4 курс / Оториноларингология / КОХЛЕОПАТИИ

11

Глава 1. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ

АУДИОЛОГИИ

Как известно, и достаточно хорошо отражено и в научной, и

научно-популярной литературе, человека как полноценного социального субъекта, формируют два важнейших анализатора – зрительный и слуховой, которые открывают для него мир вещей и мир звуков. Зрение фиксирует порядок и его внешние свойства, слух раскрывает сущность вещей, их взаимодействие и движение. Даже письменность является продуктом речи, которая является продуктом языка, отражающего последнюю в зрительных (буквенных) символах (Плужников М.С.,

Рязанцев С.В., 1991; Бабияк В.И. и соавт., 2002).

Как справедливо отмечают выше цитируемые нами авторы, высокая специализация звукового анализатора, неотделимого от функций мышления и речи, определяет его уникальность. Отсутствие в организме сколько-нибудь близкой ему аналогичной системы, которая могла бы заменить слух в случае его выключения, практически лишает человека возможности обучения речи при патологии слуховой системы в раннем возрасте (Бабияк В.И. и соавт., 2002). Социальная значимость слуха определяется тем, что на его основе формируется речь - путеводитель по социально опосредованной действительности. Она служит средством получения информации о мире от общества и одновременно общения и объединения людей в обществе. При задержке в формировании речи

12

вторично приходит задержка в развитии интеллекта (Тарасов К.Е. и соавт., 1984; Сапожников Я.М. и соавт., 2001).

С. А. Гельфанд (1984) подчеркивает, что наука о слухе интересна

тем, что она взаимодействует с многими дисциплинами. Для того, чтобы получить полное представление об этой области науки, необходимо иметь глубокие знания об акустике, аудиологии, анатомии органа слуха,

физиологии и нейрофизиологии, теории коммуникации, способах

обработки цифровых данных, электроакустике, экспериментальной

психологии, работе приборов, обработке сигналов, статистике,

психоакустике. Кроме того, специалисты, занятые изучением слуха,

должны обладать знаниями в области акустической фонетики, развития органа слуха, восприятия речи, познавательных способностей,

психолингвистике (Гельфанд С. А., 1984).

Проблемы исследования слуховой функции занимают медицинскую науку на протяжении столетий. В настоящее время тугоухость и глухота являются предметом не только клинической но и социальной медицины,

поскольку слух является одной из важнейших функций организма,

обеспечивающих развитие человека и его коммуникативную адаптацию в обществе.

Подробно анатомические и функциональные взаимоотношения структур слуховой системы, методы исследования слуховой функции представлены в достаточно известных работах (Темкин Я. С., 1957;

Ундриц В. Ф. и соавт., 1962; Хечинашвили С. Н., 1963, 1978;

Преображенский Н. А., 1980; Сагалович Б. М., 1970, 1980; Солдатов И. Б., 1975, 1983; Лопотко, 1980; Олисов В. С., 1982; Тарасов Д. И. и соавт., 1984; Пальчун В. Т., Будаев Ю. О., 1985; Преображенский Н. А. и соавт., 1985 а, б; Преображенский Н. А., 1987; Сапожников Я. М., 1987; Бабий И.

И., 1992; Розенблюм А. С., Цирюльников Е. М., 1993; Сапожников Я. М.,

13

Белов В. А., 1993; Пальчун В. Т., Сагалович Б. М., 2001; Сапожников Я. М.

исоавт., 2001; Розкладка А.И., 2002; Moore, 1994; Schuknecht, 1974).

Вцелом все классические и современные знания об анатомии и физиологии невозможно в комплексном аспекте в полной мере освятить в одной монографии или даже в многотомном руководстве, поэтому в данной главе мы представляем краткий и несколько схематичный обзор научной литературы прежде всего для того, чтобы специалисты поняли логику проведения нашей работы, их результаты и выводы, из них вытекающие.

Уже в предварении описания данных аналитических исследований мы должны указать на некоторую противоречивость казалось бы доказанных, сформировавшихся и устойчивых положений науки о строении и функционирования слуховой системы. Именно выявление данных противоречий прежде всего и побудило начать настоящее исследование с целью устранения данных противоречий. Вся практическая клиническая деятельность показывает, что чем больше тот или иной специалист занимается разработкой проблем аудиологии, тем больше вопросов встает перед ним, тем больше он сомневается в диагностической ценности вновь предлагаемых методик и тем больше появляется у него не подтверждений в достоверности существующих знаний, а сомнений в их достоверности.

Некоторые данные об уровне заболеваемости, этиологических

факторах и методах лечения сенсоневральной тугоухости.

