лекции / травмоцентры
.pdf1
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ОРТОПЕДИИ, ТРАВМАТОЛОГИИ И ВОЕННОПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ
Основные положения функционирования региональной травмосистемы в Краснодарском крае на основе разделения ЛПУ на травмоцентры I, II, III уровня
Учебно-методическое пособие для интернов и клинических ординаторов по специальности травматология и ортопедия
Краснодар 2015 г.
2
УДК 616.21:614.88(075.9)(470.620) ББК 54.58:51.1
О-75
Составители сотрудники кафедры ортопедии, травматологии и ВПХ, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России:
Заведующий кафедрой, д.м.н. Афаунов А.А. Профессор кафедры, д.м.н. А.Н. Блаженко; Доцент кафедры, к.м.н. Е.Г. Лысых; Старший лаборант кафедры, М.Л. Муханов.
Рецензенты:
-Ю.П. Савченко, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России;
-Г.К. Карипиди, д.м.н., заслуженный врач России, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.
Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с ФГОС-3 ВПО по специальности «травматология и ортопедия» для интернов и клинических ординаторов по специальности травматология и ортопедия.
Данное пособие может быть использовано студентами лечебного, педиатрического, медикопрофилактического факультетов высших медицинских учебных заведений, дисциплины «травматология и ортопедия» и «травматология, ортопедия и военно-полевая хирургия», а также практическими врачами.
3
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АНФ |
- аппарат наружной фиксации |
ДТП |
- дорожно-транспортное происшествие |
ИВЛ |
- искусственная вентиляция легких |
КТ |
- компьютерная томография |
ЛПУ |
- лечебно-профилактическое учреждение |
МРТ |
- магнитно-резонансная томография |
ОДА |
- опорно-двигательный аппарат |
ОЦК |
- объем циркулирующей крови |
ПСМТ |
- позвоночно-спиномозговая травма |
РАМН |
- Российская академия медицинских наук |
САК |
- субарахноидальное кровоизлияние |
ТПП |
- тяжесть полученных повреждений |
ТСП |
- тяжесть состояния пострадавшего |
УЗИ |
- ультразвуковое исследование |
ЦИТО |
- Центральный институт травматологии и |
|
ортопедии |
ЦРБ |
- Центральная районная больница |
|
4 |
ЦГБ |
- Центральная городская больница |
ЧМТ |
- черепно-мозговая травма |
ЧДД |
- частота дыхательных движений |
ЧСС |
- частота сокращений сердца |
ЭКГ |
- электрокардиограмма |
AIS-ISS |
- (abbreviated injury scaleinjury severity score) |
|
сокращенная шкала определения тяжести, |
|
полученных |
|
повреждений |
AIS- |
- (abbreviated injury scalenew injury severity |
|
score) |
|
сокращенная новая шкала определения |
|
тяжести, полученных |
|
повреждений |
5
ПРЕДИСЛОВИЕ
Цель пособия – объединить сведения о тактике госпитализации, оказанию экстренной медицинской помощи пациентам с тяжелой сочетанной травмой (политравмой) и помочь сформировать целостное представление о структуре региональной системы травмоцентров. Данное пособие разработано для интернов
иклинических ординаторов специальности «травматология
иортопедия», а также для практикующих враче ортопедовтравматологов, хирургов, реаниматологов и может быть использовано для подготовки к практическим занятиям студентами лечебного, педиатрического и медикопрофилактического факультетов.
Политравма представляют собой одну из важнейших проблем травматологии и ортопедии, связанную с высокой летальностью пациентов и сложностью объективной оценки тяжести состояния и повредений.
Рекомендации изложены на 56 страницах и состоят из основного раздела, приложения, проверочных заданий списка рекомендуемой литературы.
Отличительной особенностью данного пособия является широкое информационное поле, обобщение накопленной информации из разных источников.
6
Введение
В Российской Федерации отмечается устойчивая тенденция к улучшению количественных и качественных показателей лечения больных с политравмой. В настоящее время большинство региональных многопрофильных стационаров России достаточно хорошо оснащены, в них работают высококвалифицированные врачи различных специальностей, внедрены современные системы оказания медицинской помощи, что позволило оказывать медицинскую помощь пострадавшим с политравмой на достаточно высоком уровне. Это подтверждается снижением уровня летальности с 40–60% во второй половине ХХ века до 15-20% в начале ХХI века во многих региональных многопрофильных стационарах России.
Например, в региональном многопрофильном стационаре ГБУЗ «НИИ ККБ №1 им. С.В. Очаповского» г. Краснодара, произведенная реорганизация работы, переоснащение, разработка и внедрение современной системы оказания медицинской помощи позволили снизить уровень летальности у пострадавших с политравмой с 39,7% в 2003г. до 8,1% в 2014г.
Но в то же время оснащение, квалификация кадров, особенности месторасположения, планировки помещений, финансирование не позволяют в ЦРБ и ЦГБ Краснодарского края достичь аналогичных результатов, что определило актуальность разработки «травмосистемы»
сучетом особенностей различных ЛПУ региона.
