5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_Олейников_В_Э_,_Бондаренко

Кроме того, если беременная женщина курит, то нарушается развитие бронхов плода. В последующем у него высок риск развития БА. Табачный дым, исходящий от курильщика (пассивное курение), имеет большее термическое и токсическое воздействие, чем дым, вдыхаемый курящим человеком, и поэтому обладает более сильным раздражающим влиянием на слизистую респираторного тракта. В табачном дыме содержится более 4500 компонентов и частиц, вредно воздействующих на дыхательные пути.

4)Климат, физические и метеорологические факторы (температурные колебания, сырость, колебания барометрического давления и магнитного поля).

5)Нервно-психические, стрессовые воздействия и физическое напряжение ведут к появлению беспокойства и гипервентиляции, которые могут спровоцировать бронхоспазм (сужение бронхов от физического напряжения возникает у 80% больных астмой).

6)Социально-экономический статус. Более высокий уровень распространенности БА и атопических заболеваний в развитых странах и среди обеспеченного населения (влияние стиля жизни).

V.Патогенез

Воснове развития БА лежит хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов, которые приводят к бронхиальной обструкции.

Первичное звено в патогенезе – особая форма хронического, серозно- но-десквамативного персистирующего (эозинофильного, не связанного непосредственно с инфекционным процессом) воспаления в бронхах.

Воспаление дыхательных путей – комплексный процесс, который начинается с повреждения эпителия, нарушения микроциркуляции и последующего взаимодействия первичных, вторичных эффекторных клеток и их медиаторов. Воспалительный процесс захватывает все слои бронхов: эпителий, базальную мембрану, сосуды и гладкую мускулатуру.

Развитие воспаления при БА в большей степени обусловлено медиаторами воспаления. Они высвобождаются из первичных (тучные, эпителиальные, макрофаги) и вторичных (эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты) клеток воспаления, которые мигрируют в просвет дыхательных путей.

Первичные (тучные) клетки играют важную роль в формировании немедленной реакции на введение АГ.

Вторичные эффекторные клетки запускают хронический воспалительный процесс, с которым связано длительное течение БА.

Роль воспалительных медиаторов при БА

11

Таблица № 3

Клетки		Медиаторы			Эффекты
I. Первичные клетки:	Гистамин,		лейкотрие-		Бронхоспазм,		гипер-
Тучные, эпителиаль-	ны,	простагландины,			секреция мокроты, по-
ные, макрофаги.	аденозин,			радикалы	вышение	сосудистой
	свободного		кислорода,		проницаемости,		отек
	факторы роста тромбо-				слизистой,	поврежде-
	цитов и фибробластов,				ние и десквамация эпи-
	брадикинин.				телия, т.е. структурные
II. Вторичные: эозино-	Фактор притяжения эо-				изменения в бронхах.
филы, Т-лимфоциты,	зинофилов		и	нейтро-
фибробласты, нейтро-	филов, МРС, катион-
филы, базофилы, тром-	ный	белок	эозинофи-
боциты.	лов,	фактор	агрегации
	тромбоцитов,			катион-
	ный белок.

Медиаторы токсически влияют на окружающие ткани и приводят к:

-развитию спазма гладких мышц

-повышению проницаемости сосудов эпителия бронхов

-отеку слизистой бронхов

-гиперсекреции слизи

-структурным изменениям в бронхах.

Медиаторы могут действовать прямо на гладкие мышцы бронхов или опосредованно за счет стимуляции эфферентных нервов в дыхательных путях.

Доминирующим при БА является эозинофильный тип воспаления с ростом уровня IL-4 и IL-5 при атопической (экзогенной) БА и IL-2 при эндогенной астме.

Центральным звеном в каскаде воспалительных реакций являются Т- лимфоциты, которые выделяют цитокины, управляющие активностью других клеток (контролируют функции В-лимфоцитов, участвуют в воспалительных реакциях).

В большинстве случаев развитие БА связано с Jg E-опосредованными (атопическими) механизмами.

Субпопуляции Т-лимфоцитов (Th1 и Th2), относящиеся к СД4 – лимфоцитам вырабатывают различные цитокины. Th1-хелперы вырабатывают предпочтительно IL-2, стимулирующий пролиферацию Т-лимфоцитов, а также интерферон-γ, ингибирирующий активацию В-лимфоцитов и синтез

12

Jg E , и фактор некроза опухоли (ТNF). Th2хелперы, активно вовлеченные в патогенез БА вырабатывают IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 и IL-16, ответственные за развитие классической реакции гиперчувствительности замедленного типа (клеточно-опосредованной реакции). IL-5 играет ведущую роль в активации эозинофилов.

Центральным цитокином является интерлейкин-4, направляющий дифференцировку Т-клеток вTh2-хелперы и способствующий переключению изотипа В-клеток на синтез Jg E.

