3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Трашвили_Э_Г_Интраоперационное_эпикардиальное_и_эндокардиальное
.pdfФЕДЕРАЛЬНОЕГОСУДАРСТВЕБЮДЖЕТНОЕНОЕ |
УЧРЕЖДЕНИЕ |
|
НАУЧЦЕНТРЫЙ |
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙХИРУРГИИ |
|
имениА.Н.БАКУЛЕВА |
МИНЗДРАВАРОССИИ |
направахрукописи
ТАРАШВИЛИЭКАГЕОРГИЕВНА
ИНТРАОПЕРАЦЭПИКАРДИАЛЬНОЕОННОЕ ЭНДОКАРДИАЛЬНОЕКАРТИСЕУБДЦВ НИЕ НЫХС
РАЗЛИЧНЫФОРМАМИФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРД Й
(14.01.26 – СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯХИРУРГИ)
ДИСНАСОИСКАНИЕЕРТАЦИЯУЧЕНОЙСТЕПЕНИ КАНДИДМЕДИЦИНСКИХАУКТА
Научныйруководитель:
АкадемикРАН,профессор |
БокерияЛ.А |
Москва2015
Содержание
Списоксокращений………………………………………………………………. 4
Введение……………………………………………………………………………6
Глава I.
1.1Фибпредсерилляция:опре,истделениеийориччерк……………...ский 11
1.2 Эпидемиология,этиологияпатоген |
езфибрилляциипредсерд………...й18 |
1.Эпидемиология2.1.……………………………………………………….…20
1.Экономическ2.2.аспекари……………………………………..ты ие 21
1.Этиология2.3………………………………………………………………..23
1.Сердечно2.4. -сосудпатолозаболеванияидругстаяи, е
ассоциирующиесфибрилляциейпредсердий………………………….……..27
1Патогенез.2.5…………………………………………………………………29
1Спекартированиеальное.3 …………………………………………………..35
Глава II.Матиметодыисследованияриал
2Клиническая.1 характеристикабольных…………………………………….…51
2Ме.2. тодыисследования
2.Спиральная2.1компьюте. ангиографиялевогопредсердияная
легочныхвенСКТАГ( )………………………………………………………….…55
2.ЭКГ2.2. -мониторированиепоХолтеру………………………………….. 57
2.Эхокардиографич2.3. исследованиеское |
сердцаЭХО( |
-КГ)……………58 |
2.Эндокардиальное2.5. электрофизиологическое |
|
|
исслеЭФИрдцдов()……………………………………………………...ание |
59 |
|
2.Электрокардиографическое2.6. исследование………………………..... 61 |
|
|
2.Эпи2.7. - эндокартированиедиальное………….. |
|
.………………….....62 |
2Статистический.3 анализ……………………….………………….............…… 68
2
ГлаваIIIРезу. клиникоьтаты |
-диагностическихметодовисследования, |
эндокардиэпикардиальногортировсердцабольныхния |
|
различныформамифибрилляциипредсерд й |
…………………………. 69 |
Глава IV.Обсуждполученныхрезультатовние |
…………………………….90 |
Заключение……………………………………………………………………….99
Выводы………………………………………………………………………… . 108
Практическиерекомендации …………………………………………………..109
Сплитературысок ……………………………………………………………...111
3
Списоксокращений
CFEs - комплефракционированныесныеэлектрограммы
FFT - Fast Fourier Transform (быстроепревращФурь) ение
GPs - сердечныевегетативспл. тенияые ААП - антиапритмическиеепараты ВПВ - верхняяполавена
ДЧ - доминчанс(DFs)тотыные ЗСЛП – задняястенкалевогопредсердия КДО - конечнодиастолическийобъем КДР - конечнодиастолическийразмер КЛП – крышалевогопредсердия КСО - конечносистолическийобъем КСР - конечносистолическийразмер ЛВ – легочнаявена ЛВЛВ – леваяверхняялегочнаявена ЛЖ - левыйжелудочек ЛНЛВ – леваянижняялегочнаявена ЛП – левоепредсердие ПВЛВ - праваяверхняялегочнаявена ПЖ - правыйжелудочек
ПКА – правкоронаяртернаяия ПНЛВ - праваянижняялегочнаявена
ППС - паритетпокупат ельнойспособности СКТАГ - спиральнаякомпьютеангиографияная СН - сердечнаянедостаточность
4
ССЛП – свободнпредсердиястенклевогоа |
|
СССУ - синдромслабостисинусовогоузла |
|
ТИА - транзиторнишемическаяатака |
|
УЛП – ушколевогопредсердия |
|
УО - ударныйобъем |
|
ФВ - фракциявыброса |
|
ФП - фибрилляцияпредсердий |
|
ХОБЛ - хроническаяобструктивнаяболегкихзнь |
|
ХСН - хроничсердечнойдостаточностиской |
|
ЭКГ – электрокардиограмма |
|
ЭФИ - электрофизиисследологваническое |
|
ЭХО-КГ - эхокардиографическоеиссл |
едованиесердца |
5
Введение.
