3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Сосудистая_хирургия_по_Хаймовичу_Том_2_Ашер_А_,_Покровский_А_В_2012

24	Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий
		образом, наличие хронического расслоения нельзя считать фак-
		тором возникновения послеоперационных неврологических ос-
		ложнений. Однако у больных с острыми расслоениями частота
		ишемических поражений спинного мозга остается высокой (5/66,
		7,6%). Реплантация межреберных артерий была проведена у 61%
		от общего числа больных, но в группе пациентов с аневризмами
		I и II типов это процент был выше (79,9%) вследствие анатомиче-
		ских особенностей. Среди всех пациентов был проведен всесто-
		ронний анализ предоперационных, операционных и постопераци-
		онных факторов развития неврологических осложнений и ранней
		(30 дней) смертности. В результате выяснилось, что возраст, раз-
		рыв, симптоматика аневризмы, предоперационная почечная не-
		достаточность и общее время пережатия определяют раннюю
		смертность, в то время как разрыв, диабет и наличие аневризмы
		II типа влияют на возникновение параплегий и парапарезов. В об-
		шей группе из 1773 пациентов применение перфузии левого серд-
		ца и обязательная реплантация нижних межреберных и верхних
		поясничных артерий позволили заметно снизить частоту посто-
		перационных параплегий и парапарезов.
		По-прежнему представляет собой определенную трудность
		послеоперационная почечная дисфункция. Недавно мы сообща-
		ли о проведенном исследовании влияния перфузии через почеч-
		ную артерию раствора Рингера, охлажденного до 4 °С, на резуль-
		таты операции. Мультивариантный анализ подтвердил, что данный
		метод эффективен против развития острой почечной дисфункции
		[83]. Ишемическое поражение спинного мозга во время операции
		является грозным осложнением. В группе из 145 больных, про-
		оперированных по поводу аневризм I и II типов с умеренной ге-
		паринизацией, умеренной гипотермией, перфузией левого серд-
		ца и реплантацией межреберных артерий, провели сравнение
		результатов использования дренирования цереброспинальной
		жидкости и результатов без его использования. В контрольной
		группе у 9 больных (13%) возникли параплегии и парапарезы, а
		в группе больных, получивших дренирование, только у 2 (2,6%)
		возникли умеренные неврологические нарушения [84].
Рис. 56.19. Изображение и аортограмма, демонстрирующие пол-		Основным правилом любой лечебной тактики является оцен-
ную замену торакоабдоминальной аорты.		ка риска при естественном течении заболевания и риска при ле-
		чении. В случае торакоабдоминальных аневризм такая оценка
		должна основываться на сравнении риска разрыва и операцион-
		ного риска. Анализ многочисленных факторов показал, что смерт-
нические — у 407 (23,0%). 126 пациентов (7,1%) страдали от син-		ность определяется предоперационной почечной недостаточно-
дрома Марфана, а у 109 возникли разрывы (6,1%).		стью, возрастом, симптоматикой и наличием II типа аневризмы.
	По классификации Crawford, у 580 больных (32,7%) имелись	А тот же тип поражения вместе с наличием диабета определяют
аневризмы I типа, у 573 (32,3%) — II типа, 291 (16,4%) страдал		риск параплегии. У больных, которые являются приемлемыми
от аневризмы III типа, а аневризмы IV типа были найдены у		кандидатами на операцию, современное хирургическое лечение
329 пациентов (18,6%). Тридцатидневная выживаемость соста-		сопровождается хорошими результатами.
вила в целом 94,3%, а госпитальная — 92,9%. Шесть больных
(0,3%) умерли во время операции. Общая доля параплегий и па-		Литература
рапарезов была 4,5% (79 больных). Дренирование цереброспи-
нальной жидкости не производилось 173 больным (9,8%). По-
чечная недостаточность, требующая гемодиализа, возникла у		1. Chen JT. Plain radiographic evaluation of the aorta. J Thorac
105 больных (5,9%), из них у 26 (24,8%) она носила временный		Imaging 1990; 5: 1–17.
характер. Ишемическую атаку в периоперационном периоде пе-		2. Petasnick JP. Radiologic evaluation of aortic dissection. Radiology
ренесли 26 больных (1,6%). С применением перфузии левого		1991; 180: 297–305.
сердца, то есть предсердно-бедренной или бедренно-бедрен-		3. Engberding R, Bender F, et al. Identification of dissection or
ной, были прооперированы 686 пациентов (38,7%). В группе из		aneurysm of the descending thoracic aorta by conventional and
573 больных с аневризмами II типа частота неврологических ос-		transesophageal two-dimensional echocardiography. Am J Cardiol
ложнений составила 7,8% (44 больных).		1987; 59: 717–719.
	Среди больных с хроническими расслоениями аорты парапле-	4. Egen TJ, Neiman HL, et al. Computed tomography in the diag-
гии и парапарезы возникли у 3,4% вместо 4,6% в группе пациен-		nosis of aortic aneurysm, dissection or traumatic injury. Radiology
тов с веретенообразными дегенеративными аневризмами. Таким		1980; 136: 141–146.

https://t.me/medicina_free

Глава 56. Аневризмы грудной аорты	25

5.Crawford ES, Coselli JS, et al. The impact of renal fusion and ectopia on aortic surgery. J Vasc Surg 1988; 8: 375–383.

6.Godwin JD, Breiman RS, Speckman JM. Problems and pitfalls in the evaluation of thoracic aortic dissection by computed tomography. J Comput Assist Tomogr 1982; 6: 750–756.

7.Akins EW, Carmichael MJ, et al. Preoperative evaluation of the thoracic aorta using MRI and angiography. Ann Thorac Surg 1987; 44: 499–507.

8.Svensson LG, Crawford ES, et al. Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vase Surg 1993; 17: 357–370.

9.Bommer W, Miller L. Real time two-dimensional color flow Doppler: enhanced Doppler flow imaging in the diagnosis of cardiovascular disease. Am J Cardiol 1982; 49: 944.

10.Huston KA, Hunder GG, et al. Temporal arteritis: a 25 year epidemiologic, clinical, and pathologic study. Ann Intern Med 1978;

88:162–167.

11.Austen WG, Blennerhassett JR. Giant-cell aortitis causing aneurysm of the ascending aorta and aortic regurgitation. N Engl J Med 1965; 272: 80–83.

12.Lupi-Herrera E, Sancher-Torres G, et al. Takayasu’s arteritis: clinical study of 107 cases. Am Heart J 1977; 93: 94–103.

