polytrauma_sheiko
.pdfГлава2Оценкатяжеститравмыипрогнозированиеисходовтравматическойболезни 41
al., 1987, 1994) – специфична, т.е. разработана для пациентов с травмами, и основананаанализевыраженностидисфункций4основныхжизненноважныхорганов: легкие, почки, печень и сердце. Авторы шкалы констатировали, что несмотря на то,чтонепрерывностьорганныхдисфункцийопределяется8системамижизнеобеспечения, 4 из них – ЖКТ, кровь, ЦНС и метаболизм были исключены из рутинного анализа ввиду субъективности критериальной оценки и незначительного вклада в прогностическуюэффективность.
Денверскаяшкалапосттравматическойполиорганнойнедостаточности
(A.Sauaiaetal.,1994)
Оценка |
|
Баллы |
|
||
|
|
|
|
||
дисфункции |
|
|
|
|
|
0 |
1 |
2 |
3 |
||
|
|||||
|
|
|
|
|
|
Легкие |
>250 |
≤250 |
≤200 |
≤100 |
|
PaO2/FiO2 |
|||||
|
|
|
|
||
Почки |
<180 |
180-250 |
250-500 |
>500. |
|
Креатинин,мкмоль/л |
|||||
|
|
|
|
||
Печень |
20-32 |
33-101 |
102-204 |
>204 |
|
Билирубин,мкмоль/л |
|||||
|
|
|
|
|
|
Сердце |
Нетпотребности |
Минимальная |
Умеренная |
Высокая |
|
потребностьинотропной |
|||||
винотропах |
потребность |
потребность |
потребность |
||
поддержки |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Органнаядисфункция=суммабаллов1-2; ПОН=суммабаллов4иболее,констатируетсянеранее48часовпослетравмы.
Для оценки тяжести функциональных расстройств и выраженности органных дисфункций по шкалам MODS, SOFA, Денвера определение значения итогового балла должно производится многократно, что является основой адекватного прогнозирования течения и исходов травматической болезни. Динамическая оценка позволяет своевременно определить систему, в которой прогрессирует дисфункция, углубить исследования ее функционального состояния с помощью соответствующихдополнительныхметодик,провестикоррекциюлечебнойтактики.
Сравнительный анализ наиболее широко используемых сегодня систем объективной оценкитяжестисостояния пациентов с политравмой,ориентированных на прогнозирование исходов травматической болезни показал неоднозначные результаты.Наиболееэффективнойвоценкетяжестисостоянияпациентовприполитравме с высокой прогностической значимостью была универсальная шкала APACHE II, а в выраженности синдрома полиорганной дисфункции – Денверская шкала. Использование последней целесообразно для рутинного мониторинга выраженности органныхдисфункцийиоптимизациилечебнойтактикиприполитравме.
42 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
РЕЗЮМЕ
1.Объективизированный подход к оценке тяжести политравмы на основе оценочных шкал по двум независимым параметрам: тяжести анатомических повреждений (1) и тяжести состояния (2) позволяет аргументировано прогнозировать вероятнуюдинамикутравматическойболезнииопределятьпрограммулечения.
2.Завершающим этапом диагностического поиска при политравме должно являться не простое формулирование развернутого диагноза, но и бальная (цифровая) оценка тяжести анатомических повреждений и тяжести функциональных рас- стройствсоответственнопошкаламNISSиАРАСНЕ-ІІ.
3.Шкалы оценки тяжести органных дисфункций (MODS, Денвер) необходимы для ежедневногомониторингавОРИТ,чтопозволитнетолько своевременнопрогнозировать и диагностировать СПОД – основную причину гибели пациентов с политравмой,нопроводитькоррекциюлечебнойтактики.
4.Внедрениевпрактикуобъективныхсистемоценкитяжестиполитравмыпозволит сравнить результаты лечения политравм в различных стационарах, определить стандарты оказания помощи пациентам с различной тяжестью политравмы, планировать медико-экономическое обеспечение стационаров на государственном уровне.
Глава |
Неотложная диагностика |
|
и неотложная помощь |
||
3 |
||
при политравме |
||
|
|
А.Сердечно-легочнаяреанимация.
Основнымипричинамираннейгибелипострадавшихсполитравмойявляются:
•несовместимыесжизньюповрежденияжизненноважныхорганов,
•остраякровопотеряпревышающая50%ОЦК,
•декомпенсированныйшокскритическойишемиейжизненноважныхорганов, определяющей полиорганную функциональную недостаточностьнесостоятельность.
