КубГМУ Кафедра акушерства, гинекологии и

перинатологии

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ

Этиопатогенез ГПЭ

Формирование ГПЭ происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. Причины гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция или атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменения в метаболизме гормонов.

Возникновение гиперэстрогении связано как с ановуляцией в репродуктивном периоде и пременопаузе, так и с ожирением.

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих формирование ГПЭ, выделяют нарушение физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов. Ожирение — характерная особенность. Нарушение жирового и углеводного обмена предрасполагают к развитию ГПЭ. Отмечается высокая частота сахарного диабета у больных железистой гиперплазией, атипической гиперплазией и особенно раком эндометрия.

Впатогенезе предопухолевых процессов эндометрия огромное значение имеет нарушение иммунной системы.

Имеются сведения о воспалительном генезе ГПЭ. Длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность формирования ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно ГПЭ.

Вразвитии ГПЭ велика роль наследственных факторов

Классификация ГПЭ

Основой всех вариантов классификации ГПЭ является морфофункциональная

характеристика.

Классификация ГПЭ (по Я. В. Бохману, 1989, с дополнениями):

I. Фоновые процессы эндометрия:

1. Железистая гиперплазия эндометрия:

•гиперплазия с секреторным превращением;

•гиперплазия базального слоя.

2. Эндометриальные полипы.

П. Предраковые заболевания эндометрия:

1. Атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ):

•АГЭ функционального и/или базального слоев;

•очаговый аденоматоз;

•аденоматозные полипы.

III. Рак эндометрия:

Клиническая классификация полипов эндометрия

1. Полипы, покрытые функциональным слоем эндометрия.

2. Железистые (железисто-кистозные) полипы.

3. Фиброзные полипы.

4. Железисто-фиброзные полипы.

5. Аденоматозные полипы.

Полипы, покрытые функциональным слоем эндометрия, встречаются лишь у женщин репродуктивного возраста с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются в секреторном эндометрии. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным.

Вжелезисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования.

Вфиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий нефункционирующий. Аденоматозные полипы содержат много желез, эпителий которых интенсивно пролиферирует, обладая высокой митотической активностью.

Полипы с очаговым аденоматозом: эпителий железистого компонента вне аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации.

Предраковые заболевания эндометрия Атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ)

1. АГЭ функционального и/или базального слоев:

•нерезкая форма предраковых изменений;

•выраженная форма предраковых изменений.

2.Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной

гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и/или базальном слоях эндометрия.

3. Аденоматозные полипы:

•нерезкая форма предраковых изменений;

•выраженная форма предраковых изменений.

Классификация предрака эндометрия (Г.М. Савельева, В.Н. Серов, 1980)

Предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Данная классификация учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания:

1.Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины.

2.Железистая ГЭ в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамический синдром, протекающий по типу синдрома Иценко- Кушинга) в любом возрасте женщины.

3.Железистая ГЭ, рецидивирующая в период менопаузы.

Клиника гиперпластических процессов эндометрия Я.В. Бохман (1989) выделил два клинических варианта ГПЭ:

1.Первый (гормонозависимый) вариант. Наблюдается у 60—70 % больных с АГЭ, характеризуется выраженной гиперэстрогенией и метаболическими нарушениями (особенно жирового и углеводного обменов). У больных отмечаются ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, проявления склерополикистоза яичников, миома матки (при ожирении и сахарном диабете). Наряду с АГЭ выявляются полипы с увеличенными дегенеративными яичниками за счет гиперплазии тека-клеток.

2.Второй (автономный) вариант. Встречается у 30—40 % больных. Эндокринные нарушения не выражены или отсутствуют. АГЭ в сочетании с полипами развивается на фоне атрофических процессов эндометрия вместе с фиброзом стромы яичников.

При этом выражены явления иммуносупрессии. Отмечается гипоэстрогения, повышение уровня кортизола и снижение содержания клеточных рецепторов в эндометрии при выраженной депрессии Т-лимфоцитов.

Жалобы больных с гиперпластическими процессами эндометрия можно разделить на 3

группы: связанные с нарушением менструальной функции (кровянистыми выделениями из половых путей); обусловленные болевым синдромом или контактными кровянистыми выделениями; вызванные обменными или эндокринными нарушениями.

Главным клиническим проявлением всех вариантов ГПЭ являются дисфункциональные маточные кровотечения. В репродуктивном возрасте больные жалуются на кровянистые выделения из половых путей в межменструальный период. В климактерическом периоде женщин беспокоят нерегулярные менструации с последующей мазней (при полипозе) или кровотечением (при железистой гиперплазии и аденоматозе). В менопаузе больные отмечают скудные, кратковременные или длительные кровянистые выделения.

Иногда больных беспокоят умеренно выраженные боли внизу живота и контактные кровотечения.

Жалобы, обусловленные обменными и эндокринными нарушениями, особенно часто предъявляют больные аденоматозом. Наиболее характерными для них являются жалобы на головные боли, избыточную прибавку массы тела, патологическое оволосение, нарушение сна, периодически возникающая жажда, розовые стрии, пониженная работоспособность, раздражительность.

Из экстрагенитальных заболеваний часто отмечается ожирение и артериальная гипертензия. Второе место по частоте занимают болезни печени.

Диагностика ГПЭ

1. Жалобы больной.

2. Анамнез жизни (нарушения жирового и углеводного обменов, гипертензия, болезни печени).

3. Гинекологический анамнез (нарушения менструального цикла с кровотечениями, бесплодие, миома матки, мастопатия).

4. Гинекологический осмотр.

5. УЗ- исследование с использованием трансвагинального датчика.

6. Гистологическое исследование полного соскоба слизистой. Выскабливание эндометрия следует проводить накануне ожидаемой менструации. Особенно тщательно необходимо удалить слизистую в области дна матки и ее трубных углов.

7. Гистероскопия проводится как до выскабливания — для уточнения характера патологической трансформации эндометрия, так и после него — с целью контроля за тщательностью выполненной операции.