- •Глава 15
- •Локализованные и системные заболевания
- •Костной ткани
- •Остеохондропатии
- •Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Легг-Кальве-Пертеса)
- •Остеохондропатия головки II и III плюсневых костей (вторая болезнь а. Келера)
- •Остеохондропатия грудинного конца ключицы (болезнь Фридриха)
- •Остеохондропатия ладьевидной кости стопы (первая болезнь а.Келера)
- •Остеохондропатия полулунной кости запястья (болезнь Кинбека)
- •Остеохондропатия тела позвонка (болезнь Кальве)
- •Остеохондропатия сесамовидной кости I пальца стопы (болезнь Ренандер-Мюллера)
- •Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуд-Шлаттера)
- •Остеохондропатия апофизов позвонков (болезнь Шойэрмана-Мау - юношеский кифоз) – см. Гл. 13. Фиброзные остеодистрофии
- •Локализованная костная киста
- •Гиперпаратиреоидная остеодистрофия - болезнь Реклингаузена
- •Болезнь Педжета – деформирующая остеодистрофия (деформирующий остит)
- •Фиброзная дисплазия костей
- •Остеопороз
Глава 15
Локализованные и системные заболевания
Костной ткани
Остеохондропатии
Остеохондропатии - это заболевания, встречающиеся преимущественно в детском и юношеском возрасте и характеризующиеся поражением субхондральных отделов эпифизов некоторых костей. Для этих заболеваний характерно хроническое течение и благоприятный исход.
Этиология. Существуют различные теории, объясняющие причину заболевания (врожденная, нарушения обмена, инфекционная, хронические травмы, перегрузки и др.). Важным фактором патогенеза остеохондропатий является асептический остеонекроз, который развивается в результате местного нарушения артериального кровоснабжения кости. Доказана роль аутосомно-доминантного наследования в возникновении большинства видов остеохондропатий. Конкретные механизмы ишемии эпифизов пока не раскрыты.
Патологическая анатомия. Различают пять стадий заболевания.
1. Асептического некроза. Происходит некроз губчатого вещества и костного мозга. Хрящевой покров остается жизнеспособным.
2. Импрессионного перелома. Эпифиз пораженной кости деформируется под влиянием нагрузки.
3. Рассасывания. Некротизированные ткани рассасываются и прорастают соединительной тканью.
4. Репарации. Пораженный эпифиз замещается новообразованной костью.
5. Конечная. Характеризуется вторичными изменениями (нарушение формы головки, деформирующий артроз). Причиной деформаций является предшествующий иммпрессионный перелом. Структура костной ткани восстанавливается полностью.
Определенное значение в развитии заболевания имеет нарушение нервной трофики.
При своевременной диагностике и правильном лечении полностью восстанавливаются форма и функция сустава.
Различают следующие группы остеохондропатий:
- остеохондропатии эпифизарных концов трубчатых костей - головки бедренной кости (болезнь Легг-Кальве-Пертеса), головки II и III плюсневых костей (вторая болезнь А.Келера), грудинного конца ключицы (болезнь Фридриха);
- остеохондропатии губчатых костей – надколенника, ладьевидной кости стопы (первая болезнь А.Келера), полулунной кости кисти (болезнь Кинбека), тела позвонка (болезнь Кальве), сесамовидной кости I плюсне-фалангового сустава (болезнь Ренандер-Мюллера), ладьевидной кости кисти (болезнь Прайзера);
- остеохондропатии апофизов костей - бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуд-Шлаттера), бугра пяточной кости (болезнь Шинца), апофизов позвонков (болезнь Шойэрмана-Мау - юношеский кифоз), лонной кости (болезнь Ван Нека);
- частичные остеохондропатии суставных поверхностей: головки бедра, дистального конца бедра (отсекающий остеохондроз - болезнь Кенига), локтевого и голеностопного суставов, головок плечевой, лучевой и локтевой и др костей.
Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Легг-Кальве-Пертеса)
Заболевание встречается в возрасте от 5 до 12 лет, но нередки случаи начала процесса в более раннем или более позднем возрасте - до 18 – 19 лет. Мальчики страдают в 4-5 раз чаще, чем девочки. Процесс в большинстве случаев бывает односторонним.
Клиника. Болезнь развивается незаметно. Появляется ноющая боль в тазобедренном суставе и хромота. Постепенно болевой синдром усиливается. Появляются постоянная хромота и контрактура сустава. Изменений общего состояния больного нет. Отмечают гипотрофию мышц, а в далеко зашедших случаях - функциональное укорочение нижней конечности на 1-2 см и ограничение подвижности в тазобедренном суставе. Заболевание протекает без повышения температуры и изменений со стороны периферической крови.
Характер рентгенологических изменений зависит от стадии заболевания. В стадии асептического некроза, которая продолжается от 2 до 6 мес - рентгенологические проявления отсутствуют. Во 2 стадии (длительность до 6 мес) головка бедренной кости равномерно затемнена и лишена структурного рисунка. Происходит сминание головки. Суставная щель расширяется. В 3 стадии (продолжительность от 1,5 до 2,5 лет) головка разделена на отдельные фрагменты неправильной формы и значительно уплощена. Суставная щель расширена. В 4 стадии (длительность от 0,5 до 1,5 лет) головка бедра имеет неровные контуры, ее структура постепенно восстанавливается. В 5 стадии заболевания головка бедренной кости приобретает нормальную костную структуру и может принять грибовидную форму.
Лечение. Комплексное консервативное лечение начинают после уточнения диагноза. Основным мероприятием является полное исключение нагрузки на конечность. Конечность разгружают с помощью манжеточного вытяжения или ортопедических аппаратов. Дети более старшего возраста ходят с костылями, не нагружая ногу.
Применяют препараты, улучшающие кровообращение в области пораженного сустава, ферменты растительного и животного происхождения, ускоряющие лизис токсических продуктов (вобэнзим и др.), электростимуляцию мышц и массаж.
Используют различные хирургические методы лечения болезни Пертеса, которые в основном направлены на ускорение реваскуляризации головки и сокращение сроков лечения. Применяют электростимуляцию остеогенеза, туннелизацию шейки и эпифиза бедренной кости, пересаживают свободный или питающийся костный аутотрансплантат, а также хорошо кровоснабжаемый мышечный лоскут в заранее подготовленный канал в шейке бедра. Редко используют чрезвертельную остеотомию.