5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Общественное_здравоохранение_ВОЗ

народов мира. Это связано с тем, что, хотя глобализация открывает широкие возможности, ее благами сейчас пользуются весьма неравномерно и неравномерно распределяются ее издержки. Мы осознаем, что развивающиеся страны и страны с переходной экономикой сталкиваются с особыми трудностями в плане принятия мер в связи с решением этой главной задачи. Именно поэтому глобализация может обрести полностью всеохватывающий и справедливый характер лишь через посредство широкомасштабных и настойчивых усилий по формированию общего будущего, основанного на нашей общей принадлежности к роду человеческому во всем его многообразии. Эти усилия должны включать политику и меры на глобальном уровне, которые отвечали бы потребностям развивающихся стран и стран с переходной экономикой и которые разрабатывались бы и осуществлялись при их эффективном участии (22.)

До настоящего времени прогресс в достижении ЦТР был очень неравномерным. По состоянию на 2005 г. наиболее явная неудача связана с достижением цели сократить вдвое заболеваемость ВИЧ/СПИДом и положить начало тенденции к сокращению заболеваемости. Сейчас в мире ежегодно происходит более 40 миллионов случаев заболевания и более 3 миллионов случаев смерти. Прогресс в отношении того, чтобы сократить вдвое и затем обратить вспять распространенность ТБ, едва ли является более успешным, хотя страны Северной Африки, Западной Азии, Латинской Америки и Карибского бассейна значительно продвинулись в этом отношении. Однако по-прежнему ежегодно происходит приблизительно 2 миллиона случаев смерти от ТБ, причем многие из них в результате оппортунистических инфекций среди людей, страдающих от ВИЧ/СПИДа. В отношении малярии по-прежнему предстоит сделать еще очень многое, чтобы выполнить поставленные задачи в условиях растущей устойчивости к лекарственным препаратам и наличия других факторов. Прогресс в выполнении задачи сокращения детской смертности, как отмечалось выше, также является неоднозначным. Помимо 14 стран, в которых с 1990 г. тенденции к снижению обратились вспять, имеется еще 29 стран, в которых темпы застыли на месте. Общий прогресс в сокращении на три четверти материнской смертности является слабым, особенно в странах Африки, к югу от Сахары, а также в странах Восточной и Южной Азии и Океании.

Главным выводом является то, что инновации в области "лекарственных препаратов и других средств" следует поместить в более широкий контекст усилий всех секторов по улучшению здоровья и развития. Другим выводом является то, что "другие средства" должны включать средства улучшенной диагностики и лучшей профилактики – в том числе существующие и эффективные, но низкотехнологичные меры, которые можно использовать для решения сложных задач общественного здравоохранения.

Хотя мы полностью признаем значение сокращения нищеты и рассмотрения социальных детерминант плохого здоровья, наш акцент неизменно ставится на тот конкретный вклад, который инновации в области общественного здравоохранения могут сделать в улучшение здоровья в развивающихся странах, и на то, как можно мобилизовать надлежащий уровень и состав НИиР, чтобы ответить на потребности развивающихся стран. Главным является то, что возможный вклад инноваций будет значимым только в том случае, если мы сможем найти способы, которые сделают их доступными и достижимыми для бедных людей.

21

МОРАЛЬНЫЙ ДОЛГ

Несмотря на то, что настоящий доклад в значительной мере сформулирован языком науки, медицины, экономики или права, не следует забывать о том, что имеется основополагающая моральная проблема. У нас есть технические возможности, чтобы обеспечить доступ к спасающим жизнь лекарствам, вакцинам или мерам, которые, несомненно, широко имеются в развитом мире, однако миллионы людей, в том числе дети, страдают и умирают в развивающихся странах из-за того, что такие средства там отсутствуют и недоступны. Правительства стран всего мира признали силу моральных аргументов, однако по-прежнему остается разрыв между речами и действиями. В 2000 г. лидеры Большой восьмерки в Окинаве заявили следующее:

