Рентгеноанатомия скелета И. Г. Лагунова 1981
.pdfРис. 56. Клиновидные позвонки.
и задней — в его хрящевой закладке. Боковой клиновидный позвонок (рис. 56, б) в большинстве случаев сопровождается врожденным ско лиозом, но клинически он может мало проявляться. При редком ва рианте двух клиновидных позвонков, расположенных на разных уров нях и с противоположных сторон (так называемые альтернирующие полупозвонки) (рис. 56, в), они могут себя ничем не проявлять. Зад ний клиновидный позвонок (рис. 56, а) в зависимости от его размера может обусловить кифоз той или иной степени, но может также ничем себя не проявлять и быть случайной находкой рентгенолога. Чаще все го бабочковидные и клиновидные позвонки встречаются в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника. В грудном отделе боковой полупозвонок может иметь ребро, и тогда число ребер по обеим сто ронам будет разным (рис. 56, г).
113
Блоки (конкресценция) позвонков (рис. 57) обусловлены наруше нием процесса сегментации на ранней фазе развития позвоночника и выражаются в слиянии 2 (реже 3) позвонков с недоразвитым или пол ным отсутствием диска между ними, причем сами позвонки остаются неизмененными. Слияние может быть полным, когда сливаются тела и дуги, или частичным (чаще только дуги). Блоки встречаются в шей ном, реже в верхнегрудном отделе позвоночника, крайне редко в пояс ничном. Иногда встречается блок клиновидного полупозвонка с рядом расположенным позвонком. Блоки позвонков могут себя ничем не про являть, так как функция блокированного сегмента компенсируется со седними.
Наибольшее число отклонений онтогенетического порядка (как и филогенетического) наблюдается в переходном пояснично-крестцовом отделе. На первом месте по частоте стоит расщепление дуг — так на зываемая spina bifida posterior. Это название, предложенное Тульпиусом (1641) и сохранившееся в анатомической литературе с XVII века
до наших дней, не отражает сущности возникающих |
нарушений |
(так |
||
же как и spina bifida anterior), |
ибо |
происходит не |
раздвоение |
(bifi- |
das — разделенные надвое) дуги |
(или |
тела) позвонка |
с образованием |
щели, а наоборот, неслияние двух ее парных закладок. Это может про изойти на ранней фазе эмбриогенеза в результате недоразвития невральных отростков в склеротоме и обусловить недоразвитие или пол ное отсутствие дуги, что обычно сочетается с различными, иногда тя желыми пороками развития невральной трубки, а также на более позд них этапах в фазе остеогенеза при задержке процесса окостенения и костного слияния в заднем отделе дуги с недоразвитием остистого отростка. Таким образом, spina bifida — понятие далеко не однознач ное, и к анатомическим вариантам может быть отнесена лишь одна из ее форм — spina bifida occulta (скрытая), не сопровождающаяся изме нениями спинного мозга и его оболочек, впервые описанная Вирховым в 1875 г.
Щели в дугах позвонков могут локализоваться во всех отделах поз воночника, но чаще всего они наблюдаются в крестце и V поясничном позвонке (рис. 58, а). Этому способствует то, что в этом отделе дуги сливаются позднее всех остальных. Так, А. Д. Сперанский (1925), ко торый наиболее подробно изучил этот вопрос с анатомической точки зрения, установил наличие щелей в области крестца у 67% людей. Он считает, что это лишь проявление редукции органа, утратившего в процессе филогенеза свое первоначальное значение. Форма и размеры щелей очень вариабельны. Это может быть узкая щель, пересекающая дугу LV или SI на уровне остистого отростка и делящая его пополам. Наряду с этим щель может распространяться на 2—3 крестцовых поз вонка или на весь крестцовый канал, от задней стенки которого могут остаться лишь небольшие костные фрагменты остистых отростков (рис. 58, б).
