Lecture / 4. ЖКБ. Острый холецистит

1

ФГБОУ ВО КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия по хирургии для студентов

ТЕМА: ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ.

I.ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить этиологию и потогенез желчно-каменной болезни и острого холецистита, клиникоморфологическую классификацию заболевания, клинику различных форм острогои холецистита и его осложнения. Изучить методы диагностики и показания к консервативному лечению острого холецистита. Изучить показания к оперативному лечению желчно-каменной болезни и осторого холецистита и виды операций при отстром холецистите. Изучить показания к лапароскопической холицистостомии, особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных острым холециститом.

Врезультате изучения темы студент должен уметь: собрать анамнез, провести физикальное исследование и составить план обследования больного острым холециститом. Обосновать тактику и составить схему консервативоного лечения больных желчно-каменной болезнью и ее осложнениями. Обосновать показания к экстренному оперативному вмешательству, отсроченной и плановой операции, а так же определить объем оперативно вмешательства. Необходимо научить студентов методике обследования больных, страдающих желчно-каменной болезнью, способом диагностики данного заболевпания, проведения дифференциального диагноза и выбору метода лечения.

II.ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

До изучения темы студент должен знать: анатомию и анатомо-физиологические особенности строения печени, желчного пузыря внутри и внепеченочных желчных протоков. Топографическую анатомию гепато-панкриато-дуоденальной зоны. Методику осоновных клинических, лабораторных и рентгенологических методов исследования, применяющихся в экстренной хирургии. Нормы показателей гемограммы и биохимических анализов крови (кол-во лейкоцитов, эритроцитов крови, гемоглобина, билирубина, АСТ, АЛТ, общего белка и амилазы крови).

До изучения темы студент должен уметь: правильно собрать анамнез заболевания, оценить по внешнему виду и клиническим признакам степень нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Определить минимальный объем лабораторных исследований для комплексной оценки состояния больного перед оперативным вмешательством.

После изучения темы студент должен уметь:: определить объем исследований при приеме ургентных больных в приемонм отделении. Правильно интерпретировать клинические и лабораторные данные, полученные при обследовании больных. Определить объем и характер консервативного лечения и предоперационную подготовку больных. По клиническим и лабораторным данным определить степень функциональной компенсации больного и его готовоность к оперативному вмешательству.

III. СОДЕРЖАНИЕ

Среди многих проблем клинической хирургии, требующих дальнейшего разрешения, вопросы диагностики и рациональной терапии воспалительных заболеваний печени, желчного пузыря и протоков, особенно — холецистита, продолжают оставаться весьма важными и актуальными. Это связано это с тем, что количество больных, страдающих холециститом, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста, из года

2

в год увеличивается. Если совсем недавно считали, что желчные камни и холецистит не так уж распространены , то в дальнейшем число больных, поступающих в стационары с этой патологией, возросло с 4 до 12—15%. Следовательно, острый холецистит — распространенное хирургическое заболевание.

В последние годы достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении острого холецистита, что позволило снизить летальность до 2,5%. Это стало возможным благодаря улучшению клинической, лабораторной и лучевой диагностики, уточнению показаний к операции, выполнению малоинвазивных оперативных вмешательств применению эффективных антибактериальных препаратов и другим мероприятиям, среди которых не последнее место занимает правильное полноценное послеоперационное ведение больного.

Этиология

Не затрагивая подробно вопросов этиологии и патогенеза острого холецистита, следует напомнить, что решающая роль в патогенезе заболеваний желчного пузыря и желчных путей принадлежит трем основным факторам:

1.нарушению обмена веществ с образованием камней;

2.дисфункции, результатом которой является застой желчи;

3.инфекции, воспалению.