Здравоохранение - ключ к процветанию. Хорошее здоровье непосредственно способствует экономическому росту, в то время как слабое здоровье несет с собой бедность. Инфекционные и паразитарные болезни, главным образом ВИЧ/СПИД, туберкулез (ТБ) и малярия, а также детские болезни и обычные инфекции угрожают повернуть вспять прогресс, достигнутый за десятилетия развития, и лишить целое поколение надежды на лучшее будущее. Только путем упорных действий и последовательного международного сотрудничества в целях максимального привлечения новых и существующих медицинских, технических и финансовых ресурсов мы можем укрепить системы обеспечения здравоохранения и выйти за рамки традиционных методов с тем, чтобы вырваться из порочного круга болезней и бедности (23).

Особую озабоченность вызывает стабильность, в частности в отношении лечения ВИЧ/СПИДа. Сейчас, после принятия важного шага по предоставлению международных финансовых средств для лечения ВИЧ/СПИДа, в целях обеспечения стабильности такого лечения взято обязательство посредством создания Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (ГФБСТМ, или Глобальный фонд), а также посредством других инициатив, таких как Чрезвычайный план Президента Соединенных Штатов по оказанию помощи в связи со СПИДом. Доноры берут ежегодные и специальные обязательства перед Глобальным фондом, тогда как нынешним и будущим получателям лечение с помощью антиретровирусных препаратов для выживания требуется на годы или даже десятилетия. Поэтому краткосрочные финансовые обязательства не соответствуют взятому моральному обязательству продолжать лечение в соответствии с медицинскими показаниями. Руководитель Глобального фонда в 2005 г. отметил следующее:

Увеличение масштабов приводит мир к этапу долгосрочных и весьма существенных моральных обязательств. Впервые в области финансирования развития вы не можете направлять деньги по всем направлениям. В мире насчитываются миллионы людей, которые вынуждены принимать антиретровирусные препараты всю оставшуюся жизнь. Прекращение финансирования приведет к их смерти через несколько недель или месяцев (24).

Несмотря на возросшие в последнее время взносы в Глобальный фонд, имеющихся финансовых средств по-прежнему далеко не достаточно по сравнению с тем, что необходимо для удовлетворения потребностей людей в развивающихся странах, которым необходим доступ к существующим видам лечения. Перспективы устойчивых и согласованных международных действий пока еще полностью не материализовались.

22

Моральное обязательство подкрепляется юридическим обязательством. Большинство правительств обязались предпринять шаги по соблюдению различных фундаментальных прав человека. Авторитет прав человека бесспорен; большинство стран уже признали превосходство прав человека над другими правами, подписав и ратифицировав международные соглашения, в которых закреплены права человека, и многие из них внесли соответствующие положения в национальные конституции и национальное законодательство (25). В этом контексте соответствующим правом человека, признанным в Международном пакте об экономических, социальных и культурных правах (Статья 12.1), является "право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья" (26). Эта формулировка отражает самую главную цель, закрепленную в Уставе ВОЗ: достижение всеми народами наивысшего возможного уровня здоровья" (27).

Обязательства правительств вовсе не являются утопичными. Понятие прогрессивной реализации является важной частью обсуждения социальных и экономических прав, так как оно признает неизбежность ограниченности ресурсов у правительств и у других участников. Тем не менее, оно налагает также обязанность продвигаться вперед как можно более эффективным и быстрым образом и с помощью конкретных и целенаправленных мер для реализации этих прав (28). Как минимум, права человека и, в частности, право на здоровье означают, что государства должны рассматривать последствия своей политики для здоровья. Политика здравоохранения, а также, в частности, политика в областях профессиональной деятельности, окружающей среды и коммерции, также должны подвергаться оценке с точки зрения их воздействия на права человека.

