Клинические рекомендации / VMR_COVID-19_V13

направленного изменения доли умерших пациентов среди различных категорий КТ0-КТ42.

Компьютер-ассистированная диагностика

Ряд рабочих станций для современных аппаратов КТ и цифровой РГ оснащены компьютерными программами, которые предназначены для автоматического или полуавтоматического выделения и измерения объема зон «матового стекла» и консолидации. Применение таких программ позволяет проводить оценку объема измененной легочной ткани более объективно, чем «эмпирический» метод, особенно при наблюдении в динамике. При использовании таких компьютерных программ врачрентгенолог должен контролировать корректность выделения патологических участков в легких и принимать решение, пригодны получаемые с их помощью данные для клинического применения или нет.

В целом, данные визуализации могут интерпретироваться только в контексте клинической картины и результатов лабораторно-инструментальных показателей. Рентгенография и КТ играют важную, но не определяющую роль в оценке тяжести течения заболевания и прогноза его развития. Эти ограничения связаны, в том числе,

сотсутствием характеристик поражения легочной ткани («матовое» стекло и/или консолидация) и других проявлений патологии (плевральный выпот, отек легких и др.).

Поэтому объем поражения легких при РГ и КТ может не иметь прямой корреляции

склинической тяжестью заболевания.

5. Оценка динамики изменений в легких при пневмонии COVID-19

Основные закономерности развития	COVID-19 пневмонии связаны
с трансформацией участков «матового стекла»	и консолидацией в легочной ткани.

В связи с этим КТ является предпочтительным методом оценки динамики. Однако для этой цели может использоваться и РГ, в случае если изменения видны на снимках и есть возможность оценить их динамику. Рентгенография с использованием передвижного аппарата также является основной методикой при наблюдении пациентов в ОРИТ.

Оценка динамики предполагает использование одной методики. Сравнение изменений по данным различных методов и методик (например, РГ и КТ) не корректно.

Все рентгенологические исследования проводятся только по клиническим показаниям.

Кратность РГ и КТ исследований в динамике определяет лечащий врач (врач ОРИТ).

Таблица 1. Динамика изменений в легких по данным РГ и КТ

	Динамика процесса				Признаки
	Начальные		Типичная картина
	проявления в первые		• Субплевральные участки уплотнения по типу «матового стекла»
	дни заболевания		с консолидацией или		без	нее,	с	утолщением		перегородок
			(симптом «булыжной мостовой») или без них;
			• Участки уплотнения по типу «матового стекла» округлой формы
			перибронхиального расположения, с консолидацией или без нее,
			с утолщением перегородок (симптом «булыжной мостовой») или
			без них;
			• Сочетание	участков	«матового		стекла»		и консолидации
			с симптомом	«обратного		ореола»		и	других	признаков
			организующейся пневмонии;

171

Версия 13 (14.10.2021)

	• Расположение			изменений		двустороннее, преимущественно
		периферическое.
Положительная	•	Преобразование участков «матового стекла» в уплотнения по
динамика изменений		типу консолидации (нарастание плотности измененных участков
(стабилизация)		легочной	ткани)		без	видимого	увеличения	объема
		(протяженности) поражения легких;
	• Формирование картины организующейся пневмонии;
	• Уменьшение размеров уплотненных участков легочной ткани.
Отрицательная	Нарастание изменений:
динамика изменений	•	Увеличение размеров (протяженности, объема) имевшихся
(прогрессирование)		участков уплотнения по типу «матового стекла»;
	• Появление новых участков «матового стекла»;
	• Слияние отдельных участков «матового стекла» в более крупные
		уплотнения вплоть до субтотального поражения легких;
	• Выраженность			участков «матового стекла» по-прежнему
		значительно преобладает над консолидацией.
	Появление новых признаков других патологических процессов:
	•	Левожелудочковая			недостаточность		(гидростатический
		кардиогенный отек легких, двухсторонний плевральный выпот),
	•	Респираторный дистресс-синдром (отек легких);
	• Бактериальная			пневмония		(новые	локальные	участки
		консолидации, плевральный выпот);
	• Абсцесс легкого и множественные септические эмболии;
	•	Пневмоторакс и пневмомедиастинум;
	• Тромбоэмболия			мелких ветвей легочной			артерии (в т.ч. при
		снижении сатурации на фоне стабильной рентгенологической
		картины – может потребоваться КТ ОГК с контрастированием);
	•	Другие.
Картина ОРДС	Обычно характерны:
	• Двусторонние субтотальные уплотнения легочной ткани по типу
		консолидации и «матового стекла»;
	• Расположение в средних и верхних отделах легких;
	•	Вздутие базальных сегментов;
	•	Градиент	уплотнений		в зависимости от		положения	пациента
		(на спине, на животе);
	•	Симптом воздушной бронхографии;
	•	Увеличение объема поражения 50% за 24–48 ч на фоне
		дыхательных нарушений;
	• Жидкость в плевральных полостях (гидроторакс).
	Обычно не характерны (при отсутствии недостаточности
	кровообращения):
	•	Линии Керли, перибронхиальные муфты;
	• Расширение левых камер сердца, сосудистой ножки сердца.
Разрешение	•	Уменьшение размеров участков консолидации и «матового
		стекла» (картины организующейся пневмонии);
	•	Длительность существования изменений в легких может
		существенно превышать сроки клинических проявлений
		инфекции;
	• Наличие остаточных уплотнений в легочной ткани не влияет на
		длительность терапии инфекционного заболевания и не является

172

Версия 13 (14.10.2021)

показанием к ее продолжению в отсутствии клинических проявлений острого воспалительного процесса.