13.Ishikawa K. Natural history and classification of occlusive thromboaortopathy, Takayasu’s disease. Circulation 1978; 57: 27–35.

14.Nasu T. Pathology of pulseless disease, a systematic study and critical review of twenty-one autopsy cases reported in Japan. Angiology 1962; 14: 225–242.

15.Robbs JV, Human RR, Rajaruthnam P. Operative treatment of nonspecific aortitis (Takayasu’s arteritis). J Vase Surg 1986; 3: 605–616.

16.Johansen K, Devin J. Mycotic aortic aneurysms. Arch Surg 1983;

118:583.

17.Brow SL, Busuttel RW, et al. Bacteriologic and surgical determinants of survival in patients with mycotic aneurysms. J Vasc Surg 1984; 1: 541–547.

18.Johansen K, Devin J. Mycotic aortic aneurysms. Arch Surg 1983;

118:583–588.

19.Chan FY, Crawford ES, et al. In situ prosthetic graft replacement for mycotic aneurysm of the aorta. Ann Thorac Surg 1989; 47: 193–203.

20.James EC, Gillespie JT. Aortic mycotic abdominal aneurysm involving all visceral branches: excision and Dacron graft replacement. J Cardiovasc Surg 1977; 18: 353–356.

21.Brandt B, Marvin WJ Jr, et al. Surgical treatment of coarctation of the aorta after balloon angioplasty. Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 715–719.

22.Abbot ME, Hamilton WE. Coarctation of the aorta of the adult type: a statistical study and historical retrospect of 200 recorded cases with autopsy of stenosis or obliteration of the descending aortic arch in subjectsabove the age of two years. Am Heart J 1928; 3: 381–421.

23.Edwards JE, Burchell HR. The pathological anatomy of deficiencies between the aortic root and the heart, includingaortic sinus aneurysms. Thorax 1957; 12: 125–139.

24.Sawyers JL, Adams JE, Scott HW Jr. Surgical treatment for aneurysms of the aortic sinuses with aorticoatrial fistula. Surgery 1957; 41: 26–42.

25.Nowicki ER, Aberdeen E, et al. Congenital left aortic sinuses, left ventricle fistula and review of aorto-cardiac fistulas. Ann Thorac Surg 1977; 23: 378–388.

26.Meyer J, Wukasch DC, et al. Aneurysm and fistula of the sinus of Valsalva: clinical considerations and surgical treatment in 45 patients. Ann Thorac Surg 1975; 19: 170–179.

27.Shumacker HE, King H, Waldhausen JA. Transthoracic approach for the repair of ruptured aneurysms of the sinus of Valsalva. Ann Surg 1965; 161: 946–954.

28.Roberts WC. Aortic dissection: anatomy, consequence and causes. Am Heart J 1981; 101: 195–214.

29.Gerry JL Jr, Morris L, Pyeritz RE. Clinical management of the cardiovascular complications of the Marfan syndrome. J LA State Med Soc 1991; 143: 43.

30.Moreno-Cabral CE, Miller DC, et al. Degenerative and atherosclerotic aneurysms of the thoracic aorta. Determinants of early and late surgical outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88: 1020–1032.

31.McCready RA, Pluth JR. Surgical treatment of ascending aortic aneurysms associated with aortic valve insufficiency. Ann Thorac Surg 1979; 28: 307–316.

32.Symbas TN, Rauner AE, et aI. Aneurysms of all sinuses of Valsalva in patients with Marfan’s syndrome. Ann Surg 1971; 174: 902–907.

33.Bentall H, DeBono A. A technique for complete replacement ofthe ascending aorta. Thorax 1968; 23: 338–339.

34.Meyer JE Jr, Lindsay WG, et al. Composite replacement of the aortic valve and ascending aorta. J Thorac Cardiovase Surg 1978;

76:816–823.

35.Kouchoukos NT, Marshall WG Jr, Wedige-Stecher TA. Elevenyear experience with composite valve graft replacement of the ascending aorta and aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;

92:691–705.

36.Helseth HK, Haglin JJ, et al. Results of composite graft replacement for aortic root aneurysm. J Thorac Cardiovase Surg 1980;

80:754–759.

37.Svensson LG, Crawford ES, et al. Composite valve graft replacement of the proximal aorta: comparison of techniques in 348 patients. Ann Thorac Surg 1992; 54: 427–439.

38.Coselli JS, Crawford ES. Technical Mini-Symposium: composite AVR and graft replacement of the ascending aorta plus coronary ostial reimplantation: how I do it. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1993; 5: 55–62.

39.DeBakey ME, Henley WS, et al. Surgical management of dissecting aneurysms of the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1965;

49:130–149.

40.Daily PO, Trueblood HN, et al. Management of acute aortic dissection. Ann Thorac Surg 1970; 10: 237–247.

41.Mist AE Jr, Johns VL Jr, Kime SW Jr. Dissecting aneurysm at the aorta: a review of 505 cases. Medicine 1958; 37: 217–279.

42.Crawford ES, Svensson LG, et al. Aortic dissection and dissecting aortic aneurysms. Ann Surg 1988; 208: 254.

43.Koster JK, Cohn LM, et al. Late results of operation for acute aortic dissection producing aortic insufficiency. Ann Thorac Surg 1978; 26: 461–467.

44.Crawford ES, et al. Surgery for acute ascending aortic dissection: Should the arch be included? J Thorac Cardiovasc Surg 1992;

104:46.

45.Tharion J, Johnson DC, et al. Profound hypothermia with circulatory arrest: nine years clinical experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84: 66–72.

46.Crawford ES, Stowe CL, et al. Aortic arch aneurysm, a sentinel of extensive aortic disease requiring subtotal and total aortic replacement. Ann Surg 1984; 199: 742–752.

https://t.me/medicina_free

26 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

47.Crawford ES, Saleh SA, Schuessler JS. Treatment of aneurysm of transverse aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 78: 383–393.

48.Crawford ES, Cohen ES. Aortic aneurysm: a multifocal disease. Arch Surg 1982; 117: 1393–1400.

49.Crawford ES, Coselli JS, Safi HJ. Partial cardiopulmonary bypass, hypothermic circulatory arrest, and posterolateral exposure for thoracic aortic aneurysm operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 824–827.

50.Crawford ES, Coselli JS. Replacement of the aortic arch. Semin Thorac Cardiovase Surg 1991; 3: 194–202.