Нередко приступ острого холецистита может развиться и при отсутствии инфекции в желчном пузыре. Закупорка пузырного протока камнем вызывает перистальтическое сокращение желчных путей, экссудацию в просвет пузыря, увеличение его размеров, отек стенок протока. Все это вместе с растягиванием брюшины, покрывающей желчные пути, ведет к резким болевым ощущениям у больного, характерным для острого холецистита. При операции, предпринимаемой в подобных наблюдениях, выявляют больших размеров желчный пузырь с наличием камня, находящегося в шейке пузыря и закрывающего выход из него. Посев желчи обычно бывает стерильным.

При наличии лямблий в желчном пузыре происходит спазм в области шейки пузыря, задержка оттока содержимого, что ведет к увеличению размеров желчного пузыря и появлению болей.

Приступообразного характера боль в области правого подреберья, напоминающие приступ острого холецистита, может быть и от других причин, которые довольно трудно бывает установить. Ведущую роль при этом, по-видимому, играет застой желчи в желчных путях, вызванный каким-либо патологическим процессом в кишечнике или в органах и тканях, расположенных вблизи желчных путей. У ряда больных болевой приступ, по-видимому, зависит от рефлекторных спазмов желчных путей, от дискинезии желчных путей, которая проявляется нарушением физиологической функции желчного пузыря и протоков.

При оперативном вмешательстве у больных обеих групп видимой патологии в желчном пузыре и желчных путях установить не удается, а удаление желчного пузыря эффекта не дает, наоборот, иногда даже ухудшает состояние больного. В подобных наблюдениях пациентам обычно ставят диагноз желчной или печеночной колики. Необходимо иметь в виду, что желчная колика может быть обусловлена наличием камней в желчном пузыре. Коликообразные приступы боли могут наблюдаться в момент прохождения камней по протокам.

Группа больных с желчной коликой не требует экстренного оперативного вмешательства. После применения тепла на область правого подреберья, спазмолитических средств болевой приступ ликвидируется, и пациенты вновь становятся практически здоровыми. Но иногда подобного типа колика может являться началом для тяжелого приступа острого холецистита. Поэтому при поступлении больных с желчной коликой следует их тщательно обследовать и наблюдать для решения вопроса о тактике лечения и возможности в дальнейшем оперативного вмешательства.

3

Несмотря на то, что клиническая картина острого холецистита у подавляющего числа пациентов бывает типичной и диагноз ставить как будто бы и не трудно, поступают больные с неправильным диагнозом. Чаще всего больные, страдающие острым холециститом, направляются с диагнозом перфоративной язвы желудка, непроходимости кишечника, почечной колики, опухоли брюшной полости и др.

Интересно отметить, что неправильная диагностика наблюдалась, главным образом у тех больных, у которых приступ развивался впервые. Это показывает, что врачи считают повторность приступа острого холецистита его характерной особенностью. Но необходимо иметь в виду, что когда-то приступ острого холецистита у больного бывает впервые.

Классификация

Прежде чем перейти к клинике острого холецистита, следует остановиться на классификации воспалительных заболеваний желчного пузыря и желчных протоков.

Разнообразие клинических проявлений патологоанатомической картины, течения и исходов воспалительных заболеваний желчных путей, различия в их локализации, особенности осложнений и исходов привели к многочисленным классификациям, подчас весьма сложным в их стремлении охватить все наблюдаемое многообразие.

Мы рекомендуем следующую практическую схему классификации, предложенную А. В. Гуляевым и А. М. Джавадян (1962).

А.Холециститы

I.Острые (при всяком остром приступе, первичном или вторичном).

1.Простой (катаральный или эрозивный, без флегмонозных изменений в стенке).

2.Деструктивные:

а) флегмонозный (и язвенно-флегмонозный); б) эмпиема желчного пузыря (включая нагноившуюся водянку, если это нагноение сопровождается острыми явлениями); в) гангренозный; т) прободной.

П. Подострые (деструктивные в стадии затихания острого приступа, при локализации процесса и преимущественно «инфильтративных изменениях).

III. Хронические (первичные и резидуальные после острых приступов).

1.Желчнокаменная болезнь (без отчетливых анатомических изменений в стенке желчного пузыря).