Как уже было отмечено во введении, как по сообщениям официальных источников, представляющих Всемирную организацию здравоохранения,

так и по сообщениям независимых исследователей, проблемы со слухом

14

постоянно встречались у 4 – 6 % населения земного шара (Преображенский Н.А., 1987; Вартанян И.А., 1990). Однако, в последние годы стала отмечаться устойчивая тенденция к постепенному росту уровня заболеваемости, прежде всего связанная с поражением слуховоспринимающего аппарата (Таварткиладзе Г.А. и соавт., 2001). В

последних печатных работах указываются цифры в 6 – 8 % и даже 12 %

поражения слуховой системы во всей популяции. Как отмечают В.Ф.Воронкин и Л.А. Лазарева (2001), главной проблемой современной клинической аудиологии является нейросенсорная тугоухость,

занимающая среди заболеваний ЛОР-органов достаточно большой удельный вес - 7,8 - 12,1 %. В группе больных с поражением звуковоспринимающего аппарата наибольший интерес вызывают больные с острой и внезапной нейросенсорной тугоухостью, как наиболее перспективные в плане получения хороших клинических результатов в процессе лечения. Однако несмотря на интенсивную разработку данной проблемы, особенно в последние два десятилетия, остается много нерешенных вопросов, связанных прежде всего с раскрытием патогенетических механизмов заболевания (Воронкин В.Ф., Лазарева Л.А.,

2001).

Во многих работах подтверждена прямая корреляционная связь между возрастом и уровнем распространенности хронических заболеваний органа слуха. По многочисленным данным, в структуре болезней органа слуха в возрастных группах до 50 лет первое место занимает хронический средний отит, а в возрасте старше 50 лет доминирующее положение (74,4 %) приобретает нейросенсорная тугоухость. У лиц в возрасте старше 60

лет частота зболеваний органа слуха достигает 221,8 промиле.

Хроническая патология органа слуха в 66,8 % случаев обусловлена заболеваниями перцептивного характера, а в 33,2 % - патологией звукопроводящей системы.

15

В работах отечественных и зарубежных исследователей отмечены также не менее многочисленные причины и условия возникновения перцептивной тугоухости. Достаточно простая, но вместе с тем объемная классификация основных этиологических факторов сенсоневральной тугоухости приведена в монографии Е. А. Евдощенко и А. Л. Косаковского

(1989). Авторы выделяют 13 основных этиологических факторов тугоухости:

1)инфекционные заболевания, особенно вирусные; хронические инфекции (сифилис, бруцеллез и др.);

2)сосудистые нарушения функционального и органического характера;

3)травматические повреждения: а) черепно-мозговая травма, б) аку-

ибаротравма, в) повреждение улитки при операциях на среднем ухе;

4)воспалительные процессы: а) среднего уха, б) внутреннего уха

(серозный и гнойный лабиринтит), в) внутричерепные осложнения

(менингит различной этиологии: эпидемический, туберкулезный,

отогенный и др., арахноидит, особенно в области мосто-мозжечкового угла), г) других ЛОР органов;

5)остеохондроз шейного отдела позвоночника;

6)токсическое поражение: а) лекарственными веществами; б)

промышленными и бытовыми ядами;

7)новообразования: среднего уха, б) внутреннего слухового прохода, в) мозга;

8)аллергические заболевания;

9)пресбиакузис;

10)профессиональные факторы;

11)наследственные заболевания;

12)врожденные пороки развития;

13)комбинированные поражения органа слуха.

16

Многочисленные научные работы доказывают, что сенсоневральная тугоухость является полиэтиологическим заболеванием со сложным и до конца еще не изученным патогенезом (Евдощенко Е. А., Косаковский А.Л.,

1984,1989).

Анализ литературных данных последних лет показывает, что в настоящее время основной объем исследований сосредоточен на изучении патогенетических механизмов тугоухости, связанной с сосудистой патологией, интоксикациями, инфекциями и различными травматическими факторами. Указанные этиологические факторы составляют основной удельный вес во всем многообразии причин тугоухости.

Сосудистые нарушения связаны прежде всего с тем, что лабиринтная артерия является конечной ветвью, за счет которой обеспечивается питание внутреннего уха. При ее поражении, а также при поражениях

(функциональных или морфологических) сосудов головного мозга в целом, или в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах в частности, в улитке развиваются дегенеративные изменения (Смирнова Н.

А. и соавт., 1975; Горлина А. А. и соавт., 1980; Гусейнов Р. М., 1984;

Евдощенко Е. А., Косаковский А.Л., 1984, 1989; Базаров В. Г., Мищанчук Н. С., 1986; Гукович В. А., 1986; Бабияк В.И. и соавт., 1990, 1996, 2002;

Ланцов А. А. и соавт., 1993; Лопотко А.И. и соавт., 1995; Гринштейн А. Б.