Наиболееширокораспространеннымнарушениемритмавпопуляции, |
|
|
|
|
|
|
|
|||
являетсяфибрилляцияпредсердий |
|
|
|
|
(ФП). |
Распространенность ФПпо |
|
|||
приблизитподсчсоставляеттам0,4льным |
|
|
|
|
|
1%отобщейпопуляциис |
|
|
||
возрастом заболеваемостьФПвозрастает |
|
. |
Многоцентровыеисследования |
|
|
|||||
выявили,чтораспространенность |
|
фибрилляциипредсерд й |
|
встрмечанеется |
|
|
||||
0,99%убольных |
младше |
60летиболее |
|
|
5%убольныхстарше6 |
|
0 лет. |
|||
Встречаемофибрилляциипредстьерд й |
|
|
|
|
вышеумужскогопола |
|
. |
|
|
|
ФП чаще встречаетсяупациентов |
|
споражениемклапанногоаппарата |
|
|
|
|
||||
сердца,такжепроявлениями |
|
|
|
хроничсердечнойдостаточностской |
|
|
и, |
|||
длительносуществующаякардиальнаяпатологияприводит |
|
|
|
|
|
|
увеличению |
|||
выраженнсимптомовсти |
|
фибрилляциипредсерд. |
й |
|
|
|
|
|
||
За 30 -летнийпе |
|
риоднаблюденияподаннымФре ингемского |
|
|
|
|
||||
исследованиявстречаемостьфибрилляциипредсердвозросла, й |
|
|
|
|
|
|
что говорит |
о |
||
возрастающей ролиФПвструктурезаболевнаселения.З емости |
|
|
|
|
последние 38 |
|||||
летнаблюдениявоФремингемскомисследованииу 20, |
|
|
|
|
|
|
5%мужчинс |
|
|
|
симптомами сердечнойнедостаточностиСН)вначале( исследования |
|
|
|
|
|
|
||||
последующемразвиласьФП,отличие3, |
|
|
|
|
|
1%мужчбезприСН.знаков |
|
|
||
Похопоказателиужиеенскогопола |
|
|
|
составлялисоответственно26, |
|
1%и2, |
8%. |
|||
Частотаразвитияишемического |
|
|
нарушениямозгово |
гокровообращения |
у |
|||||
больных сФПнеревматическо |
го происхождения всреднемсоставляет5 |
,1%в |
|
|||||||
год,чтоотдо2раз7выше,чему |
|
|
пациентов безФП.Кажд |
|
ое шестое нарушение |
|||||
мозгкровообращенияго |
|
|
происходитубольногоФП. |
|
|
|
|
|
||
У пациентовсФП |
|
смертность |
приблизительнов 2 |
|
,5 разавыше,ч |
ему |
|
|||
больссинритмомыхусовым. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
Немаловажнуюрольиндукции |
|
|
и персистенции фибрилляциипредсерд й |
|
|
||||||
играют фокусы |
|
эктопическойтриггернойактивност |
|
|
ью, атакже круги re- |
||||||
entryиганглионарныеплексусы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Эктопические фокусыиници |
|
|
ируюФПчавсегощлокализуютсяиев |
|
|
||||||
области устьев легочныхвенЛВ(),иупредрасппациенмоложенныхгутов |
|
|
|
|
|||||||
вызвать ФП.УбольныхсФПвоблегочнастивенможетбытьодин/илих |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
болееэкт пичечаг,споинициироватьсобныхкихаритм.Такиюе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
эктопическиеочаги |
редко встречаются |
полых |
венах, коронарном |
синусе, |
|||||||
связкеМаршала |
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Множественно волнтеоривозникновенияваяФПпредложеннаяG.K. |
|
|