К сожалению, пациенты относящиеся к первой категории являются потенциальноинкурабельнымиипогибаютвабсолютномбольшинственаблюденийнаместе происшествия. Даже если эти пострадавшие и успевают доставляться в стационар,онибыстроумираютнесмотрянаусилияспециалистов.
Совершенно иная ситуация у пациентов с политравмой, относящихся ко второй и третьей, потенциально курируемой категориям. Острая массивная кровопотерятребуетраннейболюснойинфузиивысокомолекулярныхплазмозаменителей для предупреждения остановки «пустого» сердца. Борьба с шоком и критической гипоксиейдолжнабытьориентировананаееэтиологическуюпричину:
•дыхательная гипоксия, которая развивается вследствие обтурационной (западение языка, инородные тела) или травматической (разрушение гортани, двусторонний пневмоторакс, нестабильная грудная клетка) асфиксии;повреждениипаренхимылегких(токсическоепоражение,интерстициальныйотек);
•циркуляторная гипоксия – возникает при критических расстройствах гемодинамики (тампонада сердца в перикарде, декомпенсированный шок);
•гемическая гипоксия – возникает при массивной кровопотере, превы- шающей40-45%ОЦК.
Затянувшаяся критическая гипоксия приводит к генерализованному ишемическому поражению головного мозга, других жизненно важных органов травмированного организма и является основной причиной ранней смерти пациентов с политравмой.
Выявление ведущего патологического синдрома у критического пациента с политравмой должно быть осуществлено при первичном осмотре пострадавшего наоснованиианализафункциональногосостояниявитальныхфункций.
Традиционноначальныйэтапнеотложнойдиагностикиинеотложнойпомощи проводитсяпопроцедуреABC(Рис.3.1).
44В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
А– Air way (дыхательные пути): неотложнаядиагностика.
По механизму нарушения проходимости дыхательных путей различают
обтурационную и травматическую
Рис.3.1.Реанимационная процедураАВс. асфиксии(асфиксия–удушье):
1). Обтрурационнаяасфиксия:
а) обтурациядыхательныхпутейинороднымителами; б) параличязыкасегозападением; в) аспирациямокротой,кровью,рвотнымимассами;
г) сдавлениеизвне(напряженнаягематома,емфизема); д) остроеразвитие отекаприожогахгортани;аллергии(отекКвинке).
2). Травматическаяасфиксия:
а) разрушениенижнейчелюстисзападениемязыка; б) нарушениецелостностихрящейгортани;
в) центральныйвывихключицыизсочленениясгрудинойикомпрессиейтрахеи;
г) множественныедвусторонниепереломыреберснарушениемкар- касагруднойклетки–«реберныйхаос»;
д) двустороннийпневмоторакс;
е) напряженныйпневмоторакс,напряженнаямедиастинальнаяэмфизема.
Проблема выявления нарушенной проходимости дыхательных путей наиболее актуальна у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии. Если пострадавший в сознании и разговаривает, то, как правило, проходимость дыхательных путей не нарушена. С другой стороны, если пациент возбужден, хрипит, речь нарушена, дыхательные экскурсии частые и поверхностные, кожа цианотична, то вероятнеевсегоимеетсяобтурационнаяасфиксия.
Следует обратить внимание на то, что у пострадавших с политравмойклиническиепроявленияасфиксиимогутбытьнетипичными:
•Черепно-мозговая травма, алкогольная и наркотическая интоксикации могут сопровождаться угнетением не только сознания, но и дыхания. В такихситуацияхтахипноэможетбытьневыражено.
•Выраженнаякровопотерясопровождаетсяснижениемгемоглобинаможет маскироватьцианоз,обусловленныйнакоплениемкарбоксигемоглобина.
Полная обтурация дыхательных путей сопровождается отсутствием дыхания через рот, нос и неподвижностью грудной клетки, может отмечаться втягивание надключичных областей и межреберных промежутков. При апноэ, когда спонтанные дыхательные движения отсутствуют, обтурационную асфиксию выявляют по невозможностипровести ИВЛ.
Глава3Неотложнаядиагностикаинеотложнаяпомощьприполитравме 45
Частичнаяобтурациядыхательныхпутейраспознаетсяпошумномупрохождению воздухапривдохе(храп,хрип,клокотание), которое сопровождаетсявтяжениеммежреберныхмышц,надключичныхияремнойямок.
Общая продолжительность асфиксии (от ее начала до наступления смерти) может колебаться в широких пределах, при внезапном прекращении легочной вентиляции длительность асфиксии втечение 1—2 мин вызывает потерю сознания из-за гипоксемии. Поэтому важно первично оценить адекватность открытия дыхательных путей и в динамике обследования осуществлять ее переоценку, особенно
убессознательныхпациентов.
