Клинические рекомендации 2023 / Бронхолегочная дисплазия

Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не

анализировались

Метод валидизации рекомендаций:

•внешняя экспертная оценка;

•внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то,

насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых педиатров в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались, и

обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и

вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях представлены для дискуссии в предварительной версии. Обновленная версия для широкого обсуждения была размещена на сайте Российского общества неонатологов (РОН) www.neonatology.pro,·Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) www.raspm.ru и Союза педиатров России www.pediatr-russia.ru для того, чтобы все заинтересованные лица имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций рецензирован независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

81

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1.Врачи-педиатры, врачи-неонатологи;

2.Врачи-реаниматологи;

3.Врачи-пульмонологи;

4.Врачи общей практики (семейные врачи);

5.Студенты медицинских ВУЗов;

6.Обучающиеся в ординатуре и интернатуре.

Таблица 1.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или
	систематический обзор рандомизированных клинических исследований с
	применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные
	рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры
	исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических
	исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или
	исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
	исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в
	том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов

профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных

вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за
	исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,
	исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические
	исследования) или мнение экспертов

82

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических,

диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
	(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или
	удовлетворительное методологическое качество, их выводы по
	интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности
	(исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или
	удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по
	интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все
	рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными,
	все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по
	интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения,

профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

83

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А3.1 Связанные документы

1.Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323 Ф3.

2.МЗ РФ, Приказ от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

3.Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) версия 2019.

4.Номенклатура медицинских услуг (приказ Минздрава России от 13 октября 2017 г. N 804н).

5.Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Неонатология» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 921н).

6.Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2022

г. (Распоряжение Правительства РФ от 12 октября 2019 г. N 2406-р).

7.Порядок оказания медицинской помощи: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи"

8.Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1204н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при хронических болезнях органов дыхания, развившихся в перинатальном периоде (этап реабилитации после выписки из неонатологического стационара)»

9.Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.12.2021 № 1122н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок"

10.Федеральный закон "О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи" от 06.03.2019 № 18-ФЗ.

11.Приказ Минздрава России № 345н, Минтруда России от 31.05.2019 № 372н «Об утверждении положения об организации оказания паллиативной медицинской

помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья».

12.Приказ Минздрава России № 348н от 31 мая 2019 года «Об утверждении перечня медицинских изделий, предназначенных для поддержания органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому».

13.Приказ Минздрава России № 505н от 10 июля 2019 года «Об утверждении Порядка передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи».

14.Приказ МЗ РФ № 831 от 3 октября 2019 года «Об утверждении ведомственной целевой программы «Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи».

85

Приложение А3.2 Артериальное давление (мм.рт.ст.) у доношенных и

недоношенных новорожденных детей после 14 суток жизни [182–184]

Возраст	после	50 перцентиль	95 перцентиль	99 перцентиль
зачатия
42 недели
САД		85	98	102
ДАД		50	65	70
СрАД		62	76	81
40 недель
САД		80	95	100
ДАД		50	65	81
СрАД		60	75	80
38 недель
САД		77	92	97
ДАД		50	65	70
СрАД		59	74	79
36 недель
САД		72	87	92
ДАД		50	65	70
СрАД		57	72	71
34 недели
САД		70	85	90
ДАД		40	55	60
СрАД		50	65	70
32 недели
САД		68	83	88
ДАД		40	55	60
СрАД		48	62	69
30 недель
САД		65	80	85
ДАД		40	55	60
СрАД		48	65	68
28 недель
САД		60	75	80
ДАД		38	50	54
СрАД		45	58	63
26 недель
САД		55	72	77
ДАД		30	50	56
СрАД		38	57	63

САД ― систолическое артериальное давление; ДАД ― диастолическое артериальное давление, срАД – среднее артериальное давление.

86

Приложение А3.3 Оценка степени дыхательной недостаточности [4].

