3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ОПЕРАЦИИ_НА_КИШЕЧНИКЕ_КИШЕЧНЫЕ_ШВЫ_
.docМЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 24
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
операции на кишечнике. кишечные швы.
Содержание занятия:
Топографическая анатомия тонкой кишки.
Операции:
1. Ушивание раны тонкой кишки.
2. Еюностомия.
3. Резекция тонкой кишки.
Цель занятия:
Изучить топографическую анатомию и освоить основы оперативной техники на тонкой кишке.
Оснащение занятия:
Таблицы, необходимый общий хирургический инструментарий, комплекты тонкой кишки с брыжейкой, торс.
План занятия:
Мотивационные введения и устный опрос /15 мин./
На вскрытом торсе, на котором изучалась обзорная топография брюшной полости, найти мезентеральные синусы, рецессусы, каналы-углубления, образуемые брюшиной в нижнем этаже брюшной полости между листками брыжейки тонкой кишки /15 мин./
Отпрепарировать верхнюю брыжеечную артерию, обратить внимание на тонкокишечные ветви, отходящие от неё, их количество и ветвление в виде аркад. Отметить, что высота брыжейки тонкой кишки не одинакова на всём протяжении, значение этого в хирургической практике. Отношение к брюшине тонкой кишки. Отметить отделы тонкой кишки, степень подвижности их. /25 мин./
Разобрать и усвоить этапы операции на тонкой кишке. Определить значение и показания к их производству. /40 мин./
Решение ситуационных задач /10 мин./
показать анатомические элементы на торсе. /10 мин./
Показать практические навыки. /10 мин./
УИРС – в течении всего занятия.
Топографическая анатомия тонкой кишки |
|
Алгоритм поиска |
Особые замечания |
1.Местонахождение – нижний этаж брюшной полости, полость большого и малого таза |
|
Отделы тонкой кишки а) 12-перстная кишка б) тощая кишка в) подвздошная кишка. |
б) располагается главным образом слева от срединной линии а), в) с права от срединной линии |
2.Синтопия: Спереди – большой сальник и передняя брюшная стенка. Сзади – органы брюшного пространства: частично почки, нижняя горизонтальная часть 12-перстной кишки, нижняя полая вена, брюшная аорта и их ветви. Сверху – поперечноободочная кишка и её брыжейка, снизу – органы малого таза, справа – слепая и восходящая ободочная кишка, слева – нисходящая ободочная и сигмовидная кишка. |
|
4.Отношение к брюшине – интраперитонеально |
|
5.Скелетотопия корня брыжейки: вверху – II поясничный позвонок, внизу – правое крестцово-подвздошное сочленение |
Направление косо сверху-вниз, слева-направо |
6.Кровоснабжение ветви верхней брыжеечной артерии. |
|
7.Иннервация – ветви верхнего брыжеечного сплетения |
|
8.Лимфоотток – в верхние брыжеечные л.у., параоартальные. |
|
Еюностомия |
|
Алгоритм поиска |
Особые замечания |
1.Оперативный доступ – верхняя средняя лапаротомия или левосторонний трансректальный разрез. |
После рассечения брюшины, брюшная полость ограничивается влажными салфетками |
2.Выведение в рану тощей кишки. |
Отступая от начала тонкого кишечника на 40-50см. Наложение соустья производится с применением швов Ламбера, Жели, Шмидена. |
3.Наложение межкишечного соустья – “бок в бок” между приводящим и отводящим коленом выведенной тонкой кишки |
|
4.Еюнестома на отводящей петле кишки, оральнее наложенного анастомоза, наложить еюностому по аналогии с гастростомой по Витцелю. |
Кишку в окружности трубки подшивают к пристеночной брюшине для отграничения брюшной полости. |
5.Послойное ушивание раны |
Выведенная наружу резиновая трубка фиксируется к коже. |
Ушивание раны тонкой кишки |
|
Алгоритм поиска |
Особые замечания |
1.Оперативный доступ – средняя лапаратомия |
|
2.Точечные раны кишки – ушить кисетным швом. |
Кисетный шов накладывается шёлком, по глубине он серомускулярный. При затягивании кисетного шва, место ранения погружается в шов. |
3.Раны длинной более радиуса кишки - ушить двурядным швом: Шмидена + Ламбера |
Швы накладываются в поперечном направлении во избежании стеноза кишки. |
Резекция кишки |
|
Алгоритм поиска |
Особые замечания |
1.Мобилизация кишки - перевязка сосудов брыжейки, пересечение брыжейки. |
