Клинические рекомендации 2023 / Хронический средний отит

На основе клинических проявлений, гистологической характеристики, объема операций и эффективности лечения некоторые выделяют ХГСО с (у 51%) и без холестеатомы (у 49%) [67, 68, 69, 70]. А другие - обострение ХГСО и его ремиссию, так как это определяет комплекс диагностических и лечебных мероприятий, а также маршрутизацию пациентов [67]. Принято выделять приобретенные и врожденные холестеатомы. При этом приобретенные классифицируют на эпитимпанальную,

мезотимпанальную и голотимпанальную [71, 72]. Некоторые авторы приобретенные холестеатомы разделяют по локализации в барабанной полости - аттикальная (attic),

синусовая (sinus) и натянутой части тимпанальной мембраны (tensa) [65, 73]. Другие - по

характеру образования: кистовидная и стелющаяся [6].

Выделение стадий ретракционных холестеатом по глубине распространения

послужило базисом разработки последней классификации холестеатом[74].

Самой современной классификацией холестеатомы является недавно представленная Европейской Академией отологов и нейроотологов (EAONO) и японской ассоциацией отологов (JOS) для оценки современных тенденций возникновения,

распространения холестеатомы, стандартизации этой патологии и хирургических вмешательств. В ней выделяются 4 типа и 4 стадии в зависимости от ее этиологии и распространения. Среди типов холестеатом выделяется врожденная и три вида приобретенной: ненатянутого (p. ПаесаНа), натянутого отдела (p. tensa) и вторичная вследствие перфорации натянутого отдела барабанной перепонки. Стадии холестеатомы определяют ее распространение у каждого типа холестеатом: 1 стадия - расположение в одном регионе, 2 - занимает два и более региона, 3 - с экстракраниальным осложнением или патологическим состоянием и 4 - с внутричерепным осложнением. Стадии

распространения соответствуют анатомическим областям в среднем ухе: труднодоступные

зоны (S:S1 - надтубарный синус, S2 - тимпанальный синус), барабанная полость (Т), аттик

(А) и сосцевидный отросток (М), что соответствует общему названию STAM. С этой же

целью дискутируется и более широкая система классификации «ChOLE», которая основана

на оценке распространения (Ch), состояния цепи слуховых косточек в конце операции (O),

осложнений (L), а также степени пневматизации и вентиляции (E) [66, 75, 76].

1.6 Клиническая картина.

Клиническая картина ХССО проявляется наличием жалоб на снижение слуха,

чувства заложенности и шума в ухе. Интенсивность жалоб и отоскопических проявлений

напрямую зависят от стадий и этиологии заболевания.

Клиническая картина ХГСО предполагает наличие жалоб на сниженный слух и шум

в ухе, а также - перфорации барабанной перепонки различной локализации с выделениями

или холестеатомой.

Мезотимпанит - форма хронического среднего отита с локализацией перфорации в

натянутом отделе барабанной перепонки. В настоящее время встречается у 48-69% больных

ХГСО. Считается относительно благоприятной формой, поскольку у пациентов нет

признаков активной остеодеструкции.

Эпитимпанит встречается у 15-19% больных ХГСО, характеризуется локализацией

перфорации в ненатянутом отделе барабанной перепонки и сопровождается кариозным

процессом разной степени выраженности в среднем ухе, что может быть причиной внутрилабиринтных и внутричерепных осложнений. Причиной костной резорбции при данной форме отита в 79-97% случаев является холестеатома, которая является производным инфекционно-воспалительного процесса. Наличие ретракционного кармана считается начальной стадией формирования холестеатомы (предхолестеатома).

Ретракционные карманы в 80% случаев являются причиной развития холестеатомы.

При эпимезотимпаните, который выявляется у 17-33% пациентов [49], встречаются

признаки обеих вышеобозначенных форм.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний), медицинские показания и противопоказания к применению

методов диагностики

Критерии установления диагноза основаны на анализе результатов комплексного

обследования пациента:

1)жалоб;

2)анамнестических данных;

3)физикального обследования;

4)лабораторных исследований;

5)инструментального обследования.

Комментарии: диагностика ХССО и ХГСО основана на анализе результатов комплексного обследования пациента для установления точного диагноза, выбора

тактики лечения и объема хирургического вмешательства [60, 67, 77, 78, 79].

2.1 Жалобы и анамнез.

•Рекомендуется опрашивать пациентов о снижении слуха на одно или оба уха [2, 30, 57, 57, 79, 80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности

доказательств - 3)

Комментарии: несмотря на малосимптомность клинических проявлений ХССО в

начале заболевания характерно снижение слуха. При длительном течении заболевания,

когда формируются органические его исходы (ТСК, ТФ и ретракционный карман),

снижение слуха становится выраженным. При ХГСО с или без холестеатомы снижение

слуха различной степени выраженности отмечают 93-99% пациентов и чаще -

двустороннее [2, 30, 57, 79, 80, 81].

