диссертации / 119

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФФЕСИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Халафов Рашид Вахидович ИНОРОДНЫЕ МАГНИТНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО

ТРАКТА У ДЕТЕЙ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ)

14.01.19 – детская хирургия диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

профессор, доктор медицинских наук Смирнов Алексей Николаевич

Москва – 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………….4

ВВЕДЕНИЕ….………………………………………………………………….5

ГЛАВА 1. ИНОРОДНЫЕ МАГНИТЫНЕ ТЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-

КИШЕЧНОГО ТРАКТА (обзор литературы)....……...…………………………..12

ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………..20

2.1.Общая характеристика больных………………….………...…………...20

2.2.Методы исследования……………………………...…………………….23

2.2.1.Анамнестические данные……..…………….……..…………………..24 2.2.2 Клинические методы исследования…………..………………………..24

2.2.3.Рентгенологические методы исследования…….………….................24

2.2.4.Ультразвуковые методы исследования………….………..…………..25

2.2.5 Фиброгастродуоденоскопия…………………….……………………...25 2.2.6. Патоморфологические методы исследования…….……….................26

2.3. Использованное оборудование……………………...…………………..26 2.4. Статистические методы……………………………………….................26

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ИНОРОДНЫМИ МАГНИТНЫМИ ТЕЛАМИ………………………...…….…………….................28

3.1.Анамнез и клиническая картина детей с ИМТ…..…………..................28

3.2.Инструментальные методы диагностики……………...…….………….30 3.2.1 Результаты рентгенографии брюшной полости ……………………...30 3.2.2 Результаты ультразвукового исследования………..………………….36

3.3.3.Результаты компьютерной томографии брюшной полости...............37

3.2.4.Результаты фиброэзофагогастродуоденоскопии……………………..38

3.3.Характеристика оперативных вмешательств………..………………….40 3.3.1 Результаты оперативных вмешательств………………..……………...40

3.3.2 Технические аспекты выполнения лапароскопических операций при

ИМТ ЖКТ………………….………………………………………………………..44

2

3.3.3Непосредственные результаты оперативных вмешательств по поводу множественных ИМТ ЖКТ………………………………………………………..51

3.3.4Течения послеоперационного периода……………………..………….54 3.4 Морфологическая картина.....……………………...………..…................54

ГЛАВА 4. СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ ДЕТЕЙ С ИМТ ЖКТ.....…………...............56

4.1Общая характеристика клинических наблюдений детей с ИМТ и статистические методы………………………………….…………………………56

4.2Сравнительный анализ клинического течения и результатов в зависимости от числа ИМТ в ЖКТ………………………………………………..58

4.3Анализ количества перфораций стенки ЖКТ и количества ИМТ…………………………………………………………………………………62

4.4.Анализ УЗИ детей с ИМТ в ЖКТ……………………………………….63

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………..……...………………..……………………..65

ВЫВОДЫ…………………………….……………….……………………….73

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…...…………………….…………...74

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………..…………………...75

3

4

ВВЕДЕНИЕ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Употребление несъедобных предметов, случайно или намеренно,

является общим среди детей младшего возраста (до 5 лет), однако встречается и у детей старшего возраста. При проглатывании несъедобных объектов дети младшего возраста редко сообщают об этом родителям в виду ограниченного языкового уровня развития, в свою очередь дети постарше не говорят об этом из-за смущения и боязни последствий (Kay M. 2005, Tacheci I. 2006, Helen H. 2009, Mohan S. 2010). В данных условиях трудна ранняя диагностика происшествия, вследствие чего родители обращаются к врачу, когда у ребёнка появляются жалобы или изменяется его поведение. Инородные тела ЖКТ могут быть крупными и острыми, большинство проходит через пищеварительный тракт без последствий для здоровья. Однако, некоторые несъедобные объекты,

такие как магниты, могут привести к серьезным проблемам (Nagaraj H. 2005, Moussouras N. 2008).