Упациентовсполитравмойнеобходимостьвоценкепроходимостидыхательныхпутейвозникаетвследующихклиническихситуациях:
1. Принарушенномсознании:
• западениеязыка,
• аспирацияжелудочнымсодержимым,кровью.
2.Припереломахкостейлицевогочерепа:
• западениеязыка,
• инородныетела(зубы,слизь,кровь).
3.Притравмахшеи:
•разрушениехрящейгортани,
•сдавлениегематомой.
4.Притравмеплечевогопоясасцентральнымвывихомключицыктрахее.
Травма лица и шеи требует особенно тщательного обследования воздуховодных путей. Переломы костей лицевого черепа могут сопровождаться обильным кровотечением, гиперсекрецией, смещением костных фрагментов, зубов, протезов.Двусторонниепереломы нижнейчелюстимогутсопровождатьсядислокацией языка и диафрагмы рта. Особенно угрожающими являются подобные травмы у пациентовбезсознания,находящихсявположениинаспине.
Раненияшеимогутсопровождатьсяповреждениемкрупныхсосудовсразвитием напряженной гематомы мягких тканей и сдавлением глотки, дислокацией гортани.Травмахрящейгортаниможетстатьпричинойасфиксии.Признакамиповреждениягортаниявляются:хрипота,деформациягортанииподкожнаяэмфизема.
А – Airway, неотложная помощь: обеспечение проходимости дыхательных путей. Это наиболее важное мероприятие, иногда единственное, которое в срочныхслучаяхобеспечиваетвероятностьспасенияжизнипострадавшего.
Приналичииобтурационногосиндроманеобходимовосстановить проходимость дыхательныхпутей,освобождаяихотинородныхтел,слизи,крови,рвотныхмасс.
Неотложныемероприятияпроводятсявопределеннойпоследовательности:
1.Пострадавшегоукладываютнаспину;
2.Обеспечиваютоткрытиедыхательныхпутей;
3.Проводятревизиюротоглотки.
4.Вводятвоздуховод(S–образнуютрубку)илиинтубируюттрахею.
46 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
Открытие дыхательных путей должно быть выполнено максимально быстро, строго соблюдая последовательность манипуляций. Поскольку у пациента первичнонельзяисключитьповреждениешейногоотделапозвоночника,всеприемыдолжнывыполнятьсясобеспечениемегоиммобилизации.
Методикаоткрытиядыхательныхпутейпростаивключаеттриприема:запрокидывание головы, выведение нижней челюсти из сустава и открытие рта (триада П.Сафара)(Рис.3.2).
•Запрокидывание головы выполняется двумя руками: одна рука удерживает шею у основания головы снизу, вторая – нижнюю челюсть. Голова
Рис.3.2.Открытиедыхательныхпутей:объяснениевтексте.
фиксируется в таком положении, чтобы подбородок являлся ее верхней точкой. Для предупреждения смещения шейного отдела позвоночника голову нельзя поворачивать на бок, сгибать шею кпереди и черезмерно ее запрокидывать. Пострадавшему обеспечивают умеренное запрокидывание(следуетизбегатьпереразгибания)головыификсируютводной плоскости, шею иммобилизируют воротником или валиками. Однако, в любом случае манипуляции на дыхательных путях должны предшествоватьлечебныммероприятиям,связаннымстравмойпозвоночника.
•Выведениенижнейчелюстиосуществляетсядвумяруками:собеихсторон 2-5 пальцами удерживаются восходящая часть и углы челюсти, а 1 палец упираетсявоснованияальвеолярныхотростковиоттягиваетнижнююгубу, при этом челюсть смещается книзу и вверх таким образом, чтобы нижние зубывыступалинадверхними.Выведениечелюстикпередисмещаетдиафрагмуртаскорнемязыкаиязыкотводитсяотзаднейстенкиглотки.
•Открытие рта завершает открытие дыхательных путей. Следует помнить, что широкое открытие рта ослабляет натяжение передних мышц шеи и способствуетзападениюязыка.
После открытия рта осуществляется визуальная, а при необходимости паль-
цевая ревизия ротоглотки для выявления инородных тел (Рис. 3.3). При обна-
руженииинородноготелалевойрукойзахватываютнижнюючелюстьивыводятее
Глава3Неотложнаядиагностикаинеотложнаяпомощьприполитравме 47
вперед; вторым пальцем правой руки скользят по внутренней поверхности щеки к корню языка и согнув палец в виде крючка, стараются захватить и извлечь инородноетелоили,покрайнеймере,сместитьеговсторону.Нельзясмещатьинородное теловглубь!Еслипальцемудалитьинородноетелонепредставляетсявозможнымего
Рис.3.3.Удалениеинородныхтел.
