5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение_больных_с_острым_поражением_лёгочной_ткани

Глава 1. Дыхательная недостаточность. Определение. Этиология. Патогенез

•симптомы утомления и слабости дыхательных мышц:

—изменение частоты дыхания. ЧД > 25/мин может являться признаком начала утомления дыхательных мышц.

—ЧД < 12 /мин – более серьезный прогностический признак, может быть предвестником остановки дыхания.

—вовлечение в дыхание вспомогательных групп мышц (мышцы верхних дыхательных путей в виде активных раздуваний крыльев носа, синхронное с дыханием напряжение мышц шеи и активное сокращение брюшных мышц во время выдоха). В крайних случаях утомления и слабости дыхательных мышц может выявляться явное парадоксальное дыхание.

31

2

ГЛАВА

ОКАЗАНИЕ РЕАНИМАЦИОННОЙ

ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ

С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНОВ

ДЫХАНИЯ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ

И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

(ОРИТ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО

ПРОФИЛЯ)

2.1.КРИТЕРИИ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ОТДЕЛЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (ОРИТ)

Таблица 1

Критерии крайне тяжелой формы инфекции нижних дыхательных путей, являющиеся показанием

для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)*

Клинические и лабораторно-инструментальные		Показатели
	признаки
« Большие критерии»:
1.	необходимость проведения механической
	вентиляции легких;
2.	септический шок, потребность введения
	вазопрессоров.
« Малые критерии»:
1.	Нарушение сознания с заторможенностью,
	избыточной ажитацией, растерянностью или
	развитием судорожного приступа
2.	Частота дыхания	> 28-30/мин
3.	Температура тела	< 36ºС.или >39C
4.	Артериальное давление систолическое	< 90 мм. рт. ст.

32

Глава 2. Оказание реанимационной помощи пациентам с заболеванием органов дыхания...

		Окончание таблицы 1
Клинические и лабораторно-инструментальные		Показатели
	признаки
5 Артериальное давление диастолическое		< 60 мм. рт. ст.
6.	Анурия
7.	Сатурация кислорода крови	< 90%
8.	Парциальное давление кислорода крови	< 80 мм.рт.ст.
9.	Лейкопения (преимущественно лимфопения),	< 4×10/л
	число лейкоцитов
10. Тромбоцитопения		< 80 ×10 /л
11. Креатинин сыворотки крови или мочевина		> 180 мкмоль/л
		x > 30 ммоль/л
12. Рентгенологические признаки инфекции		Долевое, много­
	нижних дыхательных путей:	долевое или 2-х
		стороннее поражение

легких

*В соответствии с Рекомендациями Американского общества инфекци- онных болезней Американского торакального общества , 2007г. состояние пациента следует расценивать как крайне тяжелое (жизнеугрожающее), что является абсолютным показанием для госпитализации в отделение реанимациииинтенсивнойтерапии,приналичииодногобольшогокрите- рия или, по крайней мере,3-х и более малых критериев.

2.2.ПОРЯДОК ОКАЗАНИЕ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Оказание реанимационной помощи в отделении реанимации

иинтенсивной терапии пульмонологического профиля осуществляется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 апреля 2011 г. №315 н. « Об утверждении Порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению».

Настоящий порядок регулирует вопросы оказания реанимационной помощи пациентам с тяжелой формой инфекции нижних дыхательных путей с проявлениями острой дыхательной недостаточности, находящимся на лечении в условиях стационара

ивключает:

33

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

Поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем при состояниях, угрожающих жизни пациента.

Главной задачей интенсивной терапии дыхательной недоста-

точности является обеспечение нормального уровня PaO2, так

как выраженная гипоксемия обладает потенциально летальными эффектами. Для этого надо:

а) Устранение причины, приведшей к развитию дыхательной недостаточности.

