6 курс / Судебная медицина / Клинические_аспекты_формирования_клинико_экспертного_диагноза_С
.pdfМинистерство здравоохранения Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НЕПРЕРЫВНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ
КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОГО ДИАГНОЗА
Учебное пособие
Москва
2017
УДК 616-07:53.4:371.3(075.8)
ББК 53 51.1(2)3я73 К-493
Клинические аспекты формирования клинико-экспертного диагноза: учебное пособие /
С.Н. Пузин, М.А. Шургая, О.Т. Богова, Д.А.Сычев, С.С. Меметов, В.Н. Потапов, С.А. Чандирли, Ю.И. Коршикова, Н.В. Дмитриева, Е.В. Смольников. ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования». – М.: ФГБОУ ДПО РМАНПО, 2017. – 111 с. ISBN 978-5-7249-2658-4
Цель учебного пособия – обучить врачей медицинских организаций и врачей учреждений медико-социальной экспертизы, грамотному формированию диагноза при проведении медицинской экспертизы. Содержание учебного пособия соответствует содержанию основной профессиональной образовательной программы послевузовского и дополнительного профессионального образования по специальности «Медико-социальная экспертиза».
В учебном пособии представлены методы клинического диагноза и этапы его формирования, с учетом современных классификаций.
Предназначено для врачей лечебно-профилактических учреждений, врачей-экспертов, ординаторов, аспирантов, слушателей циклов по программам профессиональной переподготовки и повышения квалификации по специальности «Медико-социальная экспертиза», студентов медицинских вузов.
Данное учебно-методическое пособие разработано и подготовлено сотрудниками кафедры гериатрии и медико-социальной экспертизы ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, кафедры клинической фармакологии и терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФГБОУ ВО РостГМУ, кафедры клинической иммунологии и аллергологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова сотрудниками с участием сотрудников Управления научно-методической и образовательной деятельности в соответствии с системой стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу.
УДК 616-07:53.4:371.3(075.8)
ББК 53 51.1(2)3я73
Табл. 95. Рис. 3. Библиогр.: 14 назв.
Рецензенты: д.м.н., профессор, профессор кафедры госпитальной терапии№2 лечебного
факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им Н.И. Пирогова |
- Гендлин Г.Е. |
|
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии и подростковой медицины |
||
ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России |
|
- Автандилов А.Г. |
ISBN 978-5-7249-2658-4 |
© ФГБОУ ДПО РМАНПО, 2017 |
|
2 |
|
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ESC – Европейское общество кардиологов
ESH – Европейское общество по гипертонии
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АКС – ассоциированные клинические состояния
БА – бронхиальная астма
ББИМ – безболевая ишемия миокарда
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВПС – врожденный порок сердца
ГБ – гипертоническая болезнь
ГИ - гиперинсулинемия
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДН – дыхательная недостаточность
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
ИР – инсулинорезистентность
МКБ 10 –Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МС – метаболический синдром
НК – недостаточность кровообращения
ОСН – острая сердечная недостаточность
ОФВ1 – объём форсированного выдоха за первую секунду маневра форсированного выдоха
ОФВ1/ФЖЕЛ–Индекс Тиффно – отношение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1 или FEV1) к форсированной жизненной емкости легких
ПИКС – постинфарктный кардиосклероз
ПОМ – поражения органов – мишеней
ПСВ – пиковая объемная форсированная скорость выдоха
САД – систолическое артериальное давление
3
СД– сахарный диабет
ФК – функциональный класс
ФР– факторы риска
ХОБЛ –хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
4
СОДЕРЖАНИЕ
Введение…………………………….…………………………………....….……5
1.Диагноз и этапы его формирования………………………………..………...8
Контрольные вопросы…………………………………………...……….10
2.Основные принципы формирования диагноза…………………………......11
Контрольные вопросы………………………………………...………….12
3.Требования, предъявляемые к диагнозу………………………………...….12
Контрольные вопросы………………………………………...………….13
4.Структура диагноза………………………………………………...………...13
Контрольные вопросы…………………………………………...……….17
5.Формулировка диагноза при наиболее часто встречающихся соматических заболеваниях:
5.1.Бронхолегочные заболевания………………………………………….17
5.2.Сердечно-сосудистые заболевания……………………………………28
5.3.Заболевания желудочно-кишечного тракта…………………………..56
5.4.Заболевания почек……………………………………………………...78
5.5.Анемии…………………………………...……………………………..84
5.6.Ревматические заболевания……………………………………………88
5.7.Туберкулез……………………………...………………………………94
5.8.Сахарный диабет………………………………...……………………..97
5.9.ВИЧ-инфекция………………………………………………………...101
6.Заключение………………………………………………………………….104
Контрольные вопросы………………………………………………………….105
Тестовые задания…………………………………………………….……….106
Ответы к контрольным заданиям………………………………...……..….115
Глоссарий………………………………………………………………………116
Список литературы………………………………..………………………….120
5
ВВЕДЕНИЕ
В соответствии с п.7 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в
ред. Федеральных законов от 25.06.2012 N 89-ФЗ, от 26.04.2016 N 112-ФЗ,
от 03.07.2016 N 286-ФЗ) диагностика - комплекс медицинских вмешательств,
направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных,
инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или)
контроля за осуществлением этих мероприятий;
На основании п. 5 ст.70 вышеуказанного закона, лечащий врач устанавливает диагноз, который является медицинским заключением о заболевании пациента, основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента.