удаляютприпомощилярингоскопаихирургическогозажима.Жидкоесодержимоеотсасывается через катетер, введенный в ротоглотку. Если электроотсос отсутствует, пострадавшемунеобходимопридатьдренажноеположение,длячеговсегопациентаповорачиваютнабок,удерживаяголову,шеюитуловищеводнойплоскости.ДляпредупрежденияпоступлениясодержимогоизпищеводаприрегургитациинеобходимовыполнитьприемСеллика:прижатиегортаникпозвоночнику,чемсдавливаетсяверхний отделпищеводаипредупреждаетсявозможнаяаспирацияжелудочногосодержимого.
После открытия и обеспечения проходимости дыхательных путей за корень языка вводят S-образную трубку – воздуховод (Рис. 3.4). Воздуховоды следует вводить только пациентам в состоянии комы, так как они могут спровоцировать рвоту или ларингоспазм. При угрозе аспирации желудочного содержимого, крови, слизи или травме головы с неадекватной регуляцией дыхания необходима интубация
трахеисИВЛ.
Интубация трахеи является наиболее надежным способом длительного обеспечения проходимости дыхательных путей. Интубация трахеи позволяет избежать аспирации в дыхательные пути желудочного содержимого и крови, осуществлять ИВЛ и оксигенотерапию, санациютрахеобронхиальногодерева.
Методикаортотрахеальнойинтубации
(Рис. 3.5). Пациент находится в положении на спине, голова запрокинута, рот открыт. При сохраненном сознании внутривенно вводят раствор атропина 0,1% – 1мл и сибазона 0,5%
– 2 мл, при необходимости в миорелаксации –
48 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
дитилин1-2мг/кгмассытела.Пациентамбезсознания–медикаментознаяпод- держка не нужна. С началом интубации задержите ваше собственное дыхание ипрекратитепопыткуинтубации,когдасамиуженесможетедышать.Ларингоскоп (в левой руке) вводят в рот, проводят за корень языка и приподнимают егокверхуивлево.Визуализируетсянадгортанник,фиксируетсякрайегоконцом прямого клинка или основание кривым клинком и смещается кверху, при этом становится видна голосовая щель. Для лучшего обзора помощник может сместить щитовидный хрящ кзади или в одну из сторон. Правой рукой из угла рта
Рис.3.5.Эндотрахеальнаяинтубация.
по боковой стенке ротоглотки за голосовую щель в трахею на 3-5 см вводится интубационная трубка. Манжета трубки раздувается 5-10 мм3 воздуха и герметизирует дыхательные пути. В процессе интубации клинком ларингоскопа должна осуществляться постоянная тракция кверху, при этом необходимо избегать касания инструментом передних резцов верхней челюсти во избежание ихотломовиинтерпозициигубмеждузубамииклинкомларингоскопа.Правильность положения трубки определяется вдуванием через нее воздуха. При правильном ее положении дыхание выслушивается над обоими легкими. При чрезмерно глубоком продвижении трубка проходит в правый главный бронх и дыханиенадлевымлегкимневыслушивается,втакойситуацииманжетасдувается, а трубку необходимо подтянуть на 5 см и провести повторную аускультацию. Еслипривдуваниивоздухапоявляетсявыпячиваниевэпигастральнойобласти,а дыханиенадлегкиминевыслушивается,–трубканаходитсявпищеводеинеоб- ходима повторная интубация после предварительной вентиляции легких 100% кислородомчерезмаскувтечение2мин.Правильноустановленнаятрубкапосле раздувания манжеты фиксируется бинтовой держалкой у ротового отверстия вокруг основания головы, чем исключается возможность случайного смещения и извлечения трубки. В особо сложных случаях интубацию трахеи осуществляют при помощи фибробронхоскопа, для чего в просвет интубационной трубки
Глава3Неотложнаядиагностикаинеотложнаяпомощьприполитравме 49
проводят фиброскоп и под контролем глаза вводят его в трахею, затем трубку смещаютпоимпровизированномупроводникувтрахею,афиброскопизвлекают.
При невозможности удалить инородное тело из глотки, при отеке или разрушении гортани, при невозможности или неудаче интубации трахеи необходимо произвестинеотложнуюконикотомию.