51.Griepp RB, Stinson ER, et al. Prosthetic replacement of the aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70: 1051–1063.

52.Crawford ES, Snyder DM. Treatment of aneurysms of the aortic arch: a progress report. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 237–246.

53.Lillehei CW, Todd DR Jr, et al. Partial cardiopulmonary bypass, hypothermia, and total circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg 1969; 58: 530–544.

54.Coselli JS, Crawtord ES, et al. Determination of brain temperatures for safe circulatory arrest during cardiovascular operation. Ann Thorac Surg 1988; 45: 638–642.

55.Ueda Y, Miki S, et al. Surgical treatment of aneurysm or dissection involving the ascending aorta and aortic arch, utilizing circulatory arrest and retrograde cerebral perfusion. J Cardiovase Surg 1990; 31: 553–558.

56.Massimo CG, Poma AG, et al. Simultaneous total aortic replacement from arch to bifurcation: experience with six cases. Tex Heart Inst J 1986; 13: 147–151.

57.Crawford ES, Crawford JL, et al. Redo operations for recurrent aneurysmal disease of the ascending aorta and transverse aortic arch. Ann Thorac Surg 1985; 40: 439–455.

58.Bickerstaff LK, Pairolero PC, et al. Thoracic aortic aneurysms: a population-based study. Surgery 1982; 92: 1103–1108.

59.McNamara JJ, Pressle VM. Natural history of atherosclerotic thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 1978; 26: 468–473.

60.Wheat MW Jr. Acute dissecting aneurysms of the aorta: diagnosis and treatment. Am Heart J 1980; 99: 373–387.

61.Svensson LG, Crawford ES, et al. Dissection of the aorta and dissecting aortic aneurysm: improving early and long-term surgical results. Circulation 1990; 82: IV-24–IV-38.

62.Wheat MW Jr. Acute dissecting aneurysm of the aorta: medical therapy current status. World J Surg 1980; 4: 563–569.

63.Glover DD, FannJL, et al. Comparison of medical and surgical therapy for uncomplicated descending aortic dissection. Circulation 1990; 82 (Suppl IV): IV-39–IV-50.

64.Crawford ES, Crawford JL, Safi HJ, et al. Thoracoabdominal aortic aneurysms: preoperative and intraoperative factors determining immediate and long-term results of operation in 605 patients. J Vasc Surg 1986; 3: 389.

65.Juvonen T, Ergin MA, et al. Prospective study of the natural history of thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1533.

66.Fuster V, Ip JH. Medical aspects of acute aortic dissection. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1991; 3: 219.

67.Hogan PJ. Medical management of dissecting thoracic aneurysms. Tex Heart Inst J 1990; 17: 281.

68.Coselli JS, Poli de Figueiredo LF, LeMaire SA. Impact of previous thoracic aneurysm repair on thoracoabdominal aortic aneurysm management. Ann Thorac Surg 1997; 64: 639.

69.Gloviczki P, Pairolero P, et al. Multiple aortic aneurysms: the results of surgical management. J Vasc Surg 1990; 11: 19.

70.Bavaria JE, Woo YJ, et al. Retrograde cerebral and distal aortic perfusion during ascending and thoracoabdominal aortic operations. Ann Thorac Surg 1995; 60: 345.

71.Frank SM, Parker SD, et al. Moderate hypothermia, with partial bypass and segmental sequential repair for thoracoabdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 1994; 19: 687.

72.Griepp RB, Ergin MA, et al. Looking for the artery of Adamkiewicz: a quest to minimize paraplegia after operations for aneurysms of the descending thoracic and thoracoabominal aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 1202.

73.Hessmann M, Dossche K, et al. Surgical treatment of thoracic aneurysm: a 5-year experience. Cardiovasc Surg 1995; 3: 19.

74.Jacobs MJHM, de Mol BAJM, et al. Retrograde aortic and selective organ perfusion during thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 14: 360.

75.Kitamura M, Hashimoto A, et al. Operation for type B aortic dissection: introduction of left heart bypass. Ann Thorac Surg 1995;

59:1200.

76.Morishita K, Inoue S, et al. Our distal aortic perfusion system in descending thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm repairs. Artif Organs 1997; 21: 822.

77.Safi HJ, Campbell MP, et al. Cerebral spinal fluid drainage and distal aortic perfusion decrease the incidence of neurological deficit: the results of 343 descending and thoracoabdominal aortic aneurysm repairs. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 14: 118.

78.Schepens MA, Defauw JJ, et al. Use of left heart bypass in the surgical repair of thoracoa bdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1995; 9: 327.

79.Rosingh HJ, Dikkers FG. Thyroplasty to improve the voice in patients with a unilateral vocal cord paralysis. Clin Otolaryngol 1995; 20: 124.

80.Svensson LG, Crawford ES, et al. Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg 1993; 17: 357.

81.Panneton JM, Hollier LH. Basic data underlying clinical decision making. Section ed. Lloyd M, Taylor Jr. Ann Vasc Surg 1995;

9:503.

82.Coselli JS. Thoracoabdominal aortic aneurysms: experiencewith 372 patients. J Card Surg 1994; 9: 638.

83.Koksoy C, LeMaire SA, et al. Renal perfusion during thoracoabdominal aortic operations: cold crystalloid is superior to normothermic blood. Ann Thorac Surg 2002; 73: 730.

84.Coselli JS, LeMaire SA, et al. Cerebrospinal fluid drainage reduces paraplegia after thoracoabdominal aortic aneurysm repair: results of a randomized clinical trial. J Vasc Surg 2002; 35: 631.

https://t.me/medicina_free

Глава 57

Эндоваскулярные методы лечения аневризм и расслоений грудной аорты

Франк Р. Арко, Кристофер К. Заринс

С начала 1970-х годов распространенность аневризм грудной аорты заметно возросла. Большинство пациентов с такими аневризмами имеют ряд серьезных сопутствующих заболеваний, что дает основания причислять этих больных к группе высокого риска. В то же время результаты эндоваскулярных вмешательств по поводу аневризм брюшной аорты наглядно демонстрируют преимущества эндолюминального метода по сравнению с открытой операцией. Сюда можно добавить меньшее число осложнений, сниженные сроки госпитализации, а также более быстрый и менее тяжелый восстановительный период после операции [1–2].

