ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
Департамент здравоохранения города Москвы
Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ во сне
Методические рекомендации
Москва - 2010
Правительство москвы
Департамент здравоохранения города Москвы
«СОГЛАСОВАНО» Председатель Ученого Медицинского Совета Департамента здравоохранения города Москвы
Л.Г. Костомарова « » ___________ 2010 г. |
|
«УТВЕРЖДАЮ» Руководитель Департамента здравоохранения города Москвы
С.В.Поляков « » __________ 2010 г. |
Диагностика и лечение синдрома обструктивных апноэ во сне
Методические рекомендации
Главный оториноларинголог
Департамента здравоохранения г. Москвы,
профессор А.И. Крюков
« » ________ 2010 г.
Москва - 2010
Учреждение-разработчик:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы и кафедра оториноларингологии лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет»
Составители:
д.м.н. проф. А.И. Крюков; член-корр. РАМН, д.м.н. проф. В.Т.Пальчун; д.м.н. проф. Н.Л. Кунельская; д.м.н. М.В. Тардов; д.м.н. Е.А. Кирасирова; д.м.н. А.Б.Туровский; д.м.н. А.Ю.Ивойлов; к.м.н. М.Е. Артемьев; к.м.н. Г.Ю. Царапкин; А.И.Рудковский; П.Л. Чумаков
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор А.М.Белов
доктор медицинских наук, профессор М.В.Гунчиков
Предназначение:
В методических рекомендациях описан лечебно-диагностический алгоритм при синдроме обструктивных апноэ во сне, патологии, повышающей риск сердечно-сосудистых катастроф в несколько раз и служащей одной из причин храпа.
Методические рекомендации рассчитаны на врачей оториноларингологов, невропатологов, кардиологов и терапевтов.
Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы и не подлежит тиражированию без соответствующего разрешения.
Вступление
Определение: синдром обструктивного апноэ/гипопноэ во сне (СОАГС) характеризуется повторными эпизодами обструкции верхних дыхательных путей во время сна. В МКБ-10 синдром обструктивного апноэ/гипопноэ во сне обозначается шифром G47.32, в Международной Классификации Нарушений Сна - 780.53.
Клинические проявления СОАГС включают две группы симптомов: регистрируемые во сне и проявляющиеся во время бодрствования (Табл.1).
Таблица 1. Клинические признаки синдрома обструктивного апноэ сна.
Симптомы, проявляющиеся во время бодрствования |
Симптомы, проявляющиеся во время сна |
Дневная утомляемость Утренние головные боли Желание подремать Снижение памяти Снижение концентрации внимания Колебания настроения Импотенция, снижение либидо Изжога |
Громкий храп Остановки дыхания, отмеченные партнёром Беспокойный сон с пробуждениями и чувством удушья Ночная потливость Частое мочеиспускание ночью Изжога |
Эпидемиология. СОАГС регистрируется в средней возрастной группе у 4% мужчин и 2% женщин, что близко к распространенности сахарного диабета и вдвое превышает частоту встречаемости тяжелой бронхиальной астмы. По прогнозам ВОЗ ожидается рост заболеваемости в связи с тенденцией современного общества к увеличению массы тела и возрастанию доли пожилых людей. Типичный пациент, страдающий апноэ сна, – мужчина старше 35 лет или женщина в периоде после менопаузы. Пик заболеваемости среди мужчин приходится на возраст 50-59 лет, при этом соотношение тяжелых форм к среднетяжелым и легким соответствует приблизительно 1:3:6. Среди храпящих людей СОАГС страдают от 10 до 20%.
Нарушение дыхания во сне широко распространено среди пожилых людей, хотя храп у них отмечается реже, чем у лиц среднего возраста. У каждого четвертого среди лиц старше 65 лет индекс апноэ превышает 10, при этом симптомы апноэ сна у пожилых людей встречаются реже, чем у людей среднего возраста: в 0,5-1% случаев. Исследования показали, что до 60% пациентов стационаров терапевтического профиля страдают во сне от нарушения дыхания обструктивного типа.
Оценка распространенности апноэ сна у детей осложнена тем, что на заболеваемость влияет различное развитие аденоидной ткани в глотке в разном возрасте. Отечественные данные указывают, что до 10% детей в возрасте от 4-6 лет храпят во сне, а до 2-3% детей того же возраста страдают синдромом обструктивных апноэ во сне. Различий в заболеваемости СОАГС в зависимости от пола ребёнка не выявлено, однако храп встречается у мальчиков немного чаще, чем у девочек.
Критерии диагностики. Для установления диагноза СОАГС в симптомокомплексе пациента должны присутствовать критерии А или Б в сочетании с критерием В:
А. Повышенная дневная сонливость, не объясняемая другими причинами.
Б. Два или более из перечисленных признаков, не объясняемые иными причинами:
1. Храп или удушье во время сна;
2. Повторные пробуждения от сна;
3. Неосвежающий сон;
4. Сонливость в дневное время;
5. Нарушение концентрации внимания.
В. Мониторирование ночного сна выявляет 5 или более обструктивных апноэ/гипопноэ в час.
Единичный эпизод обструктивного апноэ/гипопноэ – полное прекращение или временное нарушение респираторного потока воздуха при сохранном дыхательном усилии. Обструктивное событие должно удовлетворять сочетанию критерия А или Б с критерием В:
А. Снижение респираторного потока не менее чем на 50% от исходного уровня. Исходный уровень определяется как амплитуда колебаний давления респираторного потока при стабильном дыхании в течение 2 минут до начала события или как средняя амплитуда трех максимальных вдохов при неравномерном дыхании за 2 минуты до эпизода.