исоавт., 2001; Шидловская Т. А., Ярменчук, И. А. 2001; Заболотный Д. И.

исоавт., 2002; Begal, 1962; Spector, Lucente, 1974; Lesisgski et al., 1979; Jankner, 1980).

Интоксикационные воздействия связаны прежде всего с негативными влияниями вирусной или бактериальной инфекции, с воздействием различных химических препаратов или непосредственно на сенсорный эпителий внутреннего уха, или опосредованно через кровоизлияния в лабиринт, развитие в нем отека (Ланцов А. А. и соавт., 1993; Евдощенко Е.

А., Косаковский А. Л., 1984, 1989; Guerid et al, 1981; Torndorf, 1981).

17

К травматическим факторам можно отнести как прямые травмы головы,

так и различные виды акустических и баротравм (Гофман В.Р. и соавт.,

1993). К данной группе этиологических факторов мы относим и так называемую профессиональную тугоухость, развивающуюся на фоне неблагоприятного воздействия производственных факторов, прежде всего

таких, как шум и вибрация (Остапкович В.Е., Брофман, А.В. 1982;

Чканников А.Н., 1995; Митрофанов В.В., 2002; Lackner, 1976; Brackmann, 1981; Eibach, Borger, 1980). Как отмечает И.А. Вартанян (1981),

индустриализация производства, развитие транспортных средств не только расширили возможности человека в разных сферах деятельности, но и

привели к тому, что незримый, а подчас незамечаемый или игнорируемый

шум способствует развитию тугоухости и глухоты.

В последние годы в общей структуре тугоухости постоянно увеличивается удельный вес патологии, связанной с последствиями минно-

взрывных ранений (Глазников Л.А., Головкин В.И., 1991; Головкин В.И. и

соавт., 1992; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Гофман В.Р. и соавт.,

1993; Глазников Л.А. и соавт., 1995; Глазников Л.А., Гофман В.Р., 1996,

Егоров В. И., 2000; Martin H., Martin C., 1976).

Из социально значимого фактора, связанного с развитием тугоухости,

следует выделить		прежде всего врожденную тугоухость, связанную как с
нарушением	эмбрионального развития,		так	и с определенными
наследственными		факторами (Конигсмарк	Б.В.,	Горлин Р.Д., 1980;

Маркова Т.Г., 1999; Durham et al., 1989). По данным И.В. Королевой

(2000), нарушения слуха встречаются у 1 –2 % детей. Среди них 0,02 – 0,04 % составляют дети со значительной степенью снижения слуха. К

числу слуховых нарушений относятся также и центральные расстройства слуха, связанные с поражением подкорковых и корковых отделов слуховой системы, встречающиеся у 10 – 12 % детей (Королева И.В., 2000).

Трудности, с которыми приходится сталкиваться педиатру,

18

отоларингологу, сурдологу, сурдопедагогу при обследовании и лечении детей раннего возраста с врожденными нарушениями слуха, связаны с поражением не только периферического, но и центрального отделов нервной системы (Блохина С.И. и соавт., 2001).

Сложной проблемой для оториноларингологии в целом и для аудиологии в частности является проблема ушного шума, который сопровождает больных с тугоухостью различного генеза (Чканников А. Н., 1995, 2001; Лопотко А. И. и соавт., 2001; Goodhill, 1952; Holgate et al., 1977; Hause, 1978, 1981; Hause et al, 1977; Goodwin, Johnson, 1980; Kiessling, 1980; Opidz, 1980, 1981; Vernon, 1978, 1981; Hazell, 1981, 1995; Hazell et al., 1981; Hazell, Wood, 1981; Goldstein, Shulman, 1981; Shulman, 1981; Jastriboff, 1990; Jastriboff, Hazell, 1993)

Что касается проблем лечения сенсоневральной тугоухости, то в последние годы в многочисленных работах отечественных и зарубежных исследователей подробно описываются и рекомендуются к широкому применению все новые и новые методики лечения тугоухости. По мнению Е. А. Евдощенко и А. Л. Косаковского (1989), лечение нейросенсорной тугоухости является одной из важных проблем современной оториноларингологии, что объясняется ее социальной значимостью, а

существующее многообразие рекомендаций по терапии данной патологии свидетельствует о сложности этой проблемы.