Большие материалы рентгеноанатомических наблюдений, накоплен ные разными авторами, и собственный опыт позволили Н. С. Косинской (1966) категорически высказаться по этой, ранее вызывавшей большие споры проблеме: «Изолированные щелевидные дефекты в зад ней стенке позвоночного канала на уровне LV и все варианты их на уровне крестца вплоть до отсутствия всей задней стенки крестцового канала относятся к числу нормальных особенностей строения организ ма человека, не являются почвой для вторичных патологических про-
114
цессов, не имеют клинического значения и не влияют на тру доспособность».
В поясничном отделе поз воночника, кроме щелей в зад нем отделе дуги, встречаются щели в ее боковых межсустав ных отделах. Такие щели наблюдаются в дуге V реже в дуге IV и очень редко в других поясничных позвонках (рис. 59). Сама по себе такая щель, особенно односторонняя, не имеет клинического значения. Но чаще они бывают двусто ронними, обусловливая в даль нейшем под влиянием статиче ских нагрузок смещение тела позвонка кпереди — спондилолистез. Причины возникнове ния щелей в боковых межсусставных отделах дуг, получив ших название спондилолиза, до сих пор не имеют однознач ного объяснения; этому вопро су посвящена многочисленная литература.
К |
анатомическим |
вариан |
Рис. 57. Блок позвонков. |
там |
онтогенетического |
поряд |
|
ка относятся варианты отростков дуг. Чаще всего это асимметрия сус тавных отростков поясничных позвонков, которая встречается в 3% случаев, с расположением правых и левых межпозвонковых суставных
Рис. 58. Расщепление дуг.
115
Рис. 59. Спондилолиз (а, б).
отростков в разных плоскостях (тропизм), что наблюдается в суставах как одного позвонка, так и нескольких. В редких случаях верхний ко нец одного из суставных отростков оказывается длиннее другого в силу избыточно развитого сосцевидного отростка или у его верхушки может располагаться добавочная косточка (неслившийся сосцевидный отро сток — апофиз). В еще более редких случаях такие добавочные кос точки (неслившиеся апофизы их) располагаются у поперечных отрост ков (чаще в грудном отделе).
Детальную классификацию вариантов и аномалий развития позво ночника дал В. А. Дьяченко (1949). Исходя из принятого подразделе ния всех отклонений развития на варианты, аномалии и уродства по следние можно определить и оценить без затруднений. Наибольшую трудность вызывают те отклонения от «нормы», которые стоят на гра ни вариантов и аномалий. Так, шейное' ребро (одностороннее или дву стороннее), явившееся случайной рентгенологической находкой и ни чем себя не проявляющее, — это анатомический вариант. Однако у некоторых субъектов это ребро давит на шейное сплетение и иногда вызывает тяжелый неврологический синдром. Еще более сложна оцен ка тех вариантов, которые могут проявить себя лишь по истечении то го или иного времени или в процессе старения (инволютивных измене ний) скелета. Так, случайно рентгенологически выявленный, особенно в молодом возрасте, спондилолиз в дальнейшем может привести к спондилолистезу с тяжелыми клиническими проявлениями. Варианты поперечных отростков LV (односторонняя или двусторонняя сакрализа ция) сами по себе не имеют клинического значения, но по мере ста рения скелета или в силу чрезмерной становой нагрузки на этот отдел (труд, спорт) в результате развития дегенеративных дистрофических процессов в ряде случаев могут обусловить неврологические измене ния.
116
5
Ч Е Р Е П
Череп состоит из 29 костей (включая слуховые косточки) различно го строения и происхождения. Большинство костей черепа парные. Ко сти, являющиеся непарными у взрослого (лобная, затылочная, клино видная, решетчатая, сошник, нижняя челюсть, подъязычная), возника ют и развиваются как парные, а затем сливаются в одно целое. Не которые из них могут остаться несоединенными и у взрослого. Пять костей черепа (лобная, клиновидная, височная, решетчатая и верхняя челюсть) содержат внутри себя полости, наполненные воздухом. Их называют пневматическими или воздухоносными. Череп несет двойную функцию: функцию защиты для головного мозга и органов чувств и функцию опоры для начальной части пищеварительной и дыхательной систем (полость рта и полость носа). Он и возникает раздельно в виде двух частей: невральной — у конца хорды как оболочки для головного мозга и органов чувств и висцеральной — на конце кишечной трубки. На первых этапах развития эти два отдела почти не связаны друг с другом, что находит отражение в принятом описательной анатомией подразделении черепа на мозговой и лицевой, хотя взаимоотношения между ними у взрослого гораздо более сложные.