Основным звеном в индукции иммунного ответа является активация Т- лимфоцита антигенами (АГ) посредством вспомогательных клеток (дендритические клетки, которые выполняют антиген-представляющую функцию в дыхательных путях). После поглощения АГ, который на поверхности клеток соединяется с антителом (JgE) , дендритические клетки мигрируют в области высокой концентрации лимфоцитов, созревают и стимулируют поляризацию недифференцированных Т-хелперов в Th1 и Th2хелперы, вырабатывающие определенные цитокины. Происходит взаимодействие Т-лимфоцитов и эозинофилов крови.

Лейкотриены, простагландины и фактор агрегации тромбоцитов, являясь метаболитами арахидоновой кислоты, играют важную роль в поздних фазах воспаления и при хронической БА.

Вторым звеном в развитии БА является гиперреактивность мускулатуры бронхов – повышенный ответ бронхиального дерева на воздействие разных экзо-и эндогенных стимулов. В основе механизма гиперреактивности дыхательных путей лежит дисфункция нервной регуляции – повышение активности холинергической нервной системы (α- АР) и снижение активности β-АР.

Взаимодействие клеток воспаления, медиаторов клеток и тканей бронхов сложным образом приводит к гиперреактивности бронхов и формированию четырех типов обструкции:

-Острая бронхоконстрикция обусловлена спазмом гладких мышц на фоне опосредованного JgE высвобождения медиаторов из тучных клеток (гистамин, простагландины, лейкотриены) и прямым действием триггеров.

-Подострая – за счет отека слизистой и стенки бронхов с сокращением гладкой мускулатуры.

-Хроническая – за счет обтурации слизью мелких бронхов.

-Необратимая – ремоделирование стенки бронхов (структурные изменения матрикса бронхов) на фоне неадекватного лечения.

Дыхательные пути отвечают на ингалированный антиген двумя фазами реакции:

13

I фаза – ранняя астматическая реакция с быстрым развитием бронхоспазма (вследствие выброса медиаторов), через 15 – 20 мин. после воздействия АГ и разрешением в течение часа. Это соответствует I типу аллергических реакций (реагиновый тип) и возникает у лиц с атопической БА. Бронхоспазм легко обратим при ингаляции β2-агонистов. Профилактический прием интала и β2-агонистов блокируют этот бронхоспазм.

II фаза – вторичная поздняя астматическая реакция возникает как вторая волна сужения бронхов вследствие воспаления, отека бронхов (неспецифическая гиперреактивность) в течение 4-8 часов после воздействия АГ и продолжается до 12 часов с рецидивами в последующие дни. Ответственна за хроническое воспаление. Соответствует IV типу аллергических реакций (клеточно-тканевому). Доминирует при эндогенной БА. Ее блокируют ГКС.

Схематически патогенез БА можно представить следующим образом

(рис.1).

Рис. 1. Патогенез БА

VI. Классификация

Для классификации формы БА применимы термины «экзогенная форма» (атопическая, профессиональная при доказанном экзогенном воздействии) и «эндогенная форма» (наличие клинических проявлений БА в отсутствие выявленного экзогенного фактора). Различные варианты БА могут сочетаться у одного больного.

14

В настоящее время используется международная классификация (МКБ10), которая позволяет иметь единую точку зрения на суть патологии. В соответствии с МКБ-10 выделяют 4 формы БА:

•J 45.0. Преимущественно атопическая БА (выявлен внешний аллерген) – 5 вариантов. Включаются: аллергический бронхит, ринит с БА, атопическая БА, экзогенная (внешняя) БА и сенная лихорадка с БА.

•J 45.1. Неаллергическая БА. Включаются эндогенная (внутренняя, идиопатическая), медикаментозная неаллергическая (например, аспириновая БА).

•J 45.8. Смешанная БА (комбинация J 45.0. и J 45.1.).

•J 45.9. БА неуточненная. Включаются 2 варианта – астматический бронхит и поздно возникшая БА (дисметаболическая).

•J 46. Астматический статус (острая тяжелая астма). Это временный диагноз.

Клинико-патогенетические варианты БА:

•Атопический (до 20% всех форм БА). Характерен для детей и молодых людей, сопровождается аллергическим ринитом, дерматитом. Эффективна аллергенспецифическая иммунотерапия. (СИТ).

•Инфекционно-зависимый вариант (более 50% всех форм БА). Развивается часто после перенесенной пневмонии, ОРЗ, сочетается с гнойно-обструктивным бронхитом. Характерна для пожилых пациентов, курильщиков.

•Аутоиммунный. Встречается редко и характеризуется тяжелым, беспрерывно рецидивирующим течением.

