1 курс / Психология / когнитивно_поведент_терапия_для_предотвращения_суицида

60 '0ABL I. История и концептуальная основа

стрелка проходит от исходного риска к острому , который пред-

ставляет собой уязвимость к суицидальным мыслям и поведению, возникающим в результате уникальной совокупности устойчивых

факторов риска человека. С практической точки зрения это оз-

начает, что структурные особенности суицидального кризиса ча-

сто связаны с устойчивыми индивидуальными факторами риска. Например, среди людей с хроническими заболеваниями острый су - ицидальный кризис с гораздо большей вероятностью отражает ме-

дицинские проблемы или трудности, связанные со здоровьем, чем

острый суицидальный кризис, переживаемый людьми без хрониче-

ских заболеваний. Факторы острого риска для таких людей могут быть отмеченными соматическими симптомами, такими как боль или физический дискомфорт, самооценкой, характеризующейся восприятием своей ущербности или “сломленностью” а также ис-

пользование лекарств (в том числе наркотиков) в качестве страте-

гии совладания. Кроме того, люди с травмами в анамнезе с большей вероятностью столкнутся с острыми факторами риска, которые отражают устойчивые факторы, связанные с травмой: стыдливые

и самоуничижительные заявления (“Это все моя вина”), бессонни- ца, вызванная кошмарами от пережитой травмы, эмоции, отмечен-

ные чувством вины и стыда, отказ от социальной поддержки из-за

трудностей с доверием.

Вторая стрелка на рис. 2.2 проходит от активирующих событий к стрелке, соединяющей исходные факторы риска с острыми. Это отражает точку зрения, согласно которой исходные факторы риска человека могут привести к острому суицидальному эпизоду только в контексте достаточных активирующих событий. Другими слова- ми, вероятность суицидального кризиса, возникающего у людей со многими исходными факторами риска, зависит от количества и/или интенсивности активирующего события. Таким образом, суицидаль- ные эпизоды возникают только тогда, когда стресс, связанный с ак-

тивирующим событием, превышает порог толерантности человека.

Люди с большим количеством исходных факторов риска имеют бо-

лее низкие пороги толерантности, поэтому они переживают суици-

дальные кризисы даже при относительно небольшой провокации. Такие люди склонны испытывать частые суицидальные эпизоды,

https://t.me/medicina_free

;020 2. Концептуализация самоубийства: суицидальное состояние

61

которые длятся в течение продолжительных периодов времени,

даже в ответ на кажущиеся мягкими и неопасными факторы стресса.

Напротив, люди с небольшими исходными факторами риска име-

ют более высокие пороги толерантности, поэтому они, как прави-

ло, довольно устойчивы к суицидальным эпизодам, даже когда они

переживают экстремальные активирующие события. Однако, если активирующее событие является достаточно стрессовым или хро-

ническим, люди с очень низким исходным риском могут пережить

активный суицидальный кризис. Чтобы понять, почему одни люди

склонны к самоубийству , а другие — нет, необходимо учитывать, как уникальные особенности и характеристики активирующего собы-

тия переживаются в контексте уникального набора исходных фак- торов риска человека.

Система суицидальных убеждений

иприрода сохраняющегося риска

Сточки зрения теории флюидной уязвимости, поведенческие

и когнитивные факторы риска требуют особого внимания при лече-

нии, потому что внесение изменений в эти две области может напря-

мую и надежно скорректировать исходный риск самоубийства, что, в свою очередь, снижает риск совершения суицида в будущем. Более

того, пациенты, которые не вносят достаточных изменений в эти две

области, будут поддерживать повышенный уровень исходного ри-

ска даже после завершения лечения. Поэтому изменение исходных поведенческих и когнитивных факторов риска считается основным

механизмом изменения ККПТ. Это утверждение доказано исследо-

ваниями, показывающими, что снижение риска суицидальных по-

пыток после когнитивной терапии связано с улучшением решения проблем и сокращением неосторожного или импульсивного при-