Всвоем Замечании общего порядка No. 14 по Статье 12 Комитет по экономическим, социальным и культурным правам перечисляет основные обязательства, которые включают положение о важных биомедицинских инновациях (29). Вместе с тем, Комитет четко показал, что право на здоровье не должно пониматься как право быть здоровым. Право на здоровье содержит как свободы, так и смежные права. К свободам относится право на контроль за своим здоровьем и телом. К производным правам относится право на систему здравоохранения, обеспечивающую людям равные возможности в стремлении к наивысшему достижимому уровню здоровья. Комитет также подчеркнул, что государства и "другие стороны, имеющие возможность оказывать помощь," обязаны обеспечивать международную помощь и сотрудничество, в особенности экономическое и техническое, позволяющие развивающимся странам осуществлять свои обязательства по этому Пакту. Хотя принимаемые Комитетом замечания общего порядка и не имеют обязательной юридической силы, они считаются авторитетным руководством для уточнения содержания прав и обязанностей, закрепленных в Пакте. Поэтому они представляют собой важную основу для аргументов в пользу того, что доступ к основным видам лечения, профилактики и диагностики является правом и налагает определенные обязательства на государства. Доступ к этим здравоохранительным продуктам, следовательно, является законным и существенным компонентом права на здоровье, так же как право пользоваться результатами научного прогресса.

ВСтатье 15 Пакта признаны также следующие права и обязанности:

1. Участвующие в настоящем Пакте государства признают право каждого человека на:

23

(a)участие в культурной жизни;

(b)пользование результатами научного прогресса и их практического применения;

(c)пользование защитой моральных и материальных интересов, возникающих

всвязи с любыми научными, литературными или художественными трудами, автором которых он является2.

2.Меры, которые должны приниматься участвующими в настоящем Пакте государствами для полного осуществления этого права, включают те, которые необходимы для охраны, развития и распространения достижений науки и культуры.

3.Участвующие в настоящем Пакте государства обязуются уважать свободу, безусловно необходимую для научных исследований и творческой деятельности.

4.Участвующие в настоящем Пакте государства признают пользу, извлекаемую из поощрения и развития международных контактов и сотрудничества в научной и культурной областях (26).

Для целей настоящего доклада главным вопросом является взаимосвязь между группой политических мер, которые могут стимулировать биомедицинские инновации, необходимые для развивающихся стран, и способностью стран предоставить результаты инноваций, которые будут способствовать реализации прав людей на наивысший достижимый уровень здоровья.

Правительства, ратифицировавшие Пакт, обязаны принять конкретные меры для реализации права на здоровье, основным элементом которого является доступ к биомедицинским инновациям. Кроме того, "другие стороны, имеющие возможность оказывать помощь", будь то в государственном или в частном секторах, обязаны сотрудничать в деле развития права на здоровье.

Основа для анализа

Полезная основа для анализа изложена в Замечании общего порядка No. 14, в котором рассмотрены четыре взаимосвязанных компонента, определяющие смысл права на здоровье: наличие, приемлемость, доступность и качество (29). В соответствии с этой основой, практические меры и действия должны быть:

2 21 ноября 2005 г. Комитет по экономическим, социальным и культурным правам на своей тридцать пятой сессии в Замечании общего порядка No 17 (пункт 1) уточнил, что права, признанные в этом положении, не являются правами интеллектуальной собственности: "Право каждого на пользование защитой моральных и материальных интересов, возникающих в связи с любыми научными, литературными или художественными трудами, автором которых он является, представляет собой право человека, вытекающее из достоинства и ценности, присущих всем людям. Этот факт отличает право, закрепленное в пункте 1 (с) статьи 15, и другие права человека от большинства юридических прав, признаваемых в системах интеллектуальной собственности. Права человека являются фундаментальными, неотъемлемыми и универсальными правами физических лиц и, при определенных обстоятельствах, - групп физических лиц и общин. Права человека имеют основополагающий характер, поскольку они присущи человеческой личности как таковой, тогда как права интеллектуальной собственности являются, прежде всего, средством, которым пользуются государства для стимулирования изобретательства и творчества, содействия распространению продукции творчества и изобретательства, а также укрепления культурной самобытности и сохранения целостности научных, литературных и художественных трудов на благо всего общества" (30).