Сэтой целью на основании функционирующей системы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ГБУЗ «НИИ ККБ №1 им. С.В. Очаповского» г. Краснодара в течение последних лет были сформулированы и прошли апробацию на практике основные положения «региональной травмосистемы»,
7
определяющие пределы возможностей при лечении пострадавших с политравмой в каждом ЛПУ, показаний, условий и сроков перевода в региональный многопрофильный стационар.
Итоги проведенной работы, накопленный опыт и проведенный анализ полученных результатов лечения представлены в предлагаемых методических рекомендаций.
8
Общие положения травмосистемы.
1.1 Региональная система оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в Краснодарском крае (травмосистема)
Региональная система оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой предусматривает двухэтапную, реже трехэтапную схему лечения пострадавших с тяжелыми травмами и построена с учетом сложившегося единого для всех специалистов хирургических профиля Краснодарского края подхода к оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмами, а также наличия:
-реанимобилей для транспортировки пациентов;
-вертолетной санитарной авиации
-надежной (бесперебойной) телефонной и интернет связи врачей городских и центральных районных больниц Краснодарского края со специалистами регионального многопрофильного стационара ГБУЗ ККБ №1 им. профессора С.В. Очаповского.
По сути своей региональная система оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой является производной концепции «damage control surgery» (DCS) (см. приложение № 2), которую с учетом различного
оснащения и |
квалификации |
кадров |
ЛПУ |
региона |
применяют |
не только по |
лечебным, но |
и по |
|
организационным показаниям. |
|
|
|
1.2 Общие положения «травмосистемы» или региональной системы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в Краснодарском крае.
Оказывать медицинскую помощь пострадавшим в остром периоде политравмы возможно только в травмоцентрах I, II, III уровня на функциональной основе (приложение) в структуре которых, предусмотрены, как
9
минимум: реанимационный зал и/или развернутая круглосуточно в режиме ожидания экстренная операционная, хирургическое отделение, реанимационное отделение, организовано круглосуточное дежурство хирурга, травматолога, реаниматолога, врача функциональной диагностики и УЗИ, клинического лаборанта, рентгентехника для обеспечения работы КТ и/или рентгеновского оборудования.
Перечень обязательных диагностических и лечебных мероприятий в периоде нарушения жизненно важных функций организма (первые часы после получения травмы) в различных стационарах несколько отличается и зависит от оснащения ЛПУ, но при этом сохраняется единый подход к системе оказания медицинской помощи.
1.3 Этапы реализации региональной «травмосистемы» (подходы к лечению пострадавших с
политравмой) в остром периоде политравмы.
1.Всех пострадавших после: ДТП, при которых зафиксированы летальные исходы; кататравмы; рельсовой травмы; с неизвестным механизмом получения травмы, находящихся без сознания; высокоэнергетической травмы;
сявными признаками сочетанных и множественных повреждений госпитализируют в реанимационный зал (противошоковую операционную), при отсутствии реанимационного зала в экстренную операционную травмоцентра II, III уровня.
2.В реанимационном зале врачи РХБ производят клинический осмотр пациента. Состав РХБ отличается в травмоцентрах разного уровня:
- в травмоцентре I уровня - травматолог, реаниматолог, абдоминальный хирург, торакальный хирург, нейрохирург; - в травмоцентре II уровня - травматолог, реаниматолог,
абдоминальный хирург, невролог;
10
- в травмоцентре III уровня - реаниматолог, хирург. Задача осмотра – сформулировать синдромный диагноз,
выявить жизнеугрожающие последствия травмы (см. приложение), оценить тяжесть состояния, которое у
пострадавшего |
с |
политравмой |
может |
быть |
субкомпенсированном |
(относительно |
стабильном), |
декомпенсированном (нестабильном) и терминальным (см. приложение).
При декомпенсированном (нестабильном) и критическом (терминальном) состоянии (см. приложение) в реанимационном зале одновременно выполняют следующие действия:
- анестезиолог-реаниматолог производит, при наличии показаний, реанимационные мероприятия, обеспечивает возможность проведения и начинает интенсивную терапию (катетеризуют центральные вены; интубируют трахею (при невозможности производят трахеостомию), подключают инфузионную терапию, ИВЛ и монитор наблюдения, устанавливают уретральный катетер, назогастральный зонд), после катетеризации центральной вены берет кровь для лабораторных исследований.
- врачи РХБ хирургического профиля во время
совместного |
клинического осмотра, |
которое дополняют |
«целевым УЗИ при травме» (FAST) а при отсутствии |
||
возможности |
его выполнения |
лапароцентезом, |
плевральной пункцией с двух сторон диагностируют жизнеугрожающие последствия травмы и формулируют синдромный диагноз.
3. Если сформулирован такой синдромный диагноз как: острая кровопотеря, продолжающееся кровотечение, травматический шок II, III ст., острая дыхательная недостаточность, острая сердечная недостаточность обусловленная тампонадой сердца, при этом состояние