книги / Медицинская реабилитация пациентов с новой коронавирусной инфекцией

Продолжение табл. 1

Умеренное нарушение функций, структур и процессов жизнедеятельности

А. Может пере-

А. Может пе-

А. Может передви-

А. Может

передвигаться

двигаться

самостоя-

редвигаться само-

гаться

самостоятельно

самостоятельно без посто-

тельно

без

посто-

стоятельно

без

без посторонней помощи.

ронней помощи.

ронней помощи.

посторонней

по-

Б. Патологические

Б. Патологические сим-

Б. Самостоятельн

мощи или с по-

симптомы в покое от-

птомы в покое отсутствуют,

о одевается, раздева-

мощью трости.

сутствуют, обычная фи-

обычная физическая нагруз-

ется, ходит в туалет,

Б. Незначитель

зическая нагрузка вызы-

ка вызывает слабость, утом-

ест и выполняет дру-

ное

ограничение

вает слабость, утомляе-

ляемость,

сердцебиение,

гие виды повседнев-

возможностей

мость,

сердцебиение,

одышку, потливость, стено-

ной активности.

в

самообслужива-

одышку,

стенокардия

кардия развивается при ходь-

В. Нуждается

ния при одевании,

развивается

при ходьбе

бе на расстояние> 500 м по

посторонней

помо-

раздевании,

по-

на

расстояние >

500 м

ровной местности, при подъе-

щи при выполнении

сещении

туалета,

по

ровной

местности,

ме на > один пролет обыч-

3

сложных

видов

ак-

приеме

пищи

и

при подъеме на >

один

ных ступенек, в среднем

тивности:

приготов-

выполнении

про-

пролет

обычных ступе-

темпе, в нормальных усло-

ление пищи,

уборке

чих

видов

повсе-

нек, в среднем темпе, в

виях. ТШМ = 301 – 425 м.

дома, поход в магазин

дневной

активно-

нормальных условиях.

Тесты с физической нагрузкой

за покупками и др..

сти.

ТШМ

=

301 – 425 м.

(велоэргометрия / спироэргомет-

Г. Нуждается в по-

В. Нуждается

Тесты с физической на-

рия) = 75 – 100 Вт / 4 – 6,9 МЕ.

мощи

для

выполне-

в посторонней по-

грузкой (велоэргометрия

В. Самостоятельно одева-

ния операций с де-

мощи при выпол-

/спироэргометрия)

=

ется, раздевается, ходит в

нежными средствами.

нении

сложных

= 75 – 100 Вт / 4 – 6, 9 МЕ.

туалет, ест и выполняет др.

Д. Может прожи-

видов активности:

В. Самостоятельно

виды повседневной активно-

вать один

дома

без

приготовление

одевается,

раздевается,

сти

посторонней

помощи

пищи, уборке до-

ходит в туалет, ест и

от суток до недели

ма, поход в мага-

выполняет др. виды по-

зин за покупками

вседневной активности

и другие

31

32

				Продолжение табл. 1
		Г. Умеренно	Г. Нуждается в посто-	Г. Нуждается в посто-
		выраженный боле-	ронней помощи при вы-	ронней помощи при выпол-
		вой синдром во	полнении сложных видов	нении сложных видов ак-
		время ходьбы, не-	активности: приготовле-	тивности: приготовление
		значительно вы-	ние пищи, уборке дома,	пищи, уборке дома, поход в
		раженный болевой	поход в магазин за по-	магазин за покупками.
		синдром в покое	купками.	Д. Может проживать
		(1–3 балла по ви-
			Д. Может проживать	один дома без посторонней
		зуальной аналого-
			один дома без посторон-	помощи от суток до недели
		вой шкале боли	ней помощи от суток до
		(ВАШ)).
			недели
		Д. Может про-
		живать один дома
		без посторонней
		помощи от суток
		до недели
	Выраженное нарушение функций, структур и процессов жизнедеятельности
	А. Не может пе-	А. Умеренное	А. Умеренное ограни-	А. Умеренное ограниче-
	редвигаться само-	ограничение воз-	чение возможностей пе-	ние возможностей передви-
4	стоятельно без по-	можностей пере-	редвижения	жения
	сторонней помощи	движения, нужда-
		ется в дополни-
		тельном средстве
		опоры – костылях