Устранить причину, приведшую к развитию дыхательной недостаточности, в большинстве случаев возможно лишь при острой дыхательной недостаточности, так, например:

•при инфекциях трахеобронхиального дерева и пневмониях назначаются противомикробные лекарственные средства;

•при пневмотораксе и плеврите проводят дренирование плевральной полости;

•при тромбоэмболии легочной артерии проводят тромболитическую терапию;

•при механической обструкции дыхательных путей удаля-

ют инородное тело.

б) Поддержание проходимости дыхательных путей.

Бронхолитические и муколитические лекарственные средства применяются не только при ХОБЛ и бронхиальной астме, но

ипри дыхательной недостаточности другой этиологии (за счет бронхоспазма и нарушения отхождения мокроты часто развивается обструкция дыхательных путей). Традиционным методом, способствующим улучшению отхождения мокроты, является постуральный дренаж с массажем грудной клетки (перкуссия и вибрация). Однако этот метод может спровоцировать бронхоспазм

итем самым усилить гипоксемию. У пациентов с повышенной продукцией мокроты используется метод кашлевой техники huff coughing – один-два форсированных выдоха после спокойного выдоха с последующей релаксацией.

Вряде случаев проходимость дыхательных путей может быть восстановлена только при помощи эндотрахеальной интубации.

34

Глава 2. Оказание реанимационной помощи пациентам с заболеванием органов дыхания...

2.2.1. Респираторная поддержка

Респираторная поддержка включает в себя длительную кислородотерапию (ДКТ).

Коррекция гипоксемии с помощью кислорода является наиболее патофизиологически обоснованным методом терапии хронической дыхательной недостаточности. В отличие от некоторых неотложных состояний (пневмония, отек легких, травма), использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводится в домашних условиях. Такая форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ). Кислородотераия терапия в течение как минимум 15 ч в сутки снижает летальность у больных с РаО2 менее 55 мм рт.ст. В то же время у больных с умеренной гипоксемией (РаО2 56–65 мм рт.ст.) ДКТ не приводит к повышению выживаемости больных.

К другим благоприятным физиологическим и клиническим эффектам ДКТ относятся:

•уменьшение диспноэ и повышение толерантности к физическим нагрузкам;

•снижение уровня гематокрита;

•улучшение функции и метаболизма дыхательных мышц;

•улучшение нейропсихологического статуса пациентов;

•снижение частоты госпитализации больных.

Задачей кислородотерапии является коррекция гипоксемии и достижение значений РаО2>60 мм рт.ст. и SaO2 > 90%. Считается оптимальным поддержание РаO2 в пределах 60–65 мм рт.ст.

Кислородотерапия является одним из основных направлений терапии дыхательной недостаточности:

•ДКТ при ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью;

•другие случаи.

2.2.1.1. Показание к неотложной и длительной (ДКТ) кислородотерапии.

Целью кислородотерапии является достижение значений РаО2 60—65 мм рт.ст. и/или SaO2 90—93 %.

35

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

Показание к неотложной кислородотерапии:

• PaO2 < 60 мм рт. ст. или SaO2 < 90% (при дыхании воздухом).

Показания к ДКТ:

Постоянная кислородотерапия:

•РаО2 < 55 мм рт. ст. или SaO2 < 88% в покое (при дыхании воздухом);

•РаО2 56—59 мм рт. ст. или SaO2 89%, или при наличии:

–декомпенсация хронического легочного сердца;

–эритроцитоза (Ht > 55%).

“Ситуационная” кислородотерапия:

•снижение РаО2<55 мм рт.ст. при физической нагрузке;

•снижение РаО2<55 мм рт.ст. во время сна.

Абсолютных противопоказаний к кислородотерапии нет.

В зависимости от клинической ситуации (степень гипоксемии,

ответ на кислородотерапию), используются различные системы

для доставки кислорода в дыхательных путях пациента:

•носовые канюли (позволяют создавать кислородно-воз- душную смесь с FiO2 до 24—40%);

•простая лицевая маска (FiO2 35—50%);

•маска Вентури (FO – 24%, 28%, 31%, 35%, 40%);

•маска с расходным мешком (FiO2 до 90%).