•Рекомендуется опрашивать пациентов о длительности, частоте и характере выделений из уха [30, 45, 80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности

доказательств - 3)

Комментарии: для пациентов ХССО жалобы на выделения из уха не характерны.

Оторея является второй по значимости жалобой у 76-100% пациентов с ХГСО. Все без

исключения пациенты отмечают хотя бы один эпизод выделений из уха на протяжении

жизни. В 20% случаев выделения из больного уха беспокоили в детстве, либо несколькораз

за всю историю заболевания. Около 50% пациентов жалуются на появление подобных

симптомов 1-2раза в год на фоне переохлаждения, попадания воды вухо или перенесенного

ОРЗ. Почти 30% пациентов беспокоят частые либо постоянные выделения из уха на

протяжении последних нескольких лет. Выделения из уха носят различный характер: от

скудных слизистых до гнойных с ихорозным запахом [30, 81].

Редкие обострения и выраженное снижение слуха характерно для фиброзирующих

исходов ХГСО (ТСК и ТФ) и холестеатомного процесса. Именно эпитимпанит опасен

бессимптомным течением. В то время как постоянные выделения изуха свидетельствуют

в пользу хронического воспаления слизистой оболочки (мукозит). Для холестеатомы

типичными являются гнойные выделения с неприятным запахом [30, 79, 80]. В то же

время для эпитимпанита характерно бессимптомное течение длительное время. У

большинства пациентов с ХГСО имеется история острых отитов в детские годы. При

подробном сборе анамнеза заболевания можно выявить его причины, варианты лечения,

что также предполагает характер заболевания.

•Рекомендуется опрашивать пациентов о наличии ушного шума в одном или обоих ушах [18, 49, 57, 79, 80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности

доказательств - 3)

Комментарии: для пациентов ХССО и ХГСО характерным является периодический

или постоянный шум в больном ухе разной частотности 19-48% пациентов, который

может быть связан как с наличием, так и без обширного дефекта барабанной перепонки

(как правило, низкочастотный шум), а также и поражением внутреннего уха на фоне

хронического процесса (высокочастотный шум). Причем интенсивность шума

увеличивается с появлением ТСК и ТФ.

•Рекомендуется опрашивать пациентов о наличии заложенности, ощущении жидкости и дискомфорта в ухе [49, 57, 79].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

доказательств - 4)

Комментарии: Данные жалобы характерны больше Для ХССО и меньше - Для ХГСО

[49, 57, 77].

• Рекомендуется опрашивать пациентов о наличии эпизодов головокружения в

анамнезе [55, 80, 81, 82, 83].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: от 10 До 27% больных ХГСО с холестеатомой имели эпизоДы системного головокружения или неустойчивости различной степени выраженности,

которые беспокоили только во время обострения, либо при минимальной физической нагрузке или наклонах/поворотах головы и позволяют Достоверно преДполагать ХГСО. В 50% случаев поДобные жалобы могут свиДетельствовать в пользу наличия фистулы

лабиринта вслеДствие резорбции костной капсулы. Разрушение костной стенки лицевого

канала может привести к парезу лицевого нерва.

• Рекомендуется опрашивать пациентов о наличии головной боли [55, 67, 79, 46, 80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарии: головная боль различной (височной, височно-теменной, теменной,

параорбитальной) локализации беспокоит пациентов, часто на фоне обострения ХГСО.

Боль в ухе и головная боль Для неосложненного эпитимпанита не характерны, их наличие

обычно указывает на возникшие осложнения. Течение мезотимпанита обычно

благоприятнее по сравнению с эпитимпанитом, и тяжелые внутричерепные осложнения

наблюДаютсяреже.

2.2 Физикальное обследование.

•Рекомендуется выполнять визуальное исследование при патологии органа слуха,

осмотр органа слуха (отоскопию, эндоили отомикроскопию) [45, 49, 82, 84, 85].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарии: в диагностике ХГСО определяющим методом является эндоили

отомикроскопия. При данных обследованиях обращают внимание на состояние барабанной перепонки (тонкая, толстая, рубцовая, наличие ТСК очагов), наличие,

характер и глубину ретракционных карманов, наличие дефекта, его размер, локализацию,

характер краев (эпидермизированные, подвернутые внутрь барабанной полости, спаянные

со структурами барабанной полости, омозолелые), состояние слизистой оболочки

барабанной полости (явления и степень мукозита, очаги ТСК, ТФ, полипозные изменения,

грануляции, эпидермизация барабанной полости), состояние цепи слуховых косточек, если

они визуализируются (кариес, лизис фрагментов цепи, их эпидермизация), состояние

латеральной стенки аттика, адитуса (если есть признаки их деструкции). Мукозит I

степени проявляется утолщением слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости при отсутствии свободного отделяемого в ней; II степени - визуально характеризуется подушкообразным утолщением слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости с большим количеством слизистых желез и наличием скудного количества слизистого отделяемого; III степени - выраженной полиповидной

гиперплазией слизистой оболочки мезогипотимпанума с наличием слизистого отделяемого

[18, 30, 81, 82].

