6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / КУРДЫБ~1
.PDFСформировавшаяся культя вообще бедна кро веносными сосудами. Их относительно мало в пе риферической части плотной рубцовой ткани, под эпидермисом и в более глубоких участках тканей.
Изменение сосудистой системы взаимосвяза но со сложным комплексом нейрогенных влияний, вызванных пересечением всех нервов конечности. Изменения нервной системы состоят в образова нии концевых невром, прорастании нервов в рубец, функциональных сдвигах вегетативной нервной системы, диффузных расстройствах всех видов чувствительности, особенно в дистальных отделах усеченной конечности, что ведет к снижению аффе рентной импульсации.
Ампутация конечности вызывает сложную пе рестройку и в центральной нервной системе. После ампутации нередко длительное время сохраняются фантомные ощущения отсутствующего сегмента конечности. В некоторых случаях, наряду с фан томными ощущениями возникают проекционные фантомные боли различной интенсивности, подде рживаемые в центральной нервной системе очагами застойного возбуждения.
После ампутации костномозговой канал, как правило, остается открытым. Заживление костной раны происходит в течение 1-3 месяцев путем обра зования тонкой замыкающей пластинки.
Скелет культи подвергается своеобразной пе рестройке: постепенно происходит атрофия кор тикального слоя, его истончение (эксцентрическая атрофия). Вследствие нейротрофических нарушений развивается равномерный или пятнистый остеопороз, более выраженный в дистальной части культи. Кортикальный слой иногда приобретает слоистость. На опорных культях атрофические процессы кости выражены меньше.
Рентгеноанатомические исследования струк туры дистальных отделов костных культей после обычных и костнопластических ампутаций выяв ляют преимущественно поперечное расположение костных пластинок. Преобладают поперечные тра ектории максимальных напряжений в приемной гильзе протеза, направленные на боковые стенки костных культей. Кроме того, закругление костного опила и наличие замыкающей пластинки костной культи объясняется действием продольных сил на ее конец от поршнеобразных движений в протезе по отношению к мягким тканям.
Будет нелишним повторить, что многие болезни и пороки культи являются следствием, как правило, неизбежно предварительного характера ампутации при минно-взрывной травме.
Порок- это стойкое анатомо-морфологичес- кое изменение усеченной конечности, выходящее за пределы вариантов ее строения, формы и функции.
Болезнь культи - это нарушение структуры и функции усеченной конечности под влиянием внешних и внутренних факторов и реактивной мо билизации компенсаторно-приспособительных ме ханизмов.
К порокам культи относят:
•стойкие, неподдающиеся разработке контрак туры суставов;
•анкилоз сустава усеченной конечности;
•нестабильность сустава усеченной конечности;
•выстояние опила кости под кожей;
•болезненные и спаянные рубцы;
•избыток мягких тканей, короткие культи;
•булавовидность или чрезмерную коничность культи;
•прикрепление мышц к рубцу кожи;
•вальгусное отклонение малоберцовой кости культи голени;
•необработанный опил кости;
•инородные тела, осколки в тканях культи. Различают болезни культи послеампутацион-
ные и в результате пользования протезом. К послеампутационным болезням культи относят:
•остеофиты;
•фантомные боли, препятствующие или затруд няющие протезирование;
•неврит;
•длительно гранулирующие и незаживающие раны, трофические язвы;
•лигатурные свищи;
•остеомиелит культи;
Вданном справочном пособии рассматривают ся проблемы первичного протезирования, поэтому болезни культи в результате пользования протезом перечисляются, но далее подробно не рассматрива ются. К болезням культи в результате пользования протезом относят:
•опрелости и мацерации кожи;
•пиодермию, лихенизацию;
•экзему, аллергические проявления на кожных покровах;
•хронический венозный застой;
•мягкотканые валики, намины, травмоиды, по тертости;
•гиперкератоз;
•бурсит.
Однако большое практическое значение имеет также понятие «порочность культи». Дело в том, что под «порочностью культи» специалисты понимают состояние культи, при котором невозможно проте зирование. Если при наличии одного или нескольких пороков или болезней культи возникают трудности при протезировании, они преодолеваются в результа те консервативного или оперативного лечения и пос ледующего индивидуального протезирования. При наличии «порочной культи» (что подразумевает сово купность проблем), исключается возможность поль зования протезом, при этом требуется длительное, преимущественно хирургическое лечение. Понятие «порочная культя», таким образом, отличается по со держанию от понятия «порок культи». Правильная и объективная оценка состояния культи имеет большое практическое значение для принятия экспертных ре шений и при определении прогноза лечения и проте зирования. К сожалению, иногда понятия «порочная культя» и «порок культи» смешивают.
