тема 1.76

Лечение перитонита: оперативное-лапаротомия, удаление пораженного органа (удаление матки), промывание и широкое дренирование брюшной полости

Сестринский уход за больными с воспалительными заболеваниями ЖПО

Знать ход каждой манипуляции, уметь подготовить оборудование для консервативного или оперативного вмешательства. Уметь подготовить женщину к исследованиям. Участвовать во всех манипуляциях по диагностике, лечению по назначению врача. Осуществлять уход за постельным больным. Кормить пациента. Наблюдать за состоянием больной и своевременно докладывать врачу. Уметь оказывать неотложную помощь в экстренных случаях.

Роль медсестры при неотложных состояниях в гинекологии Медсестра должна внимательно следить за состоянием больных в

стационаре, цветом кожных покровов, жалобами, температурой, пульсом, АД, симптомами раздражения брюшины, выделениями. Сразу надо вызвать врача и начать оказывать пациентке доврачебную помощь:

•создать физический и психический покой;

•подготовить капельницу с кровозаменителями, физраствором, 5% раствором глюкозы;

•обеспечить бережную транспортировку;

•проводить борьбу с шоком.

Правильно оказанная доврачебная помощь при состояниях, требующих неотложной помощи, способствует успеху лечения.

Профилактика воспалительных заболеваний

Профилактика воспалительных заболеваний женских половых органов включает общественные мероприятия и индивидуальные меры. Общественными мерами профилактики являются расширение сети родовспомогательных учреждений, диагностика воспалительных заболеваний в ранних стадиях и их своевременное лечение, выявление предполагаемых факторов и их устранение.

Дальнейшее расширение стационарной сети, новые методы диагностики, улучшение качества работы позволяет лечить воспалительные заболевания женских половых органов в ранних стадиях.

Большую роль играет санитарно-просветительная работа по разъяснению правил личной гигиены женщины. Она начинается с детского возраста. Молодым людям, вступающим в брак, рекомендуется посещать Центры планирования семьи, где продолжается санитарно-просветительная работа, подбираются противозачаточные средства.

Супружеская пара информируется о гигиене половой жизни, гигиене брака, профилактике абортов.

Большую роль в профилактике воспалительных заболеваний играют профилактические осмотры – для своевременной диагностики и лечения воспалительных заболеваний ЖПО; постановка женщин на диспансерный учет с воспалительными заболеваниями женских половых органовэто одна из основных задач женской консультации, и большое участие в этой работе принимает медицинская сестра.

Велика роль медицинской сестры в соблюдении правил асептики и антисептики при проведении различных диагностических и лечебных манипуляций, что является важнейшим условием профилактики воспалительных осложнений.

В связи с распространением в последние годы внутриматочной контрацепции следует подчеркнуть необходимость соблюдения указанных условий при введении внутриматочных спиралей с учетом противопоказаний к этому способу предупреждения нежелательной беременности.

2.Бесплодие. Бесплодный брак.

Брак считается бесплодным, если в течение 1года регулярной половой жизни без применения средств контрацепции не наступает беременность.

Бесплодие — не самостоятельная болезнь, а симптом различных заболеваний

Бесплодие бывает: женское и мужское;

врожденное и приобретенное ;

относительное (при относительном бесплодии наступление беременности возможно н-р, после лечения НМЦ, ДМК, т.е. когда устранены будут причины бесплодия); абсолютное (необратимые патологические процессыпороки развития; отсутствие матки, яичников или их хирургическое удаление , 2-х сторонняя окклюзия маточных труб.

временное (например, кормление грудью) и постоянное (обусловлено отсутствием матки) ;

физиологическое (допубертатный, постменопаузальный периоды, период лактации ) и патологическое ( обусловлено этиологическими факторами, вызывающими первичное или вторичное бесплодие);

первичное бесплодие (женское –отсутствует хотя бы 1 беременность в анамнезе (аномалия развития, гормональные нарушения);

вторичное бесплодие - беременности были, были аборты, выкидыш

(причина бесплодия-воспалительные заболевания половых органов);

добровольно осознанное бесплодие - самостоятельно отказывается беременеть; вынужденное бесплодие -когда имеются определенные ограничительные меры по деторождению, принятых на государственном уровне.

Формы женского бесплодия: трубное, перитонеальная форма трубного бесплодия, эндокринное, иммунологическое, связанная с анатомическими нарушениями.

