V. Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди

59. Топографическая анатомия грудной клетки. Границы, отделы и области. Слои подключичной области, топография межреберных промежутков.

Ответ.

Грудь, thorax, составляет верхнюю часть туловища. Она состоит из СКЕЛЕТА грудной клетки, cavea thoracis (грудина, ребра, грудные позвонки, ключицы), с покрывающими его МЯГКИМИ ТКАНЯМИ и полости груди, cavitas thoracis.

• Верхняя граница груди проходит от яремной вырезки грудины по грудино-ключичным сочленениям и ключицам до ключично-­акромиальных сочленений, откуда проводятся прямые линии к остистому отростку VII шейного позвонка.

• Нижняя граница проводится от основания мечевидного отрост­ка по краям реберных дуг до X ребер, далее — через концы XI—XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.

Скелет грудной клетки состоит из:

• грудного отдела позвоночни­ка,

• 12 пар ребер,

• грудины.

Верхнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis superior, об­разовано верхним краем яремной вырезки грудины, первыми реб­рами и телом I грудного позвонка.

Через верхнее отверстие в надключичную область выступают куполы правой и левой плевры и верхушки легких, проходят тра­хея, пищевод, сосуды и нервы, фасциально-клетчаточные образо­вания.

Нижнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis inferior, за­крыто диафрагмой, отделяющей полость груди от полости живота. Через отверстия диафрагмы проходят пищевод, сосуды и нервы.

Полостью груди, cavitas thoracis, называется пространство, огра­ниченное верхней апертурой, грудной клеткой и диафрагмой.

Границы грудной клетки и полости груди не совпадают, так как диафрагма своим куполом вдается в грудную клетку вместе с органами живота, расположенными в правом и левом подреберьях (печень, селезенка и др.). Куполы правой и левой плевры, а также верхушки легких выходят над ключицей в области шеи.

Различают стенки груди (parietes thoracis) и полость груди (cavum thoracis). 

Стенки груди образованы костной основой — позвоночни­ком, рёбрами и грудиной, образующими груд­ную клетку (compages thoracis), и мягкими тканями, в частности наружными и внутренними межрёберными мышцами, а также мышцами, относящимися к плечевому поясу. Послойное строение мягких тканей, покрыва­ющих грудную клетку, имеет различия по об­ластям.

ПРЕДГРУДИННАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO PRESTERNALIS

Ограничена краями грудины.

Слои:

1. Кожа (cutis) тонкая, малоподвижная, у мужчин имеет волосяной покров.

2. Подкожно-жировая клетчатка (panniculus adiposus) менее развита по сравнению с другими областями груди.

3. Поверхностная фасция (fascia superficialis)

4. Собственная фасция (fascia propria) образует мембрану грудины. Фасция плотная,

сращена с надкостницей грудины, латерально истончается и становится грудной фасцией.

5. Грудина (sternum).

ГРУДНАЯ ОБЛАСТЬ REGIO MAMMARIA

ограничена:

• сверху ключицей,

• снизу VI ребром,

• медиально - краем грудины,

• латерально - дельтовидно-грудной бороздой и средней подмышечной линией.

Верхняя часть области (от ключицы до III ребра) называется ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ОБЛАСТЬЮ (см. ниже).

Нижняя часть области имеет слои:

1. Кожа тонкая, подвижная, у мужчин имеет волосяной покров.

2. Подкожно-жировая клетчатка более выражена у женщин.

3. Поверхностная фасция сверху фиксирована к ключице, снизу, разделяясь на два листка, охватывает молочную железу, образуя подвешивающую связку молочной железы (lig. Suspensorium mammae).

4. Грудная фасция (fascia pectoralis) фиксирована к ключице, поверхностным и глубоким листом с двух сторон охватывает большую грудную мышцу (m. Pectoralis major), внизу переходит на переднюю зубчатую мышцу (m. Serratus anterior), латерально - в подмышечную фасцию (fascia axillaris).

5. Большая грудная мышца (m. pectoralismajor) имеет 3 части:

• Ключичная часть (pars clavicularis) начинается от медиальной поверхности глючицы.

• Грудино-реберная часть (pars sternocostalis) идет от передней поверхности грудины и пятого-шестого реберного хряща.

• Брюшная часть (pars abdominalis) идет от передней пластинки влагалища прямой мышцы живота.

Волокна частей мышцы конвергируют, образуют переднюю стенку подмышечной ямки и прикрепляются к гребню большого бугорка плечевой кости. 

Кровоснабжается мышца ветвями грудоакромиальной, латеральной грудной, внутренней грудной и передних межреберных артерий (a. thoracoacromialis, a. thoracicalateralis, a. thoracicainternaetaa.Intercostalesanterioles).

Иннервация – медиальным и латеральным грудными нервами (nn. Pectorals medialis et lateralis).

6. Передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior) идет от 8-9 верхних ребер, проходит назад, выстилая боковую поверхность ребер, и, пройдя под лопаткой, прикрепляется к ее медиальному краю. Кровоснабжается ветвями латеральной грудной артерии (a. thoracicalateralis), иннервируется длинным грудным нервом (n. thoracicuslongus).

7. Субпекторальное клетчаточное пространство

8. Ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis) идет от ключицы и клювовидного отростка лопатки, образуя влагалища для подключичной и малой грудной мышц.

9. Малая грудная мышца (m. pectoralisminor) начинается от III-V ребер и

прикрепляется к клювовидному отростку лопатки. Кровоснабжение и иннервация такие же как и у большой грудной мышцы.

10. Ребра и наружные межреберные мышцы.

ПОДГРУДНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO INFRAMAMMARIA 

Ограничена:

• сверху VI ребром,

• снизу – реберной дугой,

• медиально – краем грудины,

• латерально – средней подмышечной линией.

Слои:

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. Подкожно-жировая клетчатка.

3. Поверхностная фасция.

4. Грудная фасция поверхностной и глубокой пластинками охватывает с двух сторон большую грудную мышцу, внизу переходит на переднюю зубчатую мышцу и наружную косую мышцу живота.

5. Брюшная часть большой грудной мышцы (pars abdominalis m. Pectoralis major)

6. Передняя зубчатая мышца.

7. Наружная косая мышца живота (m. Obliquus abdominalis externus) идет зубцами от 8 нижних ребер и, направляясь вниз и медиально, уходит на переднюю стенку живота.

8. Ребра и наружные межреберные мышцы.

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ (regio scapularis) подробно описывается в разделе «Верхняя конечность».

ПОДЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO INFRASCAPULARIS)

Ограничена:

• сверху горизонтальной линией, проведенной через нижний угол лопатки,

• снизу – XII ребром,

• латерально – средней подмышечной линией,

• медиально – околопозвоночной линией.

Слои:

1. Кожа толстая, с большим количеством сальных и потовых желез.

2. Подкожно-жировая клетчатка.

3. Поверхностная фасция.

4. Собственная фасция (fascia propria) двумя листками охватывает широчайшую мышцу спины и покрывает переднюю зубчатую мышцу.

5. Широчайшая мышца спины (m. Latissimus dorsi) начинается от остистых отростков 6 нижних грудных позвонков, поверхностного листка пояснично-грудной фасции, задней части гребня подвздошной кости, далее направляется латерально, прикрывает нижний угол лопатки и нижний край большой круглой мышцы (m. Teres major) и крепится к гребню большого бугра плечевой кости.

6. Ребра и наружные межреберные мышцы.

ПОЗВОНОЧНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO VERTEBRALIS)

Ограничена:

• с боков – околопозвоночными линиями,

• сверху – горизонтальной линией через остистый отросток VII шейного позвонка,

• снизу – горизонтальной линией, проведенной через остистый отросток XII грудного позвонка.

Слои:

1. Кожа толстая, содержит большое количество сальных и потовых желез.

2. Подкожно-жировая клетчатка.

3. Поверхностная фасция.

4. Собственная фасция двумя листками охватывает трапециевидную мышцу (m. trapezius) и широчайшую мышцу спины.

5. Поверхностные мышцы спины:

 Трапециевидная мышца начинается от остистых отростков грудных позвонков и выйной связки, прикрепляется к ости лопатки.

 Под трапециевидной мышцей расположены мышца, поднимающая лопатку (m. Levator scapulae), малая и большая ромбовидные мышцы (m.rhomboidei minor et major), широчайшая мышца спины.

 Под большой и малой ромбовидными мышцами расположена задняя верхняя зубчатая мышца (m. Serratus posterior superior ).

6. Пояснично-грудная фасция (fascia thoracolumbalis).

7. Глубокие мышцы спины.

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Границами области принято считать:

• вверху – ключицу;

• внизу – горизонтальную линию, проходящую через III ребро;

• изнутри – наружный край грудины;

• снаружи – передний край дельтовидной мышцы.

Слои:

Под кожей располагаются пучки подкожной мышцы шеи и ветви поверхностных нервов: тотчас ниже ключицы – nn. supraclavicularis из шейного сплетения, на остальном протяжении области – передние и латеральные ветви межреберных нервов.

Под поверхностной фасцией расположена собственная фасция, fascia pectoralis, которая в виде тонкой пластинки покрывает большую грудную мышцу.

Продолжаясь кнаружи, она покрывает переднюю зубчатую мышцу, а далее, кзади, - мышцы спины.

Внизу она переходит в собственную фасцию живота, покрывая наружную косую мышцу, вверху – на ключице – встречается со второй фасцией шеи, в подмышечной области соединяется с fascia axillaris, а в дельтовидной области переходит в fascia deltoidea и далее в fascia brachii.

Под собственной фасцией располагается m.pectoralis major; различают три части мышцы: брюшную, грудинно-реберную и ключичную.

Между передним краем дельтовидной и большой грудной мышцы, в sulcus deltoideopectoralis, проходит латеральная подкожная вена верхней конечности (v.cephalica), которая дальше направляется в trigonum deltoideopectoralе и впадает в v. axillaris.

Глубже большой грудной мышцы находится клетчаточное пространство - так называемое поверхностное субпекторальное пространство (spatium subpectorale), а за этим пространством, поверх малой грудной мышцы и выше нее, располагается глубокая фасция области, так называемая fascia clavipectoralis (ключично-грудная фасция) (PNA). Она прикрепляется к ключице, клювовидному отростку лопатки и к ребрам (верхним), причем вблизи ключицы и клювовидного отростка имеет характер плотной и крепкой пластинки.

Глубже фасции располагается малая грудная мышца, для которой фасция образует влагалище. Между задней поверхностью малой грудной мышцы и глубоким листкам fascia clavipectoralis находится глубокое субпекторальное пространство.

У нижнего (наружного) края малой грудной мышцы fascia clavipectoralis продолжается книзу и кнаружи и соединяется с собственной фасцией подмышечной области.

Вследствие этого кожа подмышечной впадины, сращенная с собственной фасцией, подтягивается кверху, чем обусловливается углубление впадины. Часть ключично-грудной фасции, связанную с подмышечной фасцией, нередко называют, поэтому поддерживающей связкой подмышки (lig. suspensorium axillae)

В описываемом глубоком слое подключичной области, книзу и кнаружи от ключицы, выделяют три треугольника, в пределах которых проходит сосудисто-нервный пучок (подмышечные сосуды, пучки плечевого сплетения и возникающие от него нервы) – смотри вопрос 14!

1. trigonum clavipectoralе ограничен сверху ключицей и m. subclavius, снизу – верхним краем малой грудной мышцы; основание треугольника обращено к грудине;

2. trigonum pectorale соответствует очертаниям малой грудной мышцы; trigonum subpectorale ограничен сверху нижним краем малой грудной мышцы, снизу – свободным краем большой грудной мышцы; основание треугольника образует дельтовидная мышца;

3. trigoum subpectorale ограничен сверху нижнем краем малой грудной мышцы, снизу – свободным краем большой грудной; основание треугольника образует дельтовидная мышца.

Соответственно перечисленным треугольникам различают три отдела подмышечной артерии, причем первый отдел обычно относят к подключичной области, остальные два – к подмышечной.

В пределах trigonum clavipectorale глубокую фасцию прободают сосуды и нервы, часть которых направляется из более поверхностных слоев подключичной области в более глубокие, а часть, наоборот, из более глубоких слоев в более поверхностные.

К первым относятся поверхностные вены, в частности v. cephalica, конечный отдел которой располагается поверх малой грудной мышцы и покрывающей се фасции, (положение этого отрезка вены соответствует дельтовидно-грудной борозде). В пределах ключично-грудного треугольника v.cephalica прободает глубокую фасцию и впадает в v.axillaris. Из глубины к поверхности, через отверстия в fascia clavipectoralis, проходят ветви a.thoracoacromialis и nn.thoracici anteriores, иннервирующие обе грудные мышцы.

По ходу этих сосудов и нервов упомянутое выше поверхностное субпекторальное пространство сообщается с клетчаткой ключично-грудного треугольника, а по ходу сосудов и нервов, прободаюших глубокий листок fascia clavipectoralis, осуществляется связь глубокого субпекторального пространства с клетчаткой самой подмышечной полости (подфасциального пространства).

В обоих субпекторальных пространствах могут локализоваться так называемые субпекторальные флегмоны. Такого рода флегмоны могут образоваться в результате гнойного поражения подключичных (апикальных) лимфатических узлов. Гной проникает под большую грудную мышцу либо по ходу сосудов и нервов, прободающих эту фасцию (vasa thoracoacromialia, v.cephalica, nn.thoracici anteriores), либо путем расплавления фасции в ее наиболее податливых местах (у нижнего края). Чаще, однако, субпекторальная флегмона развивается на почве гнойного поражения nodi lymphatici pectorales.

В запущенных случаях гной при субпекторальной аденофлегмоне, расплавляя ткани, может проникнуть через межреберные промежутки в плевральную полость или между волокнами большой грудной мышцы под кожу; чаще всего он проходит между большой и малой грудной мышцей и достигает свободного края передней стенки подмышечной впадины.

Кровоснабжение груди

• Задние межрёберные артерии (аа. intercostales postenores) в количестве 9—10 пар располо­жены в межрёберных промежутках от III до XI ребра. Весь сосудисто-нервный пучок залегает в борозде ребра (sulcus costae), т.е. непосредственно у нижнего края ребра. Двенадцатая задняя межрёберная артерия, располагающаяся под нижним краем XII ребра, получила назва­ние подрёберной артерии (a. subcostalis). От каждой из задних межрёберных артерий от­ходят следующие ветви.

• Спинная ветвь (r. dorsalis), следующая к мышцам и коже спины и отдающая спин­номозговую ветвь (r. spinalis), проникаю­щую через межпозвоночное отверстие к спинному мозгу, его оболочкам и кореш­кам спинномозговых нервов.