10
Таблица 1. Частота развития болезней и пороков культи после ампутации по поводу минно-взрывных и ог нестрельных повреждений
|
Виды пороков и болезней культи |
Частота развития |
|
|
(%%) |
||
|
|
|
|
Пороки культи |
|
Контрактуры суставов |
6-26 |
|
|
Выстояние опила кости под кожей |
3-22 |
|
|
Болезненные и спаянные рубцы |
21 -26 |
|
|
Избыток мягких тканей |
3-19 |
|
|
Чрезмерно длинные или короткие культи |
6-7 |
|
|
Булавовидные или чрезмерно конические культи |
5 - 9 |
|
|
Прикрепление мышц к кожному рубцу |
3-42 |
|
|
Вальгусное положение малоберцовой кости |
4 |
|
|
Неправильный или необработанный опил кости |
6 |
|
|
Анкилоз ближайшего к культе сустава |
3 |
Болезни культи |
|
Остеофиты |
6-29 |
(послеампутационные) |
|
Фантомные боли и/или ощущения |
4 - 19 |
|
|
Болезненные невромы |
6-21 |
|
|
Длительно гранулирующие и незаживающие раны |
7-21 |
|
|
Лигатурные свищи |
3 - 9 |
|
|
Остеомиелит торца костной культи |
2 - 5 |
|
|
Остеонекроз |
1 - 6 |
Частота развития пороков и болезней культи по нашим данным следующая (табл.1)
Порочные рубцы (спаянные с костью, болезнен ные, изъязвляющиеся) могут быть расположены на участках культи, где действуют сосредоточенные нагрузки (рис. 4). Они легко травмируются стен кой приемной гильзы протеза, часто бывают спа яны с костью и болезненной невромой. При этом не всегда следует спешить с хирургическим лече нием. Как правило, лечение должно начинаться с консервативных мероприятий - физиотерапии, массажа, имеющих целью повысить эластичность рубца, сделать его более мягким, подвижным, вы носливым. Пользование лечебно-тренировочным протезом окончательно решает вопрос о необходи мости хирургического лечения. Применяются опе рации иссечения порочных рубцов, разновидности кожной пластики. Даже при необходимости хи рургического лечения желательно предваритель но изучить возможности лечебно-тренировочного протезирования, позволяющего ускорить атрофию мягких тканей, добиться подвижности кожных покровов и осуществить операцию в более благо приятных условиях.
Выстояние опила костей под кожей не всегда является результатом неправильного выбора уров ня усечения кости по отношению к мягким тканям: мышцам и кожным покровам (рис. 5), а, как пра вило, является следствием предварительного ха рактера усечения при минно-взрывной травме. При этом кожные покровы или послеоперационный рубец подвергаются микротравмам, микротре щинам, что может приводить к воспалительным изменениям, появлению инфильтрата, отечности. Пользование протезом затруднено или невозмож но. Консервативное лечение дает временное улуч шение. В таких случаях после неудачных попыток протезирования показано хирургическое лечение - экономная реампутация.
Рис. 4. Порочные короткие культи бедер в результате минно-взрывного ранения: рубцы, спаянные с окру жающими тканями
Рис. 5. Порочные культи бедер в верхней трети в ре зультате минно-взрывной травмы: выстояние костно го опила культи
Избыток мягких тканей на конце культи
(рис. 6), как правило, является следствием попытки сохранить резервы тканей для возможной в последу ющем реконструктивной операции или особеннос тей раскроя кожных лоскутов при предварительной ампутации. Избыток мягких тканей затрудняет подгонку приемной гильзы и ухудшает управление протезом.
При |
изменении |
положения |
культи |
в |
|
приемной |
гильзе |
протеза |
(вследствие |
ат |
рофии мягких тканей) часто возникает нару шение кровообращения в виде хронической венозной недостаточности. Такие пациенты нуж даются в периодическом физиотерапевтическом лечении, массаже. При нарастании хронической ве нозной недостаточности, инфильтрации тканей, их склероза и изъязвлении покровов показано хирурги ческое лечение - иссечение избытка мягких тканей.
Рис. 6. Порочная культя голени в сред ней трети: избыток мягких тканей на конце культи
Рис. 7. Порочная культя левого бедра в резуль тате огнестрельного ранения: лигатурный свищ
12
Лигатурные свищи - одно из частых ос ложнений ампутации, возникающие вследствие применения для перевязки сосудов лигатур из нерассасывающихся материалов, чаще всегошелка или лавсана (рис. 7). Они возникают вскоре после заживления послеоперационной раны или в про цессе пользования лечебно-тренировочным проте зом. На конце культи, по ходу послеоперационного рубца появляется болезненность, припухлость, уп лотнение и открывается точечный свищ с умерен ным гнойным отделяемым. Физиотерапевтическое лечение, прекращение пользованием протезом дает временное улучшение. Проведение фистулографии позволяет определить ход свища, исключить конце вой остеомиелит. При невозможности извлечения лигатуры без операции производится хирургическое лечение - иссечение свищевого хода, удаление лига туры. Профилактикой лигатурных свищей служит применение при ампутации для перевязки сосудов кетгута и других рассасывающихся материалов.
Протезирование может быть затруднено, если при ампутации допускаются ошибки при перепиливании кости. Так, косые опилы, выполненные не перпендикулярно длинной оси костей, не сбитые - гребень конца большеберцовой кости и наружного края малоберцовой создают условия, осложняющие способность покровов культи переносить сосредо точенную нагрузку в протезе.