Шеечная (при такой форме бесплодия в канале шейки матки слизь имеет не физиологичный состав) и маточная форма бесплодия (н-р, врожденные дефекты развития и приобретенные) у женщин

Условия, обеспечивающие наступление беременности

1.Сперматогенез (мужской фактор).

2.Осеменение (коитальный фактор).

3.Овуляция (яичниковый фактор).

4.Взаимодействие цервикальной слизи и спермы (цервикальный фактор).

5.Нормальный рН среды в полости матки, обеспечивающий активное движение сперматозоидов.

6.Целостность эндометрия, нормальные размеры и форма полости матки (маточный фактор).

7.Проходимость маточных труб и анатомические взаимоотношения их с яичниками (трубный фактор).

8.Необходимые условия для слияния клеток внутри фаллопиевой трубы.

Чтобы выявить все факторы, приводящие в итоге к бесплодию, необходимо полное клинико-лабораторное обследование. Поставив диагноз первичного или вторичного бесплодия, необходимо обязательно отметить, какими причинами оно обусловлено.

Наиболее частыми причинами бесплодия являются: воспалительные заболевания женских половых органов, аборты, гинекологические манипуляций; ЗППП;

повреждения половых органов, рубцы на матке, доброкачественные опухоли, врожденные дефекты развития половой системы; эндокринные нарушения , НМЦ , курение, алкоголизм, наркомания и др.

Способствует возникновению проблем с бесплодием :наличие беспорядочной половой жизни; частая смена партнеров; самовольное принятие противозачаточных средств; спринцевания разными химическими средствами; ведение половой жизни во время менструального цикла; частые аборты, НМЦ (проблемы с овуляцией)

Прогноз зависит от степени, в которой начато лечение.

Клинические формы бесплодия.

Трубное бесплодие.

Трубное бесплодие могут вызвать и другие заболевания смежных органов (мочевого пузыря, кишечника, оперативные вмешательства на органах

малого таза (киста, внематочная беременность и т.д.). Спаечные процессы в придатках матки и нарушить проходимость труб.

Клиника трубного бесплодия: болевой синдром, связанный с острым и хроническим воспалением придатков, выделение белей, особенно при тубоовариальных воспалений.

Диагностика: анамнез, гистеросальпингография, гидротубация лапарогистероскопия.

Лечение трубного бесплодия: начинают с консервативного лечения, учитывая микробный фактор, проводят комплексную противовоспалительную терапию.

При хроническом течении - антибактериальная, сульфаниламидные 1-2 курса по 10 дней.

Назначают ЛС, для повышения иммунной резистенции ( алоэ, стекловидное тело); аутогемотерапию ( процедуру, в рамках которой происходит внутримышечное введение пациенту предварительно взятой у него венозной крови. С целью рассасывания инфильтратов используют протеолитические ферменты, лидазу, трипсин, физиолечение с лидазой, трипсином.

Для предотвращения спаек – глюкокортикоиды, физиолечение, массаж, УВЧ, тепловые ванны, грязелечение.

Оперативное лечение: Проводится только в том случае, если исключены другие причины бесплодия. Операция показана при полной или частичной непроходимости маточных труб, патологические перекруты перетубарных спаек ( за трубами); хирургическое лечение начинают через год после воспалительного обострительного процесса.

Перитонеальная форма трубного бесплодия –вследствие спаечного процесса после перенесенного воспалительного процесса в малом тазу.

Эндокринное бесплодие.

Гипоталамогипофизарная недостаточность, расстройство функций щитовидной железы (гипотериоз), надпочечников; яичниковая недостаточность: аменорея, сниженное кол-во эстрогенов.

Характерен генитальный инфантилизм; аменорея, гипоменструальный синдром.

Гиперпролактинэмияпри наличии опухоли в гипоталамогипофизарной системе; идет стойкая ановуляция; недостаточность или отсутствие фазы желтого тела.

Гиперпролактинэмия без опухолевидного процесса: характеризуется недостаточностью лютеиновой фазы, галактореей (молокоподобных выделений из молочных желез) , ановуляторным циклом.

Диагностика эндокринного бесплодия: тесты функциональной диагностики; рентгенография черепа, гистеросальпингография, гистероскопия.

Иммунологическое бесплодие (женское; мужское) (составляет 5-15% из числа бесплодных супружеских пар).