• Латеральная и медиальная кожные ветви (rr. cutaneus lateralis et medialis), направляющиеся к коже груди и живота.

• Латеральные и медиальные ветви молочной железы (rr. mammarii lateralis et medialis).

• Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) отходит от первого отрезка подклю­чичной артерии и позади ключицы и под­ключичной вены проникает на заднюю по­верхность передней грудной стенки, где рас­полагается на 1—2 см кнаружи от края гру­дины. На уровне шестого рёберного хряша делится на свои две конеч­ные ветви: верхнюю надчревную артерию (a. epigastrica superior) и мышечно-диафрагмальную артерию (a. musculophrenica). На своём пути внутренняя грудная артерия от­даёт ветви к вилочковой железе (rr. thymici), бронхам (rr. bronchioles), ветвь к перикарду и диафрагме (a. pericardiacophrenica), а так­же поверхностные ветви к средним отделам передней грудной клетки.

• Грудная латеральная артерия (a. thoracicа lateralis) идёт по наружной поверхности пе­редней зубчатой мышцы (т. serratus anterior) вниз вместе с длинным грудным нервом (п. thoracicus longus), отдаёт поверхностные ветви к наружным отделам передней груд­ной клетки.

• Грудоакромиальная артерия (a. thoracoacromialis) располагается в верхнем отделе грудной клетки. Отойдя от подмышечной артерии (а. axillaris), грудоакромиальная артерия пронизывает ключично-грудную фасцию (fascia coracoclavipectoralis) и на пе­редней грудной стенке делится на свои конечные ветви: грудные, дельтовидную и ак­ромиальную.

Грудные ветви (rami pectorales) вступают в большую и малую грудные мышцы, дельто­видная ветвь (ramus deltoideus) проходит на границе между грудью и дельтовидной об­ластью плеча в дельтовидно-грудной бороз­де (sulcus deltoideopectoralis), акромиальная ветвь (ramus acromialis) направляется вверх за пределы грудной стенки в область надплечья.

• Грудоспинная артерия (a. thoracodorsalfs) — непосредственное продолжение подлопаточ­ной артерии (a. subscapularis), кровоснабжает наружные отделы передней зубчатой мыш­цы (т. serratus anterior) и мышцы лопаточ­ной области.

Венозный отток происходит по одноимён­ным венам.

Иннервация

Поверхностные нервы передней грудной стенки происходят из межрёберных нервов (пп. intercostales), отдающих передние кожные ветви (rami cutanei anteriores) и латеральные кожные ветви (rami cutanei laterales). Латераль­ные кожные ветви второго и третьего межрё­берных нервов соединяются с медиальным кожным нервом плеча и называются межрёберно-плечевыми нервами (пп. intercostobrachiales). У женщин латеральные ветви чет­вёртого—пятого межрёберных нервов, а также передние ветви второго—четвёртого межрёбер­ных нервов образуют латеральные и медиаль­ные ветви (rr. mammarii laterales et mediates) молочной железы.

Глубокие нервы переднебоковой грудной стенки представлены мышечными ветвям межрёберных нервов (rami musculares пп. intercostales), иннервирующими межрёберные мышцы, длинным грудным нервом (п. thoracicus longus) и передними грудными нервами (пп. thoracales anteriores).

• По выходе из межпозвоночного отверстия (foramen intervertebrale) каждый грудной нерв отдаёт соединительную ветвь (ramus communicans), уходящую в симпатический ствол (truncus sympathicus), после чего делится на тыльную ветвь (ramus dorsalis) и брюш­ную ветвь (ramus ventralis), называемую так­же межрёберным нервом (п. intercostalis). Тыльная ветвь иннервирует мышцы и кожу спины. Брюшная ветвь вначале идёт, при­легая непосредственно к пристеночной плев­ре, а далее ложится в рёберную борозду (sulcus costae). Соприкосновение межрёбер­ных нервов с плеврой объясняет нередко возникающие при плевритах межрёберные невралгии.

• По боковой поверхности передней зубчатой мышцы (т. serratus anterior) направляется вниз длинный грудной нерв (п. thoracicus longus), иннервирующий эту мышцу.

• Из глубины ключично-грудного треугольника (trigonum clavipectorale) выходят, прободая ключично-грудную фасцию, передние грудные нервы (пп. thoracales anteriores), вступающие в тол­щу большой и малой грудных мышц.

ТОПОГРАФИЯ МЕЖРЕБЕРИЙ, SPATIUM INTERCOSTALES

В промежутках между ребрами расположены наружные и внут­ренние межреберные мышцы, mm. intercostales extemi et interni, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.

Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего реб­ра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мыш­цы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соедини­тельнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.

Глубже расположены внутренние межреберные мышцы, пуч­ки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены топкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis intema.

Пространство между соседними ребрами, ограниченное снару­жи и изнутри соответствующими межреберными мышцами, на­зывается межреберьем, spatium intercostale. В нем расположены межреберные сосуды и нерв: вена, ниже нее — артерия, а еще ниже — нерв (для простоты запоминания: Вена, Артерия, Нерв — ВАНя).

Межреберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра.

Кпереди от средней подмышечной линии межреберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защище­ны ребрами, поэтому всякие проколы грудной клетки предпоч­тительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра.

Задние межреберные артерии отходят от аорты, а передние — от внутренней грудной артерии. Благодаря многочисленным анасто­мозам они составляют единое артериальное кольцо, разрыв кото­рого может привести к сильному кровотечению из обоих концов поврежденного сосуда. Трудности при остановке кровотечения объясняются также тем, что межреберные сосуды тесно связаны с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются.

Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межреберной перепон­ки и тонким листком внутригрудной фасции и подплевральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Ниж­ние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюш­ную стенку.

60. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Скелетотопия, капсула, клетчаточные пространства, особенности строения. Кровоснабжение, иннервация и пути оттока лимфы. Понятие о пластических операциях на молочной железе.

Ответ.

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, MAMMA

Молочная железа расположена в подкожном слое грудной клет­ки. Она занимает промежуток между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III—VI (VII) ребер, кпереди от большой грудной мышцы и частично передней зубчатой, покрытых собственной фасцией. Форма и размеры железы у женщин связаны с половым развитием и индивидуальными особенностями.

Кожа тонкая, по отношению к железе малоподвижная. Сдвига­ется только вместе с железой.

Подкожная жировая клетчатка пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с капсулой железы, что и обусловливает малую подвижность кожи над железой. В области со­ска и околососкового кружка (ареолы) подкожной клетчатки нет.

Молочная железа окружена капсулой, образованной расщеплени­ем поверхностной фасции. Фасция между верхним краем железы и ключицей утолщена, в ней выделяют 1—3 связки, подвешивающие молочную железу, ligg. suspensoria mammaria,

От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные соединительнотканные отроги, которые окружа­ют 15—20 долек собственно молочной железы, glandula mammaria, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2-3 мм.

Протоки радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2-3, открываются на верхушке соска 8—15 точечными отверстиями.

Радиально идущие отроги между дольками способствуют отграничению гнойного экссудата при гнойно-воспалительных про­цессах в железе (маститах).

Позади капсулы молочной железы, между ней и собственной фасцией, покрывающей большую грудную мышцу (fascia pectoralis), располагается слой рыхлой клетчатки, которую называют ретромаммарной. В ней могут развиваться ретромаммарные флегмоны, чаще всего как осложнение гнойного мастита. Рыхлость клетчат­ки обеспечивает подвижность молочной железы по отношению к грудной стенке.

Уменьшение подвижности может свидетельствовать о про­растании новообразования (опухоли) через капсулу железы, далее через клетчатку в фасцию большой грудной мышцы.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется многочис­ленными ветвями a. thoracica interna, a. thoracica lateralis и аа. in­tercostales. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, связанную с подмышеч­ной веной и другими ветвями подкожной венозной сети. Цепочки лимфатических узлов сопровождают артерии, чем и объясняются главные пути лимфооттока от молочной железы: в подмышечную ямку (a. thoracica lateralis) и в грудную полость (аа. intercostales и далее вдоль a. thoracica interna).

Лимфатическая система молочной железы хорошо развита и тес­но связана с соседними лимфатическими бассейнами. Капилляр­ная лимфатическая сеть, расположенная непосредственно в коже и предмаммарной клетчатке, лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в области околососкового кружка по­верхностное ареолярное сплетение лимфатических сосудов. Внутриорганная лимфатическая система молочной железы представле­на поверхностной и глубокой сетями лимфатических капилляров. 

Поверхностная сеть лимфатических капилляров связана с кожной лимфатической сетью; глубокая сеть начинается из внутридольковых и междольковых лимфатических капилляров и анастомозирует с поверхностными кожными лимфатическими сосудами (этим объ­ясняется ранняя инфильтрация кожных сосудов при метастазировании злокачественных опухолей — «кожная дорожка» метастазов).

Из глубокой сети образуются более крупные отводящие лим­фатические сосуды, которые проходят вдоль наружного края и передней поверхности фасциального влагалища большой грудной мышцы или интрафасциально. Лимфа оттекает от молочной желе­зы по нескольким направлениям.

1. Главное направление оттока лимфы — лимфатические узлы подмышечной ямки. В них оттекает до 4/5 всего объема лимфы от молочной железы. 20—40 лимфатических узлов подмышечной впадины составляют 5 групп (плечевые, подлопаточные, грудные, центральные и верхушечные — см. «Подмышечная область»). От верхненаружного и нижненаружного квадрантов молочной железы лимфа оттекает в грудные, центральные и верхушечные узлы.

Первыми узлами грудной группы являются так называемые узлы Зоргиуса, расположенные на 2—3-м зубце m. serratus anterior (уро­вень III ребра), там, где прикрепляется под углом к грудной стенке передний край большой грудной мышцы (ориентир для поиска уз­лов). Эти узлы раньше всех увеличиваются при метастазировании опухоли молочной железы и поэтому называются «сторожевыми». Далее лимфа попадает в центральные узлы, служащие коллекто­ром для всех сосудов, которые несут лимфу в подмышечную ямку, и чаще всего поражаемые при раке молочной железы. От цент­ральных узлов лимфа оттекает в верхушечные, nodi apicales. От них лимфа направляется к надключичным и глубоким узлам шеи и далее собирается в яремные протоки, впадающие либо в груд­ной проток, либо непосредственно в венозный угол, образованный подключичной веной и внутренней яремной веной.

2. Второе направление лимфооттока — окологрудииные узлы грудной полости, идущие вдоль a. thoracica interna. В них лимфа попадает через цепочки узлов, идущих рядом с ветвями межреберных артерий и внутренней грудной артерии через межреберья. Сюда лимфа направляется преимущественно из глубоких отделов медиальных квадрантов молочной железы.

В случае нарушения оттока по двум основным направлениям (что может произойти в результате блокады лимфатических сосу­дов множественными метастазами) усиливается отток лимфы по дополнительным путям.

3. Часть лимфатических сосудов проходит через толщу боль­шой грудной мышцы (транспекторально) в межгрудные узлы, nodi interpectorales, расположенные между большой и малой грудными мышцами. От межгрудных узлов лимфа оттекает в дельтовцднофудные, nodi deltopectorales (подключичные, infraclaviculares), узлы и далее в надключичные. Иногда лимфа попадает в надключичные узлы, минуя подключичные, чем объясняются случаи поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подмы­шечной области. Один из надключичных узлов, лежащий позади латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, явля­ется вторым «сторожевым» узлом в процессе метастазирования.

Сравнительная частота отдаленных метастазов рака молочной железы, в частности в легкие и кости, объясняется ранним про­никновением опухолевых элементов из лимфатического в крове­носное русло, еще до образования выраженных метастазов в реги­онарных лимфатических узлах.

От медиальных отделов молочной железы лимфа может оттекать в узлы контралатеральной железы и далее — подмышечной ямки.

4. От нижнемедиальных отделов молочных желез возможен от­ток лимфы в направлении книзу, в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, а затем в предбрюшинную клетчатку.

Иннервация молочной железы осуществляется преимуществен­но за счет передних и заднебоковых кожных ветвей 2-5 межреберных нервов, а также ветвей надключичных нервов, иннервиру­ющих кожу, покрывающую железу. Наибольшей густоты нервные сплетения достигают в зоне соска.

Собственная фасция груди, fascia thoracica, как и в других облас­тях, покрывает мышцы грудной стенки. У большой грудной мыш­цы она носит название fascia pectoralis и состоит из двух листков — поверхностного и глубокого (fascia clavipectoralis), которые обра­зуют фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц и ограничивают субпекторальное межмышечное клетчаточное про­странство. Книзу и кнутри от ш. pectoralis major fascia thoracica переходит на сухожильно-мышечные пучки передней зубчатой мышцы и наруж­ной косой мышцы живота.

На задней грудной стенке fascia thoracica состоит из поверхнос­тного листка, который образует фасциальные футляры для ниж­него отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спи­ны, и глубокого, который ограничивает костно-фиброзные ложа лопатки, а также образует фасциальные футляры для большой и малой ромбовидных мышц.

Глубокий листок собственной фасции, покрывающий мышцу, выпрямляющую позвоночник, называется пояснично-грудной фасцией, fascia thoracolumbalis. Она относи­тельно тонка вверху и значительно утолщается по направлению книзу, а на уровне нижних грудных позвонков имеет вид плотного апоневроза.

Под собственной фасцией, по наружной поверхности мышц, проходят сосуды и нервы. Наиболее кпереди, вдоль латерального края малой грудной мышцы, а затем по наружной поверхности передней зубчатой мышцы проходят боковые грудные сосуды — а. et v. thoracicae laterales, а на 1,5—2,0 см кзади от них — длинный грудной нерв, п. thoracicus longus (иннервирует переднюю зубча­тую мышцу). Еще более кзади располагаются п. thoracodorsalis (к широчайшей мышце спины) и a. et v. thoracodorsales, прикрытые широчайшей мышцей спины.

Следующим слоем являются костно-связочные и мышечно-фасциальные образования грудной клетки, к которым относятся гру­дина, ребра и межреберья.

Понятие о пластических операциях на молочной железе – маммопластика.

Реконструкция молочной железы может быть проведена одномоментно с радикальной операцией на железе, так и в отсроченном варианте.

Общеизвестные методики одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы после мастэктомии сталкиваются со сложной задачей формирования заново формы и объёма железы, создания сосково-ареолярного комплекса, субмаммарной складки. Эстетический недостаток данных операций — наличие послеоперационного рубца по всему периметру вновь восстановленной железы. Более эстетически предпочтительными выглядят варианты реконструкции после субтотальной и подкожной мастэктомий, при которых сохраняют кожу железы и сосково-ареолярный комплекс, а возникающий дефект молочной железы восстанавливают перемещенным на сосудистой ножке аутотрансплантантом — широчайшей мышцу спины или деэпителизированным абдоминальный подкожно-мышечным лоскутом с эндопротезом (или без него).