24

•в наличии в достаточном количестве. Прежде всего, должны существовать правильные виды практических мер. Если они не существуют, то главной задачей является стимулирование необходимых инноваций для создания такого здравоохранительного продукта, который будет удовлетворять определенным потребностям. Если же подходящая мера уже существует, но еще в недостаточном количестве, проблема может быть решена с помощью научных исследований, например, если натуральный противомалярийный препарат артемизинин имеется в недостаточном количестве, его может заменить синтетический вариант. Или же существующая мера может быть неадекватной, как, например, в случае нынешнего лечения ТБ, которое занимает шесть месяцев и является очень обременительным, или в случае лекарств против сонной болезни. Практическая мера может также требовать эффективных стратегий снабжения существующими продуктами для финансирования или субсидирования увеличения масштабов производства и распределения и создания эффективной инфраструктуры поставок.

•доступными, с точки зрения как простоты использования, так и пригодности, с учетом культурных и иных факторов. Это требует правильных

видов продуктов, приспособленных к конкретным техническим и социальным потребностям соответствующей группы. Знание является важным элементом разработки приемлемых мер - знание существующих недостатков научных технологий и клинических результатов и знание поведенческих и культурных норм, преобладающих в соответствующих группах населения. Получение знаний этого вида требует проведения отдельных специальных исследований и во многих случаях основывается на классических эпидемиологических или социоантропологических исследованиях, направленных на формирование картины не только масштабов воздействия болезни на население, но и средств для более эффективного понимания практических действий и мер. Образование также может быть важным при рассмотрении отсутствия доступности. В данном случае важную роль должны играть исследования систем здравоохранения (31).

•эффективными и хорошего качества. Это требует надлежащих стандартов для тестирования новых мер и стимулов для проведения клинических испытаний в основных группах населения. Определенные этические и технические проблемы возникают в связи с тестированием таких мер среди беременных женщин и детей очень раннего возраста, особенно бедных и маргинализованных, которые часто являются группой повышенного риска. В настоящем докладе этот аспект учтен в анализе приемлемости (Глава 4).

•как можно менее дорогостоящими, чтобы облегчить доступ. Это требует не только финансирования научных исследований, но и доступных цен на лекарственные средства, а также финансирования снабжения. Первый вид финансирования определяет направление исследований; борьба против ВИЧ/СПИДа, например, получила значительные преимущества в результате участия учреждений из государственного сектора в составлении повестки дня научных исследований для разработки новых мер. С другой стороны, НИиР в области неинфекционных болезней, как правило, были направлены скорее на такие практические меры, которые соответствовали условиям в развитых странах (с их сильной позицией в области ресурсов), чем на исследования для разработки мер, подходящих для более бедных групп населения в развивающихся странах. Финансирование - на другом конце цепи -

25

может помочь усилиям по увеличению масштабов и принятию новых мер, а также по расширению доступа к существующим.

Эта схема представляет проблему таким образом, который дает возможность выявить конкретные недостатки и проблемы, существующие для различных условий, а также соответствующие средства их преодоления. Кроме того, она подчеркивает степень, в которой уязвимые или более бедные группы получают выгоды от практических мер. Следовательно, она увязывает практические меры с основными характеристиками бедности и сосредоточивает внимание на группах, которые представляют основной интерес для Комиссии.