				Продолжение табл. 1
	Б. Нуждается в по-	Б. Умеренное ог-	Б. Стенокардия	Б. Слабость, одышка,
	сторонней помощи	раничение возмож-	возникает при ходьбе	чувство нехватки воздуха,
	при выполнении по-	ностей самообслу-	от 100 до 500 м по	головокружение, потливость,
	вседневных задач: оде-	живания и выполне-	ровной местности,	боли в мышцах, стенокардия
	вание, раздевание, туа-	ния всех повседнев-	при подъеме на один	возникает при ходьбе от 100
	лет, прием пищи и др.	ных задач: одевание,	пролет обычных сту-	до 500 м по ровной местно-
	В. В обычной жиз-	раздевание, туалет,	пенек, в среднем тем-	сти в, при подъеме на один
	ни нуждается в уха-	прием пищи и др.	пе и внормальных	пролет обычных ступенек, в
	живающем.	В. Выраженный	условиях. ТШМ = 150–	среднем темпе и в нормаль-
	Г. Может прожи-	болевой синдром во	300 м, тесты с физиче-	ных условиях. ТШМ = 150–
	вать один дома без	время движений,	ской нагрузкой (велоэр-	300 м, тесты сфизической
	посторонней помощи	умеренно выражен-	гометрия /спироэрго-	нагрузкой (велоэргомет-
	до 1 суток	ный болевой синдром	метрия) = 25–50 Вт /2–	рия/спироэргометрия) =
4		в покое (4–7 баллов	3,9 МЕ.	25– 50 Вт /2–3,9 МЕ;
		по ВАШ).	В. Нуждается в по-	В. Нуждается в посто-
		Д. Может про-	сторонней помощи	ронней помощи при выпол-
		живать один дома	при выполнении по-	нении повседневных задач:
		без посторонней	вседневных задач: оде-	одевание, раздевание, посе-
		помощи от суток до	вание, раздевание, по-	щение туалета, прием пищи
		недели	сещение туалета, приеми	др.;
			пищи и др.	Г. В обычной жизни нуж-
			Г. В обычной жизни	дается в ухаживающем;
			нуждается в ухажи-	Д. Может проживать
			вающем.	один дома без посторонней
			Д. Может прожи-	помощи до суток.
			вать один дома без
			посторонней помощи
			до суток

33

34

				Продолжение табл. 1
	Грубое нарушение функции, структур и процессов жизнедеятельности
	А. Пациент при-	А. Выраженное огра-	А. Больной ком-	А. Больной комфортно
	кован к постели.	ничение возможностей	фортно чувствует себя	чувствует себя только в со-
	Б. Не может	передвижения, нуждается	только в состоянии	стоянии покоя или прикован
	передвигаться са-	в дополнительных сред-	покоя, малейшие фи-	к постели, малейшие физи-
	мостоятельно без	ствах опоры – ходунки	зические нагрузки	ческие нагрузки приводят к
	посторонней по-	или самостоятельно пере-	приводят к появлению	появлению выраженной сла-
	мощи.	двигается в коляске. Пе-	слабости, сердцебие-	бости, потливости, мышеч-
	В. Нуждается в	ремещение ограничено	ния, одышки, болям в	ных болей, сердцебиения,
	постоянном вни-	пределами стационарного	сердце. ТШМ < 150 м.	одышки, болям в сердце,
	мании, помощи	отделения. Не может хо-	Б. Не может пере-	головокружению. ТШМ <
	при выполнении	дить по лестнице.	двигаться самостоя-	150 м; SpO2 при дыхании
	всех повседневных	Б. Выраженное огра-	тельно без посторон-	атмосферным воздухом не
5	задач: одевание,	ничение возможностей	ней помощи; в) нужда-	менее 93 % у пациента без
	раздевание, туалет,	самообслуживания и вы-	ется в постоянном	известного анамнеза ХОБЛ.
	прием пищи и др.	полнении всех повсе-	внимании, помощи при	Б. Не может передвигать-
	Г. Круглосу-	дневных задач: одевание,	выполнении всех по-	ся самостоятельно без по-
	точно нуждается в	раздевание, туалет.	вседневных задач: оде-	сторонней помощи.
	ухаживающем.	В. Выраженный боле-	вание, раздевание, туа-	В. Нуждается в постоян-
	Д. Не может	вой синдром в покое	лет, прием пищи и др.	ном внимании, помощи при
	быть оставлен	(8–10 баллов по ВАШ),	Г. Круглосуточно	выполнении всех повседнев-
	один дома без по-	усиливающийся при дви-	нуждается в ухажи-	ных задач: одевание, раздева-
	сторонней помощи	жении.	вающем.	ние, туалет, прием пищи и др.
		Г. Может проживать	Д. Не может быть	Г. Круглосуточно нужда-
		один дома без посторон-	оставлен один дома	ется в уходе.
		ней помощи до суток	без посторонней по-	Д. Не может быть остав-
			мощи	лен один дома без посторон-
				ней помощи