2.Простой хронический холецистит (с морфологическими приступами катарального воспаления или хронической инфильтрации стенки пузыря).

3.Водянка желчного пузыря (в том числе нагноившаяся, если это не сопровождается присоединением флегмонозного процесса и острыми явлениями).

4.Склерозирующий холецистит.

Б.Холангиты

I. Острые: а) простые (катаральные), б) деструктивные.

1.Неосложненные.

2.С непроходимостью общего желчного протока (сдавление инфильтратом или обтурация камнем).

3.С непроходимостью печеночных протоков (общего или долевых).

II. Хронические.

1.Неосложненные.

2.С хронической непроходимостью желчных путей (полной или частичной).

4

Клиника

Острый холецистит, как правило, начинается с резкого болевого приступа. Часто

желчных путей и желчного пузыря, вследствие чего из пузыря в пузырный проток начинают «выталкиваться» камни. Если камни вызывают закупорку пузырного протока, то это ведет к развитию приступа острого холецистита.

Основной симптом острого холецистита – это внезапно появившаяся боль.

Чаще всего боль или концентрируется в правом подреберье, или иррадиирует туда из подложечной области. Иррадиация при остром холецистите обычно бывает под правую лопатку, в надключичную область справа, в правое плечо.

У сравнительно небольшого числа больных боль носит разлитой характер в верхней части или в правой половине живота, что, естественно, несколько затрудняет диагностику острого холецистита. Нередко боль бывает столь интенсивной, что пациенты стонут, кричат от боли.

Вторым по частоте признаком острого холецистита является рвота или тошнота. Рвота чаще бывает многократной, вначале пищей, а затем желчью. Иногда она может отсутствовать.

При осмотре больного в первую очередь необходимо обратить внимание на общее состояние. Оно в значительной степени зависит от формы холецистита.

При флегмонозных, гнойных холециститах с давностью заболевания более двух суток вследствие интоксикации организма общее состояние бывает очень тяжелым. При катаральной форме холецистита оно бывает средней тяжести или удовлетворительным. Иногда состояние больного кажется тяжелым из-за наличия сильных болей.

Часто указывают, что больные с приступом острого холецистита бывают тучными, с обильным отложением подкожной жировой клетчатки. Кожные покровы у пациентов, страдающих острым холециститом, обычно нормальной окраски. Иногда наблюдается иктеричноть склер.

Пульс обычно соответствовал температуре тела, лишь у некоторых пациентов наблюдалось его учащение. Артериальное кровяное давление было также различным и обусловливалось общим состоянием.

При тяжелом приступе острого холецистита, сопровождающимся резким болевым симптомом, может наблюдаться аритмия рефлекторного порядка. Эта аритмия исчезает по мере ликвидации приступа или после произведенной операции. Поэтому операция при наличии аритмии не должна считаться противопоказанной.

Общие данные при остром холецистите довольно разнообразны – все зависит от формы холецистита. Тяжелое общее состояние пациента, высокая температура, сухой язык, бледность, а нередко – иктеричность склер, кожных покровов — будут говорить о деструктивной форме острого холецистита и, вероятнее всего, обяжут хирурга быть активным в отношении этого больного.

Основное в постановке диагноза острого холецистита – это изменения, наблюдаемые со стороны брюшной полости, то есть местные симптомы.

При осмотре брюшной стенки у большинства пациентов, страдающих острым холециститом, следует отметить участие ее в акте дыхания. При выраженных явлениях острого холецистита правая половина брюшной стенки при дыхании может отставать. Очень редко вся брюшная стенка или ее верхний отдел не участвует в акте дыхания.