Такая основа отчасти демонстрирует, что один лишь "доступ" является неадекватной детерминантой степени, в которой практические действия достигают желаемые группы. Очень часто термин "доступ" используется таким образом, который запутывает и скрывает проблемы, коренным образом отличающиеся по характеру, что препятствует применению надлежащих исправительных мер. Данная модель обеспечивает полезную основу для анализа характера существующих проблем, а также возможных решений.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ

ТИПЫ БОЛЕЗНЕЙ

Необходимо определить охват понимания Комиссией болезней, которые "диспропорционально влияют на развивающиеся страны". Комиссия по макроэкономике и здоровью (КМЗ) в своем докладе выделила три типа болезней:

Болезни типа I распространены как в бедных, так и в богатых странах, и количество случаев заболевания ими среди уязвимых групп является большим. Примерами инфекционных болезней являются корь, гепатит В и гемофилическая инфекция типа b (Hib), и имеется множество примеров неинфекционных болезней (например, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, болезни, связанные с табаком) ... За последние 20 лет было разработано много вакцин против болезней типа I, но они не были широко внедрены в бедных странах из-за их стоимости.

Болезни типа II распространены как в богатых, так и в бедных странах, но значительно больше в бедных странах. Примерами являются ВИЧ/СПИД и туберкулез: обе болезни присутствуют и в богатых, и в бедных странах, но более чем 90% случаев происходят в бедных странах...

Болезни типа III - это те болезни, которые в огромном количестве или исключительно распространены в развивающихся странах, такие как африканская сонная болезнь (трипаносомоз) и африканская речная слепота (онхоцеркоз). Такие болезни получают очень малую долю НИиР в целом и практически никаких НИиР на коммерческой основе в богатых странах. Если и разрабатываются новые технологии, то это счастливая случайность, как это было в случае ветеринарного лекарства, разработанного компанией "Мерк" (ивермектина), который доказал свою эффективность в борьбе против онхоцеркоза у людей... Болезни типа II часто называются забытыми болезнями,

а болезни типа III – совершенно забытыми болезнями (32).

26

Результаты изложенных выше прогнозов ВОЗ свидетельствуют о том, что многие из болезней, определенных КМЗ как болезни типа I, фактически принимают характеристики болезней типа II, то есть болезней, которые распространены в развитых странах, но которые начинают оказывать все большее влияние на развивающиеся страны, в частности из-за быстрого старения населения в развивающихся странах и из-за того, что стратегии, основанные на условиях в развитых странах, не могут быть технически осуществлены в развивающихся странах. Например, если за последние 25 лет количество случаев смерти от заболевания сердца в большинстве развитых стран (за исключением Восточной Европы) начало снижаться, это совершенно не коснулось развивающихся стран. Вполне возможно, что большинство болезней, то есть болезни всех трех типов, описанных выше, могут диспропорционально влиять на развивающиеся страны, если не будут приняты такие меры по их предупреждению, диагностике и лечению, которые будут практически осуществимыми в условиях развивающихся стран. Кроме того, существуют самые разнообразные состояния, в частности связанные со здоровьем матери и ребенка и с репродуктивным здоровьем, которые заслуживают специального рассмотрения в условиях развивающихся стран, так как они являются основными причинами заболеваемости и смертности среди женщин и детей (см. Таблицу 1.3).

Наша задача состоит в том, чтобы охватить такой диапазон болезней и состояний, которые в настоящее время влияют на развивающиеся страны, - от болезней типа I до болезней типа III, в то же время учитывая те из них, значение которых в предстоящие десятилетия повысится. Главным критерием должны стать болезни или состояния, которые имеют значение с точки зрения общественного здравоохранения в развивающихся странах и для которых адекватное лечение не может использоваться в местах с бедными ресурсами – либо из-за того, что лечение вообще не существует, либо из-за того, что, даже если лечение существует, оно не подходит для использования в странах с бедными системами оказания помощи, или же является недоступным по стоимости. Центром внимания инноваций должно быть не только преодоление конкретных болезней, распространенных, главным образом, в развивающихся странах, но и решение проблем здравоохранения в развивающихся странах с учетом их обстоятельств.