При окончательных ампутациях гребень боль шеберцовой кости необходимо сбивать долотом, не вскрывая костномозговой канал. Малоберцовая кость перепиливается на 2 см проксимальнее большебер цовой, а наружный ее край сглаживается рашпилем. Однако, следует еще раз напомнить, что при тяже лой минно-взрывной травме, осложненной шоком, отрывах конечности, перепиливание кости может не выполняться. Хирург занимается спасением жизни больного, а не созданием культи, пригодной для про тезирования. Рана обрабатывается по типу первичной хирургической обработки, создание «идеального» костного опила вполне закономерно переносится на этап последующей окончательной ампутации.
Отклонение культи малоберцовой кости кна ружи нередко является результатом повреждения межкостной мембраны. Особенно часто эта пробле ма возникает после ампутации голени в верхней тре ти под влиянием тракции двуглавой мышцы бедра и маиссиатова тракта. Межкостная связка (мембрана) в верхней трети голени почти отсутствует, вследс твие чего нет препятствий вальгусному отклонению культи малоберцовой кости.
Отклонение дистального конца малоберцовой кости кнаружи придает «вальгусной» культе голени булавовидную форму, затрудняющую протезиро вание. Однако спешить с хирургическим лечени ем - дефибуляцией не следует, так как после этой операции возникают болезненные явления при на грузке в протезе неровной поверхности наружного мыщелка большеберцовой кости и от сдавления об щего малоберцового нерва и его ветвей. Умеренное отклонение культи малоберцовой кости (в пределах
1-2 см) не препятствует протезированию, поскольку под нагрузкой в приемной гильзе протеза культя ма лоберцовой кости занимает положение приведения к оси. Даже при значительном отклонении остатка малоберцовой кости, если нет болезненных ощуще ний, можно использовать протез с глубокой посад кой с частичной нагрузкой на малоберцовую кость.
Операцию «дефибуляции» предпринимают при выраженной деформации, болях и бурсах, препятс твующих протезированию; выполняют ее при от сутствии инфекции в сочетании с резекцией общего малоберцового нерва и его ветвей.
Булавовидные, цилиндрической формы (на уров не диафиза) и чрезмерно конические культи также могут затруднять первичное протезирование. Если булавовидная форма культи является следствием из бытка мягких тканей, то последовательное и интен сивное применение физиотерапевтического лечения, массажа, эластичного бинтования, а главное - поль зование лечебно-тренировочным протезом со смен ной приемной гильзой приводит к формированию через несколько месяцев цилиндрической или уме ренно-конической культи, не вызывающей трудно стей при протезировании.
Булавовидные культи после вычленения в суста вах или ампутаций на эпиметафизарном уровне явля ются опорными и достаточно функциональными.
Если цилиндрическая форма культи зависит от костных сращений между парными костями, она затрудняет протезирование. Нередко такая форма культи появляется после костнопластической ампу тации голени по Виру. Для улучшения протезирова ния приходится удалять костный блок. Это приводит к конвергенции парных костей за счет приведения малоберцовой кости и формированию умеренно ко нической формы, более приемлемой для получения полного контакта в приемной гильзе протеза.
Контрактуры суставов усеченной конечности
возникают после вынужденного длительного поло жения культи из-за воспалительного и болевого син дрома и погрешностей иммобилизации. Условием, способствующим их появлению и нарастанию, явля ется нарушение мышечного равновесия вследствие ампутации. При лечении контрактур применяют последовательно следующие методы: ЛФК, массаж, физиолечение, этапные редрессации, лечебно-тре нировочное протезирование, оперативное лечение.
Приемную гильзу лечебно-тренировочного протеза устанавливают с учетом контрактуры со сменой гильзы через 2-3 месяца по мере уменьше ния деформации.
Анкилоз и нестабильность суставов усеченной конечности. При анкилозе под небольшим углом к длинной оси конечности особых трудностей для проте зирования может не возникнуть. Значительные слож ности появляются, если анкилоз сустава наступил под большим углом сгибания или при отклонении культи во фронтальной плоскости. При неудовлетворитель ных функциональных и косметических результатах первичного протезирования показана остеотомия для исправления оси конечности или реампутация.
13
При нестабильности сустава вследствие недо статочности связочного аппарата назначают шар ниры и манжету на вышерасположенный сегмент усеченной конечности, а также протезы с замковы ми коленными модулями. При хорошем тонусе и силе мышц и умеренной недостаточности связочно го аппарата возможно назначение протезов с глубо кой посадкой.
Искривление оси усеченной конечности, напри мер, после неправильно сросшегося перелома, ведет к деформации, которая требует изменения схемы построения протеза во фронтальной или сагитталь ной плоскостях (при отклонении не более 20°). При значительных деформациях показано оперативное лечение.
Длительно незаживающие раны на культях конечностей препятствуют первичному протези рованию и требуют интенсивного консервативного и нередко хирургического лечения. Длительному процессу заживления ран и последующему форми рованию трофических язв способствуют рубцовые изменения окружающих тканей, нейрогенные фак торы, вызывающие изменения трофики тканей, нару шения кровообращения, механические факторыот воздействия стенки приемной гильзы протеза или неправильного опила выстоящей кости, остеофита. В большинстве случаев происхождение длительно незаживающих ран или трофических язв зависит от сочетания нейрогенного и сосудистого компонентов. Длительно незаживающие раны или трофические язвы, как правило, располагаются на конце культи, имеют округлую форму, покрыты вялыми грануля циями с серым налетом, края их малоподвижны и спаяны с подлежащими тканями и костью.