Причины развития иммуногенного бесплодия:

у мужчин

-инфекции передающиеся половым путем (гонорея, хламидиоз и т.п.);

-хронические воспалительные заболевания (простатит, эпидидимит, орхит);

-перенесённые травмы и операции на органах малого таза, мошонки.

-анатомические нарушения (паховая грыжа, варикоцеле и др)

-работа с вредными химическими веществами (свинец, ртуть и т.д.)

-лекарственные препараты — сульфаниламиды, некоторые антибиотики,

нитрофураны -оказывают отрицательное воздействие на сперматогенный эпителий.

Усугубляющими факторами являются вредные привычки.

у женщин:

- организм женщины реагирует на сперматозоиды как на чужеродные для организма клетки

Диагностика иммунологического бесплодия

Производится параллельно обоим половым партнерам:

выясняют длительность заболевания репродуктивной системы, наличие хронических заболеваний (сахарного диабета, туберкулеза и др.);

перенесенные инфекции мочеполового тракта и заболевания, передающиеся половым путем; предыдущие обследования и лечения (химиотерапия,

лучевая терапия и др); учитывают проводимое лечение (медикаментозные препараты); наличие в анамнезе хирургических вмешательств на половых органах; наличие патологии половых органов травмы; контакт с вредными факторами на работе; службу в особых родах войск, а также наличие стресса на работе и вредных привычек (алкоголь, наркотики, курение).

Принципы

лечения

иммунологического

бесплодия

1.Коррекция иммунологического статуса мужчины и женщины.

Производится с	целью снижения	числа антиспермальных антител.
2. Применение	андрогенов для	лечения мужского бесплодия.

3.Инсеминация женщины спермой мужа. Производится эндоскопическим способом.

4.Применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Общие подходы к диагностике любой формы бесплодия: сначала-

обследуют мужчину; мужчину к андрологуспермограмма;

Лечение супруга при мужском бесплодии должно назначаться

андрологом.

Диспансеризация мужчин по бесплодию осуществляется врачом-андрологом

вконсультациях «Брак и семья» или урологом в районной поликлинике.

Мужчина должен находиться на диспансерном наблюдении в течение 12

мес.

Женщины, страдающие бесплодием, должны быть взяты на диспансерный

учет. Снятие с диспансерного учета проводят при наступлении беременности

или бесперспективности лечения.

После исключения мужского бесплодия, женщине проводят ряд обследований, включая общий осмотр, осмотр по системам, влагалищное исследование, взятие мазков на исследования (для искл ЗППП; НМЦ), проводят тесты функциональной диагностики, эндоскопическое исследования для установления проходимости маточных труб, проверки функционального состояния яичников и т. д.; берут ряд анализов кровиопределяют уровень различных гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, тестостерон, Т3,Т4, ТТГ) ; анализы мочи на содержание 17-кетостероидов и 17-оксикетостероидов, рентгенснимок турецкого седла, проводят исследование проходимости маточных труб, УЗИ органов малого таза, консультации окулиста (поля зрения) и эндокринолога, терапевта и других смежных специалистов. Второй этап обследования происходит в гинекологических отделениях, оснащенных современной медицинской техникой (лапаро- и гистероскопы) и лабораторией (для гормональных, иммунологических исследований); медикогенетическое консультирование.

Профилактика бесплодия:

Гигиена половой жизни; правильное питание; не увлекаться диетами; избегать стрессов; проходить регулярные профилактические осмотры. своевременное лечение воспалительных заболеваний женских половых органов (профилактика спаечных процессов в придатках матки, маточных трубах); профилактика ранней половой жизни.

Новобрачные должны обращаться в консультацию медико-генетических учреждений в тех случаях, когда в роду одного из будущих супругов имеется наследственная патология.

Принципы печения бесплодного брака

По результатам обследования принимается решение о необходимом методе лечения для каждой пары: лечение от выявленной причины.

консервативное лечение: медикаментозная коррекция гормональных и иммунологических нарушений; влагалищные спринцевания раствором ромашки, шалфея (5 ст ложек на 1 литр оды); раствором соды (1ст ложка на 1 литр воды) 37-40 ͦ 5-7 дней; влагалищные ванночки (вводится стерильное зеркало Куско) с антисептическим раствором на 10-20 минут;

хирургическое лечение трубного и перитонеального бесплодия; инсеминация спермой донора; экстракорпоральное оплодотворение.