•Дисгормональный. Имеется ГКС недостаточность и частая ГКС зависимость БА. Развивается нередко у женщин в период климакса или при заболеваниях щитовидной железы, надпочечников.

•Нервно-психический (3%). Приступы провоцируются психоэмоциональными факторами на фоне психических травм и травм головного мозга (в анамнезе).

•Выраженный адренергический дисбаланс. Возникает на фоне частых вирусных инфекций, выраженной гипоксемии и бесконтрольного применения в больших количествах β2-агонистов.

•Холинергический, ваготонический (10%). Это «влажная» БА – слабо очерчен приступ удушья, имеются обструкция проксимальных отделов, обильная слизистая до 300 мл в сутки, мокрота, брадикардия, потные влажные ладони, стойкий красный дермографизм, хороший эффект от приема М-холинолитиков, частое сочетание БА с язвенной болезнью 12-перстной кишки.

15

•Первично-измененная реактивность бронхов (15%). Протекает в 2 вариантах:

-Аспириновая БА (простагландиновый вариант) – 7%. В основе - нарушение метаболизма арахидоновой кислоты с гиперпродукцией цистеиниловых лейкотриенов. Характерна триада симптомов – полипозный риносинуит, непереносимость НПВП и приступы удушья. Чаще встречается у женщин 30-50 лет. В лечении эффективны антилейкотриеновые препараты.

-БАФН – БА физического напряжения (8%), чаще встречается у молодых. В основе – избыточная потеря влаги из дыхательных путей при быстром дыхании. Это вызывает их охлаждение, высвобождение медиаторов и последующий бронхоспазм. Приступ удушья обычно возникает через 6-20 мин. после физической нагрузки. Часто сочета-

ется с атопической БА. Для профилактики используют β2-агонисты короткого действия, кромоны (интал, тайлед).

•Пищевая (нутритивная) астма.

Выделяют атипичную форму БА, которая характеризуется выражен-

ным сухим надсадным кашлем без приступов удушья – кашлевой вариант БА.

Однако в первую очередь БА следует классифицировать по степени тяжести, так как именно это определяет тактику ведения больного.

Степень тяжести определяется по следующим показателям:

1)количество ночных симптомов в неделю;

2)количество дневных симптомов в день и в неделю;

3)кратность примененния β2-агонистов короткого действия;

4)выраженность нарушений физической активности и сна;

5)значения ОФВ1 или ПСВ по отношению к должным или наилучшим значениям;

6)суточные колебания ПСВ.

Выделяют 4 степени тяжести течения БА: легкая интермиттирующая (эпизодическая), легкая персистирующая, средней тяжести персистирующая, тяжелая персистирующая (таблица № 4).

Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения

Таблица № 4.

Ступень 1: интермиттирующая БА

Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц

16

- ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений

-Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 < 20%

Ступень 2: легкая персиструющая БА

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц

-ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений

-Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 = 20-30%

Ступень 3: персистирующая БА средней тяжести

Ежедневные симптомы Обострения могут влиять на физическую активность и сон

Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия

- ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений

-Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 > 30%

Ступень 4: тяжелая персистирующая БА

Ежедневные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы

Ограничение физической активности

-ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должных значений

-Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 > 30%

Больные с интермиттирующей БА – это атопики, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергеном, при физической нагрузке или во время ОРВИ.

Необходимо отметить, что определение степени тяжести БА по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая БА, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей БА, то у данного пациента диагностируется астма тяжелого течения.

VII. Клиническая картина

Для БА характерны следующие синдромы:

•Бронхообструктивный (удушье и шумное дыхание с наличием свистящих, дистанционных хрипов, связанных с дыханием; снижение ОФВ1).

17

•Бронхопульмональный (кашель, выделение вязкой слизистой мокроты, тяжесть в груди, одышка, гипоксия).

•Кардиопульмональный (тахикардия, повышение АД, легочная гипертензия, снижение ударного объема сердца, нарушение сердечного ритма, острая коронарная патология).

•Нервно-психический (развивается при длительной гипоксемии и гиперкапнии). Проявляется энцефалопатией – головной болью, сонливостью, иногда агрессивностью, раздражительностью, тремором, эйфорией, неадекватностью поведения.

•Аллергический (появление приступа удушья при контакте с аллергеном; положительные кожные и ингаляционные провокационные пробы; крапивница и кожный зуд; эозинофилия крови; в мокроте – эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена).

Клиническая картина складывается из периодов обострения и ремиссии.