В целом весь комплекс методик может быть разделен на методики,

предусматривающее консервативное лечение с апробацией все новых и новых препаратов, проведение различных видов физиотерапевтического воздействия и хирургическое лечение (Егоров В. И., 2000; Потякина О. К. и

соавт., 2000; Melding et al., 1978; Downs, 1981., Marks et al., 1981; Draznin, Thereot, 1993)

В последние годы даются многочисленные ссылки на применение кавинтона (Григ М. Г. и соавт., 1978), нейропептидов (Розенблюм А.С. и

19

соавт., 1987; Пудов В. И. и соавт., 1998), аудионвита (Ростовцев В. Н. и

соавт., 2001), различных видов фармакопунктуры К факторам

химического, или комбинированного воздействия можно отнести и применение медицинских пиявок (Журавский С. Г. и соавт., 2001), а также применение гипероксигенобаротерапии (Ершова В. А., Дягилев В. В., 1975;

Храппо Н. С. и соавт., 1977; Горлина А. А. и соавт., 1980; Pavlik, 1976; Goto et al., 1979).

К факторам физического воздействия, следует относить прежде всего различного вида стимуляции слуховых нервов (Гукович В. А., Забутый В.

М., 1982; Григорьев Г. М. и соавт., 1983; Розенблюм А.С., Цирульников, 1983; Краева Н. И. и соавт., 1991, 1998; Розенблюм А. С. и соавт., 1991

а,б, 1998; Цирульников Е. М. и соавт., 1993; Цирульников Е. М., Вартанян И. А., 1995; Кофанов Р. В. и соавт., 1995; Лебедев В. П., 1998; Маркович А. М. и соавт., 1999, 2001 а, б; Пудов В. И. и соавт., 1999; Баранова В. М.

и соавт., 2001; Graham, Hazell, 1977; Chouard et al., 1975, 1981),

лазеротерапию (Моренко В. М., Енин И. П., 2001), воздействие магнитного поля (Пирузян Л. А. и соавт., 1975 ), иглорефлексотерапию (Гуревич Э. И.

и соавт., 1976; Кадымова М. И. и соавт., 1978; Сакалинскас М. А.,

Барткевичене Д. И., 1987; Hanson, 1976).

Большинство авторов сходится во мнении о необходимости проведения комбинированного лечения (Гринберг Г. И., 1954; Солдатов И. В. и соавт., 1978; Лях Г. С., Марусева, А. М. 1979; Кадымова М. И., 1983; Глазников Л. А., Дискаленко В. В., 1990; Гофман В. Р., 1991; Королева И. В. и соавт., 1995; Кржечковская Г. К. и соавт., 1995; Тимен Г. Э., Кобзарчук Л. И., 1995; Гаппоева Э. Т., Георгиади Г. А., 2001; Корнеева О. В. и соавт., 2001;

Константинова Н. П. и соавт., 2001; Сушко Ю. А. и соавт. 2002; Ribarl et al., 1976). Применяется также различного вида рефлексотерапия и гипнотерапия (Степанов В. Н., 1990; Marlow, 1978).

20

В последние годы все чаще упоминается и о хирургическом лечении отдельных видов сенсоневральной тугоухости (Егоров В. И., 2000 а,б,в;

Патякина О.К. и соавт., 2000).

Однако, многие авторы сходятся во мнении, что существующее многообразие рекомендаций по лечению больных с сенсоневральной тугоухостью свидетельствует прежде всего о сложности этой проблемы.

Как совершенно справедливо отмечают Е.А. Евдощенко и А.Л.

Косаковский (1989), в основе данного заболевания лежит повреждение нейросенсорных структур звукового анализатора, начиная от волосковых клеток спирального органа и кончая корковым его отделом. В настоящее время практическая медицина уже располагает методами исследования,

которые позволяют более точно определить некоторые уровни его поражения, но топическая диагностика еще не совершена.

Обращает на себя внимание и тот факт, что фактически во всех работах,

авторы которых предлагают новые методы лечения сенсоневральной тугоухости, подчеркивается негативный опыт предшествующих методов и

методик, существующая актуальность проблемы лечения и ее нерешенность.

Как отмечают многие ведущие специалисты в области клинической

аудиологии, прогресс в области изучения структуры и функции органа слуха очевиден. Ведущие клиники России и других стран практически «поставили на поток» слухоулучшающие операции при органических поражениях звукопроводящей системы, однако проблема сенсоневральной тугоухости,

несмотря на усилия ученых, решается с большими трудностями и, вероятно,

не может быть решена в обозримом будущем (Пальчун В.Т., Сагалович Б.М., 2001; Бабияк В.И. и соавт., 2002; Заболотный Д.И., Попов Ю.В., 2002).

Традиционное лечение различных форм сенсосневральной тугоухости не удовлетворяет клиницистов и эффективно лишь при остром начале

заболевания, методы же электронного слухопротезирования с