27

Тип I (цервикальный рак)

Тип III (африканскийчеловека)трипаносомоз Тип II (ВИЧ/СПИД)

Таблица 1.3 Примеры наличия практических мер для болезней типов I, II и III

Доступность	Приемлемость		Наличие		Качество
Является ли мера	Является ли мера		Существует ли мера? Если		Является ли мера
доступной?	хорошо приспособленной		да, то является ли она		безопасной и
	к клиническим условиям?		достижимой для бедных		эффективной?
			людей?
Цервикальный рак на	Западная модель регулярного		80% случаев цервикального рака		Скрининг слизистой шейки матки
стадии in situ поддается	скрининга всех сексуально		возникают в развивающихся странах,		и лечение предраковых состояний
лечению; на инвазивной	активных женщин с		где он является ведущей причиной		привели в некоторых развитых
стадии, если хирургия	последующим контролем и		смерти женщин от рака. Скрининг		странах к сокращению
или радиационное	лечение женщин даже с		слизистой шейки матки, лечение		заболеваемости цервикальным
лечение отсутствуют, он	умеренной дисплазией не		предраковых состояний,		раком и смертности от него на
является летальным.	подходит для условий		хирургическое вмешательство и		90% (9, 33).
Однако как скрининг	развивающихся стран.		радиационное лечение для
слизистой шейки матки	Программы скрининга слизистой		запущенных стадий существуют, а
по Папаниколау (Pар),	шейки матки по Папаниколау		вакцина против цервикального рака,
так и лечение	(Pар) являются сложными и		Cervarix, в настоящее время проходит
предраковых состояний,	дорогостоящими и им не удается		клинические испытания. Однако,
а также лечение на	достичь значительной доли		согласно оценкам, всего лишь около
запущенной стадии (т.е.	женщин в странах с плохими		5% женщин в развивающихся странах
хирургия и облучение)	системами и инфраструктурой		в течение последних 5 лет
являются чрезмерно	здравоохранения. Кроме того,		обследовались на дисплазию шейки
дорогостоящими.	такие программы могут быть		матки, по сравнению с 40%-50%
	неудачными по культурным		женщин в развитых странах.
	причинам, например, из-за
	стигматизации.
Цены на ламивудин,	Крайне необходимо далее		Лечение антиретровирусными		Сегодня клинический мониторинг
ставудин и невирапин	разработать комбинационную		препаратами продлевает жизнь ВИЧ-		за побочными эффектами и
снизились с более чем	терапию фиксированными		позитивных людей как в развитых, так		оппортунистическими
10 000 долл. США в год	дозами (из-за легкости		и в развивающихся странах. Однако		инфекциями является
до приблизительно	применения, преимуществ		всего лишь 15% (970 000 из		неадекватным. В местах с
182 долл. США в год	распределения и воздействия на		6,5 миллиона) из нуждающихся в		ограниченными ресурсами не была
как для оригинальных,	соблюдение режима лечения), а		антиретровирусном лечении получают		проведена оценка безопасности и
так и для	также создать адаптированные		его.		эффективности тройной
воспроизведенных таких	педиатрические лекарственные				комбинационной схемы лечения
лекарств (генериков).	препараты.				для предупреждения передачи от
Педиатрические и	Нынешние диагностические				матери ребенку среди женщин,
другие	тесты и средства мониторинга, а				которым не требуются
антиретровирусные	также методы диагностики				антиретровирусные препараты для
препараты второго ряда	оппортунистических инфекций				их собственного здоровья.
продолжают оставаться	относительно трудно применять				Существует серьезная
более дорогостоящими.	в бедных странах.				обеспокоенность относительно
					риска для женщин, если не будет
					осуществляться мониторинг
					возможной токсичности (34-39).
Несколько компаний	Выявление случаев заболевания		В настоящее время нет вакцины или		Безопасность лекарств,
обещали в период с 2001	является сложным, требующим		лекарства для предупреждения		используемых для лечения,
по 2006 год производить	людских, технических и		инфекции. Имеются лекарства для		вызывает серьезное беспокойство.
и бесплатно передавать	материальных ресурсов (для		лечения этой болезни, но они		Например, если пентамидин
существующие	проб крови, спинномозговой		являются устаревшими, трудными для		(используемый для лечения
лекарственные	пункции и т.д.). Эта проблема		назначения бедным и не всегда		западноафриканского
препараты для лечения	является еще большей в		дающими успешный результат.		варианта трипаносомоза) в
африканского	результате того, что она чаще		Трипаносомоз угрожает 60 миллионам		основном хорошо переносится
трипаносомоза человека	поражает бедное сельское		человек, но только 4 миллиона		пациентами, меларзопрол
(сонной болезни).	население, практически не		находятся под наблюдением и только		(единственное имеющееся в
Эфлорнитин является	имеющее доступ к медико-		приблизительно 40 000 человек		настоящее время лекарство для
единственным	санитарным учреждениям.		получают диагностику и лечение. По		лечения запущенной стадии
лекарством,	Необходимы новые, легкие в		оценкам, ежегодно происходит		трипаносомоза), последний
разработанным за	использовании, точные		300 000 случаев заболевания.		дериват мышьяка, убивает одного
последние пятьдесят	диагностические тесты (в том				из двадцати пациентов, его
лет, и является гораздо	числе и для определения стадии				принимающих, и его прием
более безопасным, чем	болезни), а также лекарства,				сопровождается серьезными
производное мышьяка	которые можно принимать				побочными эффектами с
меларзопрол для	орально.				неврологическими осложнениями
лечения					(40, 42).
западноафриканского
варианта
трипаносомоза*.