Проведение торакотомии по поводу аневризмы грудной аорты сопряжено с еще большим риском, чем открытая операция при аневризме брюшного отдела аорты. Особенно это касается больных с серьезными заболеваниями сердца и легких. Однако адаптация эндоваскулярной технологии к лечению аневризм грудной аорты ограничивается тем, что большинство аневризм нисходящего сегмента грудной аорты продолжается на ее висцеральный сегмент. Но если чревный ствол остается незатронутым, выбор в пользу эндоваскулярного вмешательства может снизить риск развития осложнений за счет отказа от торакотомии.

Менее чем за десять лет в эндоваскулярном лечении аневризм брюшной аорты произошел ряд коренных изменений. На смену самодельным стент-протезам кустарного качества пришли промышленно изготовленные устройства, применяемые по определенной схеме. Эндоваскулярная технология стала рассматриваться и как метод лечения при аневризмах грудного отдела аорты. Однако на сегодня не существует подходящих для этого стентпротезов, одобренных Администрацией по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (US FDA). В то же время применение стент-протезов при аневризмах грудной аорты и расслоениях ее стенки представляет собой прекрасную альтернативу открытому хирургическому вмешательству, по-

скольку у определенных пациентов оно может снизить операционный риск, продолжительность госпитализации и стоимость лечения. Задачей проводимых в настоящий момент клинических исследований стент-протезов промышленного изготовления является лечение больных с аневризмами нисходящего сегмента грудной аорты. Для качественной и количественной оценки эффективности эндоваскулярного лечения у таких пациентов результаты исследований будут сравниваться с таковыми, полученными в контрольной группе больных, прошедших открытые вмешательства. Но пока такие данные отсутствуют.

В настоящей главе рассматриваются показания к эндоваскулярному лечению аневризм грудной аорты, отбор пациентов, предоперационная оценка состояния больного, операционные доступы и особенности послеоперационного периода. Кроме того, мы обсудим применение эндоваскулярных методов в лечении расслоений стенки грудной аорты. Наконец, в главе рассмотрены ранние результаты эндоваскулярных операций, современные тенденции и перспективы данного метода.

Естественное течение аневризм нисходящего сегмента грудного отдела аорты

Обычно развитие аневризм в нисходящем сегменте грудной аорты происходит вслед за дегенеративными процессами и атеросклеротическим поражением ее стенки. Как правило, такие аневризмы трудно классифицировать по строению. Однако возможно образование и строго мешотчатых аневризм при пенетрации атеросклеротической язвы или другом локальном поражении стенки аорты. Причинами аневризматической дегенерации грудной

https://t.me/medicina_free

28 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

аорты могут стать травма, инфекция, расслоение стенки аорты, а также ее аутоиммунное воспаление. Со временем все аневризмы грудного отдела аорты увеличиваются в диаметре, что ведет к разрыву. Причем интрамуральный тромбоз и кальцификация стенки аорты не могут остановить этот процесс [3].

Для аневризм нисходящего сегмента грудной аорты характерно бессимптомное течение, поэтому чаще всего они обнаруживаются при плановом рентгенологическом исследовании органов грудной клетки или при других исследованиях. В некоторых случаях аневризмы могут сопровождаться симптоматикой, обусловленной сдавлением прилежащих структур или дистальной эмболизацией. Типичными жалобами при этом являются боль в груди, животе, боку или спине. Сдавление трахеи или бронха может сопровождаться тяжелым дыханием с хрипами, кашлем и пневмонитом дистальнее места обструкции. Эрозия в паренхиму легких или воздухоносное древо ведет к кровохарканью. Точно так же компрессия или эрозия пищевода влечет за собой дисфагию и рвоту с кровью. Боль в спине может быть обусловлена эрозией тела позвонка, а у некоторых больных неврологические расстройства возникают из-за компрессии спинного мозга. Прогноз при естественном течении аневризмы грудной аорты неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость больных без лечения составляет 9–13% [3–5].

Операция открытым способом

Хирургическое лечение открытым способом — метод выбора для больных с аневризмой нисходящего сегмента грудной аорты, превышающей в диаметре 6 сантиметров или два диаметра прилежащей неизмененной аорты. Операция включает проведение торакотомии, резекцию аневризмы и замену ее протезом. Если аневризма распространяется на висцеральный сегмент аорты, дополнительно выполняется реконструкция висцеральных артерий. Результаты хирургического вмешательства зависят от массы факторов, включая тяжесть течения аневризмы и количество сопутствующих заболеваний. По данным одного крупного исследования, уровень смертности при плановой коррекции аневризмы нисходящего сегмента грудной аорты составил 12% [5]. Смертность среди больных с разрывами аневризм, доживших до операционного стола, составляет 50% [3–5]. Частыми осложнениями открытого хирургического лечения при данном заболевании являются шок, параплегия, а также развитие сердечной, почечной и легочной недостаточности.

Эндоваскулярный метод лечения

Эндоваскулярное лечение аневризм нисходящего сегмента грудного отдела аорты имеет ряд преимуществ по сравнению с открытой операцией. К ним относятся снижение уровня смертности и осложнений, уменьшение срока госпитализации и удешевление лечения. Первые сообщения (1994 г.) о применении эндоваскулярного лечения аневризм грудной аорты принадлежат Dake и коллегам [4]. Тринадцать больных прошли лечение по поводу атеросклеротических, анастомозных и посттравматических аневризм и по поводу расслоений аорты. Самодельные стент-протезы изготавливались путем соединения саморасправляющихся стальных стентов с плетеными дакроновыми протезами. При среднем сроке наблюдения в 12 месяцев не было зафиксировано смертельных исходов, параплегий, дистальных эмболизаций или случаев инфицирования протезов.

Стент-протезы с успехом использовались для лечения острых разрывов нисходящего сегмента грудной аорты и посттравматических аневризм [7–12]. В группе из 11 больных с такими разрывами было проведено лечение эндолюминальными стентпротезами. У 8 больных (73%) произошли разрывы аневризм, а у 3 больных (27%) — разрывы в результате травм. И случаев негерметичности или смещения стент-протезов, а также параплегий и смертельных исходов зафиксировано не было. За период наблюдения 2 больных умерли, однако причины смерти не были связаны с аневризмами или установленными стент-про- тезами [7].

Отбор пациентов и предоперационная подготовка

Показаниями к эндолюминальной установке стент-протеза являются наличие аневризмы, пенетрирующей язвы или расслоения нисходящего сегмента грудной аорты. У большей части больных с такими аневризмами имеется множество тяжелых сопутствующих заболеваний. Чаще всего это тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких, кардиомиопатия, застойная сердечная недостаточность, заболевание почек. Не стоит забывать, что возраст большинства пациентов данной группы достаточно велик.