Так, например, при обострении ХОБЛ применяются носовые канюли или маски Вентури, при пневмонии – простые маски, при РДСВ – маски с расходным мешком.

Назначение ДКТ должно основываться на показателях газового состава артериальной крови. Большинству больных ХОБЛ достаточно потока О2 1–2 л/мин, у более тяжелых больных поток может быть увеличен и до 4–5 л/мин. Рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 ч в сутки. Максимальные перерывы между сеансами О2-терапии не должны превышать 2 ч подряд.

В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных перелетах пациенты должны увеличивать поток кислорода в среднем на 1 л/мин по сравнению с оптимальным дневным по-

током.

Если адекватная оксигенация не может быть достигнута при помощи повышения FiO2, следует рассмотреть вопрос о ме-

36

Глава 2. Оказание реанимационной помощи пациентам с заболеванием органов дыхания...

тодах, позволяющих создавать положительное давление в дыхательных путях.

1. Положительное давление в дыхательных путях можно поддерживать как при самостоятельном дыхании пациента – ППДДП (СРАР – continuous positive airway pressure), так и при НВЛ и ИВЛ – ПДКВ (РЕЕР – positive end expiratory pressure). ППДП применяется в качестве самостоятельного метода у пациентов со следующими заболеваниями:

•синдром ночного апноэ;

•трахеомаляция;

•рестриктивные заболевания легких;

•отек легких.

Доказанные эффекты ППДП:

•предотвращение развития и расправление существующих ателектазов;

•повышение легочных объемов;

•уменьшение VA/Q дисбаланса и фракции внутрилегочного шунта;

•повышение оксигенации;

•повышение податливости (растяжимости) легких.

2. Изменение положения тела.

Улучшение оксигенации при некоторых формах острой дыхательной недостаточности также может быть достигнуто при положении пациента лежа на животе за счет:

•расправления гиповентиляционных ателектазов;

•улучшения VA/Q;

•повышения функциональной остаточной емкости легких;

•мобилизации бронхиального секрета.

У больных ОРДС прональная позиция значительно улучшает оксигенацию крови. Длительность пребывания пациента на животе пока четко не установлена, нахождение в такой позиции возможно до 20 часов в сутки с перерывами для ухода, смены катетеров и т.д.

Придание положения на здоровом боку приводит к улучшению VA/Q и улучшению оксигенации у пациентов с массивным односторонним поражением легких (пневмония, контузия легких

37

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

и др.). Под воздействием силы тяжести происходит перераспределение кровотока с преобладанием его в здоровом легком, что уменьшает фракцию шунта. Кроме того, за счет компрессии здорового легкого и уменьшения его податливости (растяжимости), происходит повышение вентиляции в пораженном легком.

2.2.1.2. Неинвазивная вентиляция легких (БИПАП-терапия)

При неинвазивной вентиляции (НВЛ) двухуровневым положительным давлением (БИПАП-терапия) используется специальный компрессор, который через трубку и ротоносовую маску обеспечивает вспомогательную вентиляцию легких.

В отличие от инвазивной вентиляции, требующей трахеостомии или интубационной трубки, при БИПАП-терапии дыхание осуществляется через естественные дыхательные пути.

БИПАП-аппарат представляет собой компрессор, который нагнетает в дыхательные пути атмосферный воздух под давлением, уровень которого зависит от фазы вдоха и выдоха. В дыхательном контуре аппарата установлен датчик, регистрирующий дыхательные усилия пациента в реальном времени. Как только пациент начинает вдох, аппарат увеличивает лечебное давление и помогает пациенту вдохнуть. В начале выдоха аппарат быстро снижает давление и не мешает человеку выдохнуть. Разница между давлением вдоха и давлением выдоха может составлять 10-15 см водного столба. Таким образом, обеспечивается вспомогательная вентиляция легких, при которой увеличивается дыхательный объем, улучшается газообмен в легких и снижается работа дыхательной мускулатуры.