Производство было прекращено в 1995 г. и возобновилось в 2000 г., когда было открыто косметическое применение (удаление волос на лице).

28

ЭКОНОМИКА ИНОВАЦИЙ И ДОСТУП

Продажи фармацевтических препаратов в мире имеют серьезный перекос в сторону рынков развитых стран. Таблица 1.4 показывает, что на развивающиеся страны, в которых проживает 80% населения в мире, приходится лишь около 10% глобального объема продаж. Вместе с тем следует отметить, что с учетом объема доля развивающихся стран может быть значительно выше из-за того, что средние цены на фармацевтические препараты в развивающихся странах, как правило, ниже, чем в развитых странах. Тем не менее, общая картина совершенно четко свидетельствует об исключительно сильных различиях в доступе к продуктам медико-санитарной помощи между развитыми и развивающимися странами.

Целесообразно рассмотреть поднятые вопросы с учетом двух аспектов: отсутствия платежеспособного спроса на продукты и отсутствия поставок.

Таблица 1.4 Мировой рынок фармацевтических препаратов по регионам, млрд. долл. США, в ценах на условиях франко-изготовитель

Регион	2004 г.	2005 г.	Глобальная доля продаж
			2005 г. (%)
Северная Африка	249,0	268,8	44,4
Европа	169,2	180,4	29,8
Япония	66,1	69,3	11,4
Океания	7,1	7,7	1,3
СНГa	4,2	5,0	0,8
Юго-Восточная Азия	25,3	28,8	4,6
Латинская Америка	24,4	26,6	4,4
Индийский субконтинент	6,6	7,2	1,2
Африка	6,3	6,7	1,1
Ближний Восток	4,7	4,9	0,8
Итого мировой рынок	562,9	605,4	100,0

a Содружество независимых государств.

Источник: ссылка (43).

Спрос

Фундаментальной проблемой является отсутствие платежеспособного спроса на рынке препаратов, необходимых для профилактики, лечения или оказания помощи в случае заболеваний, которые поражают бедных людей в развивающихся странах. С одной стороны, очевидно, что бедные люди в развивающихся странах просто не получают лечения, в котором они нуждаются, несмотря на более высокое бремя болезней. С другой стороны, это является также показателем того, как существующие структуры стимулирования поощряют компании инвестировать главным образом в создание продукции, ориентированной на тех, кто обладает покупательной способностью и кто проживает в основном в развитых странах.