В настоящее время эндоваскулярные операции при аневризмах грудной аорты выполняются в сравнительно небольшом числе исследовательских центров в рамках клинических исследований, одобренных специализированными комиссиями или FDA. Пациенты, по каким-либо причинам не включенные в списки участников клинических исследований, но в то же время входящие в группу высокого риска, могут получить специальное разрешение на эндоваскулярное лечение от представителей специализированных комиссий медицинских учреждений, FDA и медицинской промышленности.

Слагаемыми успеха в лечении аневризм нисходящего сегмента грудной аорты является предоперационная оценка состояния проксимального и дистального перешейков аорты, а также морфологии и размеров аневризмы. Чтобы выбрать или сконструировать стент-протез подходящих для конкретного случая размеров, необходимо знать длину проксимального перешейка ниже левой подключичной артерии, длину аневризмы, длину дистального перешейка выше чревного ствола, а также диаметры проксимального и дистального перешейков. Кандидатом на эндоваскулярное вмешательство считают больного с подходящими для фиксации стент-протеза проксимальным и дистальным перешейками аорты: каждый как минимум 20 мм в длину и не более 40 мм в диаметре. Необходимо исследовать аорту на всем протяжении от восходящего сегмента до бифуркации бедренных артерий. Такой подход позволяет выявить аневризмы другой локализации, если они имеются, и оценить состояние сосудов для хирургического доступа. Примерно 20–30% аневризм грудной аорты сочетаются с аневризмами брюшной аорты [13]. Различные варианты поражения подвздошных артерий могут заставить отказаться от бедренного доступа. Кроме того, большинство эндопротезов устанавливаются с помощью катетеров диаметром 24–27 Fr, а значит, наружная подвздошная артерия должна быть диаметром по меньшей мере 8 мм. И если диаметр сосуда, через который предполагается осуществить доступ, слишком мал, может понадобиться установка кондуита в общую подвздошную артерию или аорту.

https://t.me/medicina_free

Глава 57. Эндоваскулярные методы лечения аневризм и расслоений грудной аорты	29

Предоперационные исследования

Список диагностических мероприятий, которые могли бы помочь в обследовании аневризмы нисходящего сегмента грудной аорты, включает спиральную компьютерную ангиографию, магнитно-ре- зонансную ангиографию, стандартную аортографию, чреспищеводную ультрасонографию и внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Волюметрическую спиральную КТ и МРА можно использовать для изучения деталей внутренней поверхности сосудов и определения длины аорты, точного измерения поперечных размеров проксимального и дистального перешейков и объема аневризмы (рис. 57.1).

Аортография с цифровой обработкой позволяет получать качественные изображения для определения места левой подключичной артерии по отношению к проксимальной шейке аневризмы. Во время данного исследования длину аорты можно измерить

спомощью катетера с маркером типа «поросячий хвост». Более того, аортография позволяет оценить контуры внутренней поверхности аорты, определить извитость и рассмотреть межреберные артерии больного. И если в нижней части грудной аорты рядом

сотверстием диафрагмы присутствует крупная межреберная артерия, сосуд по возможности следует сохранить. Это позволит избежать ишемии спинного мозга и параплегии.

Во время магнитно-резонансной ангиографии используется гадолиний, поскольку он не обладает нефротоксичностью.

Поэтому больным с почечной недостаточностью и уровнем креатинина более 1,5 мг/дл МРА назначается вместо КТ. Это позволяет избежать применения контрастного вещества на основе иода.

Выбор устройства

Устройства выбираются на основании предоперационных и интраоперационных данных, доступности и возможных трудностей доступа, связанных с подвздошными артериями. Испробовано множество типов протезов. Основные варианты включают устройства с внутренними стентами на обоих концах, без основного каркаса, устройства с последовательно расположенными внутренними стентами, устройства с внутренним металлическим каркасом и устройства с внешним металлическим каркасом. Для изготовления протезов широко используются как полиэстер, так и политетрафторэтилен (ПТФЭ). Стенты применяются саморасширяющиеся и расширяемые баллоном, из нержавеющей стали и нитинола. Данных, подтверждающих превосходство одного устройства над другим, на сегодняшний день не существует. Сейчас клинические испытания проходят такие устройства, как AneuRx (Medtronic, Santa Rosa, CA), Talent (Medtronic/World Medical, Sunrise, FL) и Gore (Phoenix, AZ). Ни одно из этих устройств пока не одобрено FDA.

A		Б

Рис. 57.1. Компьютерная томография позволяет увидеть аневризму дистальной части нисходящего сегмента грудной аорты (А) до и (Б) после установки стент-протеза. В результате процедуры аневризма полностью изолирована, а признаки перипротезного подтекания отсутствуют.

https://t.me/medicina_free

30 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

Устройства доставки так же разнообразны, как и сами эндопротезы. Наиболее распространенным механизмом является доставка с помощью специального чехла. Чем больше диаметр стентпротеза, тем больше диаметр чехла. Так, для эндопротеза диаметром 46 мм требуется чехол диаметром 28 Fr.

Способы операций и их технические особенности

Эндоваскулярные операции при аневризмах грудной аорты выполняются как в специализированной эндоваскулярной операционной, так и в обычной. Причем обычная операционная может оказаться удобнее, если понадобится немедленное вмешательство по поводу разрыва аневризмы при установке эндопротеза. Для получения изображения во время эндоваскулярной процедуры необходим как минимум С-образный флюороскоп с цифровой обработкой изображения. Для наблюдения за деятельностью сердца, а также за проксимальной и дистальной шейками аневризмы нелишне использовать транспищеводную эхокардиографию.

Расположение больного на операционном столе — как для торакотомии или торакоабдоминального доступа. Правая половина грудной клетки и верхней части туловища приподняты на 70–90°, а таз оставляют как можно более горизонтально. Для защиты применяют правый подмышечный валик. Операционное поле обрабатывают от грудной клетки до колен.

Чаще всего для установки аортальных эндопротезов используют доступ через бедренную артерию. Типичный вариант раз-

Рис. 57.2. Трехмерная реконструкция КТ-ангиограммы больного с аневризмой дистальной части нисходящего сегмента грудной аорты, прошедшего эндоваскулярное лечение. Провести открытую операцию не представлялось возможным, поскольку у больного имелась коронарная болезнь сердца с фракцией выброса 15% и тяжелая ХОБЛ.