нятия решений [ Ghahramanlou-Holloway, Bhar, Brown, Olsen, & Beck,

2012]. Исследования также показывают, что приобретенное и скры-

тое негативное восприятие себя, включая стыд, ненависть к себе и восприятие своей ущербности, предсказывает будущие попытки суицида лучше, чем острые факторы риска, включая депрессию и су -

ицидальные мысли [ Bryan, Rudd, Wertenberger, Etienne, et al., 2014;

https://t.me/medicina_free

62 '0ABL I. История и концептуальная основа

Nock et al., 2010], и позволяет отличить людей, которые пытались

покончить жизнь самоубийством, от тех, кто совершал акты само-

повреждения без суицида [ Bryan, Rudd, Wertenberger, Etienne, et al.,

2014]. Эти более поздние выводы, в частности, касаются связанных

с самоубийством когнитивных факторов риска, таких как восприя-

тие себя как бремени (“Людям было бы лучше без меня”), ненависть

к себе (“Я заслуживаю наказания”; “Я недостоин любви”) и воспри-

нимаемая некомпетентность (“Я не могу справиться с этим”; “Я тер-

плю поражение во всем”). Поскольку эти схемы, ориентированные на самоубийство, увеличивают вероятность активации суицидаль-

ного состояния и поддерживают его с течением времени, они все

вместе в ККПТ называются системой суицидальных убеждений.

Чтобы проиллюстрировать важность предрасположенности к когнитивным и поведенческим факторам риска для долгосроч- ного снижения риска, рассмотрим пример молодой женщины по имени Мэри, которая не имеет базовых навыков управления стрессом и имеет ряд негативных “я”-схем, согласующихся с сис-

темой суицидальных убеждений (“Я неудачница”; “Я совершенно

недостойна любви”; “Я не заслуживаю прощения за свои ошибки”;

“Я никчемна”). После серьезного конфликта со своим романтиче- ским партнером Мэри намеренно принимает слишком большую дозу снотворного, ей требуется медицинская помощь, после чего

ее ненадолго госпитализируют. Во время пребывания в стационаре Мэри и ее партнер разрешают конфликт, и ее эмоциональный дис- тресс возвращается к исходному уровню. Поскольку Мэри больше не думает о суициде, ее выписывают из больницы. Несмотря на то что теперь она “стабилизировалась”, Мэри сохраняет свою поведен-

ческую (плохие навыки управления стрессом) и когнитивную (суи- цидальные убеждения) предрасположенность Таким образом, даже несмотря на то, что ее активное суицидальное состояние было де- активировано, долгосрочный риск самоубийства Мэри сохраняется “под поверхностью” как затяжная уязвимость, которая останется не-

замеченной до тех пор, пока она не испытает новое активирующее

событие. Это, вероятно, приведет к новому суицидальному кризису .

Но если бы Мэри приобрела некоторые базовые навыки управле-

ния стрессом (например, расслабление, осознанность) и научилась

https://t.me/medicina_free

;020 2. Концептуализация самоубийства: суицидальное состояние 63

заменять свое критическое самовосприятие более позитивным ког-

нитивным стилем, отмеченным оптимизмом (“Все будет хорошо”),

воспринимаемой компетентностью (“Я справлюсь с этим”; “Со мной все будет в порядке”) и гордостью (“Я достойна уважения”), у нее

было бы гораздо меньше шансов снова попытаться покончить с со-

бой в будущем в ответ для активирующие события [Bryan, Andreski,

McNaughtonCassill, & Osman, 2014; Bryan, Ray-Sannerud, Morrow, &

Etienne, 2013b, 2013c; Hirsch & Conner, 2006]. Если бы эти изменения

произошли, исходный риск самоубийства Мэри снизился бы, что привело к долгосрочному снижению ее риска совершения еще од-

ной попытки суицида.