Лечение длительно незаживающих ран и трофи ческих язв следует начать с методов консервативной терапии. Необходимо принять меры, способству ющие ликвидации воспалительных явлений: дре нирование, устранение патогенной микрофлоры, стимуляция регенеративных возможностей тканей, а также другие общепринятые методы хирурги ческого лечения. После стихания воспалительно го процесса для развития грануляционной ткани и ускорения эпителизации используют общепри нятые мазевые повязки. Медикаментозное лечение необходимо сочетать с активным физиолечением. В большинстве случаев устранить факторы, обуслав ливающие длительное незаживление раны или язвы без хирургического лечения невозможно. Поэтому после появления жизнеспособных грануляций при меняют различные виды кожной пластики.
Для закрытия гранулирующей раны культи применяют дерматомную пластику. После успеш ного приживления лоскутов можно приступить к первичному протезированию, при этом следует до зировать нагрузку и внимательно наблюдать за со стоянием покровных тканей культи.
Болезненные невромы усеченной конечности у части инвалидов проявляются сразу после ампу тации, а у большинства лишь при пользовании ис кусственной конечностью. Болезненные ощущения
в области проекций невром возникают после за живления послеоперационной раны, если невромы оказываются в сращениях с рубцом в измененных тканях. Локальная нагрузка, микротравматизация тканей культи вызывают местное воспаление, что проявляется болевыми ощущениями, затрудняю щими протезирование. Болезненные невромы могут возникать после иссечения не только крупных не рвных стволов, но и кожных нервов.
На первом этапе начинают с физиотерапевти ческого лечения. При уменьшении болевых ощу щений осуществляют первичное протезирование, которое помогает решить вопрос о плане дальней шего лечения. При невозможности пользования про тезом вследствие болевого синдрома осуществляют операцию - резекцию болезненных невром.
Фантомные боли, в особенности каузалгии в виде режущих, сдавливающих, колющих, обжига ющих болей нередко ограничивают пользование протезом. Фантомные боли имеют сложное проис хождение и связаны с очагами застойного возбужде ния в центральной нервной системе. При фантомных болях, сочетающихся с местными - вследствие бо лезненных невром, операции иссечения невром поз воляют создать условия для пользования протезом, что, в свою очередь, улучшает самочувствие паци ентов и снижает беспокойство от фантомных ощу щений.
Нарушения трофики и кровообращения культи.
Костно-мышечная атрофия, остеопороз, снижение эластичности кожных покровов - эти изменения тка ней усеченной конечности неизбежно наблюдаются в процессе формирования нового органа опоры и обус ловлены изменением функции, иннервации и крово обращения. Однако при нерациональном первичном протезировании, при пользовании протезом с плохо подогнанным культеприемником быстро возникают явления декомпенсации кровообращения, костномышечная атрофия и продолжает нарастать остеопо роз. Одной из основных причин нарушения трофики мягких тканей на конце культи вплоть до изъязвле ния является перегрузка этого участка вследствие сосредоточенного давления, потертостей. Под вли янием постоянной нагрузки на конец культи кожа опорной поверхности вначале реагирует компенса торными изменениями такими как гипертрофия эпидермального слоя, гиперкератоз и утолщение дермы. В дальнейшем возникают явления декомпенсации: гипертрофия кожи сменяется атрофией, которая не редко ведет к образованию язв.
Нарушение кровообращения усеченной конеч ности особенно часто наблюдается при пользовании лечебно-тренировочными протезами, в приемной гильзе которых отсутствует равномерная нагрузка по всей поверхности культи.
Остеофиты. У значительной части пациентов при рентгенологическом обследовании и при паль пации выявляются остеофиты различной формы и расположения. Остеофиты, глубоко расположен ные в мягких тканях, как правило, не вызывают болезненных явлений и не препятствуют протези-
14
рованию. Окончательное решение о необходимости хирургического лечения дает функциональная про бавозможность пользования лечебно-трениро вочным протезом. При остеофитах, затрудняющих пользование протезом, производится их хирур гическое удаление вместе с окружающей бурсой. Если остеофиты носят множественный характер, то производится экономная реампутация. Для профи лактики образования остеофитов рекомендуется бе режное отношение к надкостнице при ампутациях. Остеофиты реже возникают после заживления раны первичным натяжением.
Остеонекроз конца костной культи, как прави ло, зависит от характера травмы и обработки конца кости во время ампутации. Если от надкостницы освобождается конец кости на протяжении 5-10 мм с целью профилактики остеофитов, то образуется концевой венечный секвестр, хорошо определяемый на рентгенограмме. Асептическое воспаление при водит к отеку конца культи, болезненным явлениям и ограничивает пользование протезом. В таких слу чаях показано хирургическое лечение - удаление секвестра, обработка опила кости.
Остеомиелит конца костной культи.