Б. Нарушение проходимости дыхательных путей со снижением респираторного потока менее чем на 50%, сопровождающийся падением кислородной сатурации периферического кровотока на 4% или пробуждением.
В. Длительность события не менее 10 с.
Под гипопноэ понимают снижение респираторного потока воздуха не менее чем на 30% при длительности эпизода не менее 10 с и снижении кислородного насыщения крови на минимум на 4%.
Классификация. Механизм коллапса воздушных путей во время сна связан с физиологическим явлением: расслаблением мышц глотки спящего человека, приводящим к уменьшению просвета воздухоносного канала. Создаваемое легкими отрицательное давление воздуха в суженных дыхательных путях при наличии определенных фоновых факторов, может вызвать их полное спадение, приводящее к снижению насыщения кислородом крови. Гипоксемия вызывает активацию нервной системы и кратковременное пробуждение, позволяющее возобновить дыхание. В результате нарушается структура и качество сна.
Соответственно описанным механизмам СОАГС разделяют по степени тяжести на легкий, среднетяжелый и тяжелый, при этом чаще всего в качестве ведущего критерия используют индекс апноэ/гипопноэ сна (ИАГС), т.е. количество обструктивных событий в течение часа сна (Табл.2).
Таблица 2. Степени тяжести СОАГС по индексу апноэ/гипопноэ сна.
Тяжесть апноэ сна |
Критерии тяжести
|
Лёгкая степеньа |
ИАГС 5-15/ч
|
Средняя степень |
ИАГС 16-30/ч
|
Тяжёлая степень |
ИАГС 30/ч
|
aДля детей до 1 года АГИ ≥ 1/ч является патологией. У взрослых старше 70 лет АГИ 15/ч является патологией.
Количество остановок дыхания и степень кислородной десатурации определяют степень страдания организма и ведут к развитию той или иной симптоматики. Таким образом, вторым важнейшим показателем, характеризующим тяжесть синдрома, является уровень ночной гипоксемии. Разделение СОАГС по этому критерию приводится в Табл.3.
Наиболее яркий симптом СОАГС, регистрируемый в дневное время, – гиперсомния. Именно ее последствия столь важны не только для человека, страдающего от обструктивных апноэ во сне, но и для общества в целом. По степени ее выраженности синдром также разделяется на три варианта (Табл.4).
Таблица 3. Степени тяжести СОАГС по уровню гипоксемии.
Тяжесть апноэ сна |
Критерии тяжести
|
Лёгкая степеньа |
Средняя сатурация не менее 90% Максимальная десатурация не ниже 85% |
Средняя степень |
Средняя сатурация не менее 90% Максимальная десатурация не ниже 70% |
Тяжёлая степень |
Средняя сатурация менее 90% или Максимальная десатурация ниже 70% |
Таблица 4. Степени тяжести СОАГС по уровню сонливости в дневное время.
Тяжесть апноэ сна |
Критерии тяжести
|
Лёгкая степеньа |
Неконтролируемая сонливость во время нагрузки, не требующей высокой концентрации внимания (просмотр фильма, чтение книги, езда в машине в качестве пассажира). ШСЭ менее 12. |
Средняя степень |
Неконтролируемая сонливость или задремывания во время деятельности, требующей некоторой концентрации внимания (присутствие на концерте, встрече, заседании). ШСЭ 13-17. |
Тяжёлая степень |
Неконтролируемая сонливость или задремывания во время деятельности, требующей высокой концентрации внимания (во время еды, беседы, вождения транспорта, на прогулке). ШСЭ 18-24. |
Прогноз. Качество жизни, уровень бодрствования и функциональные способности пациента, страдающего апноэ сна, ухудшаются из-за утомляемости, проблем с концентрацией внимания, изменения настроения и снижения либидо. Развитие кардиоваскулярных симптомов у страдающих СОАГС связано с гипоксией и повышением концентрации CO2 в крови во время сна, увеличением ночных респираторных усилий и повышением активности симпатической нервной системы. СОАГС вызывает генерализованную вазоконстрикцию, увеличивает системное и лёгочное кровяное давление, ассоциируется с повышенным риском развития поражения коронарных и церебральных артерий.
Без лечения синдром может усугублять проявления большой депрессии, синдрома хронической усталости, синдрома гиперактивности и дефицита внимания. Нелечённое апноэ сна ведет к увеличению заболеваемости и смертности вследствие сердечно-сосудистых заболеваний и несчастных случаев вследствие усталости в 3-5 раз.
При адекватном лечении нивелируется риск сердечно-сосудистых катастроф: инфарктов, инсультов, сердечно-сосудистой смерти. Терапия СОАГС помимо регресса ночных и дневных симптомов болезни позволяет достичь снижения артериального давления в дневное время (в т.ч. в случаях труднокурабельной артериальной гипертензии), уменьшить количество ночных гипертонических кризов, приступов сердечной аритмии и стенокардии. Облегчается коррекция нарушений обмена при сахарном диабете второго типа: этом лучший результат лечения достигается при помощи меньших доз лекарственных препаратов.
Учитывая, что до 20% автокатастроф происходит из-за засыпания за рулем и при этом существенная часть аварий связана с СОАГС, своевременная и адекватная коррекция нарушений дыхания во сне приобретает важное социальное значение. Риск ДТП у пациентов с нелечённым апноэ сна в 6-7 раз по сравнению с нормально спящими лицами; в то же время, лечённое бессимптомное апноэ сна не влияет на эффективность вождения. Жизненно важна коррекция дыхания и для лиц, занятых на опасных производствах, управляющих механизмами с движущимися элементами. Важное значение проблемы в сфере национального здоровья и экономики, нарастание количества больных, накопление знаний по предупреждению и лечению данного заболевания определяют необходимость организации профилактики и лечения СОАГС.