Противопоказания к вышеуказанным операциям — подрастание опухоли к ареоле и соску, раковая инфильтрация в клетчатке подмышечной области.

В случае, если сохранить грудь всё же невозможно из-за распространённости опухоли или по каким-либо другим причинам, пациентке может и должна быть предложена реконструкция молочной железы.

Реконструктивная операция позволяет решить множество проблем, возникающих после мастэктомии. В первую очередь это психологические проблемы: многие женщины отождествляют потерю груди с потерей женственности, отсюда возникают трудности социальной адаптации, проблемы в личной жизни, многие впадают в депрессию разной степени выраженности. Кроме того, наряду с чисто бытовыми неудобствами (подбор одежды, ношение наружного протеза), часто возникают физические проблемы (искривление позвоночника, боли в спине).

Современные методы реконструктивных операций позволяют создать грудь по форме и виду мало чем отличающуюся от настоящей. В развитых странах реконструкция является обязательной составной частью лечения рака молочной железы.

Возможна как одномоментная (одноэтапная) реконструкция, когда во время одной операции сразу после удаления молочной железы проводится её восстановление одним из способов, и пациентка просыпается после операции с уже восстановленной грудью; так и отсроченная (двухмоментная, двухэтапная) реконструкция, когда женщине сначала удаляют опухоль вместе с молочной железой (мастэктомия), а восстановление груди производится позже, во время следующей операции. При этом реконструкция может быть и многоэтапной.

Следует заметить, что одновременное проведение мастэктомии и реконструкции молочной железы - непростая процедура и ее проведение возможно не во всех случаях. Иногда, особенно если предполагается послеоперационная лучевая терапия, лучше проводить реконструкцию после окончания дополнительного лечения. Женщинам с высоким артериальным давлением, а также страдающим избытком веса, сахарным диабетом или курящим, одноэтапная операция также не рекомендуется.

В настоящее время существует множество различных способов восстановления груди, однако все они имеют определенные показания.

Виды реконструкции молочной железы

Существует несколько видов реконструкции молочной железы:

• реконструкция молочной железы с помощью искусственных материалов (экспандер, имплантант);

• реконструкция молочной железы с использованием собственных тканей (тканевых лоскутов) пациента;

• комбинированная реконструкция (имплантат в сочетании с тканевым лоскутом).

• Основным условием для применения метода реконструкции молочной железы с помощью экспандера и/или импланта является наличие достаточного количества кожи и мышц грудной клетки (большой грудной мышцы, зубчатой мышцы) для формирования ложа для импланта. Возможность проведения такой операции во многом зависит от методики мастэктомии. С этой точки зрения, идеальным вариантом является проведение мастэктомии с максимальным сохранением кожи и мышц грудной клетки.

Одномоментная реконструкция имплантом - проводится сразу после удаления груди (мастэктомии) путём постановки на место удалённой ткани молочной железы силиконового (или другого вида) импланта. Такой вид реконструкции возможен только у женщин с небольшим размером и невыраженным опущением груди, причем при условии выполнения мастэктомии с сохранением избытка кожи и мышц.

Такая реконструкция невозможна, если грудь большая (более 300 мл), имеется выраженный птоз, а также, если предполагается послеоперационная лучевая терапия.

Иногда, особенно если имеется недостаточно кожи, вместо импланта можно одномоментно поставить экспандер, который после заживления раны и наполнения можно заменить на постоянный имплант.

В случаях, когда одноэтапная операция не рекомендуется, приходится проводить реконструкцию после окончания дополнительного лечения и заживления раны. Обычно при этом приходится применять метод растяжения кожи. Для некоторых пациентов предварительное растяжение тканей для постановки импланта не требуется.

Метод растяжения кожи обычно применяется при отсроченной (двухмоментной) реконструкции.

Этот наиболее часто применяемый метод заключается в растяжении собственной кожи на месте удаленной молочной железы экспандером с последующей установкой импланта. Тканевый экспандер, используемый для растяжения кожи и мышц груди, представляет собой силиконовый баллон, объем которого может увеличиваться за счет заполнения его изотоническим солевым раствором; заполнение осуществляется через небольшой клапанный механизм, помещенный рядом с экспандером под кожу. При установке экспандер заполняется небольшим количеством изотонического солевого раствора, полость под имплантантом дренируется, и рана зашивается послойно. Заполнение экспандера начинают через две недели после полного заживления раны с периодичностью обычно один раз в неделю, за каждый сеанс вводят до 100 мл изотонического солевого раствора. Желательно, чтобы в итоге экспандер заполнил место, примерно на 10% больше необходимого для установки импланта. Всё это время пациентка находится на амбулаторном лечении.

Преимущества метода реконструкции молочной железы с использованием экспандера и/или импланта:

• техническая простота операции;

• невысокий риск;

• прогнозируемый визуальный результат.

Недостатки метода реконструкции молочной железы с использованием экспандера и/или импланта:

• проблемы, обусловленные присутствием инородного тела внутри организма (инфекция, образование капсульной контрактуры, неприятные ощущения, боли и т.д.);

• разница в консистенции по сравнению с собственными тканями;

• трудно достичь симметрии, поэтому часто требуется коррекция формы второй груди;

• есть вероятность дефляции (пропотевания) и даже разрыва импланта.

Реконструкция молочной железы с использованием собственных тканей (тканевых лоскутов) пациента

Для реконструкции груди лоскутами используются сложные комплексы тканей (кожно-мышечный, кожно-жировой лоскут), взятые из других участков тела. Такие лоскуты могут перемещаться на место удаленной груди на постоянной питающей ножке (питающие лоскут сосуды не пересекаются, а ложатся в тоннель под кожей, соединяющий донорскую и реципиентную зоны), или в свободном виде, когда питающие лоскут сосуды подсоединяются к сосудам в области груди (микрососудистая операция). Показаниями к реконструкции молочной железы с использованием собственных тканей обычно являются: необходимость протезировать грудь большого размера или грудь с выраженными явлениями птоза (опущения), а также, если качество рубца не позволяет осуществить реконструкцию молочной железы с использованием экспандера или импланта.

Донорским местом, из которого перемещаются лоскуты, обычно являются живот, спина или ягодицы.

Для реконструкции тканями живота используют TRAM-лоскут (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous, поперечный лоскут прямой мышцы живота) или DIEP-лоскут (deep inferior epigastric perforator). Разница между ними заключается в том, что TRAM включает в себя прямую мышцу живота, а DIEP-лоскут – нет.

Лоскут из живота считается на сегодняшний день лучшим методом реконструкции груди. Кожа нижних отделов передней брюшной стенки хорошо подходит по цвету и консистенции для восстановления молочной железы. Лоскут позволяет получить достаточный объем тканей и площадь поверхности кожи при минимальном повреждении донорской зоны. При восстановлении груди лоскутом с живота обычно улучшается вид передней брюшной стенки, особенно у полных пациенток, то есть при восстановлении груди одновременно как бы выполняеется абдоминопластика.

Основной проблемой такой пересадки является обеспечение кровоснабжения TRAM или DIEP-лоскута, т.к. этот лоскут питается от одного сосуда 1,5 – 2 мм диаметра. Обычно эту проблему решают, используя лоскут на питающей ножке, но возможна также свободная пересадка, когда соединяют кровеносные сосуды лоскута с сосудами грудной области для обеспечения нормального кровоснабжения.

Эта процедура требует навыков в области микрососудистой хирургии и специального оборудования.

Реконструкции тканями живота противопоказана курильщицам, больным ожирением и сахарным диабетом. Недостатки этого метода: сложная, длительная (более 4-5 часов) операция, частые осложнения, особенно некрозы, возможно образование грыжи передней брюшной стенки.

Реконструкция тканями спины

Для реконструкции тканями спины используют LD-лоскут (m. latissimus dorsi) и TAP-лоскут (toraсodorsal artery perforator), эти лоскуты на питающей ножке дают довольно небольшой объём тканей, поэтому как самостоятельный метод реконструкции их можно использовать только при восстановлении небольшого размера груди, или при замещении дефекта тканей после частичного удаления груди (широкая квадрантэктомия). Чаще этот метод используют в комбинации с имплантом (для увеличения объёма тканей), особенно, если качество рубца не позволяет осуществить реконструкцию молочной железы с использованием экспандера или импланта .

Реконструкция тканями спины – достаточно простой и надёжный метод, не требует микрохирургического оборудования, но его серьёзным недостатком являются частые проблемы с донорским местом: заметный рубец и ассиметрия спины, боли в спине, длительная лимфорея.

Реконструкции тканями ягодичной области требует микрососудистой хирургии и специального оборудования, т.к. возможна только свободная пересадка лоскута. Процедура сложная и длительная, к тому же образуется видимая ассиметрия ягодичной области, поэтому этот метод применяется редко.

Окончательный этап реконструкции

После любой реконструкции груди необходимо восстановление ареолы и соска. Восстановление соска – небольшая операция, которую обычно производят под местной анестезией. Восстановление ареолы может быть выполнено с помощью татуировки.

Следующая процедура, которая может понадобиться – это операция на здоровой железе для создания симметричности. Например, при опущении здоровой железы желательна ее подтяжка (мастопексия), обычно её производят одновременно с восстановлением соска. Окончательный этап, как правило, производят не ранее, чем через 6 месяцев после реконструкции.

Период полного восстановления и возвращения к обычной жизни составляет около шести недель. Реконструкция не способна восстановить нормальные ощущения в груди. Большинство шрамов станут незаметными через один – два года, но никогда не исчезнут полностью.

Реконструкция молочной железы не влияет на развитие рецидива и метастазов болезни и не ухудшает её прогноз, а также, при правильном планировании, не мешает проведению химио- и лучевой терапии. Рекомендуется периодическое обследование восстановленной молочной железы.

61. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДИАФРАГМЫ. Отделы, слабые места, взаимоотношение диафрагмы с нижней полой веной, аортой, пищеводом. Понятие о диафрагмальных грыжах и использовании лоскутов диафрагмы в пластических целях.

Ответ.

Диафрагма (лат. diaphragma — перегородка, ГРУДОБРЮШНАЯ ПРЕГРАДА) представляет собой плоскую непарную мышцу (m. phrenicus), куполообразно изогнутую кверху, покрытую сверху и снизу фасцией и серозными оболочками, разделяющую грудную и брюшную полости.

Верхняя поверхность купола образует дно грудной полости, а нижняя — ограничивает верхний этаж брюшной полости.

Поперечно-полосатые мышечные волокна диафрагмы, начинаясь по всей окружности нижней апертуры грудной клетки, переходят в центральное сухожильное растяжение.

Сухожильный центр обладает большой прочностью и малой растяжимостью, а силовые линии от него идут радиально вдоль мышечных волокон диафрагмы.

В нём на уровне Th 8–9 справа расположено отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae inferior), диаметр которого варьирует от 1,4 до 3,2 см. Через него из средостения также проходят несколько печеночных ветвей правого диафрагмального нерва. Отверстие прочно соединено своими краями со стенкой вены, поэтому развитие здесь грыж казуистично.

В мышечном отделе диафрагмы по месту отхождения волокон с обеих сторон различают три части:

• грудинную (стернальную),

• реберную (костальную),

• поясничную (люмбальную).

Между грудинной и реберной, поясничной и реберной частями диафрагмы с обеих сторон имеются треугольные щели (trigonum sternocostale et lumbocostale), которые принято называть, соответственно, треугольниками Ларрея и Бохдалека. Эти треугольники являются слабыми местами диафрагмы, т.к. заполнены рыхлой жировой клетчаткой. Щели Ларрея покрыты и брюшиной, и плеврой, а щели Бохдалека — только плеврой, а снизу к ним прилежит забрюшинная жировая клетчатка. В зоне этих треугольников могут образовываться грыжи.

Грудинная мышечная часть диафрагмы начинается от задней поверхности мечевидного отростка грудины и заднего листка влагалища прямых мышц живота, а заканчивается у переднего края сухожильного центра. В редких случаях грудинная часть диафрагмы может отсутствовать (6 %), и на её месте находится лишь пластинка из диафрагмальной фасции и брюшины. Это может стать причиной развития ретростернальной грыжи.

Самая широкая реберная мышечная часть диафрагмы начинается на внутренней поверхности VII–XII ребер и заканчивается у переднего и бокового краев сухожильного центра. Прикрепление ее левой части обычно на одно ребро ниже, чем правой. У места прикрепления к ребрам мышечные пучки диафрагмы чередуются с пучками поперечной мышцы живота.

Поясничная мышечная часть диафрагмы — самая сложная по строению. Ее мышечные пучки опускаются вниз по передней поверхности тел поясничных позвонков и вплетаются в переднюю продольную связку, образуя правую и левую мышечные ножки диафрагмы, каждая из которых состоит из трех порций.

Медиальные порции начинаются сухожилиями от передней поверхности тел L3–4 слева, L2–5 — справа, промежуточные — от боковых поверхностей тел L2 и латеральные — от медиальной и латеральной сухожильных дуг.

Медиальная сухожильная дуга (lig. arcuatum mediale) соединяет тело L1 и поперечный отросток L2, а латеральная (lig. arcuatum laterale) — поперечный отросток L2 и наружный край XII ребра.

Под латеральной дугообразной связкой проходят квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum) и симпатический ствол (tr. sympathicus), под медиальной — большая поясничная мышца (m. psoas major), большой и малый чревные нервы (nn. splanchnici major et minor), непарная вена (v. azygos) справа и полунепарная (v. hemiazygos) слева.

Сверху латеральные пучки соединяются с промежуточными и вплетаются в сухожильный центр.

Медиальные сухожильные ножки переплетаются между собой, затем перекрещиваются и образуют на уровне Th12 отверстие (hiatus aorticus), через которое проходят грудная аорта (aorta descendens) и грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), цистерна которого располагается между аортой и правой медиальной ножкой диафрагмы.

Верхний край отверстия аорты окаймлен срединной дугообразной связкой, которая препятствует компрессии просвета аорты при сокращении диафрагмы. Кпереди от аорты сухожильные ножки переходят в мышечную ткань.

Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus) формируется медиальным и восходящим пучками правой ножки поясничной мышечной части диафрагмы в виде петли вокруг пищевода. В норме ширина ПОД — 2–3 см.

Кроме пищевода через ПОД в брюшную полость проходят блуждающие нервы (nn. vagus sin. et dex.).

На передней поверхности абдоминального отдела пищевода, покрытого брюшиной, располагается левый блуждающий нерв, а на задней, лишенной брюшинного покрова, — правый блуждающий нерв.