Лигирование сосудов можно производить либо с помощью иглы Лэшана, либо с помощью кровоостанавливающих зажимов. |
2.Собственно резекция: а) при анастомозе “конец в конец” участок удаляемой кишки пересечь между наложенными зажимами. б) при анастомозе “бок в бок” образованные концы кишки сформировать в две культи. |
Резекция кишки производится в пределах здоровых тканей. Пересечение стенки кишки производят в косом направлении, оставляя более длинным брыжеечный край, во избежании стеноза и некроза в месте анастомоза. Культи погружают в кисетные швы, либо ушивают двурядным швом. |
3.Создание межкишечного анастомоза а) бок в бок: |
|
1.Наложить шов Ламбера, соединяя стенки сопоставленных кишечных концов |
Шов Ламбера может либо непрерывным, либо в виде отдеьных узловых шёлковых швов, непосредственно у корня брыжейки – профилактика перегиба петель. |
2.Вкрыть просвет подшитых петель кишки. |
Линия разреза должна быть ровной, отступя от шва Ламбера 0,5см. скальпелем. |
3.Наложить шов Желли |
Шов кетгутовый непрерывный, обвивной. Важно что бы каждый стижок хорошо затягивался. |
4.Наложить шов Шмидена |
Кетгутовый непрерывный шов через все слои кишки при этом вкол иглы идёт со стороны слизистой. |
5.Зажимы (если они применялись) удалить. Участникам операции сменить инструменты, салфетки, предварительно обработав руки повторно. |
Кишечные петли прикрываются влажными маревыми салфетками. |
6.Наложить серо-мускулярный шов Ламбера |
После наложения последнего шва пальпаторно проверяется проходимость анастомоза. |
7.Сшить дубликатуру брыжейки |
Профилактика заворота петель кишечника. |
8.Ушить операционную рану послойно. |
|
б) конец в конец: |
|
1.Концы кишки сопоставить и последовательно наложить 4 вышеуказанных шва. |
|
2.Сопоставить и сшить края рассечённой брыжейки |
Профилактика заворота петель кишечника. |
Кишечные швы |
|
Алгоритм поиска |
Особые замечания |
Ручной шов |
|
Требования, предъявляемые ко шву:
|
|
|
Создают серозный и мышечный слои |
|
Создает подслизистый слой |
|
Зависит от наличия сообщения слизистой и серозной оболочек |
|
|
|
Зависит от технической возможности и квалификации хирурга |
|
Создает подслизистый слой
|
Количество рядов: |
|
|
На желудке, тонкой кишке |
|
На желудке, тонкой кишке, пищеводе
|
|
На толстой кишке |
Количество захваченных слоев – исходя их комбинации 4-х слоев кишки: серозного, мышечного, подслизистого, слизистого |
|
Непрерывность шва: |
|
|
Как правило чистый шов (Ламбер) |
|
Грязный шов (Жели) |
Используемый материал: |
|
|
Для грязного шва |
|
Для асептического чистого шва |
|
Марки «Арен», МК-2, МК-6, МК-21 |
Механический шов: |
|
Аппараты: НЖКА, АСЦ, УКЖ, УО, УКЛ |
|
Шовный материал – танталовые скрепки |
|
Контрольные вопросы:
Какие сосуды питают тонкий кишечник?
Из системы, какой артерии питается тощая кишка?
Из каких сплетений осуществляется иннервация тонкого кишечника?
Какие достоинства и недостатки кишечного анастомоза конец в конец и бок в бок?
Какие показания к резекции кишки?
Перечислите отделы тонкой кишки?
Отличия тонкой кишки от толстой?
Перечислить свойства каждого слоя тонкой кишки?
Ситуационные задачи:
Куда распространится патологическая жидкость (гной, кровь, выпад и др.) из левого мезентерального синуса, из правого?
В каких случаях при ранении кишечника применяется ушивание раны, резекция кишки, кисетный шов?
У больного имеется проникающее ранение брюшной полости ниже пупка по средней линии, что может быть повреждено?
У больного при ревизии брюшной полости обнаружен некроз в облости илеоцекального угла, тромбоз какой артерии можно предположить?
Показать на трупе:
Верхнюю брыжеечную артерию.
Нижнюю брыжеечную артерию
Левый и правый мезентеральный синус.
Левый и правый боковые каналы.
Ретроцекальную ямку.
Начало тонкого кишечника.
Артерию червеобразного отростка.
Практические навыки:
Основные виды кишечных швов.
Техника ушивания ран кишки.
Техника резекции кишки и наложения анастомозов.
Способ обнаружения начала тощей кишки.