				Окончание табл. 1
	Нарушение жизнедеятельности крайней степени тяжести
	А. Хроническое нару-			А. Хроническое нарушение
	шение сознания: виталь-			сознания: витальные функции
	ные функции стабильны;			стабильны; нейромышечные и
	нейромышечные и ком-			коммуникативные функции глу-
	муникативные функции			боко нарушены; пациент может
	глубоко нарушены; паци-			находиться в условиях струк-
	ент может находиться в			турного подразделения меди-
	условиях специального			цинской организации, оказы-
	ухода реанимационного			вающей медицинскую помощь
	отделения.			по профилю «анестезиология и
6	Б. Нейромышечная не-			реаниматология» (далее – реа-
	состоятельность: психиче-			нимационное отделение).
	ский статус в пределах			Б. SpO2 при дыхании атмо-
	нормы, однако глубокий			сферным воздухом менее 90 % у
	двигательный дефицит			пациента без известного анам-
	(тетраплегия) и бульбар-			неза ХОБЛ; площадь инфильт-
	ные нарушения вынуж-			ративных изменений легких
	дают больного оставаться			более 50 %; нейромышечная
	в специализированном			несостоятельность: психический
	реанимационном отделе-			статус в пределах нормы, глубо-
	нии			кий двигательный дефицит,
				бульбарные нарушения

35

Пациент, имеющий значение показателя ШРМ:

•0 – 1 балла не нуждается в продолжении медицинской реабилитации;

•2 балла – направляется на третий этап медицинской реабилитации;

•3 балла – направляется на третий этап медицинской реабилитации;

•4–6 баллов – направляется на второй этап медицинской реабилитации;

•4–6 баллов и не изменивший своего состояния после проведения мероприятий по медицинской реабилитации – направляется на второй этап медицинской реабилитации.

36

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Функциональное состояние – это функциональные способности организма, отражающие уровень развития общих и адаптационных (приспособительных) механизмов к физической, умственной и эмоциональной и другим нагрузкам.

Оценка функционального состояния производится по ширине адаптации – разнице показателя на высоте нагрузки и в состоянии покоя при проведении функциональных проб с нагрузками (физические, умственные, эмоциональные, психологические, фармакологические и другие нагрузки). Пробы с физическими нагрузками физиологичны, переносимы людьми разного возраста, пола и состояния здоровья, довольно легко дозируются и могут быть воспроизведены в любом месте и в любое время.

На этапах медицинской реабилитации пациентов с новой коронавирусной инфекцией применяются пробы, направленные на оценку функционального состояния дыхательной системы, вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, а также определяется толерантность к физической нагрузке. Необходимо отметить, что применение той или иной функциональной пробы зависит от клинического состояния пациента, этапа медицинской реабилитации, наличия противопоказаний. Далее описаны методики наиболее часто используемых функциональных проб.

Оценка функционального состояния дыхательной сис-

темы. У пациентов с НКИ на этапах реабилитации с целью оценки одышки и переносимости физической нагрузки приме-

няется модифицированная шкала Борга. Методика проведе-

ния пробы: врач составляет оценку на основании имеющихся жалоб пациент по результатам выполняемой пробы с нагрузкой;

37

пациенту необходимо выбрать одно из чисел, отражающее степень одышки, которую он испытывает после выполнения теста ходьбы в течение 6 мин:

•0 – состояние покоя;

•1 – очень легко;

•2 – легко;

•3 – умеренная нагрузка;

•4 – довольно тяжело;

•5 – тяжело;

•6 – тяжело;

•7 – очень тяжело;

•8 – очень тяжело;

•9 – очень-очень тяжело;

•10 – максимальная нагрузка.

Проба Штанге оценивает адаптацию организма к гипоксии. Порядок проведения пробы: на фоне спокойного дыхания испытуемый делает глубокий вдох и задерживает дыхание на максимально возможное время. Оценка пробы: задержка дыхания на 40–60 с – удовлетворительная, < 40 с – неудовлетворительная, > 60 с – хорошая.