При остром холецистите обычно наблюдается напряжение мышц в правом подреберье. Реже отмечалось напряжение мышц всей правой половины живота или верхнего отдела живота справа и слева. Степень напряжения мышц в правом подреберье - это показатель интенсивности воспалительного процесса в желчном пузыре, особенно в первые сутки заболевания. Более распространенное мышечное напряжение

5

свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс прилегающих тканей и органов - париетальной брюшины, большого сальника, который обычно быстро склеивается с желчным пузырем. Распространенность мышечного напряжения брюшной стенки указывает на распространенность местного перитонита. Напряжение всей правой половины живота или всей верхней половины заставляет думать о том, что перитонит приобретает разлитой характер.

Обычно напряжение мышц бывает резко выраженным в первые, вторые сутки. Поэтому в это время почти никогда или очень редко удается пропальпировать увеличенный желчный пузырь. Затем мышечное напряжение ослабевает и можно прощупать увеличенный желчный пузырь. При слабо выраженной подкожной жировой клетчатке на брюшной стенке вышестоящее тело пузыря делается заметным уже при осмотре живота, при выраженной подкожной жировой клетчатке увеличенный желчный пузырь, как правило, всегда удается пропальпировать. Следует иметь в виду, что увеличенный желчный пузырь может располагаться не на обычном своем месте. Так как больной при осмотре лежит на спине, то желчный пузырь в силу тяжести может скользить по поперечной ободочной кишке вправо и располагаться в правой боковой части брюшной полости, симулируя здесь какую-либо опухоль, что нередко приводит врача к неправильным выводам.

Следующим важным местным симптомом будет болезненность при пальпации, которая определяется, как правило, в правом подреберье. Она иногда может иметь разлитой характер и захватывать эпигастральную область, правую подвздошную область или всю правую половину живота.

При отсутствии напряжения мышц брюшной стенки болезненность в области желчного пузыря удобно определить приемом Мерфи; кисть левой руки кладут так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в месте расположения желчного пузыря, если последний не является увеличенным, а остальные пальцы этой руки располагаются по краю реберной дуги. Если больного попросить сделать глубокий вдох или надуть живот, то пациент не сможет сделать ни того, ни другого из-за возникшей острой боли в животе под большим пальцем.

Довольно часто наблюдается болезненность при постукивании по нижнему краю реберной дуги справа – симптом Ортнера, описываемый в руководствах, «френикуссимптом», заключающийся в появлении болезненности при надавливании на правый грудо-брюшной нерв в пространстве между ножками прикрепления грудино-ключично- сосковой мышцы к ключице и грудине. Во избежание неправильного впечатления о болезненности в указанном месте лучше производить равномерное надавливание пальцем и справа, и слева одновременно. При этом появление болезненности справа и отсутствие ее слева говорит о положительном френикус-симптоме. При остром холецистите можно наблюдать «симптом кашлевого толчка», асимметрию пупка – при болевой контрактуре мышц правой половины живота пупок бывает расположен несколько выше и правее (Г. Г. Караванов, Ф. А. Спектор), симптом Захарьина – боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря, симптом Образцова – резкая боль при введении кисти руки в область правого подреберья на высоте вдоха больного. Симптом Щеткина-Блюмберга бывает выражен у больных, у которых имеются местные или общие перитонеальные явления. Этот симптом указывает на тяжесть течения острого холецистита и является одной из основных причин оперативного вмешательства у больного.

Нами проведено изучение основных симптомов острого холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста и выявлена некоторая стертость клинической картины заболевания.

Исследования показали, что такие проявления, как боль в правом подреберье, тошнота, рвота почти одинаково выражены у больных всех возрастных групп, однако в возрасте 60 лет и старше чаще встречается вздутие живота, увеличенные размеры печени

7

обследования, за исключением УЗИ, не должен быть использован без специальных показаний.

Дифференциальная диагностика

Распознавание и дифференциальная диагностика острого холецистита представляют нередко сложную задачу. Несмотря на довольно четко выраженную клиническую картину приступа острого холецистита поступают больные, у которых диагноз поставить довольно трудно и приходится дифференцировать острый холецистит с рядом других заболеваний. Особенно затруднительна диагностика у лиц пожилого возраста со значительно развитой подкожной жировой клетчаткой на брюшной стенке, а также в первые часы заболевания, когда симптомы острого холецистита выражены недостаточно.

