ЛАГ
.pdfАнтикоагулянтная терапия
•В качестве альтернативы варфарину у ряда пациентов с повышенным риском кровотечений или непереносимостью препарата следует рассматривать низкомолекулярные гепарины – эноксапарин 1 мг/кг 2 раза в сутки и надропарин 86 МЕ/ кг 2 раза в сутки.
•зарегистрированы новые ОАК— дабигатран, ривароксабан, апиксабан, которые имеют низкий риск геморрагических осложнений и не требуют контроля МНО.
•Однако в настоящее время доказательной базы в пользу их эффективности и безопасности при ЛГ не имеется.
Диуретики
•Диуретики позволяют улучшить клиническое состояние больных с ЛГ и рекомендуются во всех случаях развития декомпенсации ПЖ.
•Задержка жидкости наблюдается у больных с ЛГ в развернутой стадии заболевания, особенно при сопутствующей патологии левых отделов сердца. Отечный синдром возникает вследствие снижения СВ, вклад сносит повышение продукции альдостерона, вызывающего задержку натрия в почках.
•Выработка предсердного и мозгового натрийуретических пептидов в дилатированном сердце, которые оказывают натрийуретическое и вазодилатирующее действие на легочные сосуды, является недостаточной для поддержания гомеостаза.
•Для коррекции объемной перегрузки у больных ЛГ при декомпенсации ПЖ предпочтительно применять петлевые диуретики, которые оказывают быстрый, мощный эффект
•Оксигенотерапия
•Низкая сатурация О2 венозной крови у больных ЛАГ связана с низким СВ при незначительном нарушении вентиляционно-перфузионного соотношения.
•Применение оксигенотерапии может облегчить состояние больных, улучшить переносимость физических нагрузок, но не способно улучшить легочную гемодинамику.
•Оксигенотерапия на протяжении не менее 15 часов в сутки рекомендуется больным с ЛГ на фоне ХОБЛ с целью достижения парциального давления О2 в артериальной крови более 8 кПА.
•Важно постоянно поддерживать сатурацию О2 на уровне 90% и выше при постоянном мониторировании pCO2 артериальной или венозной крови для профилактики гиперкапнии.
Сердечные гликозиды и инотропные препараты
•Снижение сократительной способности ПЖ является одним из важнейших механизмов прогрессирования ХСН у больных с ЛГ. Дилатацию ПЖ и снижение его сократительной способности можно выявить с помощью ЭхоКГ.
•Повышение ДПП свидетельствует о нарушении сократимости ПЖ, однако отмечается значительная индивидуальная вариабельность, обусловленная скоростью прогрессирования ЛГ.
Вспомогательное кровообращение
•при ЛГ и тяжелой ПЖ-ХСН представлено веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО) при гипоксии или нарушениях гемодинамики, вено-венозной ЭКМО при гиперкапнии или гипоксемии, а также артериовенозной легочной поддержкой с помощью устройства Novalung.
•Этот метод лечения необходим при тяжелом нарушении гемодинамики, когда прогноз без трансплантации сердца крайне неблагоприятный. Вспомогательное кровообращение позволяет поддержать жизнь больного в ожидании трансплантации сердца.
Специфическая терапия
•Современная специфическая терапия воздействует на три патогенетические мишени, вовлеченные в развитие и прогрессирование ЛАГ — это активация системы эндотелина-1 (ЭТ-1); дефицит эндогенных вазодилататоров с антипролиферативными и противовоспалительными свойствами – простациклина (ПЦ) и оксида азота
(NO).
•В результате проведения более 40 РКИ в клиническую практику внедрены следующие классы лекарственных препаратов:
•1. антагонисты рецепторов эндотелина (АРЭ) блокируют негативные эффекты ЭТ-1 (бозентан, амбризентан, мацитентан);
•2. аналоги ПЦ — простаноиды восполняют его дефицит (ингаляционный илопрост);
•3. агонисты рецепторов ПЦ – селексипаг подобно ПЦ высокоселективно активирует IP-рецепторы;
•4. ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ИФДЭ5) увеличивают синтез вторичного мессенджера эндогенного NO– цГМФ (силденафил);
•5. стимуляторы растворимой гуанилатциклазы за счет активации рГЦ и сенситизации фермента к эндогенному NO значительно увеличивают синтез цГМФ (риоцигуат)
Антагонисты рецепторов эндотелина
•Активация системы эндотелина у пациентов ЛАГ показана при изучении концентраций ЭТ-1 в плазме крови и легочной ткани .
•ЭТ-1 – пептид эндотелиального происхождения, обладает наиболее мощным длительным вазоконстриктивным эффектом, вызывает пролиферацию и дифференцировку клеток, продукцию факторов роста, цитокинов, биологически активных веществ.
•Широкий спектр патологических эффектов позволяет рассматривать ЭТ-1 в качестве основного патогенетического медиатора ЛАГ и потенциальной мишени для терапевтического воздействия.