Проба Генчи оценивает адаптацию организма к гиперкапнии. Порядок выполнения пробы: на фоне спокойного дыхания испытуемый делает полный выдох и задерживает дыхание на максимально возможное время. Оценка пробы: задержка дыхания на 20–40 с – удовлетворительная, < 20 с – неудовлетворительная, > 40 с – хорошая.

Проба Штанге с гипервентиляцией. После гипервенти-

ляции производится задержка дыхания на глубоком вдохе. Время произвольной задержки дыхания в норме возрастает в 1,5–2,0 раза.

Проба Штанге с физической нагрузкой. После выпол-

нения пробы Штанге в покое выполняется нагрузка – 20 приседаний за 30 с. После окончания физической нагрузки тотчас же проводится повторная проба Штанге. Время повторной пробы сокращается в 1,5–2,0 раза.

38

По величине показателя проб можно косвенно судить об уровне обменных процессов, степени адаптации дыхательного центра к гипоксии и гипоксемии и состояния левого желудочка сердца. Лица, имеющие высокие показатели гипоксемических проб, лучше переносят физические нагрузки. В процессе тренировки, особенно в условиях среднегорья, эти показатели увеличиваются.

Комбинированная проба Серкина представляет собой комбинацию трех проб с задержкой дыхания на высоте вдоха: в покое (1-я фаза), сразу после выполнения физической нагрузки в виде 20 приседаний за 30 с (2-я фаза), после одной минуты отдыха (3-я фаза).

Методика проведения пробы. В покое (в положении стоя) на высоте максимального вдоха задержите дыхание и определите время задержки. Определите значение ЖЕЛ и величину пульса за 10 – интервал в пересчете на минуту. Выполните 20 глубоких приседаний за 30 с. Сразу после выполнения приседаний на высоте вдоха задержите дыхание. Определите время задержки, после определите ЖЕЛ и пульс (за 10-секундный интервал в пересчете на минуту). Через одну минуту после окончания выполнения приседаний вновь на вдохе задержите дыхание. Определите время задержки, после определите ЖЕЛ и пульс (за 10-секундный интервал в пересчете на минуту). Рассчитайте индекс Скибинской по формуле за каждую из фаз пробы (в покое; после нагрузки; после минутного отдыха): ИС = ЖЕЛ · t с / 100·ЧСС, где t – время задержки дыхания, с.

Оценка пробы. У здоровых тренированных людей время задержки дыхания в покое составляет 45–60 с; время задержки дыхания после приседаний >50 % (в % от данных покоя); время задержки дыхания через 1 мин отдыха > 100 %. У здоровых нетренированных людей время задержки дыхания в покое составляет 35–45 с; время задержки дыхания после приседаний 30– 50 % (в % от данных покоя); время задержки дыхания через одну минуту отдыха 70–100 %. У лиц со скрытой недостаточно-

39

стью кровообращения время задержки дыхания в покое составляет 20–35 с; время задержки дыхания после приседаний 60 с – отлично.

Проба Розенталя состоит из пятикратного измерения ЖЕЛ с 15-секундными интервалами. Проба проста, информативна и может применяться до и после тренировки или занятия ЛФК. Для измерения ЖЕЛ необходимо наличие спирометра. Методика проведения пробы Розенталя. Пятикратно в положении стоя с 15-секундными интервалами отдыха выдохните воздух в мундштук спирометра (или в индикатор индивидуального определения выдоха).

Оценка пробы Розенталя. При хорошем состоянии системы внешнего дыхания функциональные показатели увеличиваются от измерения к измерению и к последнему становятся выше (на 300 мл и более). При удовлетворительном состоянии они колеблются в пределах 300 мл, а уменьшение на 300 мл и более свидетельствует о переутомлении и снижении функциональных возможностей дыхательной мускулатуры или заболевании.

Ортостатическая проба – оценка функционального состояния вегетативной нервной системы. Порядок проведения пробы – после 5-минутного пребывания в горизонтальном положении у обследуемого трехкратно определяется пульс за 10 с, при наличии трех одинаковых цифр пульса (достижение истинного исходного состояния) измеряется АД. Затем испытуемый спокойно встает (активная ортостатика) или переводится в горизонтальное положение с помощью поворотного стола (пассивная ортостатика) и на каждой минуте 10-минутного стояния подсчитывается пульс и проводится измерение АД.

Оценка пробы: при нормальной возбудимости симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы частота сердечных сокращений увеличивается на 1–12 уд., что расценивается как хорошая адаптация, 13–20 уд. – удовлетворительная адаптация. Более высокие цифры частоты сердечных сокращений отражают повышенную (неблагоприятную)

40