Циркулярно окружающий интрафренальный сегмент пищевода круговой мускул-сфинктер участвует в продвижении пищевого комка, удерживает пищевод в брюшной полости, создает острый угол между ним и дном желудка (угол Гиса), препятствующий регургитации. Удержанию пищевода в брюшной полости способствует диафрагмально-пищеводная связка (lig. phrenicooesophageum).

Между pars sternalis и pars costalis диафрагмы вблизи грудины на переднюю брюшную стенку с обеих сторон проходят дистальные концы внутренних грудных артерий (aa. thoracicae internae), переходящие в верхние надчревные (аa. epigastricae sup.). Кроме lig. phrenicooesophageum, диафрагма также соединена связками с печенью, желудком, селезенкой и селезеночным углом ПОК.

Артериальное кровоснабжение всех частей диафрагмы осуществляется в основном достаточно крупными (диаметр 2,0–4,5 мм) нижними диафрагмальными артериями (aa. phrenicae inf.), отходящими от передней поверхности брюшной аорты на уровне Th12.

По направлению к нижней поверхности сухожильной части диафрагмы правая артерия идет позади нижней полой вены, левая — позади пищевода. Стволы артерий проходят по ходу мышечных волокон диафрагмы, что надо учитывать при ее рассечении.

Вспомогательное значение имеют:

1) верхние диафрагмальные артерии (aa. phrenicae sup.), отходящие от аорты и идущие к верхней поверхности поясничной части диафрагмы;

2) мышечно-диафрагмальные артерии (aa. musculophrenicae), отходящие от внутренних грудных артерий и идущие позади реберных дуг;

3) веточки верхних трех из четырех пар поясничных артерий (аа. lumbales) и шести из десяти пар нижних межреберных артерий (аа. intercostales post.).

Венозный отток от диафрагмы осуществляется одноименными венами справа в нижнюю полую и непарную, слева — в почечную и полунепарную вены.

Иннервация диафрагмы осуществляется парными диафрагмальными нервами (nn. phrenici), а по периферии — ветвями шести нижних межреберных нервов (nn. intercostales). Диафрагмальные нервы образуются из 3–5-го шейных корешков, спускаются вниз между подключичной артерией и веной в грудную полость, идут в переднем средостении под медиастинальной плеврой кпереди от корней легких по боковым поверхностям перикарда и заканчиваются в диафрагмальных мышцах. Чувствительные волокна иннервируют плевру и перикард, двигательные — диафрагму. Поражение n. phrenicus на всем его протяжении может приводить к развитию пареза или паралича (релаксации) диафрагмы. Правый ствол нерва вступает в диафрагму в зоне сухожильного центра около наружного края отверстия нижней полой вены и делится на две ветви, а левый — сразу в мышечную костальную часть и делится на 4–8 ветвей.

Система лимфотока диафрагмы состоит из внутриорганной сети, лимфоузлов и отводящих сосудов. Лимфатические сосуды в брюшине и плевре, в зоне мышечных частей связаны между собой и участвуют в резорбции выпота из брюшной и плевральной полостей. Лимфатические узлы диафрагмы преимущественно локализуются на ее верхней поверхности и делятся на преперикардиальные, латероперикардиальные и ретрокруральные. Передние лимфатические сосуды несут лимфу в преперикардиальные, а задние — в аортальные и чревные лимфоузлы, и далее она поступает в грудной проток. Лимфатические сосуды связаны коллатералями с лимфатической сетью печени, пищевода, желудка, почек, брюшины, что имеет значение в лимфогенном метастазировании и распространении инфекционных процессов (вторичный диафрагматит).

Диафрагмальная грыжа – перемещение брюшных органов в грудную по­лость через врожденные или приобретенные дефекты.

Классификация: врожден­ные, приобретенные и травматические грыжи; истинные и ложные.

Ложные грыжи не имеют брюшинного грыжевого мешка. Их разделяют на врожденные и приобретенные.

Врожденные – в резуль­тате незаращения в диафрагме существующих в эмбриональном периоде со­общений между грудной и брюшной полостью.

Чаще встреча­ются травматические приобретенные ложные грыжи – при ранениях диафрагмы и внутренних органов, при изолированных разрывах диафрагмы размером 2-3 см и более в сухожильной и в мышечной частях. 

Истинные грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие ор­ганы.

Возникают при ↑ внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через: грудинореберное пространство (парастернальные грыжи – Ларрея, Морганьи) или в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа), диафрагмальная грыжа Бохдалека – через пояснично-реберное пространство. Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома). Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отлича­ются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот (возможно ущемление).

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользя­щие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи ПОД. 

Скользящие – кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафраг­мы по оси пищевода и принимает участие в образовании грыжевого мешка. Скользящие грыжи подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых желудок перемещается в грудную полость. Скользящая грыжа может быть фиксиро­ванной и нефиксированной.

Выделяют приобретенный корот­кий пищевод (кардия расположена над диафрагмой) и врож­денный короткий пищевод (грудной желудок).

Скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и сме­шанными. Основное значение в развитии приобретенных скользящих грыж ПОД имеет тракционный механизм (при сокращении продольной мускулатуры пищевода).

К развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость интерстициальной ткани, воз­растная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие ↑ внутрибрюшного давления.

При скользящих грыжах часто развивается недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, приводящая к желудочно-пищеводному рефлюксу.

ДИАФРАГМОПЛАСТИКА

В современной мировой торакальной хирургии применение диафрагмального лоскута в качестве пластического материала чрезвычайно ограничено, показания к применению этого лоскута не систематизированы.

Диафрагмальный лоскут является многофункциональным пластическим материалом и может быть использован для пластики культи бронха, трахеобронхиального и межбронхиального анастомозов, дефектов перикарда, мышечного слоя пищевода, обширных дефектов трахеи и бронхов.

Применение диафрагмального лоскута является эффективным и приводит к снижению частоты бронхоплевральных, трахеоплевральных, пшцеводноплевральных, сосудистобронхиальных свищей, некрозов бронхиальной стенки, грануляционных и рубцовых стенозов межбронхиальных анастомозов, вывиха сердца, и летальности, обусловленной этими осложнениями.

Возможное применение:

• укрытие культи бронха;

• укрытие трахеобронхиального анастомоза;

• укрытие межбронхиальных анастомозов;

• диафрагмопластика обширных окончатых дефектов трахеобронхиального дерева;

• диафрагмопластика дефектов перикарда и мышечного слоя пищевода.

62. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕВРЫ. Границы, отделы и части, плевральные полости, щель, плевральные синусы, межплевральные поля, особенности кровоснабжения, иннервации и лимфооттока от различных отделов плевры. Гистотопография плевры и клиническое значение составляющих ее слоев.

Ответ.

Топография плевры

Плевра представляет собой тонкую серозную оболочку, которая окутывает сплошным покровом легкие (pleura pulmonalis, s. visceralis, висцеральная), выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки и органы средостения (pleura parietalis, париетальная).

Различают реберную плевру (pleura costalis), выстилающую ребра и межреберные промежутки, диафрагмальную плевру (pleura diaphragmatica), покрывающую верхнюю поверхность диафрагмы, и медиастинальную плевру (pleura mediastinalis), прилегающую к органам средостения.

Плевра подвержена значительным индивидуальным различиям, связанным с возрастом, полом, формой телосложения. Плевра играет важнейшую роль в процессах транссудации и резорбции, протекающих в грудной полости.

Реберная плевра. Реберная плевра прилежит к поверхности хрящевых и костных частей ребер и к межреберным промежуткам. Впереди этот отдел плевры примыкает к задней поверхности грудины, а сзади достигает головок ребер и боковых поверхностей тел грудных позвонков. Спускаясь книзу, реберная плевра продолжается здесь как диафрагмальная плевра. Спереди, у грудной кости, и сзади, у позвоночника, реберная плевра переходит в медиастинальную. Вверху реберная и медиастинальная плевры образуют куполообразное выпячивание — купол плевры (cupula pleurae), соответствующее по форме находящейся в ней верхушке легкого. Реберная плевра прилежит непосредственно к тонкой фиброзной пластинке — внутригрудной фасции, степень сращения с которой выражена различно.

Прочность фиксации реберной плевры возрастает по направлению сверху вниз и сзади наперед. Наиболее слабо промежутке от I до IV ребра, и в околопозвоночном отделе, расположенном на 5—6 см справа и слева от позвоночника. В этих участках между плеврой и виутригрудиой фасцией имеется хорошо выраженный слой рыхлой клетчатки. В области от IV до VII ребра и от углов ребер до соединений с реберными хрящами прикрепление плевры значительно прочнее, чем в верхних отделах.

Тесное соприкосновение в этом участке имеет место между правым плевральным листком и a. musculophrenica. При отслаивании в этом отделе правого плеврального листка от реберных хрящей часто повреждается или названная выше артерия, или плевра. Особенно прочно прикреплена плевра в промежутке от VII ребра до диафрагмы и в области ребернодиафрагмального синуса. Плевра здесь тонкая, между ней и внутригрудной фасцией совершенно отсутствует рыхлая клетчатка.

Медиастинальная плевра. Медиастинальная плевра расположена в сагиттальной плоскости от грудной кости спереди до позвоночника кзади и покрывает с каждой стороны органы средостения. Спереди и сзади она переходит в реберную плевру, а внизу — в диафрагмальную. У ворот легких медиастинальная и висцеральная плевры переходят друг в друга. Медиастинальная плевра покрывает верхнюю, переднюю и заднюю поверхности корня легких; передний и задний листки плевры соединяются и в виде дупликатуры опускаются вниз до диафрагмы, образуя так называемую легочную, или плевральную, связку (lig. pulmonale, s.pleurale).

Легочная связка расположена во фронтальной плоскости и прилежит снаружи к медиальной поверхности легких, а изнутри — к медиастинальной плевре.

Верхний отдел легочной связки, обращенный к корню легких, прикрепляется к перикарду, а нижний, обращенный в сторону диафрагмы, — к пищеводу. Положение этой связки объясняет, почему при пневмотораксе легкое подтягивается к средостению, а не отходит кверху.

Правая и левая медиастинальные плевры неодинаково прочно прикреплены на симметричных участках средостения. В промежутке от I ребра до уровня верхнего края корня легкого плевра сравнительно слабо фиксирована и отмечается лишь более прочное соприкосновение ее с группой лимфатических узлов, расположенных под дугой аорты. В связи с этим при отслаивании плевры в этой области ее можно легко повредить.

В нижнепереднем отделе, книзу от корня легкого и кпереди от легочной связки, плевра прочно фиксирована к перикарду, и отделить ее удается лишь у передней переходной складки на ширину 3—4 см.

Сравнительно легче отделяется плевра по ходу n.phrenicus, где всегда имеется жировая клетчатка. Слабо прикреплена плевра на корне легкого, так как между его элементами и плеврой имеется значительный слой клетчатки. В нижнезаднем отделе, от корня легкого до позвоночника, прочное прикрепление плевры отмечается в двух участках—между аортой и пищеводом, где листки правой и левой медиастинальной плевры соединены межплевральной связкой Морозова, и в области легочной связки. В этих отделах плевра может быть повреждена при отделении.

Диафрагмальная плевра. Диафрагмальная плевра покрывает верхнюю поверхность грудобрюшной преграды за исключением места прикрепления сердечной сорочки. Она тонка и прочно фиксирована к внутригрудной фасции.

Висцеральная или легочная плевра. Легочная плевра плотно сращена с паренхимой легких, и глубокие слои ее образуют перегородки, разделяющие легочные дольки.

Между висцеральным и париетальным листками плевры располагается замкнутое, изолированное пространство — плевральная щель или полость. В нормальных условиях, в состоянии покоя, плевральная щель человека содержит около 1—2 мл жидкости, которая капиллярным слоем разделяет соприкасающиеся поверхности плевральных листков. Благодаря этой жидкости, аналогичной по своим биохимическим свойствам тканевой, происходит сцепление двух поверхностей, находящихся под действием противоположных сил: инспираторного растяжения грудной клетки и эластической тяги легочной ткани. Наличие этих двух противоположных сил создает в плевральной полости давление ниже атмосферного, которое условно по сравнению с последним обозначается отрицательным. Наличие в плевральной полости отрицательного давления объясняет весьма важный в клиническом отношении факт — вхождение в нее воздуха при нарушении целости грудной клетки или паренхимы легкого.

При переходе одной час­ти париетальной плевры в другую образуются переходные складки, которые определяют границы париетальной плевры и, следова­тельно, полости плевры.

Передние границы плевры, соответствующие линии перехода реберной части плевры в средостенную, на правой и левой сторо­не расположены несимметрично, так как сердце оттесняет левую плевральную складку.

Справа передняя граница от купола плевры спускается к грудино-ключичному сочленению и направляется вниз позади рукоятки грудины к середине ее соединения с телом грудины (на уровне хряща II ребра). Далее она спускается вниз левее средней линии до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу полости плевры.

Слева передняя граница также проходит позади грудино-ключичного сочленения, затем косо и вниз к средней линии. На уровне IV ребра она отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем пере­дняя граница париетальной плевры спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, пе­реходя в нижнюю границу.

Правая и левая передние плевральные складки на уровне II—IV реберных хрящей близко подходят друг к другу и частично фикси­рованы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные про­межутки.

Верхний промежуток, обращенный вершиной книзу, распола­гается позади рукоятки грудины. К нему прилежит вилочковая же­леза или ее остатки в виде скопления клетчатки (у взрослых).

Нижний промежуток, обращенный вершиной кверху, распо­лагается позади нижней половины грудины и прилежащих к ней передних отделов четвертого и пятого левых межреберий. На этом участке к стенке грудной полости прилежит перикард.

Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеклю­чичной линии — по VII ребру, по средней подмышечной линии — по X ребру, по лопаточной линии — по XI ребру, по околопоз- воночной линии — по XII ребру. На левой стороне нижняя гра­ница плевры стоит несколько ниже, чем на правой.

Задние границы плевральных полостей спускаются от купола плевры вдоль позвоночного столба и соответствуют реберно-поз­воночным суставам. Следует, однако, иметь в виду, что задняя граница правой плевры часто заходит на переднюю поверхность позвоночника, нередко достигая срединной линии, где прилегает к пищеводу.

Там, где легочные края не совпадают с плевральными грани­цами, между ними остаются запасные пространства, называемые СИНУСАМИ плевры, recessus pleurales. В них легкое заходит только в момент самого глубокого вдоха.

