ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ
SURGERYLiB.RU
Л.А. АШРАФЯН, В.И. КИСЕЛЕВ
ОПУХОЛИ
РЕПРОДУКТИВНЫХ
ОРГАНОВ
(ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ)
Москва
Компания «Димитрейд График Групп®»
2007
УДК 616 ББК 55.6 А98
Ашрафян Л.А., Киселев В.И. Опухоли репродуктив
ных органов (этиология и патогенез).
М.: Изд-во Димитрейд График Групп, 2007. с. 216, ил. 28
ISBN 5-93620-035-3
Вниманию читателя предлагается монография, в которой авторы попыта лись рассмотреть механизмы канцерогенеза в органах репродуктивной систе мы с учетом последних данных, опубликованных в мировой литературе. Осо бое внимание уделено биохимическим аспектам формирования опухолей в гормон-чувствительных тканях, метаболическим путям женских половых гор монов. Детально рассмотрен метаболический синдром как предвестник кан церогенеза. Акцент на молекулярных факторах малигнизации обусловлен стремлением понять механизмы ранних стадий этих процессов, как с целью доклинической диагностики, так и для своевременной фармакологической коррекции. По существу, авторы попытались обосновать концепцию профи лактической онкологии, которая призвана выработать новую стратегию по предупреждению онкологических заболеваний. Насколько это удалось, пред стоит решить читателям. Но сегодня уже очевидно, что многие онкологиче ские заболевания являются результатом образа жизни. Если это так, то в на ших силах снизить риск их возникновения. Книга рассчитана на широкий круг специалистов, работающих в области гинекологии и онкологии.
Книга создана при поддержке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росздрава и Научно-исследовательского
института молекулярной медицины ГОУВПО ММ А им.И.М.Сеченова
УДК 616 ББК 55.6
©Ашрафян Л.А., Киселев В.И., 2007
©Компания «Димитрейд График Групп®», оригинал-макет, 2007
В медицине нет такой другой обла сти, как онкология, где так демон стративно не вскрывалось бы про тиворечие между богатством фак тического материала и хаосом тео ретических представлений об этио логии и сущности опухоли.
Обилие фактов, обилие теорий еще не создает подлинной теории.
Давыдовский И.В., 1962
ВВЕДЕНИЕ
Один из самых парадоксальных моментов, касающий ся гормонозависимых опухолей у женщин, состоит в том, что пик заболеваемости практически всех опухолей ре продуктивных органов приходится на возрастной интер вал 55-65 лет. И, несмотря на этот факт, мы (онкологи) продолжаем упорно говорить о гиперэстрогении, как ос новной причине, приводящей к развитию опухолевого процесса. Сторонники гиперэстрогении могут возразить и аргументировать свою точку зрения реальными успехами антиэстрогенной терапии при раке молочной железы или эффективной гестагеннои терапии, например, при раке эндометрия. В этом случае, на наш взгляд, происходит подмена понятий, когда между гормоноиндуцируемостью и гормонозависимостью ставится знак равенства. Способ ность опухоли отвечать на гормонотерапию является следствием её генетической памяти, благодаря которой исходная эпителиальная клетка, даже трансформирован ная в опухолевую, продолжает синтезировать специфиче ские рецепторы. Но этот эффект гормональной чувстви-
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РПКП РЕПРОДУКТИВНЫХ ОРГАНОВ
С конца 70-х годов прошлого столетия отмечена тен денция роста гормонозависимых опухолей репродуктив ных органов. Эпидемиологической науке еще предстоит дать объяснение этому феномену. Но уже сегодня совер шенно отчетливо обозначается взаимосвязь роста уровня онкологических заболеваний с нарастанием в популяции ждокринно-обменных нарушений. Еще совершенно не давно многие исследователи считали, что рак в 70-90% вызывается факторами внешней среды (11). Этот вывод, прежде всего, основан на крупных эпидемиологических исследованиях, показывающих связь между многочислен ными экзогенными факторами и частотой ряда локализа ций злокачественных опухолей (курение — рак легкого, диета богатая жирами — рак толстой кишки, эндометрия, молочной железы и мн. др.). Кроме того, эпидемиологиче ские исследования свидетельствуют о значительном раз личии в ряде стран в уровне заболеваемости различных типов рака. Эти различия определяются не столько генети ческими факторами, сколько своеобразностью уклада жизни, характером диеты. Иллюстрацией к сказанному может служить исследование Johansson (1981), который приводит сравнительные данные, характеризующие мен- струально-генеративный анамнез популяции женщин Шве ции, для которых характерна высокая заболеваемость ра-
ВВЕДЕНИЕ
тельности, к сожалению, недолговечен, что свидетель ствует об истощении пула гормоночувствительной попу ляции, с одной стороны, с другой, подтверждает точку зрения в отношении клеточной гетерогенности опухоли в рамках одного нозологического варианта.
Для того, чтобы понять закономерность сложного про цесса или явления, необходимо максимально сузить ком поненты анализа, формируя свое понимание наиболее общими и основными факторами, нанизывая впослед ствии на основную модель возможные варианты. Исходя из этого, для нас определяющим был тезис о том, что спо радические варианты рака репродуктивных органов — это постменопаузальный рак, а закономерности канцеро генеза, в первую очередь, должны рассматриваться с по зиций постменопаузального гомеостаза (обменного, энергетического, гормонального и пр.).
Современные достижения и накопленный за последнее десятилетие опыт в эпидемиологии, клинической онколо гии, эндокринологии, молекулярной биологии, вирусоло гии обозначили ряд фактов, требующих нового осмысле ния. Нам кажется, что уже сегодня появилась возможность среди множества факторов и причин выделить основные, определяющие начальный этап (первый каскад) канцеро генеза спорадического рака репродуктивных органов.