ККПТ была специально разработана для снижения исходного

риска попыток самоубийства, которые могут сохраняться в течение

длительного времени, даже если человек не находится в состоя-

нии острого стресса. ККПТ достигает этой цели, сосредоточиваясь на приобретении новых навыков и стратегий выживания, которые

позволяют пациенту более эффективно реагировать на жизненные стрессоры (поведенческая предрасположенность) и заменять систе- му суицидальных убеждений более позитивными и адаптивными

схемами, способствующими устойчивости и уменьшающими уяз-

вимость к суицидальным кризисам (т.е. когнитивной предрасполо-

женности).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Суицидальное состояние служит центральным организацион- ным принципом для протокола ККПТ; все интервенции вытекают непосредственно из него. Определение суицидального состояния не только дает пациенту простой и понятный способ понять, поче-

му он хочет умереть в результате самоубийства и/или совершает суицидальную попытку , но также обоснование для каждой про- цедуры и интервенции, используемых во время лечения. С этой

целью, знакомя пациента с новой интервенцией и обучая его,

врач должен обязательно связать концепцию или навык непосред-

ственно с суицидальным состоянием. Пациенты, которые четко

понимают, почему их просят использовать навык и как он должен

https://t.me/medicina_free

64 '0ABL I. История и концептуальная основа

работать, с гораздо большей вероятностью будут применять этот навык эффективно.

Теория флюидной уязвимости также важна для понимания воз-

никновения и разрешения суицидального риска с течением време-

ни. Как отмечалось ранее, люди с большим набором базовых фак-

торов риска легче активируются, когда переживают активирующие

события, чем люди с меньшим количеством базовых факторов ри-

ска. Но, людям с широким набором исходных факторов требуется

больше времени для разрешения суицидальных кризисов по срав-

нению с людьми с меньшим числом исходных факторов риска. Эта динамика проиллюстрирована на рис. 2.3, где показаны колебания риска самоубийства для человека с низким исходным риском (лич- ность А, сплошная линия) и человека с высоким исходным риском

(личность Б, пунктирная линия). Обратите внимание, что оба че-

ловека остаются на своем соответствующем базовом уровне риска до тех пор, пока не столкнутсяс активирующим событием, которое

приведет к острому суицидальному эпизоду . Относительные мас- штабы суицидальных эпизодов одинаковы как для личности А, так и для личности Б, но личность Б в целом подвергается большему риску во время этого кризиса, потому что изначально подвергалась

более высокому риску . Когда кризис разрешается, оба человека в конечном итоге возвращаются к своим базовым уровням риска,

но личность А приходит к этому быстрее, чем личность Б, потому

что у нее меньше исходных факторов риска и, следовательно, она

“лучше подготовлена” для того, чтобы справиться с кризисом. Этот

рисунок подчеркивает критическое значение теории флюидной уязвимости: даже когда личность Б находится на исходном уровне

риска, она, тем не менее, обладает более высоким риском в целом, чем личность А. Кроме того, степень риска для личности А во время острого суицидального кризиса не намного выше, чем для лично-

сти Б на исходном уровне. Таким образом, “относительное самое лучшее состояние” для личности Б не намного меньше риска, чем “относительное самое худшее состояние” для личности А. Это под-

черкивает критическое значение теории флюидной уязвимости: при формулировании общего уровня риска самоубийства пациента (на- пример, во время интервью по оценке риска самоубийства) лечащие

https://t.me/medicina_free

66 '0ABL I. История и концептуальная основа

управления эмоциями и пр. [ Forman, Berk, Henriques, Brown, & Beck ,

2004; Rudd,Joiner, & Rajab, 1996]. Более поздние исследования по-

казывают, что несуицидальное самоповреждение также следует рас- сматривать как маркер повышенного исходного риска [ Bryan, Bryan,

May, & Klonsky, 2015; Bryan, Rudd, Wertenberger, Young McCaughon, &

Peterson, 2014; Guan, Fox, & Prinstein, 2012; Wilkinson, Kelvin, Roberts,

Dubicka, & Goodyer, 2011]. Учитывая важную роль, которую ис-

ходный риск играет в возникновении суицидальных мыслей и по-

ведения, клиницисты должны быть осторожны, чтобы правильно

оценивать уровень риска пациента, не минимизируя или игнорируя важность устойчивых факторов риска.

