Клинические рекомендации 2023 / УП Склеродермии у детей

суставами при движении пальпаторно определяется шум трения сухожилий.

Может развиваться ревматоидоподный полиартрит, но выраженной деструкции суставов не развивается.

Поражение скелетных мышц проявляется атрофией и умеренным фиброзом

(невоспалительная миопатия с незначительным повышением уровня КФК).

Воспалительная миопатия проявляется миалгиями, мышечной слабостью,

повышением уровня КФК, воспалительными изменениями на ЭМГ и в биоптатах. Атрофия мышц наступает вследствие нарушения подвижности и появления контрактур.

Поражение костей характеризуется остеолизом дистальных фаланг, что клинически проявляется характерным укорочением и деформацией пальцев.

Реже поражаются отростки лучевых костей и нижней челюсти.

Поражение пищеварительного тракта

В 50-80% наиболее распространено и характерно изменения пищевода и кишечника.

Склеродермический эзофагит проявляется дисфагией, чувством кома за грудиной, стойкой изжогой, усиливающейся в горизонтальном положении.

Рентгенологически выявляют гипотонию (исчезновение перистальтических волн с замедлением прохождения бария), сужение в нижнем отделе, иногда грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, эрозии и язвы – следствие гастроэзофагального рефлюкса. Хронаксиметрия позволяет объективизтровать признаки поражения пищевода по времени замедления прохождения бария (в норме в горизонтальном положении больного оно составляет 4-10с). Морфологическую основу поражения пищевода составляют распространенный фиброз и атрофия гладкомышечного слоя.

31

Желудок и двенадцатиперстная кишка также могут быть атоничны и расширены, возможны боли и тяжесть в эпигастральной области. Быстро наступающее чувство насыщения вследствие нарушения эвакуации.

Поражение кишечника наблюдается реже. При преимущественном поражении тонкой кишки характерны абдоминальные боли, диарея, синдром нарушения всасывания. При поражении толстой кишки – выраженный запор вплоть до развития кишечной непроходимости (псевдообструкция).

Рентгенологически выявляют замедление перистальтики, изменение рельефа слизистой оболочки, асимметричное расположение петель кишечника с дивертикулообразными выпячиваниями. А также ригидность стенки толстой кишки (при ирригоскопии).

Лимитированная форма хронического течения ССД часто сочетается с первичным билиарным циррозом печени.

Поражение дыхательной системы

В последнее время поражение дыхательной системы является одной из основных причин летальности. Для ССД харатерны два типа поражения лёгких:

1.Интерстициальное поражение лёгких – фиброзирующий альвеолит и диффузный пневмосклероз, преимущественно в базальных отделах лёгких.

Более характерен для диффузной ССД с быстропрогрессирующим течением и развивается в первые годы болезни. Клинические проявления неспецифичны и включают одышку, сухой кашель, быструю утомляемость.

При аускультации выслушивают двустороннюю крепитацию в заднебазальных отделах лёгких. Характерно нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу. Рентгенологически выявляют характерное усиление и деформацию лёгочного рисунка в нижних отделах. При обследовании методом компьютерной томографии: наряду с картиной

32

«сотового лёгкого» возможно выявление более раннего симптома «матового стекла» - неравномерное «стекловидное» затемнение лёгочной ткани вследствие активного альвеолита. Интерстициальное заболевание лёгких нередко сочетается с признаками облитерирующего бронхиолита.

Факторами риска развития интерстициального поражения легких являются:

диффузная форма ССД, наличие антител к топоизомеразе-1.Риск развития рака лёгкого у данной группы больных выше в 3-5 раз по сравнению с аналогичными группами в популяции.

2. Лёгочная гипертензия – изолированная или в сочетании с базальным пневмофиброзом. Встречается в 10-40% ССД. Чаще выявляется при лимитированной форме с длительным хроническим течением и преобладанием сосудистой патологии. Характеризуется повышением давления в лёгочной артерии выше 25 мм рт.ст. в покое или 30 мм рт.ст. при физических нагрузках. Основной клинический признак – прогрессирующая одышка; аускультативно – акцент и раздвоение второго тона на лёгочной артерии и трехстворчатом клапане, более отчётливые на высоте вдоха.

Изолированное уменьшение диффузной способности лёгких для окиси углерода является предвестником лёгочной гипертензии. Диагностируют заболевание с помощью ЭхоКГ и катетеризации правых отделов сердца. В

основе лёгочной гипертензии лежат нарушение газообмена, вазоспазм и утолщение стенки легочных артериол. Осложнения тяжелой лёгочной гипертензии: развитие лёгочного сердца и правожелудочковой недостаточности, тромбоз лёгочных сосудов.

Поражение сердца

Поражение сердца является первой причиной внезапной смерти у больных ССД. В основе патологии в следствие транзиторной ишемии, обусловленной синдромом Рейно, развивается фиброз миокарда.