|
|
|||||||
Moe соавт. (1959г.),основыванасуществнесккруговсяванлькиих |
|
|
|
|
|
|
|
re- |
|||
entry,которыерассеиваясь, |
|
ведуткобраз |
ованиюновыхкруговвозбуждения |
|
. В |
||||||
возникновенииФПучаствуютнесколькопетельre |
|
|
|
|
|
|
-entry. Увеличенные |
||||
размпреявлдсердийры |
|
яютсянеоспо |
римымфакторам |
рискавозникновения |
|
||||||
поддержанияФП |
|
.Увеличенные |
|
объемы предсердия, приводят к изменению |
|||||||
рефрактерности |
|
предсерднойткани |
|
, |
приводякзамедлению |
фронта |
|||||
деполяриз,создблавгопрусловияациидляподдержанияятныеФП. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
ПовременнымхарактеристиксуществовФПподрнатриазделяетсямния |
|
|
|
|
|
|
|
||||
формы:п |
ароксизформальная |
|
|
– прикоторой |
приступ ФП длитсядней7 |
|
и |
||||
менее; |
персистирующаяформа |
|
– прикоторойприступдли |
|
тсяболее7 |
суток; |
|||||
постояннформая |
|
– прикоторойприступсохраняется |
|
|
более одного года. |
Все |
|||||
перечисленныеформымогутрецидивировать. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Основными нефармакологическими методами лечения являются: |
|||||||||||
хирургическаяабляция,катернаяабляцимплантация, скусственного |
|
|
|
|
|
||||||
водрит,имплантируемеляпредефибрилляторысердн. ые |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Радиочаблфибрилластотнаяцияпредсерд(Haissaguerreциий |
M, Jais P, |
|
|
|
|
|
|||||
ShahявляетсяDC,1998)эффекмелечениятодомивнымФПнаправлена |
|
|
|
|
|
|
|
а |
элиминациюфокальныхтриггеров,происходящихосновном,излегочных
вен.ДляпациентовспреимущепарокформойсФПтвизмальной,бенно
7
структурныхсердечныхзаболев,этап являетсяадправильноййигма, |
|
|
|
|
|
имеютсядоказательства,подтверждающие,чтоэли |
|
минациявсехвозможных |
|
||
тригге,посредствомизоляцииовлегочнвен,моглабыуспешнох |
|
|
|
|
|
предотвратитьрецидивыФП.ОднаковысокаяэффективностьотизоляцииЛВ |
|
|
|
|
|
ненаблюдаупацисперснтовтсяипостлистирующейфоФПрмойянно.В |
|
|
|
|
|
этойгруппепациентовбыло |
|
быинтересноидентифицироватькритические |
|
|
|
элемпрентысубстратадсердного,необходимыедляудеаритмжан.Приияи |
|
|
|
|
|
нацеливанииэтотсубстрат« »мож,чноидатьаблацияоФПможиметь |
|
|
|
|
|
лучшиерезболеельтатыширокогоспектрапаци.Однщеакотов |
|
|
|
|
|
неизвестнаэффективностакп дходалечениюгоФП.Болеетого,ь |
|
|
|
|
|
неизвестдолженлибытьэлимоисубстратшьнитакжелировантриггер. |
|
|
|
|
|
Былипредложеразличпо идентифляходыны критзоническихкации |
|
|
|
||
миокардапредсердий. |
|
|
|
|
|
СпектраанализФПвклиьный |
|
икеоднимизпервыхисследовал |
|
P. |
|
Sanders ссоавт. 2005 |
|
г.Идентификацияинтерпретациякомплексных |
|
|
|
сигналовприФПможетбытьоченьпроблематичной.Поэтомунекоторые |
|
|
|
|
|
исследовапытаюиспользовазонытдоминанелисячасДЧ()тдляьтнойы |
|