Можно назвать целый ряд заболеваний, дающих клиническую картину, схожую с приступом острого холецистита, особенно в первые часы от начала приступа.

При этом следует указать на группу заболеваний, с которыми приходится дифференцировать острый холецистит и которые требуют оперативного лечения. К этой группе относятся перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, тромбэмболия мезентериальных сосудов, острый панкреатит.

Затруднение в дифференциальной диагностике острого холецистита и острого панкреатита часто происходит потому, что последний нередко развивается у больных с заболеваниями желчных путей. Необходимо отметить, что частота сочетания острого холецистита и острого панкреатита делают необходимым не столько проведение дифференциальной диагностики этих заболеваний, сколько уточнение характера и тяжести поражения желчных путей и поджелудочной железы для решения вопроса о тактике лечения – проводить консервативную терапию или оперировать пациента.

Приступ острого холецистита может напоминать перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, особенно если в анамнезе у больного имеется указание на заболевание желудка. Иррадиация боли в правое подреберье, характерная для холецистита, может наблюдаться и при перфоративной язве, если последняя располагается в области привратника или двенадцатиперстной кишки. При таком расположении язвы напряжение брюшной стенки может быть выраженным только справа, что явится причиной ошибочного диагноза холецистита. Исчезновение печеночной тупости при перкуссии и наличие свободного газа в брюшной полости при рентгенологическом исследовании дадут основание для постановки диагноза перфоративной язвы, болезненность же при поколачивании в области печени (симптом Ортнера) будет говорить за острый холецистит. При перфоративной язве появившаяся в первый момент резкая боль («кинжальная») через 3–4 часа постепенно начинает ослабевать, при остром холецистите интенсивность боли сохраняется примерно одинаковой в течение длительного времени. Перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки отдифференцировать от перфоративного холецистита по клиническим данным чрезвычайно трудно — в обоих наблюдениях будет выраженная картина перфоративного перитонита. Врач, осматривающий больного, немедленно направит его в хирургический стационар, а хирург стационара немедленно, в свою очередь, предложит пациенту оперативное вмешательство по жизненным показаниям. Причина перфоративного перитонита предположительно может быть высказана только на основании анамнестических данных. Неправильная трактовка причины перитонита большого значения на исход заболевания иметь не будет. Перед хирургом может возникнуть лишь вопрос относительно места разреза брюшной стенки. Мы считаем выгодным и всегда делаем верхний срединный разрез, из которого удобно и зашивать язву или сделать резекцию желудка, и обычно легко удается удалить желчный пузырь.

Приступ острого холецистита может быть принят и за острую кишечную непроходимость. Появление острых схваткообразных болей в животе, рвота, задержка стула и газов, вздутие кишечника, особенно у лиц со значительным слоем подкожной

8

жировой клетчатки, разлитая болезненность могут привести к неправильному толкованию диагноза. Действительно, в первые часы отдифференцировать острый холецистит от острой кишечной непроходимости у некоторых больных крайне затруднительно ввиду невыраженности некоторых местных симптомов холецистита. Важным дифференциальнодиагностическим тестом является эффект от проводимого лечения. Если парез кишечника при холецистите, как правило, разрешается под влиянием новокаиновых блокад (паранефральная, блокада круглой связи печени и другие), сифонных клизм, коррекции электролитных нарушений, то отсутствие эффекта от этих мероприятий дает основание диагностировать механическую кишечную непроходимость.

Тромбэмболия брыжеечных сосудов чаще возникает на фоне сердечно-сосудистых заболеваний и мерцательной аритмии. При ней боли локализуются преимущественно в нижней половине живота и не иррадиируют в спину. Некроз кишечника приводит к быстрой интоксикации, раннему развитию перитонита. В отличие от острого холецистита, в первые часы сосудистой катастрофы живот бывает втянут. Рвота присоединяется позже

иотмечается реже, часто наблюдается жидкий стул с примесью крови, отмечается высокий лейкоцитоз.