Магниты широко используются во многих сферах жизни человека,

начиная от игровой индустрии и заканчивая разработками в космической промышленности. Первые признаки и симптомы развывшихся осложнений при проглатывании магнитов со стороны ЖКТ могут быть неявными и неспецифичными, что приводит к задержке в диагностике заболевания. В ряде случаев у детей с несколькими инородными магнитными телами в ЖКТ отсутствует какая-либо симптоматика. Традиционные алгоритмы диагностики и лечения детей с инородными телами ЖКТ говорят о выжидательной тактике,

надеясь на то, что инородное тело выйдет естественным путём. В отношении инородных тел с магнитной силой данная тактика не корректна (Altinli E. 2002, CDC 2006, Hodge D. 2007, Hernandez A. 2007). Зарубежные источники сообщают об увеличении числа случаев осложнений при проглатывании нескольких магнитов, что привело к созданию определённых алгоритмов

5

лечения, однако единой тактики нет: ряд авторов говорит о выжидательной тактике, другие же о немедленном вмешательстве (внутрипросветное эндоскопическое удаление, оперативное лечение) (Haraguchi M. 2004, Sanjeev

D.2008).

Внастоящее время методика эндохирургического лечения различных заболеваний органов брюшной полости достигла высокого уровня.

Лапароскопическая хирургия зарекомендовала себя как надежный и менее травматичный, по сравнению с традиционными операциями, способ оказания хирургической помощи. В зарубежной литературе описаны алгоритмы лечения детей с инородными магнитными телами желудочно-кишечного тракта, в том числе их лапароскопическое удаление, однако они не систематизированы и отличаются друг от друга. При лапароскопическом удаление ряд авторов сообщает об интраоперационных трудностях диагностики инородных тел в различных отделах ЖКТ и их извлечении из просвета кишечной трубки

(Palanivelu C. 2007, Salomon S. 2007, Manjunath B. 2009). В отечественной литературе сообщены клинические наблюдения в немногочисленном количестве (Ионов Д.В. 2011, Кацупеев В.Б. 2012, Грона В.Н. 2013, Соколов Ю.Ю. 2013).

Таким образом, разработка алгоритма, анализ вариантов лечения,

внедрение лапароскопических технологий в хирургической коррекции данной патологии, являются актуальными вопросами в хирургии детского возраста.

Имеющийся опыт лечения детей с инородными магнитными телами желудочно-кишечного тракта обусловил необходимость в проведении научно-

исследовательской работы в данной области хирургии детского возраста.

Цель: Улучшение результатов лечения детей с наличием инородных магнитных тел в желудочно-кишечном тракте.

6

Задачи исследования

1.Изучить особенности нахождения единичных и множественных ИМТ в ЖКТ на основании собственных клинических наблюдений.

2.Оценить возможности не инвазивных и инвазивных методов диагностики анатомической локализации ИМТ в ЖКТ у детей.

3.Обосновать применение лапароскопических и видеоассистированых способов операций как методов выбора при лечении детей с хирургической патологией ЖКТ, вызванной ИМТ.

4.Разработать алгоритм лечебной тактики у детей с ИМТ в ЖКТ.

Научная новизна исследования.

В ходе анализа собственных клинических наблюдений выяснена возможность взаимодействия инородных магнитных тел между собой и металлическими изделиями как внутри брюшной полости, так и ферромагнитными предметами, находящимися в контакте с передней брюшной стенкой. При физикальном осмотре и сборе анамнеза детей с множественными инородными телами, выявлено, что ведущим симптомом поражения ЖКТ является наличие болей в животе, встречающееся у 32,1% пациентов, в тоже время у 46,4% детей могут отсутствовать какие-либо жалобы. В собственных наблюдениях установлен минимальный и максимальный временной промежуток между приемом магнитов, соответствующий 4 и 12 часам, который необходим для взаимодействия инородных тел в разных отделах ЖКТ, т.е. их сцепления и образования перфораций. При оценке инвазивных и не инвазивных методов диагностики выяснено, что УЗИ брюшной полости диагностирует магнитные тела в 31% наблюдений и визуализирует только инородные тела желудка. Доказано, что наличие как одного, так и множественных инородных тел вызывают различные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:

пролежень, перфорация, инвагинация, заворот. Выяснено, что количество перфораций кишечной стенки не зависит от количества магнитов, и в

7

собственных наблюдениях всегда было ≥2. Выявлены типичные варианты сцеплений магнитов в ЖКТ: линия (66,7%), конгломерат (20%), кольцо (13,3%).