33

Основными симптомами являются – чувство дискомфорта или длительные тупые боли в области сердца, сердцебиение и аритмии, одышка в покое или при нагрузках. Иногда поражение сердца протекает бессимптомно и может быть выявлено только при инструментальном обследовании (увеличение размеров сердца, наличие зон гипокинезии при ЭхоКГ, инфарктоподобные изменения на ЭКГ).

Суправентрикулярная тахикардия, политопные и групповые экстрасистолы коррелируют с тяжестью поражения сердца и существенно ухудшают прогноз. Нарушения профодимости проявляются удлинением интервала P-

Q, дефектами внутрижелудочковой проводимости и блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Перикардит обычно протекает бессимптомно (сепарация листков перикарда на ЭхоКГ). Поражение эндокарда и клапанов сердца характеризуется формированием доброкачественного склеродермического порока.

В случае появления сердечная недостаточность отличается резистентностью к терапии и неблагоприятным прогнозом.

Поражение почек

Выявляется относительно редко (в 10-20% случаев) и проявляется, как правило в виде склеродермического почечного криза, для которого характерно внезапное начало и отсутствие предвестников. Риск развития приходится на 2-5 лет длительности заболевания. В основе патологии – поражение интерлобулярных и малых кортикальных артериол с развитием ишемических некрозов. Клинически характерны быстропрогрессирующая почечная недостаточность, злокачественная (гиперрениновая) артериальная гипертензия, нарастающая протеинурия, олиго- и анурия,

микроангиопатическая анемия, тромбоцитопения (менее 100 тысяч в 1 мкл),

энцефало- и ретинопатия.

34

Поражение нервной системы

Неврологическая симптоматика в значительной степени связана с сосудистыми и фиброзными изменениями соответствующих структур.

Возможна тригеминальная сенсорная невропатия в рамках полиневритического синдрома, проявляющаяся одноили двусторонним онемением лица, сочетающимся с болью и парестезиями.

3.3.Диагностика

Анамнез. Следует обратить внимание на следующие проявления заболевания: синдром Рейно, уплотнение кожи, дигитальные язвы, признаки дисфагии и рефлюкса, одышка при обычной нагрузке, боли в груди, перебои в работе сердца, сильные головные боли. Общие симптомы: слабость,

быстрая утомляемость, субфебрилитет, потеря массы тела – наблюдаются преимущественно при диффузной ССД, чаще в дебюте болезни. Уточнение семейного анамнеза и наличие предшествующих инфекций, травм,

стрессовых ситуаций, воздействия химических веществ и др. играет немаловажную роль.

Физикальное обследование включает оценку следующих параметров: масса тела, «кожный счет»-выраженность уплотнения кожи, наличие синдрома Рейно, дигитальных рубчиков, изьязвлений, гангрены, артрита,

тендосиновиита, шума трения сухожилий, карпального синдрома,

уменьшение дистанции «III палец – ладонь», наличие контрактур, наличие проксимальной мышечной слабости, дисфагии, хрипов в лёгких, шума трения перикарда, нарушения ритма, артериальной гипертензии.

Лабораторная диагностика. В 50% случаев диагностируется гипохромная анемия, умеренное повышение СОЭ, снижение гематокрита.

Антинуклеарный фактор (АНФ) выявляется более чем у 95% пациентов с ССД, но в среднем, умеренном титре. Антитела к топоизомеразе-1 (анти-Scl-

35

70), характерны для диффузной склеродермии; при сочетании их с носительством HLA-DR3/DRw52 в 17 раз увеличивает риск развития лёгочного фиброза. Титр антител коррелирует с распространенностью кожи и активностью болезни. У больных с изолированным синдромом Рейно наличие антител Scl-70 определяет развитие полной картины ССД.

Антицентромерные антитела определяются чаще при лимитированной форме ССД (60-70%) и их наличие следует рассматривать как предвестники развития ССД при изолированном синдроме Рейно. Антитела к РНК-

полимеразе III можно обнаружить у 20-25% больных, преимущественно с диффузной формой ССД и поражением почек.

В меньшей степени выявляются другие антинуклеолярные антитела:

антитела к Pm-Scl у больных ССД в сочетании с полимиозитом; антитела к

U3-рибонуклеопротеину у больных с диффузной формой болезни,

первичной лёгочной гипертензией и поражением скелетных мышц; антитела к U1-рибонуклеопротеину при ССД ассоциируются с наличием системной красной волчанки, ранним дебютом болезни, а также при сочетании синдрома Шёгрена и ревматоидного артрита.

Инструментальные исследования. Для своевременного выявления и оценки степени поражения внутренних органов необходим широкий спектр обследования пациентов.

Капилляроскопия ногтевого ложа обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Из патологических проявлений можно выявить: агрегацию клеток крови, стаз, замедление кровотока, запустевание и уменьшение числа капилляров, наличие аваскулярных полей.

Рентгенографическое исследование необходимо для диагностики гипотонии и/или стриктур пищевода; гипотонии и/или псевдообструкции, пневматоза

36

тонкой кишки; псевдодивертикулов и/или псевдообструкции толстой кишки;

интерстициального фиброза легких.