реза — поперечно сразу под паховой связкой. После мобилизации и проксимального контроля артерию пунктируют и протягивают проводник диаметром 0,035 дюйма до уровня грудной аорты. По проводнику в систему подвздошных артерий вводится интродьюсер. Контралатеральную бедренную артерию пунктируют чрескожно, после чего вводят проводник 0,035 дюйма

иустанавливают интродьюсер диаметром 5 Fr. Далее в грудную аорту вводится катетер — маркер «поросячий хвост» и выполняется аортограмма. Она позволяет определить расстояние от проксимальной шейки до левой подключичной артерии и от дистальной шейки до чревного ствола. Часть измерений диаметра аорты можно провести в процессе внутрисосудистого УЗИ, кроме того, интраваскулярное УЗИ позволяет ограничить количество вводимого контрастного вещества при установке стентпротеза.

Эндопротез подходящего диаметра доставляют в грудную аорту на жестком проводнике. Устройства, не имеющие сужения на конце, целесообразно доставлять с помощью специальных чехлов. После проведения стент-протез устанавливают под контролем флюороскопии. Определенную помощь в правильном расположении устройства могут оказать транспищеводная эхокардиография

икостные ориентиры. При установке эндопротеза важно добиться наилучшей проксимальной и дистальной фиксации (рис. 57.2

и57.3). В конце процедуры выполняется заключительная ангиография, в процессе которой проверяют правильность фиксации и расположения эндопротеза. В этот момент важно проверить наличие перипротезных подтеканий.

Если в процессе предоперационной подготовки выясняется, что бедренные артерии слишком малы, поражены каким-ли- бо заболеванием или обладают повышенной извитостью, то для

Рис. 57.3. Трехмерная реконструкция КТ-ангиограммы того же больного после эндоваскулярной установки стент-протеза AneuRx (Medtronic, AVE). Достигнута прекрасная проксимальная и дистальная фиксация без признаков перипротезного подтекания. Доступ осуществлен через левую общую подвздошную артерию. Пациент хорошо перенес процедуру и был выписан на второй день после нее.

https://t.me/medicina_free

Глава 57. Эндоваскулярные методы лечения аневризм и расслоений грудной аорты		31
доступа используют наружную или общую подвздошные арте-	находящиеся в нем эмболы, используют его для доступа к груд-
рии. В такой ситуации разрез выполняют проксимальнее па-	ной аорте. После установки эндопротеза боковой протез уши-
ховой связки. Пунктирование наружной подвздошной арте-	вают и погружают под мышцы брюшной стенки.
рии производится так же, как и при описанном выше бедренном	Лучше всего проводить доступ к аорте через самую тонкую
доступе. Если наружная подвздошная артерия слишком мала,	артерию, насколько это позволяет система доставки эндопроте-
используется общая подвздошная артерия. Обычно при таком	за. Но если наружная подвздошная артерия сильно кальцини-
доступе в общую подвздошную артерию вшивают способом ко-	рована, извита или мала, самым верным решением является до-
нец-в-бок 10-мм трубчатый протез. Такая манипуляция облег-	ступ сразу через общую подвздошную артерию. Это значительно
чает установку интродьюсера. В местах пункций бедренные и	упрощает процедуру и позволяет избежать лишней кровопотери.
подвздошные артерии восстанавливаются, как правило, доста-	Если расстояние между левой подключичной артерией и про-
точно просто. После удаления бокового трубчатого протеза с об-	ксимальной шейкой аневризмы менее 15 мм, необходимо выпол-
щей подвздошной артерии проводится ее пластика заплатой. Но	нить транспозицию левой подключичной артерии. При ее переме-
в некоторых случаях манипуляции на подвздошных или бедрен-	щении на ствол левой общей сонной артерии проксимальная шейка
ных артериях влекут за собой отслойку интимы, и тогда необ-	аорты значительно удлиняется, что позволяет достигнуть адек-
ходима эндатерэктомия и пластика заплатой. Иногда при зна-	ватной фиксации стент-протеза (рис. 57.4).
чительном повреждении артерий возникает потребность в замене	После эндоваскулярной установки эндопротеза грудной аор-
участка сосуда протезом. У ряда пациентов поражение аорты	ты бедренным доступом больные находятся на мониторном на-
вовлекает не только нисходящий сегмент грудного отдела, но	блюдении до утра следующего дня. Оральный прием пищи обыч-
и инфраренальный сегмент брюшного отдела. Если у такого боль-	но начинается к вечеру в день операции. Больные начинают ходить
ного нет показаний к проведению эндоваскулярного лечения	в первый день после операции. Выписка происходит на второй
инфраренальной аневризмы, замену данного сегмента аорты	день. Перед тем как отпустить больного, необходимо провести
можно осуществить ретроперитонеальным доступом. При этом	рентгенографию грудной клетки и КТ-ангиографию, чтобы удо-
в бок протеза аорты дополнительно вшивается 10-мм протез, ко-	стовериться в правильности установки эндопротеза и проверить
нец которого проводится через мускулатуру брюшной стенки.	наличие перипротезных подтеканий. Посещения клиники с про-
Как только больной восстановится после операции, под мест-	ведением КТ-ангиограмм назначаются через 1, 3, 6 и 12 месяцев
ной анестезией мобилизуют конец бокового протеза и, удалив	после операции.

A		Б

Рис. 57.4. Эндоваскулярная установка стент-протеза по поводу аневризмы грудной аорты. (А) На предоперационном снимке видно, что проксимальный перешеек увеличен за счет транспозиции левой подключичной артерии к левой общей сонной артерии. (Б) На артериограмме после операции видна транспозиция левой подключичной артерии и полное изолирование аневризмы стент-протезом.

https://t.me/medicina_free

32 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

Расслоения грудной аорты

Еще одним направлением в использовании эндопротезов является лечение больных с расслоениями аорты. Стент-протезы особенно эффективны при острых расслоениях типа В и хронических расслоениях с аневризмами, формирующими ложный просвет в нисходящем сегменте грудной аорты [14–16].

Вобоих случаях залогом успеха лечения является закрытие первичного разрыва, вызвавшего расслоение. Это достигается путем установки стент-протеза в истинном просвете сосуда поверх повреждения его стенки. При закрытии разрыва прекращается сообщение между полостью аневризмы и истинным просветом аорты, поэтому движение крови в ложном просвете значительно уменьшается или исчезает. В случае острого расслоения типа В диаметр истинного просвета увеличивается, а общий диаметр аорты остается практически неизменным. Кроме того, после установки стент-протеза любое вовлечение аневризматическим процессом ветвей аорты останавливается и подвергается обратному развитию.