При ХССО цвет барабанной перепонки вариабелен - от белесоватого, розового до

цианотичного на фоне повышенной васкуляризации. Можно обнаружить пузырьки воздуха

или уровень экссудата за барабанной перепонкой. Последняя, как правило, втянута,

световой конус деформирован, короткий отросток молоточкарезко выступает в просвет наружного слухового прохода. Подвижность втянутой барабанной перепонки резко

ограничена, что довольно легко определить с помощью пневматической воронки Зигле.

Физикальные данные варьируют в зависимости от стадии процесса [2, 57, 77].

Применение отомикроскопии позволяет визуально установить диагноз холестеатомы среднего уха в 61% случаев. Следует обратить внимание, что при эпитимпанитах дефект барабанной перепонки может быть точечным,

визуализироваться только при продувании пациента, может быть прикрыт серной коркой, а в ряде случаев временно отсутствовать (например, при стойкой ремиссии

ХГСО). Тогда особое внимание нужно уделить состоянию латеральной стенки аттика:

есть ли хотя бы минимальная деструкция. Иногда заболевание имитирует

рецидивирующий экссудативный средний отит, но при внимательном отомикроскопическом осмотре наряду с прозрачным экссудатом в барабанной полости визуализируется холестеатомный мешок, который может занимать всю барабанную полость, при этом в области ненатянутого отдела барабанной перепонки имеется небольшой ретракционный карман. При наличии глубоких ретракционных карманов целесообразно использование отоэндоскопов с различным углом обзора (00, 300 и 700) для диагностики глубины и области их распространения [85]. Для диагностики фистул

лабиринта большую помощь оказывает фистульная проба [83].

Пациентам ХГСО необходимо определение степени проходимости слуховой трубы с помощью пустого глотка, пробы Тойнби, маневра Вальсальвы или продувания слуховой трубы баллоном Политцера. Сувеличением степени мукозита отмечается прогрессивное ухудшение вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы. Диагностированная

дисфункция слуховой трубы может быть причиной существующейретракции барабанной

перепонки, как на этапе обследования, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Этот момент необходимо учитывать при проведении хирургического лечения, а также

при назначении лечебных и реабилитационных мероприятий в раннем и позднем

послеоперационном периодах. Отсутствие проблем со слуховой трубой при ХССО должно

насторожить на возможность спонтанной отоликвореи.

Безусловно, оценка состояния полости носа, околоносовых пазух носа и носоглотки

играет немаловажную роль в лечении ХССО и ХГСО. Искривление перегородки носа,

гипертрофический ринит, хроническая патология околоносовых пазух и носоглотки являются причиной нарушения функции слуховых труб и влияют на эффективность

лечения [2, 57, 77, 87].

2.3 Лабораторные диагностические исследования.

Лабораторные методы исследования выполняются при подготовке к плановой

госпитализации (плановое хирургическое лечение).

Лабораторная диагностика у пациентов с ХГСО, кроме этого, включает:

-Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы; определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам;

-микологическое (культуральное) исследование с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам ;

-цитологическое исследование микропрепарата тканей уха, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала;

•Рекомендуется проводить микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы,

определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам [3, 45, 49, 60, 88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарии: во всех случаях ХГСО Для выбора аДекватной этиотропной терапии

необхоДимо провоДить бактериологическое исслеДование с опреДелением возбуДителя и

его чувствительности к антибактериальным препаратам.

• Рекомендуется проводить микологическое (культуральное) исследование,

определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам [3, 150].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарии: микологическое исслеДование выполняется только при поДозрении

на грибковый характер процесса [3].

•Рекомендуется проводить цитологическое исследование микропрепарата тканей уха, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала

[2, 3, 89, 90].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: патолого-анатомическое исслеДование выполняется во всех случаях уДаления патологической ткани Для опреДеления характера воспаления. При наличии атипичного воспалительного процесса спектр лабораторных исслеДований расширяется Для Диагностики этиологии процесса (туберкулез, гранулематоз Вегенера). При отсутствии положительных результатов Диагностики и неэффективности

станДартного лечения их повторяют через 3 месяца [2, 3, 89, 90].