Наблюдается острый (после ампутации по поводу тяжелой инфекции) или хронический остеомиелит. У большинства пациентов выявляется секвестрация в проекции гранулирующей раны торцевой поверх
ности культи. Клинико-рентгенологические данные (температурная реакция, изменение показателей крови, фистулография) позволяют достаточно точно определить диагноз и оценить характер и динамику процесса.
Перед операцией проводится дезинтоксикационная терапия, антибиотикотерапия, промывание свищей антисептиками, физиотерапевтическое ле чение. После уменьшения отека тканей, болевого синдрома, уменьшения гнойного отделяемого осу ществляется хирургическое лечение: секвестрэктомия, санация гнойного очага. При соответствующих условиях применяют мышечную и кожную пласти ку для лечения остеомиелитического очага и заме щения дефектов кожных покровов
Таким образом, функционально-анатомические особенности культей после огнестрельных и минновзрывных ранений неизбежно обусловлены предва рительным характером ампутации после ранения и, как следствие, высокой частотой болезней и пороков культи. Именно поэтому первичное и, в частности, лечебно-тренировочное протезирование пострадав ших в результате огнестрельных и минно-взрывных ранений всегда относится к сложному и атипично му. Этап лечебно-тренировочного протезирования для данного контингента инвалидов должен стать правилом, а первично-постоянное (минуя лечебнотренировочное) все же исключением.
15
2.КОНСЕРВАТИВНАЯ ПОДГОТОВКА
КПЕРВИЧНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
Консервативные методы являются составной час тью комплексного восстановительного лечения и медицинской реабилитации и решают следующие задачи:
устранение или уменьшение функциональных нарушений;
лечение пороков и болезней культей; профилактика других неблагоприятных факто
ров.
Консервативные методы лечения включают: средства лечебной физкультуры (ЛФК) - лечеб
ную гимнастику, массаж, лечебную гимнастику в воде;
физиотерапевтические процедуры - электро- и светолечение, водо- и грязелечение, души, лазеробаро- и магнитотерапию и другие виды лечения.
Последовательное и целенаправленное исполь зование физических методов лечения позволяет максимально активизировать пациентов, наиболее полно подготовить к протезированию и обучить пользованию протезно-ортопедическими изделия ми.
Одно из ведущих мест в системе восстанови тельного лечения занимает лечебная физическая культура. В период подготовки к протезированию средства ЛФК применяются в соответствии с клини ческими и анатомо-функциональными особенностя ми усеченной конечности, двигательным статусом пациента. В подготовительный период, независимо от уровня ампутации, решаются следующие основ ные задачи:
1.Определение уровня двигательной активности
2.Повышение общего тонуса организма.
3.Улучшение крово- и лимфообращения в культе.
4.Развитие силы усеченных мышц культи и мышц вышерасположенных сегментов конечности.
5.Устранение контрактур и тугоподвижности в сус тавах усеченной конечности.
6.Развитие силы мышц туловища и плечевого по яса.
7.Тренировка равновесия и вестибулярной функ ции.
8.Развитие координационных способностей.
9.Совершенствование опорной функции рук.
10.Развитие силы мышц сохраненной конечности после односторонних ампутаций.
Функциональные пробы. Для объективной оценки реакции сердечно-сосудистой системы, выбора уровня двигательной активности су щественное значение имеют функциональные пробы. Роль и значение функциональных проб определяется, с одной стороны, их простотой и доступностью выполнения, с другой стороны,
получением информации о функциональном со стоянии аппарата кровообращения и регуляторных механизмах. Вместе с этим их применение помогает оценить резервные возможности орга низма.
Функциональные пробы показаны практи чески всем инвалидам вследствие боевых дейс твий и военной травмы, перенесшим ампутации нижних конечностей, в связи с особенностями механогенеза минно-взрывных и огнестрельных ранений, а также преимущественным сочетани ем травмы нижней конечности с черепно-мозго вой травмой.
Методика выполнения функциональных проб стандартная: они проводятся утром, на тощак или же в дневное время, но не ранее чем через два часа после приема пищи. Не допус кается выполнение проб после проведения фи зиотерапевтических процедур, занятий ЛФК. Непосредственно перед выполнением пробы па циент отдыхает 15-20 минут в положении лежа. После этого производится регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС) и измеряется ар териальное давление (АД). После завершения пробы в первые 10 секунд подсчитывается ЧСС. определяется АД. В течение восстановительногс периода на 3, 6 и т.д. минутах вновь проводится регистрация ЧСС и АД, до полного их возвраще ния к исходным величинам.
Наиболее простой и представляющей мини мальную физическую нагрузку, является проба «сесть - лечь», предложенная Игнатовским. Эта проба проводится при постельном режиме для определения адаптации сердечно-сосудистой системы к положению «сидя» и возможности расширения двигательной активности. Пациенп 10 раз за 60 секунд садится в постели с частич ной опорой на руки и снова ложится. При этой нижние конечности удерживаются на уровне бе дер или голеней, в зависимости от уровня ампу тации.