Как при острых, так и при хронических расслоениях кровь, застаивающаяся в ложном просвете грудной аорты, сворачивается. Тромбоз ложной аневризмы протекает от проксимальной ее части к дистальной. Скорость такого процесса в разных случаях различна и зависит от размера ложного просвета, поражения ветвей и объема остаточного кровотока через оставшиеся после установки эндопротеза неприкрытые дополнительные разрывы.

Вэндоваскулярном лечении расслоений грудной аорты существует несколько технических особенностей, обусловленных специфичностью патологического процесса. В частности, определение длины и диаметра эндопротеза выполняется специальным способом. Поскольку истинный просвет аорты при расслоении ее стенки занимает лишь часть общего диаметра, точное измерение размеров сосуда затруднительно. В этом случае измеряют диаметр неизмененной аорты непосредственно перед разрывом, поскольку он наиболее точно отражает диаметр пораженного сегмента до начала расслоения. К полученной величине для более надежной фиксации стент-протеза прибавляют еще 10–20%. Этот несложный алгоритм расчета широко применяется в практике.

Что касается длины устройства, большинство исследователей предпочитает устанавливать эндопротезы, превышающие по длине зону разрыва. В основном используются стент-протезы протяженностью 10–15 см. Дополнительная длина устройства обеспечивает скорейшее формирование тромба внутри ложного просвета. Однако следует избегать применения эндопротезов, закрывающих дистальную треть грудной аорты, поскольку это повышает риск возникновения ишемии спинного мозга.

Внекоторых случаях расслоение аорты начинается ближе 10 мм от левой подключичной артерии. Тогда целесообразно использовать эндопротез с расположенным на его проксимальном конце оголенным стентом. При установке поверх места отхождения левой подключичной артерии такой стент позволит сохранить кровоток в ней и одновременно создаст надежную проксимальную фиксацию всего устройства. Однако бывают случаи, когда расслоение ретроградно распространяется к подключичной артерии. В таких ситуациях может потребоваться установка эндопротеза с перекрытием устья этого сосуда (край эндопротеза располагается между левой подключичной и левой общей сонной артериями). После операции необходимо пристально следить за больным на предмет появления симптомов ишемии верхней конечности и проводить исследования, визуализирующие грудную

аорту, поскольку в ложном просвете может присутствовать ретроградная перфузия из подключичной артерии.

Так же как при острых расслоениях типа В, эндоваскулярное лечение при хронических расслоениях аорты является альтернативой открытой операции. По многим сообщениям, эффектами малоинвазивных вмешательств по поводу хронических расслоений в большинстве случаев оказываются тромбоз аневризмы и уменьшение ложного просвета, что соответствует результатам, полученным в сериях острых расслоений [17–20]. В одном контролируемом исследовании, где сравнивались группы больных, прошедших эндоваскулярное и открытое хирургическое лечение при хронических расслоениях типа В, показано, что лучшие показатели по выживаемости и неврологическим осложнениям были в группе эндоваскулярного лечения [18].

Результаты применения стент-протезов

В 1997 г. Mitchell с соавторами опубликовали результаты эндоваскулярного лечения 108 больных с аневризмами грудной аорты, проведенного в медицинском центре Стэнфордского университета. Средний диаметр аневризмы составил 6,3 см. У 64 больных (59%) доступ был осуществлен через бедренную артерию. Брюшная аорта в виде нативного сосуда или протеза, подвздошные артерии или восходящий сегмент грудной аорты использовались для доступа у 44 больных. В 22 случаях (20%) стент-протезы устанавливались одновременно с операцией по поводу аневризмы брюшной аорты [21].

ВВенском университете (Австрия) Ehrlich с соавторами сравнили эндоваскулярные и открытые методы лечения аневризм нисходящего сегмента грудной аорты; результаты данного исследования были опубликованы в 1998 г. Прямые показания к применению стент-протезов имелись у 68 больных. Однако изза ограниченной доступности устройств эндоваскулярные вмешательства были проведены лишь 10 больным (15%), остальные 58 (85%) были прооперированы открытым способом. В группе открытых операций среднее время вмешательства составило 320 мин, а в эндоваскулярной группе — 150 мин. У 5 больных (12%) из открытой группы развилась параплегия, в то время как в эндоваскулярной группе неврологических осложнений не наблюдалось вообще. Среднее время госпитализации в открытой группе составило 26 дней против 10 дней в эндоваскулярной группе. Необходимость в транспозиции левой подключичной артерии на ствол левой общей сонной возникла у 5 пациентов (50%). В 8 случаях (80%) доступ для установки эндопротеза был бедренным, а

в2 случаях (20%) использовалась аорта [20].

Встэнфордском исследовании из 108 больных, получивших лечение стент-протезами, 10 (9%) умерли в течение 30 дней с момента установки эндопротеза, причем 4 случая смерти (4%) были непосредственно связаны с вмешательством [21]. В австрийском сравнительном исследовании 30-дневная смертность составила 30% в открытой группе и 10% в группе эндоваскулярного лечения [20]. В марте 2001 г. на Первом международном саммите по эндопротезированию грудной аорты были обсуждены результаты ряда исследований, в каждом из которых участвовали от 40 до 260 больных с аневризмами грудной аорты без расслоений. Уровень операционной смертности составил 0–4%, технически успешная установка эндопротеза произошла в 98–100% случаев, а немедленный тромбоз аневризмы отмечен в 90–100% случаев [16].