Ещеодно ключевое предположение теории флюидной уязвимости состоит в том, что люди возвращаются к своим исходным уровням

риска после разрешения острых суицидальных эпизодов. Это может

показаться очевидным выводом, но имеет важные клинические по-

следствия при работе с пациентами с высоким исходным уровнем.

На рис. 2.3 показано, что, хотя и личность А, и личность Б возвра- щаются к своим соответствующим исходным уровням риска после острых суицидальных эпизодов, общий уровень риска для личности

Б остается повышенным. Как упоминалось ранее, исходный уро- вень риска для личности Б не намного ниже пикового уровня риска для личности А, и это указывает, что относительно самое лучшее со- стояние для личности Б не слишком отличается от относительного самого худшего состояния для личности А. Применительно к плани-

рованию лечения это предполагает, что терапевты (и пациенты), упу -

скающие роль исходного риска, могут устанавливать нереалистичные

или недостижимые ожидания и цели терапии. Например, у некоторых

пациентов с высоким исходным уровнем (особенно у тех, кто совер- шил несколько попыток самоубийства) суицидальные мысли низкой

интенсивности возникают с большой частотой (“Я думаю о самоу -

бийстве сотни раз в день, но мысли о суициде просто появляются

и потом покидают мой ум сами по себе”), даже когда они не в кризи-

се. Для таких пациентов установка “никаких суицидальных мыслей” в качестве цели лечения может быть путем в никуда, потому что этот

критерий может быть нереалистичным для подобных пациентов,

даже если они чувствуют себя достаточно хорошо. Для сравнения:

https://t.me/medicina_free

;020 2. Концептуализация самоубийства: суицидальное состояние

67

такая цель лечения, как “снижение риска попытки суицида”, намно- го более реалистична и достижима, независимо от исходного уровня риска пациента.

Из вышесказанного можно сделать вывод, что риск самоубий-

ства — это, по сути, динамическая конструкция. Даже в контексте

лечения риск суицида будет колебаться по интенсивности, иногда

очень быстро или неожиданно. Это может показаться очевидным, но следует прямо указать: хотя риск суицида в целом снижается во

время лечения, временное повышение риска также возможно. Эти

колебания особенно часто возникают у пациентов, которые неодно-

кратно пытались покончить жизнь самоубийством [ Bryan & Rudd,

2017]. Поэтому лечащие врачи должны предвидеть, что большинство

пациентов испытают удручающий спад в какой-то момент лечения, многие не смогут освоить новые навыки или опробовать новые идеи

так быстро, как хотелось бы. Некоторые переживут новый суици-

дальный эпизод, а другие совершат попытку самоубийства. В очень

редких случаях пациенты, которые совершают попытку во время ле-

чения, умирают от суицида. В свете этой тревожной и вызывающей

беспокойство реальности клинической работы с суицидальными

пациентами ККПТ была разработана так, чтобы гибко реагировать на потребности пациентов, независимо от того, где они находятся

в суицидальном процессе: до, во время или после кризиса.

ИНТЕГРАЦИЯ ДРУГИХ КОНЦЕПТУАЛЬНЫХ МОДЕЛЕЙ

САМОУБИЙСТВА С ТЕОРИЕЙ ФЛЮИДНОЙ УЯЗВИМОСТИ

Хотя разработка ККПТ была в значительной степени основана

на теории флюидной уязвимости и понятии суицидального со- стояния, другие концептуальные модели самоубийства, описан-

ные в клинической литературе, также имеют отношение к ККПТ. В частности, две модели — межличностная психологическая теория

самоубийства [Joiner, 2005] и интегративная мотивационно-волевая

модель [ O’Connor, 2011] — в последнее десятилетие оказали особое

влияние на клинических исследователей. Каждая из этих моделей,

аналогичная теории флюидной уязвимости, сформулирована в рам-

ках концепции “от мыслей к действию” [ Klonsky & May, 2015] в том

https://t.me/medicina_free

68 '0ABL I. История и концептуальная основа

понимании, что они четко отделяют суицидальную идеацию и ее факторы риска от суицидального поведения и их (различных) фак- торов риска. Как отмечают Мэй и Клонски в работе 2016 г. [Klonsky & May, 2016], многие хорошо задокументированные факторы ри-

ска самоубийства на самом деле коррелируют с суицидальными мыслями, но не делают различия между теми, кто лишь думает

о самоубийстве, и теми, кто действительно пытается убить себя.