Ортостатическая проба проводится при ре шении вопроса о возможности вставания и обу чения ходьбе на костылях после односторонне ампутаций, расширения методики ЛФК, двига тельной активности. При выполнении этой про бы после длительной гипокинезии, постельногс режима может наблюдаться ортостатический об морок. При первом вставании после проведен но го оперативного лечения у многих инвалидов эт; проба выполняется с трудом. Может отмечатьо головокружение, трудно удерживать равнове сие, быстро наступает утомление сохраненное
16
конечности. Поэтому длительность проведения пробы (пребывание в положении стоя) не долж на превышать 5 минут, при этом разрешается до полнительная опора на спинку кровати или стула. В процессе выполнения пробы на 1 и 5 минутах произ водится регистрация ЧСС и измеряется АД. Вместе
сэтим оценивается общее состояние пациента.
Вформировании реакции на ортостатическую пробу большое значение имеет состояние вегетативной нервной системы. При нормальной возбудимости симпатического отдела проис ходит увеличение ЧСС на 18 - 21% от исходной величины. Более значительное увеличение ЧСС может свидетельствовать о повышенной возбу димости симпатического отдела или наличии атипической реакции сердечно-сосудистой сис темы.
Впериод обучения ходьбе на протезах, осо бенно на начальном этапе, проводится функци ональная проба - «ходьба в произвольном темпе 50 метров». Эта проба выполняется для оценки адаптации сердечно-сосудистой системы к фи зической нагрузке, связанной с ходьбой на про тезах, возможности расширения двигательного режима, расширения методики ЛФК. Пациент должен пройти на протезе 50 метров по ровной поверхности, в свободном темпе. Регистрируется время выполнения пробы.
Функциональная проба «степ-тест», заклю чается в подъеме по ступеньке высотой 20 см и спуском с нее 12 раз за 1 минуту. Эта проба явля ется наиболее значимой по нагрузке, проводит ся для оценки возможности обучения ходьбе по лестнице, на большие расстояния, расширения двигательной активности. В процессе выполне ния пробы регистрируются данные визуальных наблюдений и изменения субъективных ощуще ний обследуемого.
Для унификации оценки результатов про ведения функциональных проб выделяются следующие типы реакции (по СП . Летунову и Р.Е. Мотылянской):
Нормотоническнй тип. Данный тип харак теризуется небольшим учащением пульса-на 1015 ударов в минуту, увеличением систолического артериального давления на 8- Юммртст, диастолическое артериальное давление не изменяется или незначительно понижается. Разница между систолическим и диастолическим давлением не значительно увеличивается. Восстановительный период не превышает 3 минут. Общее самочувс твие пациента остается удовлетворительным, жалобы отсутствуют.
Астенический тип. Этот тип реакции характеризуется значительным увеличением ЧСС. Систолическое артериальное давление увеличивается на 5 - 10 мм рт ст или не изме няется, диастолическое артериальное давление незначительно повышается. Пульсовое давление уменьшается, восстановительный период уве личивается и может достигать 9-15 минут. При
резко выраженной реакции могут появиться жа лобы на слабость, головокружение. Данный тип реакции свидетельствует, что энергообеспече ние осуществляется неэкономичным путем, пре имущественно за счет хронотропной функции сердца.
Гипертопический тип. Для этого типа реак ции характерно значительное увеличение ЧСС, по вышение систолического артериального давления до 180 - 200 мм рт ст и выше, диастолическое арте риальное давление - не изменяется или умеренно повышается. Пульсовое давление увеличивается, однако его повышение не всегда свидетельству ет об увеличении систолического выброса; зна чительное повышение систолического давления может быть обусловлено увеличением перифери ческого сопротивления, которое в свою очередь определяется проходимостью прекапиллярного русла. Восстановительный период увеличивается. Выполнение пробы может сопровождаться жалоба ми на слабость, боль в области сердца, головокру жение. Гипертонический тип характерен для лиц, страдающих гипертензией или склонных к прессорным реакциям на стресс-воздействия.
Дистонический тип. Этот тип реакции про является резким учащением пульса, умеренным или значительным повышением систолического артериального давления (до 180 - 200 мм рт ст) и резким снижением диастолического давления (иногда вплоть до 0). Восстановительный период увеличивается до 10 - 15 минут. Резкое снижение диастолического артериального давления (появ ление феномена «бесконечного тона») обычно связывают с изменением сосудистого тонуса, что может наблюдаться при различных острых и хронических заболеваниях.
Реакция со «ступенчатым» подъемом систолического артериального давления в
восстановительном периоде. Этот тип встреча ется относительно редко, он характеризуется значительным учащением пульса, постепенным увеличением систолического давления на 2-ой, 3-ей минутах после завершения пробы и, соот ветственно, резким удлинением периода восста новления. Такой тип реакции может развиваться при ухудшении приспособительных реакций ап парата кровообращения, нарушении функци онального состояния и заболеваниях системы кровообращения.
При выявлении нормотонического, уме ренно выраженных астенического и гиперто нического типов реакции (в тех случаях, когда восстановительный период не превышает 6 ми нут) результаты функциональных проб расце ниваются как благоприятные. В этих случаях возможно расширение двигательной активнос ти, расширение методики ЛФК, использование других средств физической реабилитации, обу чение ходьбе на костылях или протезах. Однако в первые дни целесообразно осуществление контроля ЧСС и АД.