Острый аппендицит иногда вызывает затруднения в дифференциальной диагностике с острым холециститом. Это может быть следствием появления боли при остром аппендиците в области правого подреберья. Оценка анамнеза, течения заболевания, объективное исследование дают возможность выяснить истинную причину страдания. При нежной пальпации брюшной стенки, особенно снизу вверх, при аппендиците можно выявить максимум напряжения или в области подвздошной ямки или несколько выше ее, а ближе к подреберью напряжение будет уменьшаться. При холецистите же напряжение мышц будет нарастать снизу вверх и максимум его будет в подреберье. Иногда завершающим, этапом диагностики является лапаротомия по поводу острого аппендицита. Если червеобразный отросток окажется. неизменным, необходима ревизия других органов, включая желчный пузырь.

Острый холецистит приходится дифференцировать с терапевтическими заболеваниями, заболеваниями, при которых не требуется хирургическое вмешательство. К этим заболеваниям относятся инфаркт миокарда, обострение язвенной болезни желудка

идвенадцитиперстной кишки, гастрит, пищевое отравление, плевропневмония, почечнокаменная болезнь, осложненная почечной коликой, свинцовая колика, опоясывающий лишай, дизентерия. Хорошее знание клинических проявлений каждого из названных заболеваний с характерными для них данными лабораторных и специальных инструментальных методов поможет в дифференциальной диагностике с острым холециститом.

Лечение

При поступлении некоторых больных в стационар их приходится немедленно оперировать. Показаниями к экстренной, вынужденной операции будут: общее тяжелое состояние, выраженные перитонеальные явления со стороны брюшной полости, повышенная температура тела, сухой язык, высокий лейкоцитоз. То есть, при картине разлитого перитонита показана немедленная, по жизненным показаниям, операция.

Однако, у подавляющего числа больных наблюдается клиническая картина заболевания с менее выраженным вовлечением брюшины в воспалительный процесс. Этим больным назначают консервативное лечение. За ними устанавливается динамическое наблюдение дежурного хирурга.

В лечении острого холецистита при отклонении пациенту оперативного вмешательства применяется комплексная терапия. Она включает строгий постельный режим; голод, в первые часы, а нередко – в первые двое суток; борьбу с болью (паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому, вагосимпатическая блокада, блокада круглой связки печени); назначение спазмолитических средств – дротаверина, платифиллина, метацина; антигистаминных препаратов, антибиотиков

9

широкого спектра действия. В зависимости от показаний, больные получают сердечные и сосудистые средства. До прекращения рвоты, а также для коррекции обменных нарушений проводят переливание полийонных растворов, белковых препаратов, введение витаминов, борьбу с функциональной недостаточностью печени и почек. Применяют, в зависимости от переносимости, тепло или холод на область правого подреберья.

Если в течение двух-трех суток от начала заболевания, несмотря на проводимое консервативное, лечение, улучшения не будет наступать, боль продолжает оставаться и даже нарастает, общее состояние ухудшается, повышается температура тела, нарастает лейкоцитоз, увеличивается количество и палочкоядерных нейтрофилов, нарастают симптомы раздражения брюшины и тем более появляется иктеричность склер, то больного необходимо оперировать и медлить с операцией не следует. Этот вид операции называется – срочная операция.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение при остром холецистите должно заключаться в удалении измененного желчного пузыря, обычно содержащего какое-то количество камней. Основными видами операции для неосложненного острого холецистита является холецистэктомия и холецистостомия. При осложнении острого холецистита поражением внепеченочных желчных протоков (камни, стриктура) операция холецистэктомия сочетается с холедохотомией и другими видами операций.

Холецистэктомия – ракальное вмешательство, ведущее к полному выздоровлению больного. Существует 3 способа ее выполнения: открытая операция, производимая с использованием традиционных доступов, операция из мини-лапаротомного доступа и видеолапароскопический вариант операции.