https://t.me/medicina_free

Глава 57. Эндоваскулярные методы лечения аневризм и расслоений грудной аорты			33
Чем больше затронуто межреберных артерий в ходе уста-	Заключение
новки стент-протеза, тем сильнее возрастает риск возникнове-
ния параплегии. В исследовании Stanford из 108 больных с анев-	В последние годы важным шагом вперед стало развитие техноло-
ризмой нисходящего сегмента грудной аорты послеоперационная	гии эндоваскулярной установки стент-протезов как альтернати-
параплегия возникла у 4 (4%) и еще у 4 развился паралич. У 2	вы открытому хирургическому лечению аневризм грудной аорты.
больных параплегия возникла после операции по поводу супра-	Однако перед широким внедрением эндопротезов необходимо ре-
ренальной аневризмы брюшной аорты, дополненной установ-	шить ряд задач. До сих пор неизвестно, как проявят себя стент-
кой эндопротеза грудной аорты. У 2 других больных причи-	протезы через несколько лет после установки, каково естествен-
ной параплегии стала установка стент-протеза поверх	ное течение небольших перипротезных подтеканий. Необходимо
межреберных артерий на уровне Т10, причем один из них ранее	объективно оценить достоинства, опасности и осложнения эндо-
перенес операцию по поводу аневризмы брюшной аорты [21]. В	протезирования грудной аорты путем проведения строгого дли-
попытке избежать таких тяжелых осложнений, Ishimaru с	тельного наблюдения большого числа пациентов.
соавторами предложили особый эндопротез, конструкция кото-
рого позволяет исправить огрехи установки до окончания опе-	Литература
рации, причем такое устройство должно использоваться вместе
с регистрацией соматосенсорных потенциалов. Это позволяет
выявить ишемию спинного мозга до окончательной установки	1.	Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal
эндопротеза. Таким способом были прооперированы 17 боль-		graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc
ных, и постоперационной параплегии не возникло ни в одном		Surg 1991; 5: 491–499.
случае [22]. Возвращаясь к Первому международному саммиту	2.	Blum U, Langer M, et al. Abdominal aortic aneurysms: preliminary
по эндопротезированию грудной аорты, следует отметить, что,		technical and clinical results with transfemoral placement of endovas-
по данным рассмотренных там исследований, среди больных с		cular self-expanding stent-grafts. Radiology 1996; 198: 25–31.
аневризмами грудной аорты без расслоений, параплегия стала	3.	Coselli JS, Poli de Figueiredo LF. Natural history of descend-
осложнением в 0–1,6% случаев, а параличи развились у 0–4%		ing and thoracoabdominal aortic aneurysms. J Card Surg 1997;
пациентов [16].		12(suppl): 285–289.
При недостаточном изолировании аневризмы возникает пе-	4.	Dake MD, Miller DC, et al. Transluminal placement of endovas-
рипротезный кровоток или подтекания. Считается, что спираль-		cular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aor-
ная КТ более чувствительна в отношении таких подтеканий, чем		tic aneurysms. N Engl J Med 1994; 331: 1729–1734.
ангиография [23, 24]. Между различными типами перипротезных	5.	Moreno-Cabral CE, Miller DC, et al. Degenerative and atheroscle-
подтеканий существуют отличия по частоте возникновения, а так-		rotic aneurysms of the thoracic aorta: determinants of early and late
же по характеру течения. Утечки могут возникать в местах про-		surgical outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88: 1020–1032.
ксимальной и дистальной фиксации (тип 1), через материал эн-	6.	Semba CP, Mitchell RS, et al. Thoracic aortic aneurysm repair
допротеза (транспротезные) или из сосудистых ветвей (тип 2).		with endovascular stent-grafts. Vasc Med 1997; 2: 25–30.
Как правило, подтекания после установки стент-протеза возника-	7.	Semba CP, Kato N, et al. Acute rupture of the descending tho-
ют в месте проксимальной или дистальной фиксации (тип 1) вслед-		racic aorta: repair with use of endovascular stentgrafts. J Vasc
ствие недостаточно плотного соприкосновения между протезом и		Intervent Radiol 1997; 8: 337–342.
нормальной аортой. Несмотря на то что имеются сообщения о раз-	8.	Kato N, Dake MD, et al. Traumatic thoracic aortic aneurysm:
витии утечек 2-го типа через межреберные или бронхиальные ар-		treatment with endovascular stent-grafts. Radiology 1997; 205:
терии, на практике их встречаемость крайне невелика. Причина		657–662.
такой разницы в частоте между различными типами перипро-	9.	Scharrer-Pamler R, Gorich J, et al. Emergent endoluminal repair
тезных подтеканий до сих пор не ясна.		of delayed abdominal aortic rupture after blunttrauma. J Endovasc
Большинство ученых сходится во мнении, что прогноз при		Surg 1998; 5: 134–137.
утечках 1-го типа менее благоприятный, чем при утечках 2-го	10.	Deshpande A, Mossop P, et al. Treatment of traumatic false
типа. Результатом прямой передачи давления крови из аорты в по-		aneurysm of the thoracic aorta with endoluminal grafts. J
лость аневризмы может стать летальный исход, что подтвержда-		Endovasc Surg 1998; 5: 120–125.
ется множеством сообщений о ранних разрывах аневризм в таких	11.	Desgranges P, Mialhe C, et al. Endovascular repair of posttrau-
ситуациях. Подтекания, возникающие в местах проксимальной и		matic thoracic pseudoaneurysmwith a stent graft. Am J
дистальной фиксации, часто устраняют путем наложения корот-		Roentgenol 1997; 169: 1743–1745.
кой манжеты непосредственно в месте утечки.	12.	Semba CP, Sakai T, et al. Mycotic aneurysms of the thoracic aor-
В исследовании Stanford из 108 больных у 5 (4,6%) пол-		ta: repair with use of endovascular stent-grafts. J Vasc Intervent
ного тромбирования аневризмы после установки стент-проте-		Radiol 1998; 9: 33–40.
за не произошло. Из 5 поздних смертельных исходов, произо-	13.	Moon MR, Mitchell RS, et al. Simultaneous abdominal aortic
шедших позже 30 дней после операции, один был обусловлен		replacement and thoracic stent-graft placement for multi-level
кровотечением из аортопищеводной фистулы, развившейся у		aortic disease. J Vasc Surg 1997; 25: 332–340.
пациента с персистирующим перипротезным подтеканием. Две	14.	Kato N, Semba CP, Dake MD. Embolization of perigraft leaks
других поздних смерти, скорее всего, произошли из-за недос-		after endovascular stent-graft treatment of aortic aneurysms. J
таточности эндопротеза и разрыва аневризмы [21]. Таким об-		Vasc Intervent Radiol 1996; 7: 805–811.
разом, активное эндоваскулярное или открытое хирургическое	15.	Dake MD, Kato N, et al. Endovascular stent-graft placement for the
лечение показано больным с перипротезными подтеканиями		treatmentofacuteaorticdissection.NEnglJMed1999;340:1546–1552.
1-го типа, обнаруживающимися через 2–4 недели после уста-	16.	Dake MD. Endovascular stent-graft management of thoracic aor-
новки эндопротеза.		tic diseases. Eur J Radiol 2001; 39: 42–29.

https://t.me/medicina_free