Для болезней типа I, таких как диабет и рак, компании имеют сильные стимулы инвестировать в разработку профилактических, диагностических и терапевтических средств, ориентированных на Европу, Соединенные Штаты и рынки других развитых стран. Для людей, живущих в развивающихся странах, главной проблемой является цена на лекарственные средства и общая стоимость лечения: бедные пациенты чаще

29

всего платят наличными, а правительствам обычно не хватает ресурсов или желания покрывать полностью или частично расходы на основные лекарственные средства. Поэтому отсутствуют стимулы для инвестиций в научные исследования в области профилактических, диагностических и лечебных вмешательств, приспособленных к ресурсам, а также к социально-экономическим условиям развивающихся стран.

КМЗ считает, что, если оставить эти вопросы на произвол рыночных сил, объем исследований для болезней типа II, таких как малярия и туберкулез, будет незначительным, и в некоторых случаях исследования будут недостаточно приспособлены к условиям развивающихся стран. Обратное происходит, когда в развитых странах наблюдается значительный спрос на лечение и вакцины. Например, антиретровирусные препараты не будут в наличии для использования в развивающихся странах без наличия стимулирующего спроса в богатых странах. Однако этот аргумент не действует в случае малярии и ТБ, в отношении которых спрос в богатых странах является меньшим и скорее ориентирован на профилактику, чем на лечение.

Важным моментом является то, что тип или штамм болезни в развивающихся странах часто отличается от типа или штамма болезни в развитых странах (например, другие типы ВИЧ распространены в развивающихся странах и иммунная система может иначе реагировать на вакцины против ТБ) (44), так что и решения в развивающихся странах, вероятно, должны быть иными. В случае антиретровирусных препаратов имеющиеся в настоящее время лекарственные средства, если применяются в правильных сочетаниях, могут учитывать эти различия. В случае вакцин, необходимых развивающимся странам, в том числе против ВИЧ/СПИДа, рыночных сил, как правило, недостаточно, чтобы стимулировать НИиР. Именно поэтому в последние годы возник ряд инициатив, направленных на разработку вакцин (и видов лечения), специально приспособленных для удовлетворения потребностей развивающихся стран. Кроме того, поскольку ТБ и ВИЧ/СПИД сейчас очень часто присутствуют у одного и того же пациента, новые виды лечения ТБ должны учитывать возможное взаимодействие с антиретровирусными препаратами.

Для болезней типа III, таких как лихорадка денге и лейшманиоз, в отношении лечения которых в богатых странах нет спроса, проблема отсутствия стимулов к инновациям является особенно очевидной. В некоторых случаях, таких как ивермектин для речной слепоты, препарат был изначально разработан для удовлетворения ветеринарного спроса и лишь затем для удовлетворения спроса в связи с лечением людей. Как отмечалось выше, нынешние средства лечения, такие как меларзопрол для сонной болезни, имеют серьезные побочные эффекты. Главная проблема заключается в том, что клинически эффективные вмешательства либо вообще не существуют, либо, если и существуют, являются совершенно неадекватными.

Для всех типов болезней необходимо найти способы поощрения разработки медицинских технологий, подходящих к условиям развивающихся стран. При разработке диагностических средств, вакцин и видов лечения необходимо учитывать ограничения ресурсов в развивающихся странах, социальные и культурные факторы, влияющие на приемлемость, и последствия неадекватности систем и инфраструктуры для поставок. Например, согласно оценкам, менее 3% людей в развивающихся странах, нуждающихся в слуховых аппаратах, имеют их, так как такие аппараты стоят от 200 долл. США до 500 долл. США. Разработка надлежащей и доступной формы слухового аппарата принесет огромную пользу людям с нарушениями слуха (45).

30