2.4Инструментальные диагностические исследования.

-аудиологическое обследование;

-рентгенологические исследования;

-вестибулометрические исследования.

•Рекомендуется выполнять исследование органа слуха с помощью камертонов при подозрении на снижение слуха [49, 82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарии: количественные (С128-2048) и качественные камертональные

(С128-512) тесты Ринне, Федериче, Вебера на основании составления слухового паспорта

являются скринингом определения вида тугоухости - кондуктивного или сенсоневрального

и хуже слышащего уха [49, 82] и основанием для проведения тональной пороговой

аудиометрии.

•Рекомендуется выполнять тональную пороговую аудиометрию (ТПА) при диагностике ХССО и ХГСО [2,30,45,49, 57, 77, 83,88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

доказательств - 4)

Комментарии: аудиологическое обследование пациентов с ХГСО позволяет

определить вид тугоухости и прогнозировать функциональный результат операции. ТПА

точно определяет степень и характер тугоухости (кондуктивная, смешанная и нейросенсорная) и возможности ее реабилитации. Несмотря на то, что данное исследование является субъективным, оно позволяет прогнозироватьрезультат операции,

контролировать его динамику в отдаленном послеоперационном периоде. Таку пациентов с порогами КП выше 30 дБ в диапазоне разговорных частот даже при идеально проведенной хирургической операции качественного улучшения слуха нельзя ожидать.

Идеальным вариантом оценки динамики результата является проведение ТПА на одном и

том же аппарате и одним и тем же исследователем.

Снижение слуховой функции у пациентов с ХССО развивается по кондуктивному

типу, пороги восприятия ВП в пределах 15-40 дБ. Нарушение слуха носит флюктуирующий

характер, поэтому требуются повторы исследования для оценки динамики заболевания.

Выраженность снижения слуха и появление сенсоневрального компонента нарастает с

увеличением стадии заболевания [2, 57, 77].

Для пациентов с ХГСО характерны кондуктивная и смешанная тугоухость

различной степени выраженности, которая зависит от дефекта барабанной перепонки,

целостности слуховой цепи, ее подвижности и токсического влияния продуктов

воспаления на структуры внутреннего уха. Глухота у пациентов с ХГСО часто связана с

фистулой лабиринта вследствие деструкции кости холестеатомным процессом [30, 83,

88]. Результаты аудиологических исследований, в целом, соответствуют предполагаемым

клинически деструктивно-кариозным изменениям цепи слуховых косточек при ХГСО, в

том числе и с холестеатомой. Однако ТПА не дает возможности выявить характерные

для холестеатомы изменения в среднем ухе, так как КВИ не коррелирует с вариантами

деструкции цепи слуховых косточек. Холестеатома и грануляционная ткань в полости

среднегоуха могут передавать акустическую энергию к структурам внутреннегоуха [91].

•Рекомендуется проведение акустической импедансометрии пациентам с ХССО для оценки вентиляции барабанной полости [2, 57, 77].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при анализе тимпанограмм используют классификацию В. Jerger [92]. Нарушение вентиляционной функции слуховой трубы соответствует тимпанограмме типа С с отклонением пика в сторону отрицательного давления до 200

мм вод.ст. При наличии транссудата определяют тимпанограмму типа В. При секреторной, мукозной и фиброзной стадий регистрируют тип В и отсутствие акустических рефлексов на стороне больного уха. Имеется корреляция данных ТПА и

тимпанометрии по стадиям ХССО [2, 57, 77].

•Рекомендуется рентгенография височных костей в укладках по Шуллеру и Майеру

у пациентов с ХГСО без холестеатомы для оценки состояния сосцевидного отростка

[2, 60, 150].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: возможно проведение обследования у пациентов с ХГСО при отсутствии подозрения на холестеатому и осложненного течения заболевания. Для

пациентов с ХССО не рекомендуется из-за низкой информативности [2, 60, 150].

•Рекомендуется проведение компьютерной томографии (МСКТ) височных костей у пациентов ХССО и ХГСО для оценки состояния структур височной кости [9, 30, 60, 78, 82, 93, 94, 95, 96; 97, 98].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности

доказательств - 2)

Комментарии: МСКТ височных костей является методом первичной диагностики

и позволяет прижизненно и неинвазивно получить информацию о патологии этой локализации: определить характер, распространенность процесса, анатомические особенности (низкое стояние дна средней черепной ямки, высокое стояние луковицы яремной вены, предлежание сигмовидного синуса, дегисценции канала лицевого нерва,

строение сосцевидного отростка, наличие перегородки Корнера, дегисценции лабиринта),

состояние стенок барабанной полости и антро-мастоидального отдела (наличие иразмер