Кости мозгового черепа образуют вокруг головного мозга замкну тую коробку, в которой имеется лишь одно большое отверстие для прохождения спинного мозга и множество мелких, через которые про ходят нервы и сосуды. Все кости мозгового черепа связаны между со бой неподвижно швами. Кости лицевого черепа обеспечивают функцию жевательного и речевого аппаратов. В его состав входит единственная подвижная кость — нижняя челюсть, которая соединяется с мозговым черепом височно-нижнечелюстными суставами (рис. 60).
МОЗГОВОЙ ЧЕРЕП
Мозговой череп представляет собой продолжение позвоночника. Он развивается из склеротомов головных сомитов, которые закладываются в затылочной области вокруг головного конца хорды, заканчивающейся на уровне будущего гипофиза. Мезенхима склеротомов образует сна чала перепончатую, а затем хрящевую основу, которая в отличие от позвоночника остается несегментированной. Это обусловлено требова-
117
Рис. 60. Череп.
а — вид спереди; б — вид сбоку.
Рис. 61. Первичные хрящевые закладки основания черепа (а); фаза слияния (б).
ниями защиты мозга и органов чувств, для чего в отличие от позвоноч ника необходима полная неподвижность составляющих череп частей. Между развитием мозгового черепа и головного мозга существует стро гий параллелизм. Череп закладывается тотчас после возникновения го ловного мозга, и мезенхимальные скопления у головного конца хорды на уровне заднего мозга распространяются под передние и затем верх ние его части и уже на 2-й неделе внутриутробного развития со всех сторон окутывают мозг оболочкой — перепончатым черепом, в котором остаются лишь отверстия для отходящих от мозга нервов и питающих его сосудов. Такие же соединительнотканные оболочки окружают и формирующиеся органы чувств.
Хорда принимает участие в образовании лишь задней части черепа. В его закладке различают две части — заднюю (хордальную) и перед нюю (прехордальную). Задняя часть филoгeнeтичecки более ранняя, передняя — более поздняя, связанная с развитием больших полушарий мозга (рис. 61). Их границей является турецкое седло.
В передней (прехордальной) части на 2-м месяце внутриутробного развития под передним отделом мозга возникают 2 хрящевые пластин
ки — черепные трабекулы (6) |
с отверстием для гипофиза |
(7), а |
в зад |
|
ней хордальной перепончатой |
закладке |
у головного конца хорды (1) |
||
появляются парахордальные |
хрящевые |
пластинки (2). |
Вокруг |
зачат |
ков органов чувств формируются парные хрящевые капсулы. Это носо
вые (обонятельные) капсулы (4) вокруг |
зачатков |
органа |
обоняния. |
Они связаны с черепными трабекулами. |
Слуховые |
капсулы вокруг |
|
перепончатых слуховых лабиринтов расположены по бокам |
парахор- |
||
дальных пластинок (3), а зрительные |
капсулы — вокруг |
зачатков |
|
глаз (5). |
|
|
|
Все хрящевые зачатки, разрастаясь, вскоре сливаются между со бой и к концу 3-го — началу 4-го месяца образуют хрящевое основание черепа, представляющее собой как бы подставку, на которой лежит головной мозг (хрящевой, примордиальный первичный череп). Из парахордальных пластин и хрящей слуховых капсул формируется задний отдел основания, из прехордальных пластин, которые сливаются с хря щами носовых и зрительных капсул, — его передний и средний отделы (рис. 61, б) и значительная часть лицевого скелета (см. с. 141). В по следующие месяцы внутриутробного развития начинаются и длитель ное время после рождения продолжаются процессы формирования и окостенения. Те части костей черепа (затылочной, клиновидной, ви сочной, лобной), которые не входят в основание черепа, и все другие кости мозгового черепа окостеневают непосредственно из перепончатых закладок, минуя хрящевую стадию.
