Клинические рекомендации / Острый+инфаркт+миокарда+без+подъема+ST
.pdf4.5. Неинвазивнаяоценкакоронарнойанатомии.
УбольныхсподозрениемнаОКСбп |
ST,недостаточноинформативной |
|
ЭКГи/илинормальнымуровнемсердечнтропонинавкровикачествего |
|
|
альтернативыкоронарнойан |
|
гиогследуетрассмотретьфиивыполнение |
многодекомпьютеректомографииорартерийнойсойных |
|
|
внутриввведконтрастногоенвеществанымиемдляисключения |
|
|
коронаболезнисер,(соответственнодцаой,ОКС) [ |
класс IIa, уровень A]. |
|
Норезультмальный |
атмногодекомпьютернойекторнойомографиис |
|
контрастиркоронаартерийубовасльныхизкойилиием |
|
|
промвежуточроятнкоробонселезнистьюаойпозволяетрдцаой |
|
|
достнадежностьюточнойисключитьОКС.Информативностьэтогометода |
|
|
ограниченауболь |
ныхсдиагнкостированнойронарболе,рдцазнью |
|
выраженным кальцинозом коронаар,тахерныхикардией |
||
нерегулярнымритмомсердца.Егозначениевостройситуациибольных |
|
|
имплантирстентом,илиперенваннымперациюсш х |
коронарного |
|
шунтирования( |
КШ),неопределено. |
|
Компьютернаятомографияпозволтакжевыдругиевитьет |
|
|
угрожающжизнипричиныболвгруднойклеткерасслоение( аорты, |
|
|
тромбоэмболиялегочныхартерий,напряженныйпневмоторакс). |
|
4.6.Инвазивнобследование
4.6.1Коронароангиограф. |
ия |
|
|
КАГ |
– ключевоеисследование |
при ОКСбпSTОсновн. |
ая задача |
коронарографии – опредепоказанийинвазвыборголениеялечения |
|
||
методареваскуляризации. |
|
|
|
КроэтогоКАГме жетказатьсяполезнойдля: |
|
|
|
• |
выявларти/илиееучасткарни,ответственныхия з |
развитие |
|
данногоэпизодаОКСтакназываемого( виновного« развитииОКС |
|
|
|
поражения») |
; |
|
|
•подтверждениядиагнозаОКСобн( окклюзруженирующего илипристеночнтромбоза)илиисключеего(бнаружегоиятактныхие артерийстанповодомдляпоискаитсяальтерна тивныхпричинболи груднклетке)свозможносйизбежанужногоантитрью мботического лечения;
•оценкиближайшотдалпро,егногосубенноза
больных,неподвреваскуляризацииргнутых |
. |
|
|
4.6.2Варианты. поражекоронарныхартерийия |
|
|
|
Обнаруженные приКАГ |
изменекоронаартерийприияОКСбпSTных |
|
|
варьотирнеизменуальноютдотяждиффузногоелогонныхпоражения. |
|
|
|
До20%больных |
с ОКСбпSTнеимеютобструктивпораже,тогдакакнияого |
|
|
средиостальныхоколополовинымногососудистоееютпоражение.У |
|
|
|
каждого10 |
-больногосОКСбпST |
находят гемодинамически |
значимое |
сужениестволалевойкоронаартерии.Убольных5%ной |
с |
ОКСбпST |
|
имеетсяпоранустановленныхж ниешунтов.Поражениепередней |
|
21 |
|
|
|
|
нисходящейартечащерияпруг( вхмернослучаев40%)являетс |
|
|
|
я |
|||
ответстзаразсимптовеннымитиеОКС. |
ов |
|
|
Атеросклеротическиебляшки |
|||
локализуютсяпреимущественно |
|
в проксимальных исредни |
х |
сегментах |
|||
круэпикардиальныхветвей. |
|
|
|
|
|
||
4.6.3Как.выявипораж, тветственноеьние |
заразвитиеОКС |
|
|||||
Идентификацияконкретногоиз |
мененногоучасткакоронаартерии, ной |
|
|
||||
приведшегокразвитиюОКС |
|
|
|
бпST,оченьважпримногососудистома |
|
|
|
поражении,особенновусловияхограничврематериальныхенн |
|
|
|
||||
ресурсов. |
|
|
|
|
|
|
|
Разрыватеросклебляшки,огранотнелиичивающейеской |
|
|
|
||||
ограничивающейкро |
воток,иместобольшинствеетслучаевОКСбпST. |
|
|
|
|||
Морфологическоценкаисследован,какприжизартся рийнная |
|
|
|
|
|||
помощьюразличныхметодоввиз,уализацииказываютнавозможность |
|
|
|
|
|||
сосуществования сразунесколькихязвимыхбляшекуодногобольного. |
|
|
|
||||
Длято |