17
При выявлении выраженного астеническо го, гипертонического, дистонического типов ре акции сердечно-сосудистой системы, а также со «ступенчатым» подъемом систолического арте риального давления расширение двигательного режима, физические нагрузки, обучение ходьбе противопоказаны.
Надо отметить, что иногда может встречать ся смешанный тип реакции, при котором прояв ляются изменения (по отдельным компонентам) характерные для различных типов реакции.
У инвалидов, перенесших черепно-мозговые травмы или контузии для исследования и оценки координационной функции нервной системы ис пользуются специальные координационные пробы. Статическая координация оценивается по устой чивости стояния в позе Ромберга. При проведении простой пробы Ромберга (при соединенных стопах с вытянутыми вперед руками и закрытыми глазами) на нарушение координационной функции указывают покачивание, потеря равновесия и (в меньшей степе ни) дрожание пальцев рук и век. При усложненной пробе Ромберга (стояние на одной ноге с касанием пяткой другой ноги коленного сустава опорной ноги, руки вытянуты вперед, глаза закрыты) учитывают ся не только степень устойчивости и наличие дро жания пальцев рук и век, но и время устойчивости. Статическая координация оценивается как хорошая, если пациент сохраняет устойчивость позы (не пока чивается) более чем 15 с, нет дрожания пальцев рук и век; в противном случае статическая координация оценивается как неудовлетворительная.
Для оценки динамической координации исполь зуется пальценосовая проба: при закрытых глазах необходимо указательным пальцем дотронуться до кончика носа. Неуверенные движения и дрожание кисти свидетельствуют о нарушении динамической координации.
Более точно изучить устойчивость тела в нор мальных условиях и в усложненных позах можно с помощью стабилографии, а дрожание тела и от дельных его частей — с помощью треморографии. Количественный анализ записанных кривых поз воляет установить число колебаний в единицу вре мени, период каждого колебания, направление и амплитуду колебательных движений и другие по казатели координационной функции нервной систе мы.
Лечебная гимнастика. Гимнастические уп ражнения являются наиболее распространенной формой лечебной физической культуры, обладают наиболее широким спектром воздействия на орга низм человека в зависимости от клинического со стояния. К специальным упражнениям относится фантомно-импульсивная гимнастика, упражнения для укрепления мышц коленного и тазобедренно го суставов, для развития координации движений и функции равновесия.
Выполнение специальных упражнений направ лено на развитие способности к дифференцированию
мышечных усилий и произвольному расслаблению мышц. При выполнении упражнений важно учас тие отдельных мышечных групп в одном движении. Упражнения выполняются в статическом и динами ческом режимах. После ампутации на уровне бедра необходимы упражнения, обеспечивающие воздейс твие на разгибатели тазобедренного сустава, после ампутации голени - разгибатели коленного сустава, после ампутации стопы - разгибатели стопы.
Фантомно-импульсивная гимнастика являет ся одним из немногих видов тренировки, направ ленных на повышение функции усеченных мышц культи. Освоение этого вида гимнастических уп ражнений требует сочетания напряжения мышц культи с движениями в сохраненных суставах. Фантомно-импульсивная гимнастика - изометри ческое напряжение мышц культи путем мыслен ного воспроизведения движений отсутствующим сегментом конечности. В процессе обучения на пряжение мышц культи может сопровождаться сги банием и разгибанием в соответствующем суставе сохраненной конечности. Фантомно-импульсивная гимнастика улучшает крово- и лимфообращение в усеченных мышцах, повышает обменные процессы, укрепляет мышцы культи. Напряжение усеченных мышц должно быть дозировано по усилию и ско рости. Пациент должен добиваться максимального напряжения, удерживать его 1-2 сек, после этого следует максимальное расслабление. Необходимо осваивать напряжение то одной, то другой мышеч ной группы, например, сгибателей и разгибателей, напрягать усеченные мышцы культи в сочетании с выполнением движений всей конечностью в разных направлениях и, в случае необходимости, удержи вать напряжение при фиксированном положении конечности под разными углами по отношению к туловищу.
После ампутации на уровне бедра напряжение усеченных мышц его задней поверхности должно сочетаться с разгибанием культи в тазобедренном суставе. Чтобы вовлечь приводящие усеченные мышцы и усилить разгибательный момент, разги бание следует выполнять с небольшой внутренней ротацией культи и приведением. Напряжение усе ченных мышц должно быть дозировано по усилию и скорости движения культи. Разгибание культи при напряжении усеченных мышц с разной скоростью и силой особенно важно, так как помогает в последу ющем освоить ходьбу на протезе.
Фантомно-импульсивная гимнастика прово дится в течение пяти-десяти минут. Первые занятия проводятся индивидуально, затем в группах.