При сцеплении в виде конгломерата, в собственных наблюдениях инородные тела всегда располагались в желудке. Установлено, что при образовании перфораций стенки кишки вне зависимости от срока нахождения инородных тел не отмечается попадания содержимого кишечника в брюшную полость,

ввиду сильного взаимодействия магнитов между собой и закрытия ими перфорационного отверстия. При изучении операционной и морфологической картины выявлено повреждение стенки различных отделов кишечника спустя 4

часа с момента попадания инородных тел, однако межкишечных сращений при данном сроке нахождения магнитов не возникало. Микроскопическая картина сформированных межкишечных сращений показала патологическое строение стенок образовавшегося свища (дефект слизистого, подслизистого и мышечного слоя) с обширной нейтрофилизацией, однако сроки образования сращений установить не удалось.

Практическая значимость результатов работы.

Основным методом диагностики магнитных тел в ЖКТ у детей является рентгенографии брюшной полости. Однако данный вид исследования не дифференцирует нахождения инородных тел внутри просвета одной петли кишки или в разных отделах ЖКТ. УЗИ брюшной полости необходимо проводить детям с множественными магнитными телами, данный вид исследования помогает выявить осложнения со стороны ЖКТ (заворот кишки,

инвагинация), требующие экстренного оперативного лечения. При нахождении ИМТ в желудке показано проведение эндоскопического метода удаления магнитов. При отсутствии пассажа инородных тел или неудачной попытке эндоскопического извлечения, доказана эффективность лапароскопических или видеоассистированных способов удаления магнитов из ЖКТ. При невозможности подсчета количества магнитов до операции обязательно

8

необходима ревизия кишечника и интраоперационная обзорная рентгенография брюшной полости.

Основные положения, выносимые на защиту.

Комплекс диагностических методов обследования детей с ИМТ,

позволяет достоверно определять варианты сцепления магнитов и сформулировать тактику ведения пациента. Лапароскопический и видеоассистированный методы оперативного лечения детей с ИМТ ЖКТ позволяют эффективно корригировать данную патологию, что значительно улучшает результаты лечения подобных пациентов.

Апробация диссертации.

Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены на Всероссийской Научно-практической Конференции молодых ученых

«Клинические и экспериментальные аспекты высокотехнологичной хирургии»

(Москва, 2012 г), I Съезде врачей неотложной помощи (Москва, 2012 г.), XVI

Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2013 г.), научно-

практической конференции кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им.

Н.И. Пирогова (Москва, 2013 г.), на заседании секции детской хирургии хирургического общества г.Москвы и Московской области (Москва, 2013 г.),

Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии, травматологии и ортопедии» (Воронеж, 2014 г.),

Всероссийском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2014 г.).

Апробация диссертации состоялась 27.02.2014 года на объединенной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры детской хирургии педиатрического факультета, курса детской хирургии и эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и курса детской урологии и андрологии ФУВ, НИИ хирургической патологии и критических состояний

9

детского возраста, отдела реконструктивной и пластической детской хирургии, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников отделений ДГКБ №13 имени Н.Ф.Филатова г.Москвы.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой д.м.н., профессор Разумовский А.Ю.) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, в отделении неотложной и гнойной хирургии (заведующий отделением д.м.н., профессор Смирнов А.Н.) и торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии (заведующий отделением д.м.н., профессор Разумовский А.Ю.) ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач к.м.н. Константинов К.В.).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ в центральных медицинских журналах и сборниках научных трудов, 3 из них в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения неотложной и гнойной хирургии, отделения торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы, отделения экстренной, гнойной и абдоминальной хирургии Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы. Материалы диссертации используются на семинарских занятиях и при чтении лекций на преподавании хирургических болезней детского возраста студентам старших курсов и врачам ФУВ ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

10