возникшая стенокардия и нестабильная стенокардия (прогрессирующая стенокардия, стенокардия покоя, постинфарктная стенокардия). Кроме того, при ИБС наблюдается безболевая ишемия, которая служит плохим прогностическим признаком. По мере накопления знаний о причинах возникновения перечисленных состояний и их механизмах улучшились и возможности диагностики и лечения ИБС. Это позволяет во многих случаях увеличить продолжительность жизни и сделать ее более полноценной.
Диагностика
Боль в груди — одна из самых частых причин обращения к врачу. Боль, напоминающая стенокардию, не обязательно вызвана патологией коронарных артерий. Она возникает при многих состояниях — при патологии ЖКТ, опорно-двигательного аппарата, легких, ЦНС и некоторых болезнях сердца. В подобных случаях возможна гипердиагностика ИБС. С другой стороны, ИБС может
иметь атипичные проявления (одышка, потливость, слабость). Теорема условной вероятности Байеса помогает выбрать оптимальную с точки зрения эффективности и стоимости диагностическую пробу. Априорная вероятность болезни (распространенность в данной группе), чувствительность и специфичность диагностического теста позволяют оценить апостериорную вероятность (вероятность болезни по данным теста). На диагностической схеме (см. ниже) представлен пример формализованного подхода к распознаванию ИБС. Следует отметить, что функциональные (нагрузочные) пробы в настоящее время используют в основном для определения риска сердечно-сосудистых осложнений, тогда как их роль в самой диагностике ИБС вторична.
Боль в груди: вероятностный анализ в диагностике ибс
Характер боли |
Априорная вероятность ИБС, % |
Апостериорная вероятность ИБС в зависимости от величины депрессии сегмента ST во время нагрузки |
||
0—0,5 мм |
1—1,5 мм |
2—2,5 мм |
||
Типичная для стенокардии (А и Б) мужчины 30—39 лет
мужчины 60—69 лет женщины 30—39 лет женщины 60—69 лет |
70 |
25 |
83 |
96 |
94 |
80 |
97 |
>99 |
|
26 |
7 |
42 |
79 |
|
90 |
69 |
93 |
99 |
|
Напоминающая стенокардию (А или Б) мужчины 30—39 лет мужчины 60—69 лет женщины 30—39 лет женщины 60—69 лет |
22 |
6 |
38 |
76 |
|
32 |
81 |
96 |
|
4 |
1 |
9 |
33 |
|
54 |
21 |
72 |
93 |
|
Не типичная для стенокардии (ни А ни Б) мужчины 30—39 лет мужчины 60—69 лет женщины 30—39 лет женщины 60—69 лет |
5 |
1 |
10 |
38 |
28 |
8 |
45 |
81 |
|
< 1 |
<! |
2 |
8 |
|
19 |
5 |
33 |
72 |
А — характеристика боли: давящая или сжимающая, длится 2—15 мин, локализуется за грудиной, иррадиирует в челюсть, спину или левую руку.
Б — условия возникновения: боль возникает при физической или эмоциональной нагрузке, прекращается в покое. По N. Engl. J. Med. 1979; 300:1350.