Упражнения для мышц сохранившейся конеч ности. На сохранившуюся конечность приходится более высокая нагрузка, чем до ампутации, поэтому к ее мышечно-связочному аппарату предъявляются повышенные требования. Отсутствие целенаправ ленной подготовки сохранившейся конечности и увеличивающаяся нагрузка негативно сказываются на ее функциональном состоянии. Появляются боли в суставах, излишне напрягаются мышцы голени при
18
ходьбе, перегружается опорная поверхность стопы. В связи с этим используются специальные упражне ния для укрепления мышечно-связочного аппарата, для профилактики плоскостопия. Обращается вни мание на развитие возможности произвольного рас слабления мышечных групп, которому необходимо обучать в различных исходных положениях: лежа, сидя, при ходьбе на костылях. Расслабление тех или иных мышечных групп достигается при помощи потряхиваний, маховых упражнений и упражнений на растяжение мышц. Следует добиваться произ вольного расслабления сохранившейся конечности при ходьбе на костылях и в дальнейшем на проте зе, а также свободного, ненапряженного положения стопы. Дополнительное легкое подошвенное сги бание стопы способствует уменьшению напряже ния ее мышц. Эти упражнения особенно показаны при последствиях перенесенной черепно-мозговой травмы, контузии. Особенно важны специальные активные упражнения, направленные на диффе ренцированное овладение всей гаммой мышечной деятельности. Сюда относится обучение минималь ным мышечным напряжениям, восстановление уме ния дозировать мышечное напряжение, скорость движения, амплитуду движения, время переклю чения и другие физические величины движения. Большое внимание уделяют активному зрительно му, проприоцептивному, слуховому и другим видам контроля со стороны больного.
В комплекс упражнений включают обучение целенаправленным двигательным актам. Каждое действие проводят вначале пассивно, под зритель ным контролем больного, затем активно 3—4 раза на здоровой конечности. Далее активное движение выполняют одновременно в обеих конечностях с коррекцией движения в пораженной конечности. После этого заданное движение совершают толь ко пораженной конечностью. В ряде случаев легче делать движения не одновременно в обеих конеч ностях, а попеременно в здоровой и пораженной. Легкие действия чередуют с более сложными. При невозможности выполнить сразу весь двигательный акт больного обучают отдельным элементам это го действия, затем «связкам» между элементами и всему акту. Если выполнение какого-либо действия затруднено из-за органических очаговых поражений мозга, то больному предлагают движения и дейст вия компенсаторного типа, направленно замещаю щие утраченный двигательный акт.
Обучение ходьбе — сложный процесс, успеш ность которого во многом зависит от правильного поэтапного подбора упражнений, строго специ фичных для клинической двигательной картины у конкретного больного. Применяют специальные уп ражнения для ликвидации нарушений координации движений. К ним относится тренировка сочетанных действий в различных суставах рук, ног и туловища при выполнении таких важных двигательных актов, как ходьба, повороты на месте и в движении, пере движение по пересеченной плоскости (неровность опоры, спуск и подъем по лестнице, уменьшенная
плоскость опоры и т. д.), выполнение бытовых и трудовых целенаправленных действий. Используют упражнения для восстановления и укрепления функций равновесия, специальную вестибулярную гимнастику, тренировку устойчивости к различным «сбивающим» функцию влияниям.
При восстановительном лечении следует учи тывать состояние психики больных. На первых эта пах длительно сниженная психическая активность, малая контактность или неконтактность больных, быстрая истощаемость вынуждают применять пас сивные и полуактивные методы лечения, искать обходные пути при восстановительной терапии. Применяют упражнения с использованием шейнотонических и рецинрокных рефлекторных связей, сочетающиеся с пассивными и полупассивными движениями, лечение положением.
Постепенное восстановление психической и психологической активности позволяет увеличить объем и разнообразить лечебную нагрузку. Особых приемов восстановительного обучения и переобу чения требуют нарушения некоторых высших кор ковых функций — апраксия, афферентные парезы, акинезия. Специфическим является и сочетание приемов, которые применяют для лечения как спас тических, так и вялых парезов.
Вболее поздние периоды при обучении стоянию
иходьбе применяют комбинированные методы, не обходимые для лечения и компенсации пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой недостаточности. Обучение попеременному напряжению мышц-анта гонистов и восстановление правильного рисунка шага при пирамидной патологии, изменение темпа и ритма ходьбы, восстановление естественных синкинезий и динамическая поддержка головы петлей Глиссона при экстрапирамидной патологии, вестибулярная и противоатактическая гимнастика при мозжечковой патологии — все эти методы восстановительно-ком пенсаторного лечения используют в различных соче таниях, объеме и последовательности.
Упражнения для тренировки силы мышц туло вища и плечевого пояса. Для профилактики наруше ний осанки, устранения наклона таза во фронтальной плоскости применяются специальные упражнения, направленные на развитие силы ослабленных мы шечных групп - это повороты верхней и нижней по ловины туловища в сторону усеченной конечности. Упражнения для поясничных мышцнаклоны таза вперед, вправо, влево.
Уделяется внимание развитию опорной функ ции рук, что необходимо для обеспечения опоры на костыли или трости.
Упражнения для развития координационных способностей. Эти упражнения также имеют боль шое значение для инвалидов, перенесших череп но-мозговую травму. Их выполнение способствует восстановлению координации движений сохранив шейся конечности и культи, согласованности дви жений различных звеньев опорно-двигательного аппарата. Упражнения выполняются в различных исходных положениях, с предметами (гантели, на-
19