При любом варианте БА основные клинические симптомы одинаковы:

-приступ экспираторного удушья, чаще под утро или ночью;

-затрудненное свистящее, слышное на расстоянии дыхание;

-пароксизм кашля, перерастающий в удушье;

-отхождение вязкой стекловидной мокроты, иногда в виде слепков бронхов;

-тяжесть в грудной клетке;

-одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;

-боль в грудной клетке по ходу анатомической линии диафрагмы (за счет утомления диафрагмальной мышцы);

-развитие парадоксального дыхания (десинхронизация сокращения диафрагмы с работой мышц верхнего плечевого пояса и межреберных мышц);

-бледно-серый цвет кожных покровов, гипергидроз (пот струйкой стекает с лица, шеи, грудной клетки);

-при перкуссии – легочный звук с коробочным оттенком, нижние границы легких опущены на одно ребро, экскурсия легких значительно сокращена;

-при аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, и над всей поверхностью легких сухие жужжащие и свистящие хрипы, более

интенсивные в фазу выдоха; при кашле их количество и звучность резко возрастают.

Прогностически неблагоприятно исчезновение сухих хрипов и ослабление дыхание – «немое легкое».

В развитии приступа удушья выделяют три периода:

18

I период – предвестников (аура). Симптомы разнообразны (заложенность носа, першение в горле, заложенность в груди, изменение настроения, появвление кашля, головная боль и т.п.). Иногда приступ развивается без предвестников.

II период разгара приступа – внезапное появление экспираторного удушья.

По степени тяжести обострение БА можно разделить на легкое, средней тяжести, тяжелое и угрожающее жизни. Оценка обострения БА проводится по клиническим признакам и ФВД.

Тяжесть обострения БА (критерии обострения).

Таблица № 5.

	Легкое	Средней тяже-	Тяжелое	Остановка
		сти		дыхания неиз-
				бежна
Одышка	При ходьбе	При разговоре;	В покое
		у детей плач	Дети прекра-
		становится ти-	щают прини-
		ше и короче,	мать пищу
		возникают за-
		труднения при
		кормлении
	Может лежать	Предпочитает	Сидит накло-
		сидеть	нясь вперед
Разговаривает	Предложениями	Фразами	Словами
Уровень бодр-	Может быть	Обычно возбу-	Обычно возбу-	Заторможен
ствования	возбужден	жден	жден	или в состоя-
				нии спутанного
				сознания
Частота ды-	Увеличена	Увеличена	Часто > 30 в
хания			минуту
Нормальная частота дыхания у детей в состоянии бодрствования:
	Возраст	Нормальная частота дыхания
	< 2 мес.		< 60 в минуту
	2-12 мес.		< 50 в минуту
	1-5 лет		< 40 в минуту
	6-8 лет		< 30 в минуту
Участие	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть	Парадоксаль-
вспомога-				ные движения
тельных				грудной и
мышц в акте				брюшной сте-
дыхания и за-				нок
падение над-
ключичных
ямок

19

Свистящие	Умеренные,	Громкие	Обычно гром-		Отсутствие
хрипы	часто только		кие
	при выдохе
Пульс (в ми-	<100	100-120	>120		Брадикардия
нуту)
	Нормальная частота пульса у детей:
грудного возраста		2-12 мес	< 160 в минуту
дошкольного возраста		1-2 лет	< 120 в минуту
школьного возраста		2-8 лет	< 110 в минуту
Парадоксаль-	Отсутствует	Может иметься	Часто имеется		Отсутствие по-
ный пульс	< 10 мм рт. ст.	10-25 мм рт. ст.	> 25 мм рт. ст.		зволяет пред-
			(взрослые)		положить
			20-40 мм рт. ст.		утомление ды-
			(дети)		хательной мус-
					кулатуры
ПСВ после	> 80%	Около 60-80%	< 60% от долж-
первого вве-			ных или наи-
дения бронхо-			лучших инди-
литика в % от			видуальных
должного или			значений
наилучшего			(<100 л/мин у
индивидуаль-			взрослых или
ного значения			эффект длится
			< 2 ч)
РаО2 при ды-	Нормальное	> 60 мм рт. ст.	< 60 мм рт. ст.
хании возду-	Анализ обычно		возможен циа-
хом	не нужен		ноз
РаСО2	< 45 мм рт. ст.	< 45 мм рт. ст.	> 45 мм рт. ст.
			возможна ды-
			хательная не-
			достаточность
			(см. в тексте)
SatO2 % (при	> 95 %	91-95%	< 90%
дыхании воз-
духом)

Гиперкапния (гиповентиляция) чаще развивается у маленьких детей, чем у взрослых и подростков

Наличие нескольких параметров означает обострение БА.

III период – обратного развития (окончания приступа) – больному становится легче дышать, уменьшается потливость, а за тем начинает отходить вязкая мокрота. Приступ длится разное время и может разрешиться спонтанно, либо на фоне лечения.

Тяжесть течения БА и тяжесть обострения – разные понятия, хотя имеют много общего. Течение легкой интермиттрирующей БА может сопро-

20