Наше видение проблемы, безусловно, не является окон чательным. Это лишь попытка рассмотреть проблему через призму современных достижений медицинской науки.
Эпидемиология рока репродуктивных органов
встречается у больных в возрасте от 60 до 79 лет. Лишь в единичных наблюдениях описаны случаи инвазивного плоскоклеточного рака у молодых женщин (12). Увеличе ние частоты заболеваний среди молодых женщин, воз можно, связано с увеличением числа половых партнеров или венерическими инфекциями в популяции.
Более половины случаев (57,6%) рака шейки матки об наруживаются у женщин в постменопаузальном возрасте, в 13,1% — в перименопаузе (4). Возрастная медиана на ходится между 50 и 55 годами. К сожалению, в статисти ку рака шейки матки включаются и все наблюдения с аденокарциномой шейки матки, что больше характерно для лиц молодого возраста и несколько искажает истинную статистику плоскоэпителиального рака шейки матки.
Рак эндометрия в структуре женской онкологической заболеваемости занимает четвертое место, составляя 6,5% (Чиссов В.И. с соавт., 2002). За последние три деся тилетия во всех экономически развитых странах отмечен неуклонный рост этого заболевания. Почти все авторы от мечают, что 80-90% больных находятся в постменопаузе (1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10). С увеличением уровня заболевания доля молодых соответственно увеличивается. Однако только этим фактором объяснить сформировавшую тен денцию некоторого омоложения при этом патологическом процессе не совсем верно. Проблема рака эндометрия для пациенток репродуктивного периода должна рассматри ваться совершенно в ином ключе и с позиции этиологии и патогенеза, и с позиции лечения, реабилитации и профи лактики. В подавляющем проценте наблюдений рак эндо метрия у молодых — это продолжение проблемы синдро ма поликистозных яичников, в частности, несвоевремен ная диагностика его и неадекватное лечение.
ГЛАВА 1
ком молочной железы, эндометрия яичников, и популяции женщин Бангладеш с низкой заболеваемостью этими опу холями. У женщин Швеции менархе в среднем наступает в 12,8 лет, а в Бангладеш — в 17 лет. Соответственно мено пауза в 51 и 42 года. При этом длительность репродуктив ного периода для женщин Швеции составляет 38,2 года, а в Бангладеш — 25 лет при среднем числе родов 1,7 и 8 и длительности лактации 4 и 15 месяцев. Соответственно, число менструальных циклов, не закончившихся беремен ностью для женской популяции Швеции, составило более 400, а Бангладеш — менее 70.
Поэтому считают, что снижение уровня онкологиче ской заболеваемости можно добиться за счет изменения образа жизни. Подобная точка зрения, вероятно, имеет право на существование.
Злокачественные опухоли репродуктивных органов женщин занимают особое место в клинической онколо гии. Именно на модели рака шейки матки впервые четко обозначена этиологическая роль папилломовирусной ин фекции, сформирована концепция метаболических нару шений при гормонозависимых злокачественных опу холях. При всем многообразии клинических и морфоло гических проявлений гинекологического рака можно от метить одну немаловажную особенность — у преимуще ственного числа больных злокачественный процесс раз вивается в постменопаузе. Эта особенность рака репро дуктивных органов, по сути, обозначает и указывает на патогенетические истоки развития злокачественного про цесса. В этом своеобразие гинекологического рака.
Рак вульвы составляет 4% от всех злокачественных опухолей половых путей. Это четвертый по частоте гине кологический рак (2). Большинство раков вульвы разви ваются у пожилых женщин, и более чем 50% случаев он
Эпидемиология рока репродуктивных органов
Таблица 1
Динамика возрастных показателей заболеваемости раком репродуктивных органов в России
(на 100 000 женского населения) в 1990 и 2002 гг.
|
Год |
|
|
Возраст, годы |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
наблюдения |
До 30 |
30-39 |
40-49 |
|
50-59 |
60-69 |
70 и |
|
||
|
более |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шейка матки |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1990 |
0,9 |
11,5 |
25,5 |
|
28,3 |
41,6 |
36,2 |
11,4 |
I |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2002 |
2,0 |
16,3 |
25,2 |
|
27,4 |
27,8 |
26,1 |
16,4 | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эндометрий |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1990 |
0,2 |
2,9 |
12,6 |
|
36,1 |
47,0 |
32,0 |
18,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2002 |
0,2 |
3,5 |
16,7 |
|
47,9 |
62,9 |
45,5 |
28,5 | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Яичники |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1990 |
U |
5,5 |
15,8 |
|
27,3 |
36,2 |
26,8 |
12,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2002 |
1,6 |
7,1 |
19,3 |
|
31,1 |
36,6 |
32,1 |
22,7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Молочная железа |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1990 |
11,7 |
62,5 |
76,5 |
|
135,7 |
189,8 |
126,9 |
49,8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[ |
2002 |
16,2 |
81,2 |
103,4 |
|
180,5 |
250,6 |
179,7 |
89,1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Москва — мегаполис, где наиболее четко отлажена си стема учета онкологической заболеваемости вследствие хорошо отлаженной организационной структуры первич ной медико-санитарной помощи (поликлиники, женские консультации, медсанчасти, диспансеры). Иными слова ми, в рамках Московского здравоохранения имеются все условия для объективного сравнительного анализа.
Анализ заболеваемости раком органов репродуктив ной системы за период 1990-2002 гг. по Москве показал, что заболеваемость раком молочной железы увеличилась