Лечение- с выявленной причиной (физиотерапия, противовоспалительная терапия, гормональная терапия и др).

При установленной инфекционной патологии (хламидиоз, трихомониаз и др.) проводится антибактериальная терапия обоих супругов.

Назначение гормональных препаратов необходимо при эндокринном бесплодии в зависимости от выявленных нарушений.

При трубно-перитонеальном бесплодии предусматривается десенсибилизирующая, общеукрепляющая и противовоспалительная терапия; физио-, бальнеотерапия, курортолечение.

Искусственная инсеминация спермой мужа или донора показана при иммунологическом, необъяснимом бесплодии или при патологии сперматогенеза.

При неэффективности консервативной терапии применяется лапароскопический методдля разъединения спаек вокруг маточных труб. В последние годы применяют методы микрохирургической пластики маточных труб.

При бесплодии, вызванном инфантилизмом половых органов, проводят общеукрепляющее лечение, физиотерапию, грязелечение, гормональную коррекцию, назначают эстроген-гестагенные препараты.

3.Нарушения менструальной функции

Нарушения менструального цикла (НМЦ) — это проявление различных патологических состояний, связанных с нарушениями в половой сфере, с общими системными и эндокринными заболеваниями, характеризуются изменением цикличности, продолжительности и объема менструальной кровопотери.

Классификация нарушений менструальной функции:

1)гипоменструальный синдром

2)гиперменструальный синдром и дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК)

3) альгодисменорея

Гипоменструальный синдром – цикличность сохранена, но выражается в укорочении и урежении менструаций:

-спаниоменорея- менструации бывают несколько раз в год;

-аменорея- отсутствие менструации в течение 6 и более месяцев в возрасте

1645 лет.

Различают первичную аменорею; ложную аменорею.

Лечение ложной аменореи- хирургическое – рассечение девственной плевы, расширение цервикального канала или влагалища.

Аменорея подразделяется на истинную аменорею: истинную физиологическую аменорею и истинную фармакологическую аменореюкак следствие приема лекарственных препаратов агонистов гонадолиберина; имеет обратимый характер.

Истинная патологическая аменорея может быть первичной (аменорея вследствие нарушения функции гонад: дисгенезия гонад, синдром тестикулярной феминизации (СТФ) (синдром Морриса, ложный мужской гермафродитизм), первичная гипофункция яичников (синдром резистентных яичников) и вторичнойаменорея, обусловленная экстрагонадными причинами.

Аменорея вследствие нарушения функции гонад

-Дисгенезия гонадредкая патология, обусловлена генетическими дефектами половых желез:

-синдром Шерешевского-Тернера

-стертая форма

-чистая форма

- смешанная форма

Лечение: при обнаружении в кариотипе клона 46ХY или фрагментов Y- хромосомы обязательно оперативное лечение (удаление гонад), вследствие высокого риска малигнизации. При кариотипе 46 ХХ или 45 Х0 проводят заместительную гормональную терапию (эстрогенные препараты, а затем прогестероновые); применяют брюшнокрестцовую диатермию для улучшения кровоснабжения половых органов. Лечение начинают с 10-12 летнего возраста для увеличения роста (гормон щитовидной железы, анаболические стероиды). После 15-16 лет проводят заместительную терапию препаратами женских половых гормонов.

Синдром тестикулярной феминизации (СТФ) (синдром Морриса, ложный мужской гермафродитизм):

Полная форма СТФ

Неполная форма СТФ

Лечение: обязательное удаление неполноценных яичек (т.к. могут подвергнуться малигнизации); в дальнейшемзаместительная гормональная терапия; при неполной форме СТФ осуществляют коррекцию наружных половых органов, пластику влагалища из брюшины малого таза.

Первичная гипофункция яичников (синдром резистентных яичников, евнухоидизм).

Поражение фолликулярного аппарата происходит внутриутробно вследствие различной патологии беременности или детском возрасте (вследствие воспалительных или опухолевидных процессов).

Лечение: циклическая заместительная гормональная терапия, применение кломифена. Репродуктивная функция у таких больных остается нарушенной.

Первичная истинная патологическая аменорея, обусловленная экстрагонадными причинами:

-аменорея, обусловленная врожденным андрогенитальным синдромом (ВАГС; врожденная гиперплазия коры надпочечников), гипотиреозом, поражением ЦНС и гипоталамо-гипофизарной области, деструкцией эндометрия.