Эндоскопическое исследование необходимо для выявления гипотонии пищевода, рефлюкс-эзофагита, стриктур пищевода. С этой же целью применяется и манометрия.

Компьютерная томография высокого разрешения, фунция внешнего дыхания, сцинтиграфия позволяют диагностировать интерстициальный фиброз.

Мониторирование ЭКГ по Холтеру, ЭхоКГ, сцинтиграфия проводятся с целью выявления аритмий, очагового фиброза миокарда, дисфункции миокарда, наличия перикардита

При подозрении на склеродермическую нефропатию необходим мониторинг артериального давления, уровня креатинина и ренина в крови,

офтальмоскопия.

Морфологические исследования: биопсия различных тканей (кожа, мышцы,

синовия, фасции) и органов (пищевод, легкие, почки и др.) позволяют уточнить характер патологии и оказывают существенную помощь в дифференциальной диагностике ССД.

Критерии диагностики.

При анализе результатов клинико-лабораторного обследования больного следует учитывать основные и дополнительные диагностические критерии.

Критерии диагностики системной склеродермии (Гусева Н.Г., 1997)

Основные:

Склеродермическое поражение кожи Синдром Рейно, дигитальные язвочки/рубцы

37

Суставно-мышечные проявления Остеолиз Кальциноз

Базальный пневмофиброз Кардиосклероз с нарушением ритма и проводимости

Склеродермическое поражение пищеварительного тракта Острая склеродермическая невропатия

Наличие специфических антинуклеарных антител (анти-Scl-70 и антицентромерные антитела)

Капилляроскопические признаки (по данным широкопольной капилляроскопии)

Дополнительные:

Гиперпигментация кожи, телеангиоэктазии, трофические нарушения Арталгии, миалгии, полимиозит Полисерозит (чаще адгезивный)

Полиневрит, тригеминит Потеря массы тела (более 10 кг)

Увеличение СОЭ (более 20 мм/ч)

Гипергаммаглобулинемия (более 23%)

Наличие антител к ДНК или АНФ, РФ

Диагноз считается достоверным при сочетании 3 любых основных признаков или 1 из основных + 3 и более вспомогательных.

Американской коллегией ревматологов предложены несколько другие критерии системной склеродермии.

«Большой» критерий. Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение и индурация кожи пальцев, распространяющиеся проксимально

38

от пятнисто-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, грудную клетку, живот.

«Малые» критерии. Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные пальцами. Дигитальные рубчики – участки западения кожи на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев. Двусторонний базальный пневмофиброз: сетчатые или линейно-

узловые тени, наиболее выраженные в базальных участках лёгких при стандартном рентгенологическом обследовании; могут быть по типу

«сотового лёгкого».

Для постановки диагноза по американским критериям необходим

«большой» критерий или 2 «малых» критерия.

Чувствительность и в том и в другом случаях составляет 975.

Специфичность – 98%. Критерии пригодны для выявления выраженной ССД, но не охватывают всех клинических форм заболевания, в том числе раннюю лимитированную, перекрёстную и висцеральные формы ССД.

Для оценки активности ССД в настоящее время применяются индексы,

разработанные Европейской ассоциацией по изучению ССД. Баллы суммируются. При показателе активности 3 и более балла заболевание оценивается как активное, при сумме баллов менее 3 – как неактивное.

Таблица 4. Предварительные критерии оценки активности ССД.

Параметр	Балл	Характеристика
Кожный счет (более	1	Используется	модифицированный
14)		кожный счет, оцениваемый в баллах от
		0 до 3 в 17 областях
Склередема	0.5	Утолщение	мягких	тканей,
		преимущественно на пальцах, за счет
		39

		индурации кожи
Кожа	2	Ухудшение	кожных проявлений		за
		последний месяц, со слов пациента
Дигитальные	0.5	Активные	дигитальные	язвы или
некрозы		некрозы
Сосуды	0.5	Ухудшение	сосудистых	проявлений	в
		течение последнего месяца, со слов
		пациента
Артриты	0.5	Симметричная припухлость суставов
Снижение	0.5	Менее 80% от нормального уровня
диффузной
способности лёгких
для оксида углерода
Сердце/лёгкие	2	Ухудшение	сердечно-легочных
		проявлений за последний месяц, со слов
		пациента
СОЭ более 30	1.5	Определенное по методу Вестергрена
Гипокомплементемия	1	Снижение уровня С3 или С4-
		компонентов комплемента

Консультации смежных специалистов.

При тяжелых формах нарушения ритма и проводимости, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности – кардиолог.

При желудочно-кишечных кровотечениях, стриктурах пищевода, синдроме мальабсорбции – гастроэнтеролог.

При признаках прогрессирующего поражения почек – нефролог.

Сцелью мониторинга интерстициального заболевания лёгких –

пульмонолог.

40