|
|
|
|
идентификациизон |
высокочастотпредсердактивности. Sandersй |
|
|
||
соавторы,сообщ,чтопраблациизонлиДЧотмечалоськупированиеФПили |
|
|
|
|
|
укорочениепродолжительностиеецикла( |
|
P. Sanders, O. Berenfeld, 2005 г. )Они. |
|||
такжеустан,чтраспределениеовилиДЧотличаетсяпри |
|
|
пароксизмальной |
||
персистирующейформахФП,приэтомпринепароксизмальнойформе,ДЧ |
|
|
|
||
меньшейвероятностьюсвязанылегочнымивенами. |
|
Несмотрянато,чтов |
|
||
настоящеевремя |
нет исследований,которых |
радиочастотнаяабляция |
ФП |
||
производиласьвоздейств |
ием толькона |
зонысвысокочастактивностьютной |
|
||
практическинет, |
однако возможстечевременипоявлением |
|
|
||
практическихасп |
ектов примспененияктральногоанализа,он |
найдет местов |
|||
методах электрофизиологдиагностикифибрилляциипредсердческой |
|
|
, |
||
который будет способствовать еерадикальустранениюому |
. |
|
|||
|
|
|
|
|
8 |
Цельисследования.
Оценитьэффектпримененияинтраоперационноговость
эпикарэндиальнокартдиоляпределенияванияального
характеристикэлектрпрчвностимиокардадсердногоскойу |
разных |
групппациентов.
Задачиисследования
1.Изучитьпрактическиеас ектыроведэпикардиальногония эндокардиальногоинтраоперациокартироценитьв вазможнногоиясти получениядостатполнойстовернойчноинформацииреальномвремени.
2.Проанализироватьособенностипредсердактивностиубольныхй различныформаФПвовремяоперацЛабиринтми« ».
3.Оценитьрезуланаэлектртатыизаактпричвностиепридсердийской выполнениикатетернойрадиочастотнойабляцииФП.
4.Разрабметопдтатьодлогические ходыкинтраоперационному эпикарэндиальномукармиокардаальномутрованиюпредсердий больныхсразличныформаФП. ми
Новизнаисследованияпрактическаязначимость
диссертации
Впепроводитсявыеизучениеинтраоперацэпикардиальнойонной
эндокардиальнойэлектричепредсердактивнпомощьюкойстий
спектральногоанализа,убольныхразличныф ФПрмаразными
подходклечениюсразрмиаобоснованныхботкойучнометодологических
подходовккомплекснойтеритактпииихведения,спосоке |
бствующих |
повышэфферадикальногоениюктивностилечения.
9
|
|
Публпотемеисследованиякации |
|
1. |
ФилатовА.Г.Тарашв, Э.Г.Эпидемзначимостьогиясоцлии льна |
|
|
|
фибрилляцпредсе.//Анналырид.тмологии2012№йС..5 . |
-13. |
|
2. |
БокерияЛ.А.Филатов, А.Г.Яхья, |
|
евЯ.Б.Тарашвили, Э.Г.Горячев, В.А. |
|
Методикаинтраоперэпикардиальногоционногортированияпредсердийу |
|
|
|
пациентовспароксизмальнойформойфибрилляциипредсерд.//Анналый |
|
|
|
аритмологии. 2012№С..48. |
|
-56. |
3. |
БокерияЛ.А.Филатов, А.Г.Тараш, Э.Г.Совилирем |
еннаястратегия |
|
|
фармакологичелеченияфибрилляцпред.//Анналысекогорид.тмологиий |
||
|
2011№3С..5. |
-13. |
|
4. |
БокерияЛ.А.Филатов, А.Г.Тарашв, Э.Г.Антикотерапиялиу гулянтная |
||
|
пациентовсфибрилляцпредсе.//Анналыридий.ейтмологии2011№3С..26. |
- |
|
|
30. |
|
|
10