Плевральные синусы составляют часть полости плевры и образуются в местах перехода одной части париетальной плевры в другую  (распространенная ошибка: «сину­сы образованы париетальным и висцеральным листками плевры»). Стенки синусов близко соприкасаются при выдохе и отходят друг от друга во время вдоха, когда синусы частично или полностью заполняются легкими. Они расходятся также при заполнении си­нусов кровью или экссудатом.

Реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus, — самый глубокий. Он образуется между реберной и диафрагмальной частями париетальной плевры и расположен на уровне прикрепле­ния диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоноч­ника. Глубина синуса увеличивается в направлении спереди назад. На уровне хряща VI ребра она равна 2 см, а на уровне VII—X ребра по средней подмышечной линии при максимальном выдохе — 8 см. Наиболее низко реберно-диафрагмальный синус расположен между средней подмышечной и лопаточной линиями. Сзади синус доходит справа до непарной вены, слева — до аорты.

Легкие не заполняют реберно-диафрагмальный синус даже при максимальном вдохе.

Диафрагмально-медиастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis, образуется при переходе медиастинальной части плевры в диафрагмальную. Он не очень глубок, идет в сагиттальном направлении.

Реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis, рас­полагается у передней границы плевры при переходе реберной части в медиастинальную. Этот синус на правой стороне выражен слабо, на левой — значительно сильнее.

Позвоночно-медиастинальный синус, recessus vertebromediastina- lis, расположен у задней границы плевры.

Плевра имеет двойное кровоснабжение и получает кровь как из бронхиальных, так и из лёгочных артерий.

Гистотопография плевры. Висцеральная и париетальная плевры имеют сходную гистотопографию. В легочной плевре, согласно данным Л.Г. Виттельс, различают шесть слоев. Мезотелий, обращенный в плевральную полость, обусловливает гладкость внутренней поверхности плевры; в париетальной плевре непосредственно под мезотелием располагаются интраорганные лимфатические сосуды. Наиболее выраженным в легочной плевре является глубокий слой, обращенный к паренхиме легкого. В париетальной плевре этот слой содержит кровеносные сосуды. При патологических процессах в грудной полости, сопровождающихся разрушением мезотелиального слоя, образуются межплевральные спайки. Последние имеют сложную гистоархитектонику, обильно васкуляризуются и получают иннервацию из межреберных нервов.

Кровеносные сосуды плевры. Источниками васкуляризации париетальной плевры являются: aa. intercostalis, a. thoracica interna, a. pericardiacophrenica, a. musculophrenica, a. phrenica superior.

Венозный отток от париетальной плевры осуществляется по венам, соответствующим разветвлениям артерий. Хорошо развитая сосудистая сеть плевры делает ее надежным пластическим материалом при операциях в грудной клетке.

Источником васкуляризации висцеральной плевры служат aa. bronchiale, которые широко анастомозируют между собой. Внутриорганные сосудистые образования висцеральной плевры отличаются наличием артерио-венозных анастомозов.

Венозная кровь от нее поступает в те же сосуды, по которым отводится кровь из капиллярной системы легкого, т. е. по множеству венул, более крупным венозным ветвям и, в конечном итоге, по легочным венам. Венозный отток осуществляется также посредством бронхиальных вен. Последние сообщаются с венами заднего средостения, пищевода и являются, таким образом, анастомозом между венами малого и большого кругов кровообращения.

Лимфатические образования плевры. Особенно развиты лимфатические образования в плевре межреберных промежутков и в диафрагмальной плевре, где образуют две сети лимфатических капилляров — поверхностную, лакунарную, и глубокую, отводящую (Н. А. Минкина). В межреберных участках реберной плевры описаны особые образования — так называемые «люки», которым придают важную роль в механизме всасывания из плевральной полости. Люки представляют собой овальной формы камеры, образованные пучками коллагеновых и эластических волокон, внутри которых находятся расширенные ответвления поверхностной капиллярной лимфатической сети. Со стороны плевральной щели стенка люка истончена и здесь вследствие этого имеет место как бы непосредственный контакт содержимого полости плевры с лимфатическими лакунами (И.Н. Маточкин, Л.Г. Виттельс).

Висцеральная плевра в отличие от париетальной имеет менее выраженную лимфатическую сеть, в ней отсутствуют люки и отмечается резкое преобладание кровеносных сосудов над лимфатическими. Лимфатическая сеть висцеральной плевры связана большим количеством анастомозов, находящихся в междольковых перегородках, с внутриорганной лимфатической сетью легкого. Различное расположение и неодинаковая степень выраженности лимфатических и кровеносных сосудов в париетальной и висцеральной плеврах обусловливают и различную роль пристеночной и легочной плевр в процессах транссудации и резорбции.

Лимфатический отток от реберной плевры дает начало двум путям: стернальному, идущему вдоль внутренних грудных сосудов, и заднему, примыкающему к позвоночнику. Как первый, так и второй соединены небольшими стволами с грудным протоком (ductus thoracicus) или, минуя его, с венозным углом.

Отводящие лимфатические сосуды от диафрагмальной и медиастинальной плевр дают начало трем путям. Первый путь, упомянутый выше, - стернальный. В него вливаются лимфатические пути от переднего ската диафрагмы. Второй путь — передний медиастинальный. Он идет по ходу v.pericardiacophrenica и собирает лимфу от медиастинальной и от средних участков диафрагмальной плевры. Третий путь — задний медиастинальный. Он начинается со стороны заднего ската диафрагмы и следует по ходу пищевода, непарной и полунепарной вен. Отводящие лимфатические пути вливаются в грудной проток или в венозный угол. От диафрагмальной плевры лимфатические сосуды идут также через диафрагму в брюшную полость, где вливаются в околоаортальные лимфатические узлы (Д. А. Жданов).

Пути оттока от висцеральной плевры интимно связаны с лимфатическими путями оттока от ткани легкого и образуют с ними единую лимфатическую сеть.

Иннервация плевры. Париетальная плевра составляет в отношении иннервации единую систему с грудной клеткой, висцеральная плевра — единую систему с легкими.

Реберная плевра получает чувствительную иннервацию из ветвей межреберных нервов, диафрагмальная плевра — из шести нижних межреберных и диафрагмального нервов. Межреберные нервы разветвляются на периферических участках диафрагмальной плевры.

Раздражение этих участков вызывает отраженные боли, локализующиеся в пояснице, верхних отделах живота и нижней части грудной клетки. Центральное раздражение которого вызывает отраженные боли в трапециевидной мышце, затылке и может сопровождаться напряжением мышц и болями в брюшной стенке вследствие имеющихся связей между n. phrenicus и plexus solaris.

Медиастинальная плевра получает чувствительную иннервацию преимущественно за счет ветвей диафрагмального нерва.

Источниками иннервации висцеральной плевры являются легочные сплетения, формирующиеся за счет блуждающего нерва и ветвей, идущих от пограничного ствола, а также диафрагмальных нервов и спинномозговых узлов. Распределение интерорецепторов на площади плевры неравномерно. Наибольшее количество их сосредоточено на медиастинальной поверхности плевры. Особенно богата нервными элементами плевра у корня легкого, а также в области легочных связок и сердечного вдавления. Установлено, что тактильные и температурные раздражения париетальной плевры не воспринимаются. С другой стороны, боль легко возникает и может быть точно локализована.

В отличие от париетальной в легочной плевре не возникает болевых ощущений при ее раздражении. Вместе с этим данные практической хирургии свидетельствуют, что висцеральная плевра является обширной рефлексогенной зоной, раздражение которой, не проявляясь чувством боли, вызывает резкие нарушения жизнедеятельности организма.

63. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ. Границы, внешнее строение легких, долевое и сегментарное строение, ворота и корень легкого (кровоснабжение, иннервация, лимфоотток). Проекция долей легкого на поверхность груди. Оперативные доступы к легким.

Ответ.

Легкие – парные органы, располагающиеся в полостях плевры. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: ребер­ную, диафрагмальную и средостенную. Размеры правого и левого легкого неодинаковы вследствие более высокого стояния правого купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево.

Синтопия

Правое легкое спереди от ворот своей средостенной поверхнос­тью прилегает к правому предсердию, а выше него — к верхней полой вене.

Позади ворот легкое прилегает к непарной вене, телам грудных позвонков и пищеводу, в результате чего на нем образуется пище­водное вдавление. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед v. azygos.

Левое легкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше него — к дуге аорты. Позади во­рот средостенная поверхность левого легкого прилегает к грудной аорте, образующей на легком аортальную бороздку. Корень левого легкого в направлении спереди назад огибает дуга аорты.

На средостенной поверхности каждого легкого располагаются легочные ворота, hilum pulmonis, представляющие собой воронко­образное, неправильной овальной формы углубление.

Через ворота в легкое и из него проникают бронхи, сосуды и не­рвы, составляющие корень легкого, radix pulmonis. В воротах рас­полагаются также рыхлая клетчатка и лимфатические узлы, а глав­ные бронхи и сосуды отдают здесь долевые ветви.

Правое легкое глубокими щелями делится на три доли (верх­няя, средняя и нижняя), левое — на две (верхняя и нижняя). В левом легком вместо средней доли выделяют язычок, lingula pul­monis sinistri. При этом делении косая щель, fissura obliqua, левого легкого идет по линии, соединяющей остистый отросток III груд­ного позвонка с границей между костной и хрящевой частью VI ребра. Выше этой линии лежит левая доля, ниже — нижняя. Косая щель правого легкого идет так же, как в левом легком. В месте ее пересечения со средней подмышечной линией проецируется го­ризонтальная щель, fissura horizontalis, направляющаяся почти го­ризонтально к месту прикрепления к грудине IV реберного хряща.

Бронхолегочные сегменты.

Сегмент легкого – участок легочной ткани той или иной доли, вентилируемый сегментарным бронхом (бронх 3-го порядка) и от­деленный от соседних сегментов соединительной тканью. По форме сегменты, как и доли, напоминают пирамиду, вершиной обращен­ную к воротам легкого, а основанием — к его поверхности. На вер­шине пирамиды находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии (3-го порядка) и центральной вены. Основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из приле­жащих сегментов, являются межсегментарные вены, идущие в раз­деляющих сегменты соединительнотканных перегородках, а не цен­тральные вены, по которым оттекает лишь небольшая часть крови.

Каждое легкое состоит из 10 сегментов, причем в вер­хних долях содержится 3 бронхолегочных сегмента, в средней доле правого легкого и язычке левого легкого — 2, в нижних долях — 5.

Границы сегментов на поверхности лёгких (снаружи). А — правое лёгкое; Б — левое лёгкое.

Деление легких на сегменты

	Левое легкое	Правое легкое
Верхняя доля	Верхушечно-задний сегмент S I + S II	Верхушечный сегмент S I
		Задний сегмент S II
	Передний сегмент S III	Передний сегмент S III
Язычок левого легкого	Верхний язычковый сегмент S IV
	Нижний язычковый сегмент S V
Средняя доля (правого легкого)		Латеральный сегмент S IV
		Медиальный сегмент S V
Нижняя доля	Верхний сегмент S VI	Верхний сегмент S VI
	Медиальный базальный сег­мент; сердечный сегмент S VII	Медиальный базальный сегмент; сердечный сегмент SVII
	Передний базальный сегмент S VIII	Передний базальный сегмент S VIII
	Латеральный базальный сег­мент S IX	Латеральный базальный сег­мент S IX
	Задний базальный сегмент S X	Задний базальный сегмент SX

Деление легких на сегменты позволяет более точно определять локализацию патологического очага и выполнять рациональную (экономную) резекцию легкого в пределах одного-двух сегментов.

Скелетотопия легких. Передние и задние границы легких и плевры почти совпадают.

Передняя граница правого легкого от верхушки направляется вниз, проецируется у середины симфиза рукоятки грудины, далее идет позади тела грудины несколько левее срединной линии и у VI ребра переходит в нижнюю границу.

Передняя граница левого легкого тоже сначала совпадает с гра­ницей плевры, затем, огибая сердце, от уровня хряща IV ребра от­клоняется влево до парастернальной линии и резко поворачивает вниз, пересекает четыре межреберья и хрящ V ребра. У хряща VI ребра передняя граница левого легкого переходит в нижнюю.

Нижняя граница от места прикрепления VI ребра к грудине с небольшим уклоном назад и вниз почти горизонтально идет до места сочленения XI ребра с XI грудным позвонком. В направле­нии спереди назад она пересекает: по среднеключичной линии — верхний край VII ребра, по передней подмышечной линии – ниж­ний край VII ребра, по средней подмышечной линии — VIII реб­ро, по лопаточной линии – девятое межреберье или X ребро.

Нижняя граница левого легкого несколько ниже.

При глубоком вдохе нижняя граница легких опускается по окологрудинной линии до нижнего края VII ребра, по околопозвоночной линии — до верхнего края XII ребра.

Задние границы легких полностью повторяют задние границы плевры вдоль позвоночного столба.

Корень легкого, radix pulmonis, – это главный бронх, легочные артерия и две вены, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и узлы и нервные сплетения, покрытые отрогами внутригрудной фасции и плеврой, переходящей от средостенной части париеталь­ной плевры в висцеральную. Клетчатка, окружающая элементы корня легкого, сообщается с клетчаткой среднего средостения, что имеет значение при распространении инфекции.

Корень легкого уплощен спереди назад, его высота составляет в среднем 5,6—6,6 см. Скелетотопически корень легкого соответс­твует уровню IV—VI грудных позвонков и II—IV ребрам спереди.

Кнутри от средостенной плевры (вне корня) крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии полости плевры.

Ворота легких — овальное или ромбовидное углубление, рас­положенное несколько выше и дорсальнее середины внутренней поверхности легкого; через ворота проходят корни легких.

Ворота легких расположены ниже бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Правый главный бронх шире и короче левого; он состоит из 6—8 хрящевых полуколец и в попе­речнике в среднем достигает 2 см.

Левый бронх уже и длиннее правого, он состоит из 9—12 хря­щевых полуколец.

Правый бронх опускается круче левого и является как бы про­должением трахеи. Более вертикальное направление и большая ширина правого бронха объясняют то, что инородные тела попа­дают в него чаще, чем в левый.

Элементы корней правого и левого легкого расположены асим­метрично.

В корне ПРАВОГО легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена (для запомина­ния: Бронх, Артерия, Вена — БАВария).

От правого главного бронха (бронх 1-го порядка еще до вступ­ления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх (бронх 2-го порядка), который делится на три сегментарных бронха — I, II и III. Далее до места отхождения среднедолевого бронха главный бронх называется промежуточным. Среднедолевой бронх распа­дается на два сегментарных бронха — IV и V. После отхождения среднедолевого бронха промежуточный бронх переходит в нижне­долевой, который распадается на 5 сегментарных бронхов — VI, VII, VIII, IX и X.

Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии, уровни отхождения которых не всегда точно соответству­ют уровням деления бронхов.

Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. Нижняя легочная вена короче вер­хней и расположена кзади и книзу от нее.

В корне ЛЕВОГО легкого наиболее верхнее положение занима­ет легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии (для запоминания: Артерия, Бронх, Вена — АБВ — начало алфавита).

Левый главный бронх в воротах легкого делится на верхний и нижний долевые бронхи. Верхний долевой бронх распадается на два ствола — верхний, к I, II и Ш сегментам, и нижний, или языч­ковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. От нижнего долевого бронха отходит сегментарный бронх к верхнему сегменту нижней доли — VI сегменту, после чего нижний долевой бронх продолжается в базальный бронх, который делится на сег­ментарные бронхи — УП (непостоянный), VIII, IX, X.

Левая легочная артерия распадается соответственно ходу бронхов.

Расположение элементов корней легких в горизонтальной (по­перечной) плоскости таково, что ближе всего кпереди лежат легоч­ные вены, позади них — ветви легочной артерии и еще далее кза­ди — разветвления бронха, то есть сосуды располагаются впереди (для запоминания: шВАБра).

Артериальное снабжение легочной ткани, кроме альвеол, осу­ществляется бронхиальными артериями, аа. bronchiales, отходящи­ми от грудной аорты. В легком они следуют по ходу бронхов (от 1 до 4, чаще 2—3).

Легочные артерии и вены выполняют функцию оксигенации крови, обеспечивая питание лишь конечных альвеол.

Венозная кровь от ткани легкого, бронхов и крупных сосудов оттекает по бронхиальным венам, впадающим через v. azygos или v. hemiazygos в систему верхней полой вены, а также частично в легочные вены.

Лимфоотгок от легкого и легочной плевры идет по поверхнос­тным и глубоким лимфатическим сосудам. Отводящие лимфати­ческие сосуды от поверхностной сети направляются в регионарные nodi bronchopulmonales. Глубокие отводящие лимфатические сосу­ды, направляясь вдоль бронхов и сосудов к регионарным лимфати­ческим узлам, по пути прерываются в nodi intrapulmonales, лежащих у развилок бронхов, и затем в nodi bronchopulmonales, расположен­ных в воротах легких. Далее лимфа оттекает в верхние и нижние трахеобронхиальные и околотрахеальные лимфатические узлы.

Иннервация легких осуществляется ветвями блуждающих, сим­патических, спинномозговых и диафрагмальных нервов, образу­ющих переднее и заднее легочные сплетения, plexus pulmonalis. Ветви из обоих сплетений направляются в ткань легкого по со­судам и разветвлениям бронхов. В стенках легочных артерий и вен имеются места наибольшего скопления нервных окончаний (рефлексогенные зоны). Это устья легочных вен и начальная часть легочного ствола, поверхность его соприкосновения с аортой и область бифуркации.

Проекции долей легких на грудную клетку

На переднюю стенку грудной клетки проектируются верхние доли легких. Справа проекция верхней доли занимает большую часть правой половины грудной клетки до уровня 4-го межреберья. Ниже распологается узкая полоска проекции средней доли.

Слева средняя доля отсутствует и представлена язычковыми сегментами верхней доли легкого. Проекция ее на переднюю стенку грудной клетки занимает практически всю поверхность. Нижняя доля проектируется кнаружи от передней подмышечной линии, ниже 7-го межреберья.

Задняя поверхность грудной клетки представлена преимущественно проекцией нижних долей легких справа и слева. Верхние доли проектируются только на ограниченный участок задней поверхности грудной клетки выше остистого отростка лопатки. Справа проекция средней доли попадает на лопатку и, поэтому, перкуторно не определяется. Она проектируется на боковую поверхность грудной клетки справа, занимая пространство между передней и задней подмышечными линиями между 4-м и 5-м межреберьями.

64. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ. Границы, отделы, общий обзор топографии органов переднего и заднего средостений. Топографо-анатомическое обоснование внеплевральных доступов к органам средостения.

Ответ.

Средостение (mediastinum) – это комплекс органов и сосудисто-нервных образований, которые заполняют пространство между медиастинальныпи частями париетальной плевры.

Границы:

• спереди – грудиной и частично рёберными хрящами;

• сзади – телами грудных позвонков, шейками рёбер;

• с боков – правой и левой медиастинальными плеврами;

• снизу – диафрагмой;

• сверху – условной плоскостью, соответствующей верхней апертуре грудной клетки.

В связи с тем, что переходные складки плевры спереди и сзади значительно приближаются друг к другу, средостение на попереч­ном разрезе имеет почти круглую форму.

Классификация:

1. ВЕРХНЕЕ средостение (mediastinum superius) лежит выше условной горизонтальной плоскости, идущей от угла Людовика спереди до диска между IV и V грудными позвонками сзади.

Включает:

• вилочковую железу (thymus), которая у взрослых замещена клетчаткой и соединительной тканью,

• плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae dextra et sinistra),

• верхнюю часть верхней полой вены (v. cava superior), arcus aortae с отходящими от неё ветвями (truncus brachiocephalicus, а. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra),

• трахею,

• пищевод, 

• ductus thoracicus, 

• блуждающие, диафрагмальные нервы,

• симпатические стволы,

• нервные сплетения органов и сосудов,

• клетчатку, а также лимфатические узлы.

2. НИЖНЕЕ средостение (mediastinum inferius) расположено ниже указанной горизонтальной плоскости, делится, в свою очередь, на три отдела:

а) переднее средостение (mediastinum anterius) ограничено спереди телом грудины, сзади - передней стенкой перикарда и содержит: внутренние грудные сосуды, клетчатку, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы.

б) среднее средостение (mediastinum medium) лежит между передней и задней стенками перикарда.

Здесь находятся:

• перикард с заключённым в нём сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов (pars ascendens aortae, truncus pulmonalis, vv. cavae superior et inferior),

• бифуркация трахеи и главные бронхи,

• лёгочные артерии и вены,

• диафрагмальные нервы с сопровождающими их перикардо-диафрагмальными сосудами,

• клетчатка и лимфатические узлы.

в) заднее средостение (mediastinum posterius) ограничено спереди задней стенкой перикарда, сзади - телами IV-XII грудных позвонков.

В заднем средостении заключены:

• грудная аорта, 

• vv. azygos et hemiazygos,

• симпатические стволы с отходящими от них внутренностными нервами,

• пищевод, 

• блуждающие нервы,

• ductus thoracicus,

• клетчатка, а также лимфатические узлы.

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ

Вилочковая железа

В верхнем средостении вилочковая железа расположена наиболее кпереди. Только небольшая её часть переходит на шею и может достигать перешейка щитовидной железы. У взрослых тимус замещён клетчаткой, которая окружена тонким фасциальным футляром, связанным с влагалищами крупных сосудов и fascia endothoracica.

Скелетотопия (с возрастом претерпевает изменения):

• у детей - верхний край железы проецируется на 1-1,5 см над рукояткой грудины, нижний достигает III, IV, а иногда и V ребра.

• у взрослых - верхний край находится за рукояткой грудины на различном расстоянии книзу от яремной вырезки, нижний же край тимуса соответствует второму межреберью или III ребру.

Синтопия:

• спереди - задняя поверхность грудины и покрывающая её fascia endothoracica.

• сзади - arcus aortae, truncus pulmonalis, верхняя полая и плечеголовные вены.

• снизу – перикард.

• с боков – pleura mediastinalis.

Кровоснабжение: тимусные ветви (rr. thymici) от a. thoracica interna и truncus brachiocephalicus.

Венозный отток: осуществляется во внутренние грудные и плечеголовные вены.

Иннервация: truncus sympathicus и n. vagus.

Лимфоотток: в трахеобронхиальные и парастернальные лимфатические узлы.

Правая и левая плечеголовные вены

Образуются позади соответствующих грудино-ключичных сочленений в результате слияния внутренних яремных и подключичных вен. Левая плечеголовная вена длиннее правой и имеет направление, близкое к горизонтальному, правая идёт почти вертикально. Обе вены сливаются под прямым углом у правого края грудины на уровне прикрепления к ней хряща I ребра и образуют v. cava superior.

Синтопия v. brachiocephalica dextra:

• спереди – вилочковая железа и pleura mediastinalis.

• латерально – правая медиастинальная плевра; между ней и веной проходит n. phrenicus dexter.

• сзади – n. vagus dexter.

• сзади и медиально – truncus brachiocephalicus.

Синтопия v. brachiocephalica sinistra:

• спереди – вилочковая железа.

• снизу – arcus aortae.

• сзади – левые блуждающий и диафрагмальный нервы, а также, в направлении справа-налево, располагаются - truncus brachiocephalicus, а. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra.

В каждую плечеголовную вену впадают мелкие вены от органов средостения: тимусные (vv. thymicae), перикардиальные (vv. pericardiacae), перикардодиафрагмальные (vv. pericardiacophrenicae), бронхиальные (vv. bronchiales), пищеводные (vv. oesophageales), медиастинальные (vv. mediastinales), трахеальные вены (vv. tracheales). Более крупными притоками плечеголовных вен являются vv. thyroideae inferiores, intercostales supremae, cervicalis profunda, vertebralis et thoracicae internae.

Верхняя полая вена

Образуется в результате слияния vv. brachiocephalicae dextra et sinistra позади места соединения хряща I правого ребра с грудиной. Вена следует отвесно вниз, выступая из-за правого края грудины на половину диаметра сосуда, и на уровне соединения хряща III правого ребра с грудиной вступает в полость перикарда и открывается в правое предсердие. Таким образом, v. cava superior имеет два отдела – вне- и внутриперикардиальный.

Синтопия внеперикардиального отдела:

• спереди – тимус и pleura mediastinalis.

• справа – правая медиастинальная плевра; между ней и веной проходит n. phrenicus dexter.

• слева - начальная часть arcus aortae.

• сзади – n. vagus dexter и передняя поверхность корня правого лёгкого: правый главный бронх и ниже - правая лёгочная артерия. Здесь в верхнюю полую вену впадает v. azygos.

Внутриперикардиальный отдел v. cava superior с левой стороны прилежит к pars ascendens aortae.

Дуга аорты

Является продолжением расположенной внутриперикардиально pars ascendens aortae и начинается на уровне прикрепления хряща II правого ребра к грудине. Далее arcus aortae поворачивает влево и назад, перекидывается над левым главным бронхом, и на уровне IV грудного позвонка (перешеек аорты) переходит в нисходящую часть. Высшая точка дуги проецируется на центр рукоятки грудины.

Синтопия:

• спереди – начальный и конечный отделы дуги прикрыты соответственно правой и левой медиастинальной плеврой; средний же отдел прилежит к вилочковой железе и жировой клетчатке с верхними передними средостенными лимфатическими узлами.

• слева и спереди – n. vagus sinister, от которого на уровне нижнего края дуги отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий arcus aortae снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва по переднелевой поверхности дуги аорты расположены n. phrenicus sinister и сопровождающие его перикардо-диафрагмальные сосуды.

• справа – начальный отрезок v. cava superior (ВПВ).

• сверху и спереди – v. brachiocephalica sinistra.

• снизу – правая лёгочная артерия, артериальная связка (lig. arteriosum), которая представляет собой облитерированный артериальный (боталлов) проток; позади связки к нижней поверхности дуги прилежит n. laryngeus recurrens sinister и, наконец, левый главный бронх.

• сзади – передняя поверхность трахеи и слева от неё – часть пищевода. Между трахеей и пищеводом (в пищеводно-трахеальной борозде) позади дуги аорты лежит левый возвратный гортанный нерв, а у левого края пищевода – грудной лимфатический проток.

В окружности arcus aortae и ниже её расположены аортальносердечные нервные сплетения, образованные ветвями блуждающих нервов и симпатических стволов.

От верхней полуокружности дуги аорты позади v. brachiocephalica sinistra кверху (в направлении справа-налево) отходят крупные ветви: truncus brachiocephalicus, а. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra.

Truncus brachiocephalicus является первой и самой крупной ветвью arcus aortae. Он отходит от дуги примерно по срединной линии и проецируется на рукоятку грудины. Затем плечеголовной ствол направляется косо вправо, вверх и назад, располагаясь впереди трахеи, и на уровне правого грудино-ключичного сочленения делится на правую подключичную и правую общую сонную артерии. Справа от truncus brachiocephalicus лежит правая плечеголовная вена. Оба сосуда справа и спереди прикрыты тимусом и pleura mediastinalis dextra.

A. carotis communis sinistra – берёт начало от дуги аорты на 1-1,5 см левее и кзади от места отхождения плечеголовного ствола, затем направляется вверх и влево к левому грудино-ключичному сочленению. Спереди к а. carotis communis sinistra прилежат вилочковая железа и левая плечеголовная вена, сзади – трахея, левая подключичная артерия и n. laryngeus recurrens sinister, слева - n. vagus sinister, n. phrenicus sinister и левая медиастинальная плевра.

A. subclavia sinistra - следующая ветвь дуги аорты, отходит левее и позади а. carotis communis sinistra. Медиально артерии расположены пищевод, трахея и n. laryngeus recurrens sinister, а латерально - левая медиастинальная плевра.

Диафрагмальные нервы

Берут начало от III, IV и V корешков шейного отдела спинного мозга, направляются вниз, спереди от m. scalenus anterior, и проникают в грудную полость, располагаясь между подключичными артерией и веной.

N. phrenicus dexter в верхнем средостении проходит вдоль латеральной поверхности правой плечеголовной и верхней полой вен, между ними и pleura mediastinalis dextra, затем уходит в среднее средостение в сопровождении перикардо-диафрагмальных сосудов.

N. phrenicus sinister в верхнем средостении располагается позади v. brachiocephalica sinistra, направляется вниз между левой общей сонной и левой подключичной артериями и пересекает спереди дугу аорты, располагаясь здесь спереди и кнаружи от n. vagus sinister. Далее он идёт в среднее средостение в сопровождении перикардо-диафрагмальных сосудов.

Блуждающие нервы

X пара черепномозговых нервов, которые выходят из полости черепа через яремные отверстия. Каждый блуждающий нерв ложится между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, а затем между этой веной и a. carotis communis и спускается в верхнее средостение грудной полости.

N. vagus dexter в верхнем средостении лежит спереди от правой подключичной артерии, где от него отходит n. laryngeus recurrens dexter. Далее n. vagus идёт в околотрахеальной клетчатке позади правой плечеголовной и верхней полой вен. Затем он переходит на заднюю поверхность корня правого лёгкого и направляется в заднее средостение, ложась на заднюю стенку пищевода.