При НВЛ пациент может разговаривать, принимать пищу, проводить сеансы физиотерапии, откашливать мокроту.

Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность ее быстрого прекращения, а также немедленного возобновления (при необходимости).

Противопоказания к НВЛ (БИПАП-терапия)

•Тяжелая дыхательная недостаточность без самостоятельного дыхания.

38

Глава 2. Оказание реанимационной помощи пациентам с заболеванием органов дыхания...

•Жизнеопасная рефрактерная гипоксемия (альвеоляр- но-артериальная разница в парциальном давлении кислорода [PaO2] < 60 мм рт.ст. при FIO2 = 1).

•Резко учащенное дыхание (более 30 в минуту).

•Риск аспирации желудочного содержимого, например, рвота в предшествующие 48 часов.

•Избыточная продукция мокроты.

•Жизнеопасные нарушения ритма сердца.

•Коматозное состояние пациента.

•Невозможность установки носовой или носо-ротовой маски из-за повреждений лица.

•Отказ или неспособность пациента понимать команды медперсонала.

•Острый синусит или отит.

Проведение лечения НВЛ (БИПАП-терапией)

Если у пациента с хронической дыхательной недостаточностью выявлены показания к проведению неинвазивной вспомогательной вентиляции легких, то выполняется процедура инициации

БИПАП-терапии.

Лечение начинается в соответствии со следующим протоколом:

•Лечение начинается под наблюдением квалифицированного медицинского персонала.

•Должны быть обеспечены наблюдение за клиническим состоянием пациента и постоянная оксиметрия.

•Пациент размещается в кровати с приподнятым на 3045 градусов изголовьем.

•Подбирается подходящий тип и размер маски. Маска закрепляется с помощью специальных головных фиксаторов.

•Вентилятор подсоединяется к маске.

Экспериментально подбирается режим вентиляции:

•I вариант: исходное давление вдоха устанавливается на уровне 8-10 см водн. столба, далее постепенно повышается до максимально переносимого.

39

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

•II вариант: исходное давление вдоха устанавливается на уровне 20 см водн. столба, далее снижается до максималь-

но переносимого.

Подобранный режим вентиляции должен обеспечивать увеличение дыхательного объема до 10-15 мл/кг массы тела. Давление выдоха в обоих случаях устанавливается на уровне 4 см водн. столба. Более высокое давление выдоха (6-8 см водн. столба) может потребоваться у больных с сопутствующим синдромом синдрома обструктивного апноэ сна для устранения апноэ и гипопноэ.

Впроцессе подбора лечебного давления необходимо следить за синхронностью самостоятельного дыхания пациента и работы вентилятора, контролировать и устранять значительные утечки воздуха из-под маски.

Если появились признаки раздражения дыхательных путей потоком воздуха (кашель, насморк, заложенность носа), то в дыхательный контур может быть добавлен нагреваемый увлажнитель.

Вслучае эффективности проводимого лечения улучшение состояниядолжноотмечатьсявпервыедвачаса(уменьшениеодышкиичастоты сердечных сокращений, улучшение насыщения крови кислородом).

Вслучае сохранения гипоксемии при проведении вентиляции,

вдыхательный контур добавляется кислород в повышающихся концентрациях с целью поддержания сатурации крови >90%.

У возбужденных пациентов возможно применение легкое седации (например: пропорфол или седуксен в/в).

Газы крови должны оцениваться через 2 часа после начала лечения, а далее по необходимости.

2.2.1.2.4. Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ)

У пациентов с тяжелой хронической дыхательной недостаточ-

ностью (особенно при рестриктивных заболеваниях легких) может быть использована длительная домашняя вентиляция легких

(ДДВЛ).

Задачи ДДВЛ:

•продление жизни пациентов;

•повышение качества жизни;

•улучшение функции аппарата дыхания.

40