Таким образом, окостенение части костей мозгового черепа проис ходит непосредственно из перепончатой закладки, а части — за счет энхондрального окостенения хрящевых закладок. Большинство же яв ляются смешанными, формируясь из частей разного происхождения.
КОСТИ МОЗГОВОГО ЧЕРЕПА. В мозговом черепе насчитывает ся 8 костей (рис. 62). Из них теменные (1) и височные (2) кости пар ные, затылочная (3), клиновидная (4), решетчатая (5) и лобная (6) — непарные.
Затылочная кость образует задненижний отдел черепа (см. рис. 60, б). В ней различают четыре части, окружающие большое за тылочное отверстие. Спереди от него располагается тело, или основная часть, сзади чешуя и по бокам парные боковые, или суставные, части.
119
|
Тело |
имеет |
форму |
клина. |
|||||
|
Широким концом оно обра |
||||||||
|
щено |
вперед |
и |
соединяется |
|||||
|
с телом клиновидной кости. |
||||||||
|
Задний |
конец тела |
гладкий, |
||||||
|
несколько |
вогнут |
и |
заост |
|||||
|
рен |
и |
образует |
передний |
|||||
|
край |
затылочного |
|
отвер |
|||||
|
стия. Боковые края тела за |
||||||||
|
зубрены |
и |
соединяются с |
||||||
|
пирамидами |
височных кос |
|||||||
|
тей. |
|
Верхняя |
(мозговая) |
|||||
|
поверхность |
тела |
гладкая, |
||||||
|
слегка |
|
вогнутая, |
образует |
|||||
|
скат, направленный к заты |
||||||||
|
лочному |
|
отверстию |
(блю- |
|||||
Рис. 62. Кости мозгового черепа (вид сбоку). |
менбахов |
скат). Вдоль кра |
|||||||
|
ев |
ската |
проходит |
полуже |
лоб, который с таким же полужелобом пирамиды образует ложе веноз ной нижнекаменистой пазухи. На нижней поверхности тела находится небольшой глоточный бугорок. Боковые части образуют боковые края затылочного отверстия. На нижней поверхности их находятся продол говато-овальной формы затылочные мыщелки, несущие на себе выпук лые суставные поверхности для сочленения с атлантом. Они распола гаются несколько наискось спереди назад, под углом, открытым кзади. Позади суставных отростков находятся небольшие мыщелковые ямки с непостоянным отверстием венозного выпускника и каналов подъязыч ного нерва. На наружных краях каждой из, боковых частей имеется большая, с гладкими краями яремная вырезка, ограниченная сзади на правленным кверху яремным отростком, позади которого проходит борозда сигмовидного синуса. Яремная вырезка затылочной кости с од ноименной вырезкой пирамиды височной кости образует яремное от верстие. Небольшие внутрияремные отростки, расположенные друг про тив друга по краям этих вырезок, делят отверстие на две части: зад нюю — большую, в которой располагается луковица яремной вены, и переднюю — меньшую, где проходят нервы.
Чешуя является самой большой частью затылочной кости. Она представляет собой широкую изогнутую пластинку треугольной фор мы с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностями. Ниж ний край ее ограничивает сзади затылочное отверстие. Верхнебоковы ми резко зазубренными краями чешуя соединяется с обеими теменными костями, а нижнебоковыми, менее зазубренными — с сосцевидными от ростками височных костей. На наружной поверхности чешуи почти в центре ее располагается наружный затылочный бугор. От бугра вниз к краю затылочного отверстия по средней линии тянется наружный за тылочный гребень, а в стороны расходятся полукружные шероховатые верхние выйные линии. От середины затылочного гребня параллельно им расходятся нижние выйные линии. Все они являются местами при крепления мышц и значительно варьируют по выраженности в зависи мости от развития мускулатуры. Степень изогнутости чешуи также ин дивидуально вариабельна. На внутренней (мозговой) поверхности че шуи располагается крестообразное возвышение, в центре которого находится внутренний затылочный бугор, соответствующий наружному.
120
Рис. 63. Окостенение заты лочной кости и его вари анты.