Схема “от мыслей к действию” представляет собой важный совре-

менный прогресс в области предотвращения самоубийств в целом

и клинического лечения склонных к суициду пациентов в частно-

сти, поскольку она дает объяснение удивительно последовательной

модели, наблюдаемой в клинических испытаниях: методы лечения,

которые значительно снижают частоту суицидальных поступков, включая ККПТ, не обязательно лучше в отношении уменьшения су - ицидальных мыслей и других психиатрических симптомов [Brown,

Ten Have,et al., 2005; Gysin-Maillart,Schwab,Soravia,Megert,& Michel,

2016; Linehan et al., 1991, 2006; Rudd et al., 2015]. Таким образом, эф-

фективное лечение уникальным образом влияет на суицидальное поведение и суицидальные мысли.

Хотя межличностная психологическая теория и интегративная мотивационно-волевая модель предлагают альтернативные пер- спективы для понимания суицидального поведения, они пересека- ются с теорией флюидной уязвимости. Важно отметить, что эти аль-

тернативные концептуальные подходы не обязательно представля-

ют конкурирующие идеи, а, скорее, подчеркивают различные пути, по которым люди переходят от суицидальных мыслей к действию.

Таким образом, каждая модель имеет уникальные последствия для помощи людям, склонным к самоубийству , и имеет решающее

значение для реализации ККПТ. Поэтому кратко опишем каждую модель, а также ее значение для ККПТ.

Межличностная психологическая теория

Межличностная психологическая теория самоубийства Джой-

нера [Joiner,2005], возможно, является наиболее известной из совре-

менных теорий самоубийства. Согласно этой модели, суицидальное

https://t.me/medicina_free

;020 2. Концептуализация самоубийства: суицидальное состояние

69

поведение требует двух необходимых условий — желания покон- чить с собой и способности сделать это. И ни одно из них само

по себе не является достаточным. Таким образом, межличностная

психологическая теория предоставляет простую и понятную мо-

дель для различения тех, кто думает о самоубийстве, от тех, кто совершает поступки под действием этих мыслей. Стремление к са-

моубийству (суицидальные мысли) влечет за собой сочетание двух ключевых мыслительных процессов: восприятия себя как бремени

и брошенности. Восприятие себя как бремени формирует ощу -

щение, что человек является обузой для других и/или что другие выиграют от его отсутствия или смерти (“Другим было бы лучше

без меня”). Брошенность же создает ощущение, что человек изоли-

рован и одинок и/или не соответствует другим (“Никому до меня нет дела”). Когда человек испытывает повышенные уровни как вос-

приятия себя как бремени, так и брошенности, и воспринимает это

психологическое состояние как бесконечное (“Это никогда не из- менится”), вероятно, возникнут активные суицидальные мысли.

Следовательно, желание покончить с собой является сочетанием восприятия себя как бремени, брошенности и безнадежности, кото-

рые являются специфическими чертами когнитивной области суи-

цидального состояния.

Однако с точки зрения межличностной психологической тео-

рии наличия суицидальных мыслей недостаточно для того, чтобы

человек совершил попытку самоубийства. Человек также должен

обладать способностью к совершению самоубийства. Способность

покончить с собой включает несколько компонентов, которые на- чинаются с бесстрашия перед смертью, что способствует возникно-

вению суицидальных намерений у людей с суицидальными мысля-

ми. Если человек с сильным намерением совершить самоубийство также обладает повышенной толерантностью к боли, вероятность перехода к суицидальному поведению возрастает [Van Orden, Witte,

Gordon, Bender,&Joiner, 2008]. Эти две скрытые конструкции, лежа-

щие в основе способности к совершению самоубийства, — бесстра-

шие перед смертью и толерантность к боли — пересекают несколько областей суицидального состояния: когнитивные оценочные про- цессы, специфичные для угрозы и дискомфорта, физического или

https://t.me/medicina_free