Методика неотложной коникотомии или крикотиреотомии (cricothyreotomia) (Рис. 3.6). Пациент в положении на спине, голова запрокинута, нижняя челюстьподнята.Кожанадгортаньюобрабатываетсяантисептиком,новэкстренной ситуации обработкой можно пренебречь. Левой рукой фиксируется щитовидный хрящ, пальцем правой руки определяется коническая связка, которая находится между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидногохряща.Надсвязкойрассекаетсякожапоперечнымразрезомдлинной1см. Затем тупо пальцем выделяют связку и пефорируют ее скальпелем под углом в 45О к направлению трахеи, после чего кончик скальпеля в связке проворачивают. Диаметротверстиянедолженпревышать5-7мм.Вотверстиевводяттрахео- стомическую или интубационную трубку с наружным диаметром 5-7 мм. Останавливать кровотечение и накладывать швы не нужно. Вокруг трубки укладываютмарлевуюсалфетку,трубкуфиксируютбинтомвокругшеи.
Рис.3.6.Крикотиреотомия.
До начала форсированной ИВЛ необходимо убедиться в отсутствии у пострадавшегонапряженного(клапанного)пневмотораксаинапряженноймедиастинальнойэмфиземы,которыетребуютпредварительного дренирования плевральной полости или средостения для предотвращения возможных остановки сердца и/или разрыва бронха при осуществленииИВЛ.
В–Breathing(вентиляция):неотложнаядиагностика.
Обеспечениепроходимостидыхательныхпутейпервое,наиболееважноемероприятие по предотвращению гипоксии. Следующей, не менее важной задачей
50 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
являетсяобеспечениелегочнойвентиляциииадекватнойоксигенации.Нарушение легочнойвентиляцииможетбытьобусловленотремяпричинами:
1.Черепно-мозговойтравмойспоявлениемпатологическихтиповдыхания ипрогрессирующейнеадекватнойвентиляцией,депрессиейдыхательногоцентра,требующимивентиляционнойподдержки.
2.Повреждениемшейногоотделаспинногомозга,котороеможетсопровождаться параличем межреберных мышц и диафрагмы, либо с изолированнымдиафрагмальнымдыханием,такжетребующимвентиляционной поддержки.
3.Первичной травмой груди с нарушением механики дыхания, требующей неотложнойпомощи.
Признаками неадекватной легочной вентиляции на фоне обеспеченной проходимостидыхательныхпутейявляются:
•тахипноэицианозкожи;
•«парадоксальное»иасимметричноедыхание;
•ослабление или отсутствие дыхательных шумов или диффузные хрипы с однойилиобеихсторонприаускультациинадлегкими.
Даже единичные переломы ребер вызывают интенсивную боль при дыхательных экскурсиях, что ведет к снижению глубины, повышению частотыдыханияипрогрессирующейкислороднойзадолженности.
В–Breathing,неотложнаяпомощь:восстановлениемеханикидыхания.При отсутствиисамостоятельногодыханияпослеобеспеченияпроходимостидыхательныхпутейследует немедленно произвести искусственную вентиляцию легких лю- бымиздоступныхметодов:изортаврот,изортавнос,изортавS-образныйвоздухо- вод,мешкомAmbu.ИВЛнеобходимоначатьдвумяподрядраздуваниямилегких,при этом вентиляцию ни в коем случае нельзя откладывать из-за поиска и/или установки каких-либо дыхательных приспособлений, ранняя вентиляция выдыхаемым воздухом изортавротявляетсялегкодоступнойичастоспасительной.Привнезапномпрекращениидыханиявентиляциявыдыхаемымвоздухомизортавротдаетбольшепользы,чем воздухилидажекислородданныйсопозданиемвнесколькоминут.
Методика вентиляции легких выдыхаемым воздухом изо рта в рот при апноэ (Рис. 3.7). Пострадавшего укладывают на ровной поверхности, голова запрокинута и фиксирована руками реаниматора, находящегося сбоку. Одна рука – на лбу, другаяудерживаетподбородокпациентатак,чтобычелюстьбылаприподнятаирот приоткрыт. Рука, фиксирующая лоб, зажимает нос, либо реаниматор во время вдуваниявоздухаприжимаетсвоейщекойноздрипострадавшегодлягерметизации дыхательных путей. Реаниматор делает глубокий вдох, плотно прижимает свои губы вокруг рта пациента (губы его необходимо накрыть марлевой маской или салфеткой) и вдувает воздух до визуализации подъема грудной клетки. Объем вдувания важнее частоты, поэтому должен быть максимальным – до появления подъема грудной клетки. Каждое вдувание производят плавно в течение