Открытая холецистэктомия (ОХЭ)

Показания: любые формы ЖКБ, острого холецистита требующего оперативного вмешательства.

Обезболивание: современная многокомпанентная эндотрахеальная анестезия. Доступы: верхне-срединная лапаротомия, косо-поперечные и косые разрезы Кохера,

Федорова, Бивена – Герцина и т.д. При этом обеспечен широкий доступ к желчному пузырю, желчным протокам, печени, поджелудочной железе, 12-перстной кишке, всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При необходимости, должна быть выполнена вся программа ревизии внепеченочных желчных протоков. Это интраоперационная холангиография, интраоперационное УЗИ, холедохотомия с интраоперационной холедохоскопией, бужирование общего желчного протока, любые варианты дренирования холедоха и желчных путей в зависимости от показаний. При использовании традиционного доступа, возможно выполнение сочетанных (симультантных) операций. Традиционная холецистэктомия является максимально безопасным методом операции при наличии выраженных воспалительных или рубцовых изменений п подпеченочной области, треугольника Кало и гепатодуоденальной связки.

Недостатки метода: операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию катаболической фазы послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного. Значительная травма структур передней брюшной стенки, значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частности послеоперационных вентральных грыж. Косметический деффект и длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

В настоящее время широкое распространение приобретает хирургия малых доступов. К основным достоинствам хирургии малых доступов относят следующие:

-малую травматичность

-значительное снижение потребности наркотических и ненаркотических анальгетиков во время и после операции

-быструю посленаркозную реабилитацию больных

10

-значительное сокращение сроков пребывания больных в стационаре

-сокращение периода нетрудоспособности и повышение качества жизни пациентов.

-хороший косметический эффект

-уменьшение иммуносупрессии, особенно у ослабленных больных

-снижение летальности в группах больных пожилого и старческого возраста

-снижение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений. Холецистэктомия из мини-доступа (МХЭ).

Показания к МХЭ.

-хронический калькулезный холецистит, асимптоматический холецистолитиаз, полипоз, холистероз желчного пузыря

-острый калькулезный холецистит

-холецистолитиаз, холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически

-технические трудности при видеолапароскопической холецистэктомии

Противопоказания.

-необходимость ревизии органов брюшной полости

-диффузный перитонит

-некоррегируемык нарушения свертывания крови

-цирроз печени

-рак желчного пузыря.

Обезболивание: многокомпанентная сбалансированная анестезия с применением ИВЛ. Преимущества МХЭ:

-минимальная травма брюшной стенки

-адекватный доступ к желчному пузырю и холедоху

-возможность выполнения операций у пациентов ранее перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости

-отсутствие карбоксиперитониума

-снижение числа ранних и поздних раневых осложнений

-отсутствие нарушения функции внешнего дыхания и пареза кишечника

-снижение потребности в анальгетиках

-короткий период обучения хирургов в связи с технологией оперирования близкой к традиционной

-сравнительно невысокая стоимость оборудования.

Видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ)

Принципиально показания к выполнению видеолапаросконической холецистэктомии не должны отличаться от показаний к традиционным методам, ибо задача этих операций одна и та же – удаление желчного пузыря. Однако применение ЛХЭ имеет ряд некоторых ограничений.

Показания:

-хронический калькулезный холецистит

-холестероз и полипоз желчного пузыря

-асимптоматический холецистолитиаз

-острый холецистит без признаков деструкции (инфильтрата, абсцесса, перитонита)

-хронический бескаменный холецистит.

Противопоказания:

-выраженные сердечно-легочные нарушения

-некоррегируемые нарушения свертывания крови

-диффузный перитонит

-воспалительные изменения брюшной стенки

-поздние сроки беременности 2-3 триместр

-ожирение 4 ст

-острый холецистит при подозрении на инфильтрат или абсцесс