•Допустимы новые зоны «матового стекла» не более 25% поперечного размера гемиторакса.

Б. Иллюстрации к вероятностной классификации изменений легких при пневмонии COVID-19 по данным КТ (РГ)

Все выявленные изменения должны трактоваться с учетом эпидемиологической ситуации (эпидемия COVID-19) и клинико-лабораторныхданных. Нормальная и/или почти нормальная картина при КТ, и особенно РГ, может отмечаться у пациентов с COVID-19 на начальной стадии болезни (1-5-й дни заболевания, до развития пневмонии) или у бессимптомных носителей вируса, которые могут быть источником заражения других людей.

173

Версия 13 (14.10.2021)

Б.1 РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Типичная картина. Высокая вероятность COVID-пневмонии

1. Множественные периферические	2. Множественные периферические
затемнения в нижних долях легких,	округлые затемнения в нижних долях
на их фоне имеются округлые тени	легких, сливающиеся между собой

Неопределенная картина.	Нетипичная картина.
Средняя вероятность пневмонии COVID-19	Низкая вероятность пневмонии COVID-19
Диффузные затемнения в легочных полях,	Усиление легочного рисунка с обеих сторон,
равномерно распределенные по легким	повышение плотности стенок бронхов
без преимущественной периферической
локализации

Источник: D.Geffen, UCLA Health

174

Версия 13 (14.10.2021)

Б.2 КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Типичная картина. Высокая вероятность пневмонии COVID-19

Многочисленные

выраженные

двусторонние

субплевральные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла»

Участки уплотнения по типу «матового стекла» округлой формы периферического и перибронхиального расположения, с консолидацией

Множественные округлые участки уплотнения по типу «матового стекла» округлой формы периферического и перибронхиального расположения

Двусторонние, преимущественно периферические, субплевральные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» с утолщением

перегородок (симптом «булыжной мостовой»)

175

Версия 13 (14.10.2021)

Неопределенная картина. Средняя вероятность пневмонии COVID-19

Мелкие участки «матового стекла» без типичного (периферического) распределения, хаотично

расположенные внутри легких

Единичные мелкие участки матового стекла, без периферической локализации

Нетипичная картина. Низкая вероятность пневмонии COVID-19

Симптом «дерева в почках»

с перибронхиальной инфильтрацией в одной доле (брохопневмония, бронхиолит)

176

Версия 13 (14.10.2021)

Выраженная

инфильтрация и консолидация

в пределах одной доли (картина долевой бактериальной пневмонии)

Симметричные центральные очаги повышенной плотности по типу «крыльев бабочки», гидроторакс – КТ-картина альвеолярного отека легких

177

Версия 13 (14.10.2021)

Б.3 ОСНОВНЫЕ КТ СИМПТОМЫ ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ ПРИ ВИРУСНЫХ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ

		Матовое стекло				Консолидация
	Участок частично воздушной легочной				Участок безвоздушной легочной ткани
	ткани, на фоне которого видны сосуды,				с видимыми в нем воздушными просветами
	просветы бронхов и их стенки.				бронхов и воздушными полостями (например,
	Значительно более точно выявляется при				эмфиземы). Сосуды и стенки бронхов в зоне
	КТ, чем при РГ.				уплотнения не видны.
					Выявляется одинаково точно при РГ и КТ.

		Ретикулярные изменения				Симптом «булыжной мостовой»
	Тонкие линии патологически измененного				Синоним: симптом «лоскутного одеяла».
	легочного интерстиция, формирующие				Изображение ретикулярных изменений на
	сеть.				фоне уплотнения по типу «матового стекла».
	КТ-симптом. При РГ обозначаются как				КТ-симптом.
	сетчатая (ячеистая) деформация легочного
	рисунка.

178

Версия 13 (14.10.2021)

	Перибронховаскулярное распределение					Перилобулярные изменения
Расположение измененных участков					Уплотнение легочной ткани вдоль
легочной ткани вдоль бронхов и сосудов					междольковых перегородок, один из важных
легкого.					признаков организующейся пневмонии.
Одинаково выявляется при РГ и КТ.					КТ-симптом.
		Кортикальное (субплевральное,				Прикорневое (центральное)
		периферическое) распределение				распределение
Расположение измененных участков					Расположение измененных участков легочной
легочной ткани вдоль висцеральной плевры					ткани в области корня легкого.
(реберной, диафрагмальной,					Одинаково выявляется при РГ и КТ.
медиастинальной, междолевой).
Одинаково выявляется при РГ и КТ.

179

Версия 13 (14.10.2021)

		Симптом воздушной бронхографии				Симптом ореола
	Видимость заполненных воздухом бронхов				Синоним: симптом ободка.
	в уплотненной легочной ткани.				Зона «матового стекла» вокруг зоны
	Свидетельствует о сохранении				консолидации или участка деструкции
	бронхиальной проходимости.				(некроза). Обычно имеет кольцевидную
	КТ-симптом.				форму.
					КТ-симптом.

						Полость в легком или участке
		Симптом обратного ореола
							консолидации
	Синоним: симптом обратного ободка,				Замкнутое патологическое пространство в
	симптом «атолла».				легком с толстыми (>2-3 мм) стенками,
	Зона консолидации вокруг участка				окруженное воздушной легочной тканью.
	«матового стекла». Может иметь любую				Полость содержит газ, жидкость,
	форму и размеры. Характерный признак				некротические массы). Обычно наблюдается
	организующейся пневмонии.				при бактериальных инфекциях и
	КТ-симптом.				новообразованиях.
					Точнее выявляется при КТ, особенно при
					небольших размерах.

180

Версия 13 (14.10.2021)