N. vagus sinister в верхнем средостении проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по переднелевой стороне дуги аорты, где от него отходит n. laryngeus recurrens sinister, огибающий дугу снизу и сзади. Ниже arcus aortae блуждающий нерв проходит в щель между ней и левой лёгочной артерией на заднюю поверхность корня левого лёгкого и вступает в заднее средостение, ложась на переднюю стенку пищевода.

Грудной отдел трахеи

В верхнем средостении проецируется на грудину немного правее срединной линии тела. Начинается спереди на уровне яремной вырезки грудины, сзади – на уровне нижнего края II или верхнего края III грудного позвонка, заканчивается бифуркацией трахеи (bifurcatio traheae) у верхнего края Th V.

Синтопия в верхнем средостении:

• спереди – arcus aortae с отходящими от неё truncus brachiocephalicus и a. carotis communis sinistra.

• сзади – пищевод, который слегка выступает из-за трахеи слева. Между ними образуется пищеводно-трахеальная борозда, в которой проходит n. laryngeus recurrens sinister.

• справа – правая медиастинальная плевра и n. vagus dexter.

• слева – дуга аорты, проходящая над левым главным бронхом, левая общая сонная, левая подключичная артерии и n. laryngeus recurrens sinister.

Кровоснабжение: осуществляется ветвями a. thoracica interna и грудной аорты.

Венозный отток: в плечеголовные, непарную и полунепарную вены.

Иннервация: возвратные гортанные, блуждающие нервы и ветви симпатических стволов.

Лимфоотток: направляется в околотрахеальные лимфоузлы.

Грудной отдел пищевода

Простирается от II-III до IX грудного позвонка, где пищевод проходит через hiatus esophageus диафрагмы и попадает в брюшную полость.

Синтопия в верхнем средостении:

• спереди – трахея. Прикрывает пищевод не полностью, оставляя свободным его левый край. В борозде между трахеей и пищеводом проходит n. laryngeus recurrens sinister.

• сзади – тела грудных позвонков, покрытых fascia endothoracica. Между фасцией и пищеводом располагается клетчатка, связанная с клетчаткой шеи.

• слева – начальные отделы левой общей сонной и левой подключичной артерий, между которыми проходит ductus thoracicus.

Кровоснабжение: ветви грудной аорты.

Венозный отток: осуществляется в непарную и полунепарную вены.

Иннервация: возвратные гортанные, блуждающие нервы и ветви симпатических стволов.

Лимфоотток: в трахеобронхиальные лимфоузлы.

Грудной лимфатический проток

Приходит из заднего средостения. На уровне V грудного позвонка он начинает отклоняться влево от срединной линии. Направляясь вверх, он проходит по передней поверхности IV-III и левой боковой поверхности II-I грудных позвонков.

Синтопия в верхнем средостении:

• спереди – arcus aortae.

• сзади – передняя поверхность IV-III и левая боковая поверхность II-I грудных позвонков.

• справа – пищевод и левый возвратный гортанный нерв.

ТОПОГРАФИЯ ОПРГАНОВ ПЕРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ

Внутренняя грудная артерия

Отходит от a. subclavia в пределах лестнично-позвоночного треугольника, спускается вниз вдоль края грудины позади ребёрных хрящей и внутренних межрёберных мышц между париетальной плеврой и fascia endothoracica. На уровне II рёберного хряща артерия прободает фасцию и лежит кпереди от неё, а ниже III рёберного хряща располагается между внутренними межрёберными мышцами и m. transversus thoracis. Вверху a. thoracica interna лежит ближе к краю грудины, чем внизу. На уровне верхних двух межрёберных промежутков расстояние между краем грудины и артерией составляет 7-8 мм, на уровне VI межреберья – 10-12 мм.

Внутренняя грудная артерия отдаёт следующие ветви:

• a. pericardiacophrenica – к перикарду и диафрагме.

• rr. intercostales anteriores – к I-VI межрёберным промежуткам.

• a. musculophrenica – отдаёт передние межрёберные ветви к VII-IX межрёберным промежуткам.

• rr. perforantes – к молочной железе.

• rr. mediastinales – к органам средостения.

• rr. thymici.

• rr. bronchiales.

• rr. tracheales.

• rr. sternales.

• а. epigastrica superior – является продолжением внутренней грудной артерии, идёт в брюшную полость через грудинно-рёберный треугольник.

Кнутри (чаще) от внутренней грудной артерии лежит одноимённая вена. По ходу сосудов располагаются парастернальные лимфатические узлы.

ТОПОГРАФИЯ ОПРГАНОВ СРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ

Главные бронхи

Позади дуги аорты трахея на уровне верхнего края V грудного позвонка делится на правый и левый главные бронхи. Острый выступ в просвет трахеи на месте её разделения на бронхи называется «киль трахеи». Ворота лёгких расположены ниже бифуркации, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи.

Правый главный бронх (1 порядка): короче и шире левого, причём часто его направление почти совпадает с направлением трахеи. Из-за этого инородные тела значительно чаще попадают из трахеи в правый бронх (70%).

Синтопия:

• спереди – v. cava superior и правая лёгочная артерия.

• сзади – непарная вена и правый блуждающий нерв.

От правого главного бронха ещё до вступления в ворота лёгких отходит верхнедолевой бронх (2-го порядка), который делится на три сегментарных (3-го порядка) – к I, II и III сегментам правого лёгкого. Далее до места отхождения среднедолевого бронха главный бронх называется промежуточным. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных - к IV и V сегментам. После отхождения среднедолевого бронха промежуточный бронх переходит в нижнедолевой, который распадается в свою очередь на пять сегментарных бронхов к VI, VII, VIII, IX и X сегментам правого лёгкого.

Левый главный бронх (1 порядка): уже и длиннее правого.

Синтопия:

• спереди – дуга аорты и левая лёгочная артерия.

• сзади – пищевод, arcus aortae (участок перехода в нисходящую аорту) и левый блуждающий нерв.

Левый главный бронх в воротах лёгкого делится на верхне- и нижнедолевой бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два ствола: верхний ствол – к I, II и III сегментам левого лёгкого, и нижний (язычковый) ствол, который в свою очередь делится на два сегментарных бронха к IV и V сегментам. От нижнедолевого бронха отходит сегментарный бронх к VI сегменту левого лёгкого, после чего нижнедолевой бронх продолжается в базальный, который подразделяется на сегментарные бронхи к VII, VIII, IX и X сегментам.

Кровоснабжение: осуществляется ветвями a. thoracica interna и грудной аорты.

Венозный отток: в плечеголовные, непарную и полунепарную вены.

Иннервация: возвратные гортанные, блуждающие нервы и ветви симпатических стволов.

Лимфоотток: происходит в трахеобронхиальные лимфоузлы.

Диафрагмальные нервы

Приходят из mediastinum superius.

N. phrenicus dexter в среднем средостении вначале располагается между правым предсердием (от которого отделяется фиброзным листком перикарда) и правой медиастинальной плеврой кпереди от корня правого лёгкого. Затем прилежит к латеральной поверхности v. cava inferior и, вместе с ней, направляется к диафрагме, где проходит через отверстие нижней полой вены в брюшную полость.

N. phrenicus sinister в среднем средостении проходит между перикардом, покрывающим левый желудочек, и левой медиастинальной плеврой кпереди от корня левого лёгкого; достигает диафрагмы и пронизывает её на границе сухожильной и мышечной частей.

Каждый диафрагмальный нерв сопровождает перикардо-диафрагмальная артерия, которая берёт своё начало от a. thoracica interna, и одноимённая вена.

Сердце

Сердце располагается в среднем средостении асимметрично. Большая часть его находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены. Длинная ось сердца расположена косо сверху вниз, справа налево, сзади наперёд, образуя с осью всего тела угол приблизительно в 40°. Сердце при этом как бы повёрнуто таким образом, что правый венозный отдел его лежит больше кпереди, левый артериальный — кзади.

В сердце различают основание и верхушку. Основание (basis cordis) обращено вверх, назад и направо. Сзади оно образуется предсердиями, а спереди - аортой и лёгочным стволом. Закругленная верхушка сердца (apex cordis) обращена вниз, вперёд и влево, достигая V межреберья на расстоянии 8-9 см влево от срединной линии; верхушка сердца образуется целиком за счёт левого желудочка. Края сердца неодинаковой конфигурации: правый край сердца более острый; левый - более тупой, закругленный вследствие большей толщины стенки левого желудочка.

В сердце различают пять поверхностей:

• переднюю - грудино-рёберную (facies sternocostalis).

• нижнюю - диафрагмальную (facies diaphragmatica).

• две боковые - лёгочные (facies pulmonales dextra et sinistra).

• заднюю - позвоночную (facies vertebralis).

Передняя поверхность сердца образована:

- вверху и справа - передней стенкой правого предсердия и правым ушком.

- вверху и слева - ушком левого предсердия.

Оба ушка охватывают находящиеся между ними крупные сосуды: верхнюю полую вену, аорту и лёгочный ствол.

- снизу - большую часть передней поверхности составляет передняя стенка правого желудочка; лишь небольшая её часть слева представлена левым желудочком.

Границей между предсердиями и желудочками является венечная борозда (sulcus coronarius), а между желудочками - передняя межжелудочковая борозда (sulcus interventricularis anterior).

Нижняя поверхность сердца лежит на сухожильном центре диафрагмы. В образовании этой поверхности участвуют желудочки (в основном левый и небольшая часть правого) и нижняя часть задней стенки правого предсердия.

Сзади границей между предсердиями и желудочками является задняя часть венечной борозды; здесь она наиболее выражена, а между желудочками – задняя межжелудочковая борозда. Передняя и задняя межжелудочковые борозды сердца своими нижними концами сливаются друг с другом и образуют на правом краю сердца, тотчас вправо от верхушки сердца, сердечную вырезку (incisura apicis cordis).

Левая боковая поверхность образована верхней третью тупого края левого желудочка и небольшим участком левого предсердия с ушком.

Правая боковая поверхность образована правым предсердием и латеральной поверхностью правого ушка.

Задняя поверхность сердца образована задней и верхней поверхностями левого, частично, правого предсердий, а также левым желудочком.

Предсердия разделены межпредсердной бороздой, проходящей между полыми и правыми лёгочными венами.

Камеры сердца:

Правое предсердие (atrium dextrum), принимает в себя сзади и сверху v. cava superior, сзади и снизу v. cava inferior, кпереди предсердие продолжается в полый отросток - правое ушко (auricula atrii dextra). В нижнепереднем отделе предсердия находится правое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare dextrum), которое ведёт в полость правого желудочка.

Левое предсердие (atrium sinistrum) принимает в себя четыре лёгочные вены. Левое ушко (auricula atrii sinistra) выпячивается кпереди, огибая левую сторону восходящей аорты и лёгочного ствола. В нижнепереднем отделе левое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare sinistrum) ведёт в полость левого желудочка.

Межпредсердная перегородка (septum interatriale) располагается косо. От передней стенки она направляется назад и вправо, так что правое предсердие расположено справа и спереди, а левое – слева и сзади.

Правый желудочек (ventriculus dexter) имеет форму треугольной пирамиды, вершина которой направлена книзу, а основание вверху граничит с правым предсердием. 

Ostium atrioventriculare dextrum, ведущее из полости правого предсердия в полость правого желудочка, снабжено трёхстворчатым (трикуспидальным) клапаном (valva tricuspidalis). Клапан не даёт возможности крови во время систолы желудочка возвращаться в предсердие.

Из правого желудочка кровь поступает в лёгочной ствол через отверстие (оstium trunci pulmonalis) снабжённое клапаном (valva trunci pulmonalis) с тремя заслонками, который препятствует возвращению крови из лёгочного ствола обратно в правый желудочек во время диастолы.

Левый желудочек (ventriculus sinister) имеет форму конуса. Из полости левого предсердия в левый желудочек ведёт отверстие (оstium atrioventriculare sinistrum), которое перекрывается двустворчатым (митральным) клапаном (valva mitralis). Из левого желудочка кровь поступает в восходящую аорту через отверстие (оstium aortae) снабжённое клапаном (valva aortae) с тремя заслонками.

Межжелудочковая перегородка (septum interventriculare) представлена главным образом мышечной тканью (pars muscularis), за исключением самого верхнего участка, где имеется лишь фиброзная ткань, покрытая с обеих сторон эндокардом (pars membranacea).

Внутреннюю поверхность полостей сердца выстилает эндокард (endocardium). Все сердечные клапаны представляют собой складки (дупликатуры) эндокарда.

Внутриперикардиальные участки сосудов:

Восходящая аорта лежит целиком в перикардиальной полости. Начало аорты называется луковицей (bulbus aortae), от которой отходят венечные (коронарные) артерии. Она прикрыта спереди и слева лёгочным стволом, спереди и справа - правым ушком.

Лёгочной ствол идёт вверх назад и несколько влево, перекрещивая спереди восходящую аорту, а затем ложась слева от неё. Лёгочной ствол покрыт перикардом со всех сторон, за исключением места, где он прилежит к восходящей аорте. Под дугой аорты (на уровне II левого рёберного хряща) лёгочный ствол делится на правую и левую лёгочные артерии. 

A. pulmonalis dextra направляется к воротам правого лёгкого, располагаясь позади восходящей аорты и верхней полой вены. Вступив в ворота лёгкого, лёгочная артерия делится сначала на долевые ветви (ветви 2-го порядка), а затем на сегментарные (ветви 3-го порядка).

 A. pulmonalis sinistra от места своего возникновения идёт назад, вверх и влево к воротам левого лёгкого, где делится так же, как и правая. Спереди начальный отдел артерии покрыт перикардом.

Четыре лёгочные вены, по две из каждого лёгкого, подходят к сердцу от корней лёгких в поперечном направлении. Их конечные отделы входят в полость перикарда, где впадают в левое предсердие.

Верхняя полая вена входит в полость перикарда сверху и впадает в правое предсердие, располагаясь справа от восходящей аорты.

Нижняя полая вена впадает в правое предсердие снизу, со стороны диафрагмальной поверхности сердца. Её внутриперикардиальный участок значительно короче, чем у верхней полой вены.

Скелетотопия сердца:

Правая граница сердца образована правой поверхностью верхней полой вены и краем правого предсердия. Проходит от верхнего края хряща правого II ребра у места его прикрепления к грудине до нижнего края хряща V ребра на 2 см кнаружи от правого края грудины.

Нижняя граница образована краями правого и частично левого желудочков. Идёт от нижнего края хряща правого V ребра на 2 см кнаружи от правого края грудины к V межреберью слева между парастернальной и срединно-ключичной линией. Здесь проецируется верхушка сердца.