От бугра вниз к краю затылочного отверстия идет внутренний заты лочный гребень, а кверху и в стороны широкие борозды — сагитталь ная и поперечные, в которых залегают венозные синусы. Крестообраз ное возвышение делит внутреннюю поверхность чешуи на 4 ямки. Две
верхние соответствуют |
задним полюсам полушарий |
большого мозга, |
а две нижние полушариям мозжечка. |
|
|
Затылочная кость |
смешанного происхождения. |
Ее тело, боковые |
части и нижняя часть чешуи энхондрального происхождения (из хря щевых зачатков) (рис. 63). Верхняя часть чешуи перепончатого про исхождения. Хрящевой зачаток (см. рис. 63, а) состоит из четырех ча стей, соответствующих телу (1), парным боковым частям (2) и ниж ней половине чешуи (3) (os supraoccipitale у животных) и отделен от перепончатой верхней части чешуи поперечным швом (4). Первый центр окостенения появляется на 8—9-й неделе внутриутробного развития в теле затылочной кости. Затем возникают центры окостенения в боко вых частях и в нижней части чешуи. Небольшой участок по заднему краю большого затылочного отверстия окостеневает самостоятельно и
получил название |
керкринговой |
косточки (os Kerkringi) (5). |
Соеди |
||
нение нижней |
части чешуи с |
боковыми отделами затылочной |
кости |
||
происходит на |
3-м |
году жизни, |
а |
боковых частей с телом — в возрасте |
|
4—5 лет. |
|
|
|
|
|
Множественные центры окостенения в верхней перепончатой части чешуи (6) сливаются между собой еще до рождения. Вскоре после рождения верхняя перепончатая и нижняя хрящевая части чешуи сли ваются в середине поперечного шва. По концам его остаются треуголь ные участки соединительнотканной перепонки (7), получившие назва-
121
Рис. 64. Os tribasilare (а); турецкое седло (схема) (б).
ние швов мудрости (sutura mendosa). Они закрываются в возрасте 1—4 лет и старше, но могут сохраниться и у взрослого, как симметрич но, так и на одной стороне. В части случаев (около 3%) у взрослого сохраняется весь поперечный шов, и верхняя часть чешуи, граничащая с теменными костями, превращается в самостоятельную кость (см. рис. 63, б). Она получила название межтеменной кости, или кости ин ков (впервые обнаружена у ископаемых черепов древних инков) и со ответствует межтеменной кости (os interparietale) некоторых млекопи тающих. В части случаев множественные центры окостенения межте менной кости не сливаются между собой и она состоит из нескольких частей также соединенных друг с другом швами. Чаще она разделена на две (см. рис. 63, в) или три (см. рис. 63, г) части продольными шва ми, и в очень редких случаях от нее бывает отделена добавочным по перечным швом самая верхняя часть чешуи (см. рис. 63, д), получив шая название предмежтеменной кости (os praeinterparietale). Сохране ние поперечного шва и образование межтеменной кости представляет собой анатомический вариант атавистического порядка.
Клиновидная (основная) кость занимает центральное место в осно вании мозгового черепа и соединяется с другими костями как мозгово го, так и лицевого скелета. Она сложна по форме и состоит из тела, парных больших и малых крыльев и крыловидных отростков. Тело (средняя часть кости) имеет форму, приближающуюся к кубу, в ко тором различают 5 сторон, или поверхностей. Верхняя обращена в по лость черепа, на ней располагается турецкое седло. Нижняя и передняя обращены в полость носа, а от боковых отходят малые и большие крылья и крыловидные отростки. Задняя поверхность тела у взрослого сращена с передней поверхностью тела затылочной кости. Они занима ют центральное место в основании черепа, образуют скат, на котором лежит продолговатый мозг, и получили название os tribasilare (рис. 64, а).
Т у р е ц к о е с е д л о . В |
центре |
турецкого |
седла располагается |
(рис. 64, б) гипофизарная |
ямка для |
придатка |
мозга — гипофиза. Она |
несколько вытянута в поперечном направлении и сужена в переднезаднем (1). Спереди турецкое седло ограничено поперечным валиком —
122