Степень ДН	PaO2, мм рт. ст.	SpO2, %
Норма	≥ 80	≥ 95
I	60 – 79	90– 94
II	40 – 59	75 – 89
III	< 40	< 75

PaO2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови, SaO2 - Сатурация кислородом артериальной крови, ДН – дыхательная недостаточность

87

Приложение А3.4 Рентгенологическая картина, легочная механика и

респираторные стратегии при РДС и БЛД [185].

Параметры		РДС			БЛД
Рентгенологическая	Гомогенное		снижение		Чередование участков		легочной
картина	воздушности легочной ткани				ткани с повышенной (эмфизема) и
					сниженной	воздушностью
					(мигрирующие ателектазы)
Легочная механика	Низкий комплайнс				Нормальный	или	умеренно
	Нормальная		резистентность		сниженный комплайнс
	дыхательных путей				Высокая	резистентность
					дыхательных путей
Направленность	Предотвращение				Оптимизация	газообмена;
респираторных	волюмотравмы:				уменьшение		риска
стратегий	использование				ателектазирования			и
	минимального ДО,			высокой	формирования	«воздушных
	(физиологической)			частоты	ловушек», уменьшение работы
	и короткого времени вдоха				дыхания, обеспечение роста и
					развития
Продолжительность	Минимально		возможная		Продолжительность		ИВЛ	с
ИВЛ	продолжительность ИВЛ				постепенным	отлучением		от
	Как	можно		наиболее	респиратора
	быстрая экстубация
Патофизиологически	ДО – 4-6 мл/кг				ДО – 8-12 мл/кг
обоснованные	Тinsp – 0,25-0,4 сек				Тinsp >0,6 сек
параметры ИВЛ	ЧД – 40-60 в мин				ЧД – 17-20 в мин

Примечания: ДО – дыхательный объем, Тinsp – время вдоха, ЧД – частота

дыхания, Тinsp – время вдоха

Приложение А3.5 Критерии клинической стабильности пациента с тяжелой БЛД для перевода его из ОРИТ домой или в общее стационарное отделение для проведения длительной ИВЛ [135].

Для проведения ИВЛ на дому	Для проведения ИВЛ в общем стационарном
	или в паллиативном отделении
Клинические
Положительная динамика кривой роста и веса	Нет необходимости в постоянном уходе
	медперсонала
Выдерживает периоды игр	Нет инвазивного мониторинга
Нет лихорадки или инфекции	Нет необходимости во внутривенном введении
	вазопрессоров или вазодилататоров
Физиологические
Стабильные воздухопроводящие пути ≥ 1	≥ 1 недели после операции трахеостомии
месяца после наложения трахеостомы
PaO2 ≥60 мм рт. ст. при FiO2 ≤0,4	SpO2 >92% при FiO2 ≤0,4
PaCO2 <50 мм рт. ст. (паренхиматозное	Газы крови в пределах возрастной нормы
легочное заболевание) или <45 mmHg
(патология грудной стенки или нервно-
мышечное заболевание)
Нет необходимости в частых изменениях	Стабильные настройки вентилятора ≥1 недели
настроек вентилятора

89

Приложение Б1. Алгоритм действий врача при назначении системной

терапии глюкокортикоидами - #дексаметазон**(код АТХ H02AB).

Недоношенный новорожденный на респираторной поддержке

Инвазивная ИВЛ

нет	да

	40 нед ПКВ
	нет		Длительность
	да		ИВЛ более 7
			суток	да
		нет

Рутинное ведение
пациента	Возраст более 28 суток
	жизни и /или 36 нед
	ПКВ

нет	да

нет			Зависимость от		FiO2>0,5
			и/или	МАР≥10	см.вд.ст
		нет	и/или	Rg	признаки
			интерстициального отека

да

Неудачные попытки экстубации

да

Рассмотреть вопрос о назначении #дексаметазона**(код АТХ H02AB) при отсутствии противопоказаний

90