Постановка медицинского диагноза – это сложный процесс,
требующий специальных познаний в той или иной области медицины.
Устанавливается медицинский диагноз лечащим врачом, имеющим сертификат специалиста, работающим в медицинской организации, которая имеет лицензию на соответствующий вид медицинской деятельности.
Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях,
а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием.
Медицинский диагноз имеет важное значение не только в процессе оказания медицинской помощи и лечения, но и при направлении больного на медико-социальную экспертизу (МСЭ). Решение вопроса о направлении
6
граждан на МСЭ в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»(в
ред. Федеральных законов от 25.06.2012 N 89-ФЗ, от 26.04.2016 N 112-ФЗ,
от 03.07.2016 N 286-ФЗ) и приказом министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 г. №502н«Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» является исключительной компетенцией медицинской организации. В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 20.02.2006 №95«О порядке и условиях признания лица инвалидом» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 N 247, от 06.08.2015 N 805, от 10.08.2016 N 772), медицинская организация направляет граждан на МСЭ после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. (в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015
N805).
Внаправлении на медико-социальную экспертизу, форма которого утверждается Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации,
указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий. (в ред.
Постановлений Правительства РФ от 04.09.2012 N 882,от 06.08.2015 N 805,
от 10.08.2016 N 772). Вопрос направления граждан на МСЭ решается врачебной комиссией (ВК) медицинской организации в соответствии с приказом министерства здравоохранения и социального развития российской федерации от 5 мая 2012 г. N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»(в ред. Приказа
7
Минздрава РФ от 02.12.2013 n 886н). Орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, а также орган социальной защиты населения вправе направлять на медико-социальную экспертизу гражданина, имеющего признаки ограничения жизнедеятельности и нуждающегося в социальной защите, при наличии у него медицинских документов, подтверждающих нарушения функций организма вследствие заболеваний, последствий травм или дефектов.
Форма соответствующего направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения, утверждается Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации. (в ред.
Постановления Правительства РФ от 04.09.2012 N 882).
Медицинские организации, органы, осуществляющие пенсионное обеспечение, а также органы социальной защиты населения несут ответственность за достоверность и полноту сведений, указанных в направлении на медико-социальную экспертизу, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. (в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805).
Вступивший в силу приказ министерства труда и социальной защиты российской федерации от 17 декабря 2015 г. N 1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» определяет критерии установления инвалидности граждан и определения степени ее тяжести (группы инвалидности) на основе учета степени выраженности нарушения функций органов/систем и ограничения жизнедеятельности федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.
Начало функционально-физиологическому направлению отечественной клиники положил Боткинский метод клинического диагноза, основанный на клинико-физиологических данных. Особенностями
8
формирования клинико-экспертного диагноза является указание на степень выраженности имеющейся функциональной недостаточности со стороны основных органов и систем, а также динамику течения основного заболевания, характер сопутствующей патологии и степень компенсации патологического процесса.
На современном этапе значительно повышается роль и ответственность медицинских организаций в части установления и правильного формулирования медицинского диагноза, с учетом его клинико-
функциональной составляющей. Постановка диагноза требует изучения больного как личности с использованием всех общепринятых методик и всего аппарата логического мышления.
Эффективность врачебной деятельности определяет точный,
достоверный диагноз.
1. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
Диагноз (греч. διάγνωσις, diagnosis – распознавание: dia – врозь, gnosis –
знание) – заключение о состоянии пациента и закономерностях течения заболевания, сформулированное принятой медицинской терминологией. В
завершенном виде в диагнозе определяется взаимосвязь между тремя составляющими:
Причина |
Болезнь |
Симптомы |
Общий план исследования больного можно разделить на три основных этапа:
этап обследования больного, в который входят расспрос (жалобы,
анамнез заболевания и жизни) и физикальные методы исследования,
9
дополненные в ряде случаев некоторыми простыми, но информатиными инструментальными и лабораторными исследованиями;
этап углубленного лабораторного и инструментального клинического исследования, включая по мере необходимости специальные методы исследования;
этап последовательных и повторных исследований в течение клинического наблюдения и лечения больного.
В ходе диагностического процесса проводится анализ большого комплекса показателей функционирования органов/систем, что позволяет формировать поэтапный диагноз (табл. 1).
Поэтапное обследование больного, как правило, позволяет провести оформление заключительного диагноза.
|
|
|
|
|
|
Таблица 1 |
Этапы диагностического процесса |
|
|||||
Первичная |
Формируется на основании расспроса |
|||||
диагностическая |
|
|
|
|
|
|
гипотеза |
|
|
|
|
|
|
Предварительный |
Устанавливается на основании расспроса и |
|||||
Диагноз |
объективных данных |
|
|
|||
Клинический |
Устанавливается |
на |
основании |
клинической |
||
развернутый диагноз |
картины и лабораторно-инструментальных |
|||||
|
данных (наиболее доступных) |
|
||||
Заключительный |
Определяется |
после |
полного |
обследования |
||
диагноз |
больного |
(обоснование |
диагноза |
специальными |
||
|
высоко – |
информативными диагностическими |
||||
|
методами) |
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|