Левую границу сердца составляют левый желудочек, левое ушко, лёгочной ствол и дуга аорты. От верхушки сердца она проходит выпуклой кнаружи дугой до нижнего края III ребра на 2-2,5 см слева от края грудины. На уровне III ребра она соответствует левому ушку. Поднимаясь кверху, на уровне II межреберья, она соответствует проекции лёгочного ствола. На уровне верхнего края II ребра на 2 см левее края грудины она соответствует проекции дуги аорты и поднимается до нижнего края I ребра у места его прикрепления к грудине слева.

Скелетотопия отверстий сердца: выходные отверстия желудочков (в аорту и лёгочной ствол) лежат на уровне III левого рёберного хряща, лёгочной ствол – у грудинного конца этого хряща, аорта – позади грудины несколько вправо. Оба ostia atrioventricularia проецируются на прямой линии, идущей по грудине от III левого к V правому межреберью – левое у левого края грудины, правое – позади правой половины грудины.

Синтопия сердца: большая часть передней поверхности сердца (правое предсердие, правый и левый желудочки) отделена от передней грудной стенки (помимо перикарда) рёберно-медиастинальными синусами плевры и передними краями лёгких. Только в области нижнего межплеврального треугольника небольшая часть передней поверхности (правое ушко и правый желудочек) прилегает к грудине и хрящам III-V рёбер (здесь при перкуссии определяется сердечная тупость). Оба края сердца и часть его задненижней поверхности прилежат к медиастинальной плевре и лёгким. Часть задней стенки правого предсердия расположена кпереди и книзу от правого главного бронха. К задней стенке левого предсердия прилежат левый главный бронх, пищевод, нисходящая аорта и левый блуждающий нерв.

Кровоснабжение: правая и левая венечные (коронарные) артерии (aa. coronariae dextra et sinistra) от bulbus aortae. Кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, тогда как во время систолы входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, закрываются полулунными заслонками.

Венозный отток: осуществляется не в полые вены, а непосредственно в полость сердца. Представлен тремя путями: в венечный синус (sinus coronarius); в передние вены сердца (vv. cordis anteriores); в малые вены Тебезия (vv. cordis minimae). Sinus coronarius находится на задней поверхности сердца, в венечной борозде, и открывается в правое предсердие несколько ниже ствола нижней полой вены. Передние и малые вены сердца также отводят кровь в правое предсердие через множество отверстий.

Иннервация: ветви блуждающих, диафрагмальных нервов и симпатических стволов. Все образуют аортально-сердечное сплетение, в котором выделяют поверхностное (находится на передней поверхности дуги аорты), глубокое (на передней поверхности трахеи) сплетения.

Лимфооток: регионарными лимфатическими узлами сердца являются нижние трахеобронхиальные и передние средостенные узлы.

Перикард

Это замкнутый серозный мешок, который окружает сердце, восходящую часть аорты до перехода её в дугу, лёгочный ствол до места его деления, отверстия полых и лёгочных вен. Невскрытый перикард имеет форму конуса, основание которого срастается с сухожильным центром диафрагмы, а притупленная верхушка направлена кверху и охватывает корни крупных сосудов.

В перикарде выделяют 5 отделов:

• передний - грудино-рёберный (pars sternocostalis) - прилежит к переднему средостению, задней поверхности грудины и рёберным хрящам.

• задний – позвоночный (pars vertebralis) - прилежит к пищеводу и нисходящей аорте.

• нижний – диафрагмальный (pars diaphragmatica) - сращён с сухожильным центром диафрагмы. Через него проходит v. cava inferior, впадающая затем в правое предсердие.

• левый и правый лёгочные (pars pulmonales dextra et sinistra) - прилежат к медиастинальной плевре. Между лёгочными отделами перикарда и pleura mediastinalis кпереди от корней лёгких с каждой стороны проходят диафрагмальные нервы в сопровождении перикардо-диафрагмальных сосудов.

В перикарде различают два слоя:

1. наружный (pericardium fibrosum) – переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов, участвуя в образовании сосудистых влагалищ.

2. внутренний (pericardium serosum) – делится на две пластинки:

• lamina parietalis – выстилает изнутри фиброзный перикард.

• lamina visceralis (эпикард) – покрывает сердце (миокард) снаружи. Желудочки сердца полностью покрыты висцеральной пластинкой, предсердия покрыты этой пластинкой не полностью: задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него лёгочных вен и часть задней поверхности правого предсердия в виде узкой полосы между устьями полых вен перикардом не покрыты. Полые вены и лёгочные вены покрыты серозным листком только частично.

Между пластинками pericardium serosum находится щелевидная полость (cavum pericardii), содержащая небольшое количество серозной жидкости.

На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральная и париетальная пластинки переходят одна в другую, образуя перикардиальные синусы:

1. ПОПЕРЕЧНЫЙ синус (sinus transversus pericardii) – это пространство позади восходящей части аорты и лёгочного ствола, которое ограничено:

• спереди и сверху – задней поверхностью восходящей аорты и лёгочного ствола.

• сзади – v. cava superior, правой лёгочной артерией и задней стенкой перикарда.

• снизу – углублением между левым желудочком сердца и предсердиями.

2. КОСОЙ синус (sinus obliquus pericаrdii) - находится в нижней части заднего отдела перикарда и ограничен:

• спереди – задней поверхностью левого предсердия.

• сзади – задней стенкой перикарда.

• снизу и справа – v. cava inferior.

• сверху и слева – конечными отделами лёгочных вен.

3. ПЕРЕДНЕ-НИЖНИЙ синус – располагается в месте перехода переднего отдела перикарда в нижний. Положение синуса соответствует углу между грудиной и диафрагмой.

Кровоснабжение:

• pericardium fibrosum и lamina parietalis: передняя и боковые стенки кровоснабжаются за счёт ветвей a. thoracica interna; задняя – ветвями грудной аорты.

• lamina visceralis: питается венечными артериями сердца.

Венозный отток: осуществляется в плечеголовные, непарную и полунепарную вены.

Иннервация: ветви диафрагмальных, блуждающих нервов и симпатических стволов.

Лимфоотток: лимфа направляется к парастернальным, нижним трахеобронхиальным, передним и задним средостенным лимфатическим узлам.

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЗАДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ

Нисходящая часть аорты

Является продолжением arcus aortae и делится на грудной и брюшной отделы. Грудной отдел располагается в заднем средостении, на уровне от IV до XII грудных позвонков, затем проходит через hiatus aorticus диафрагмы вместе с грудным лимфатическим протоком и становится брюшной аортой (aorta abdominalis). Вначале грудная аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии.

Синтопия:

• спереди – корень левого лёгкого и задняя стенка левого предсердия, а начиная с уровня VIII или IX грудного позвонка спереди от грудной аорты находятся – пищевод и правый блуждающий нерв.

• сзади и слева – v. hemiazygos.

• сзади и справа – v. azygos и грудной лимфатический проток.

• справа – от IV до VI грудных позвонков к aorta thoracica прилежит пищевод (ниже он постепенно пересекает аорту справа налево, целиком смещаясь кпереди от неё).

• слева – левая медиастинальная плевра.

Грудная аорта отдаёт следующие ветви:

1. висцеральные:

• rr. bronchiales – входят в лёгкие в сопровождении бронхов.

• rr. esophageales – к стенкам пищевода.

• rr. mediastinales – к лимфоузлам и соединительной ткани заднего средостения.

• rr. pericardiaci – к перикарду.

2. париетальные:

• aa. intercostales posterior – к спинному мозгу, мышцам и коже спины, к париетальной плевре и париетальной брюшине, у женщин к молочной железе.

• aa. phrenicae superiores – разветвляются на верхней поверхности диафрагмы.

• a. subcostalis – проходит вдоль нижнего края XII ребра.

Грудной отдел пищевода

Синтопия:

• спереди – bifurcatio traheae и задняя поверхность левого главного бронха, в нижних отделах - перикард, отделяющий пищевод от левого предсердия.

• сзади - тела грудных позвонков, покрытых fascia endothoracica, а в нижних отделах (начиная с уровня VIII или IX грудного позвонка) – pars descendens aortae. Между fascia endothoracica и пищеводом располагается клетчатка, в которой проходят ductus thoracicus и непарная вена.

На уровне корней лёгких или ниже к пищеводу подходят nn. vagi, из которых левый идёт по передней поверхности органа, правый - по задней.

• слева - на уровне Th IV, пищевод прилежит к заднеправой поверхности arcus aortae, ниже - к нисходящей аорте - сначала к её правой поверхности, а с уровня VI-VIII грудных позвонков постепенно перекрещивает аорту справа налево, переходя на её переднюю поверхность. На небольшом участке между нисходящей аортой и lig. pulmonale слева к пищеводу прилежит медиастинальная плевра.

• справа – pleura mediastinalis dextra (ниже корня лёгкого).

Кровоснабжение: ветви грудной аорты.

Венозный отток: осуществляется в непарную и полунепарную вены.

Иннервация: блуждающие нервы и ветви симпатических стволов.

Лимфоотток: в задние медиастинальные лимфоузлы.

Непарная и полунепарная вены

Начинаются в брюшной полости: непарная – справа, полунепарная – слева как продолжение восходящих поясничных вен (vv. lumbales ascendens), образующихся в результате соединения поясничных вен в продольном направлении. Они идут кверху позади m. psoas major и проникают в грудную полость через щели между медиальными и промежуточными ножками pars lumbalis диафрагмы: правая щель пропускает v. azygos et nn. splanchnici dextri, левая – v. hemiazygos et nn. splanchnici sinistri.

В грудной полости непарная вена поднимается по правой боковой поверхности грудного отдела позвоночного столба, располагаясь позади правого края пищевода, справа от нисходящей аорты и ductus thoracicus и слева от правого симпатического ствола. На уровне Th IV-V она отходит от позвоночного столба, и, обогнув корень правого лёгкого сверху, впадает в v. cava superior. В непарную вену впадают: правая верхняя межрёберная вена (v. intercostalis superior dextra), пищеводные вены (vv. esophageales), перикардиальные вены (vv. pericardiales), бронхиальные вены (vv. bronchiales), vv. intercostales posteriores (IV-XI), v. hemiazygos и верхние диафрагмальные вены (vv. phrenicae superiores).

Полунепарная вена в грудной полости лежит на левой боковой поверхности тел грудных позвонков, располагаясь сзади от pars descendens aortae и спереди от левого симпатического ствола. Она поднимается лишь до VII или VIII грудного позвонка, затем поворачивает вправо и, пройдя позади аорты и ductus thoracicus, вливается в v. azygos. Она принимает в себя пищеводные вены (vv. esophageales), медиастинальные вены (vv. mediastinales), vv. intercostales posteriores (VII-XI), подрёберную вену (v. subcostalis) и добавочную полунепарную вену (v. hemiazygos accessoria).

Грудной лимфатический проток

В зависимости от уровня образования, может состоять из непостоянного брюшного отдела и постоянных грудного и шейного отделов. Брюшной отдел грудного протока формируется в забрюшинном пространстве путём слияния правого и левого поясничных лимфатических стволов на уровне XI грудного - II поясничного позвонков. В 20% случаев в формировании протока принимает участие непарный кишечный лимфатический ствол. Возникнув в брюшной полости, ductus thoracicus проходит в заднее средостение через hiatus aorticus, располагаясь справа и сзади от аорты. В грудной полости, находясь в клетчатке на передней поверхности позвоночного столба, ductus thoracicus направляется вверх, справа от срединной линии или вдоль неё.

Синтопия в заднем средостении:

• спереди – задняя поверхность пищевода и n. vagus dexter.

• сзади – правые задние межрёберные артерии и венозные анастомозы между непарной и полунепарной венами, лежащие на передней поверхности тел грудных позвонков.

• справа – v. azygos.

• слева – pars descendens aortae.

Далее проток попадает в верхнее средостение (подробнее смотри «Топография органов mediastinum superius»).

Блуждающие нервы

Приходят из mediastinum superius.

N. vagus dexter появляется в заднем средостении у задней поверхности корня правого лёгкого. Далее нерв, прилегая к задней стенке пищевода, вместе с ним, идёт в брюшную полость.

N. vagus sinister появляется в заднем средостении у задней поверхности корня левого лёгкого. Далее нерв, прилегая к передней стенке пищевода, вместе с ним, идёт в брюшную полость.

Симпатические стволы

Грудной отдел симпатического ствола образуют 11-12 грудных узлов (ganglia thoracica). Ствол расположен по бокам тел позвонков на поверхности головок рёбер.

Синтопия:

• спереди – fascia endothoracica.

• сзади - межрёберные сосуды.

• снаружи - v. azygos (справа) и v. hemiazygos (слева).

Продолжаясь книзу, симпатический ствол проходит через щель между промежуточной и латеральной ножками поясничной части диафрагмы и проникает в забрюшинное пространство. От ствола отходят ветви к межрёберным нервам, ветви к сплетениям органов грудной полости, внутренностные нервы.

Внутренностные нервы

Располагаются на боковой поверхности тел грудных позвонков, проходят через щели между медиальными и промежуточными ножками поясничной части диафрагмы в сопровождении v. azygos (справа) и v. hemiazygos (слева) и входят в состав чревного (солнечного) сплетения (plexus celiacus).

Оперативные доступы к органам грудной полости

Торакотомия должна обеспечить хирургу достаточно широкий доступ для необходимого ориентирования в операционном поле, возможность преодоления непредвиденных ситуаций (расширение разреза). Принципиальное значение имеет подразделение всех доступов к органам грудной полости на две группы: внеплевральные и чресплевральные.

При выполнении внеплевральных доступов обнажение сосудов и органов средостения происходит без разгерметизации плевральных полостей. Возможность выполнения этих доступов определяется положением и соотношением переходных складок между реберными и медиастинальными листками плевры. Через верхнее или нижнее межплевральные поля выполняются внеплевральные доступы к органам и сосудам переднего средостения. Преимущество внеплеврального доступа заключается в сохранении герметичности плевральных полостей и это позволяет обходиться без аппарата для искусственной вентиляции легких. Одним из существенных недостатков является ограничение действий хирурга в узкой щели между плевральными мешками, затрудняющее выполнение реконструктивных операций на органах средостения.

При чресплевральных доступах происходит вскрытие одной или двух (при чрездвуплевральных доступах) плевральных полостей после рассечения грудной стенки. Чресплевральные доступы обеспечивают хирургу относительную свободу действий в операционной ране, возможность широкого маневра и могут быть использованы для операций как на органах средостения, так и на легких. Однако при их выполнении больного переводят на управляемое дыхание, что требует адекватного анестезиологического и фармакологического пособий. Направление разрезов на грудной стенке при выполнении доступов к органам грудной полости может быть различным. В связи с этим доступы к органам грудной полости подразделяются на продольные, поперечные и комбинированные.