го,чтобыподаннымКАГсчтуилитатьинуюбляшку |
|
|
|
|||
ответстзаразсимптомовитиееннойОКС,следувыяменеевдвухить |
|
|
|
|
|
||
характерныхморфологических.Срнихтипичныйддлястик |
|
|
|
|
|||
тромбавнутрипросветдефектнаполне,изъязвлениебляшки, ияый |
|
|
|
|
|||
неровностьконтуровбляшки,диссекцартер,замедленныйикровотокяи. |
|
|
|
||||
ПоданнымКАГо |
|
колочетвертибольных |
с ОКСбпSTимеютокклюзию |
|
|||
крупнойветвикоронаартерии,ноу из2/3нужеихой |
|
|
|
есть |
признаки |
||
коллатеучастка, ровосализациидаветвьюнной.Вбжаемого |
|
|
ольшинстве |
||||
случаеввыявлениепораженногоучасткасосудадля(реваскуляризации)не |
|
|
|
||||
вызатрывает,ноучастидненийбольныхотличитьподострую/ |
|
|
|
|
|||
окклюзиюотхроническойбываетнепросто. |
|
|
|
|
|
||
Когдакровпо«отдозревае»артекно,чтоиммалеойент |
|
|
|
|
|||
местопримерноуполб вильных |
|
|
с ОКСбпST,ангиографическая |
||||
иденст,ификенозаответстразцияОКСв,нередкоенногоитие |
|
|
|
|
|||
станевозможовится.ВподобситуациивыполняетсянойЧКВнавсех |
|
|
|
|
|||
гемодинамическизначимыхстенозах. |
|
|
|
|
|
||
Длявыявленияпораж,отв тсния |
|
|
твенногозаразвитданногоэпиезода |
|
|
||
ОКС,можетпотребоватьсяинформация,полученная |
|
|
c помощьюЭКГ, |
||||
ЭХОКГиливентрикулевогжесердцаудочка.Информативностьграфии |
|
|
|
||||
ЭКГвэтомслучаеограниченат,чтовстречаемостьишемических |
|
|
|
|
|||
измененийЭКГвпопуляци |
|
|
ибольных |
с ОКСбпSTколеблетсяот40%в |
|
|
|
регистрахдо60%вклиническихисследованиях. |
|
|
|
|
|||
Распродепрессиятраненнаяегмента |
|
ST вгрудныхотведенияхЭКГс |
|
|
|||
максимумомвотведениях |
|
|
V4-V6 указывнапорсражестдегментаегоие |
|
ST вниз |
||
переднейнисходящейар,тогерии |
|
|
дакакнаибольшеесмещение |
|
|||
отведениях V2-V3 позвопредполагаяетокализациювинов« »стеьногоза |
|
|
|
||||
вогибающейартерии. |
|
|
|
|
|
|
|
Диффузнаядепрессия |
|
ST вовсехотведенияхгрудны( отведениях |
|
|
|||
конечност)всочетанииподъейгментаом |
|
|
ST вотведени |
и aVR обычно |
|||
указывлибоназнпоражениечимоеетстволалевойкоронаартерии, ной |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
22 |
либонапроксимальнуюокклюзиюпереднейнисходящейартериибольного смногососудистымпоражением.
ВышесоотношписанноемеждуизмЭКГениеениями
локализациейпоражения |
вкоронаартнестольрияочевныхпридно |
|
|
левомтипекровоснабженмиокарда,многососудистомпоражениия |
|
|
|
дистальнойлокализациивинов« »сте. ногоза |
|
|
|
Примерноучетвертибольных |
с ОКСбпST,подвергнутыхКАГ,не |
||
удаетсявыявивинов« »сте.ьЭтгрупныйоз |
|
пусостпациентывляютс |
|
ангиогнормальныртерияфическисердцабольныеми |
|
|
|
нестенозирующимкоронарныматеросклерозом. |
|
|
|
4.6.4Фракционный. резервкро отока |
|
|
|
Из-заневозможносдостигнутьмаксимальнойвазодилатации |
|
||
гипенаурмикроциркуляемииовне |
торусланкогорртерийнау ных |
|
|
больныхОКСсущерискзавышентвуетфракцрезеркроияонноговотока |
|
|
|
инедооценкитяжестисуженийвкоронаарте.ПстабильнойриныхИБСя |
|
|
|
максгиперемимальная,обязатприоценкеэтогольнпар, аяметра |
|
|
|
достигается |
аточнолегко.Убольных |
с |
ОКСбпSTдостижение |
максгиперемиимальнойнепредсказуемоиз |
-затранзиторкомпонентаого |
||
стенозовиострыхнарнаушенийровнемикроциркуляции.Кнастоящему |
|
|
|
временинетоснованийдляиспользорутиннойпрактведенияанке |
|
|
|
больныхсОКСоценкифракционногорезеркродлявопределенияотока |
|
||
стенозов,требующихреваскуляризации |
.Нооценкафракционногорезерва |
||
кровможетказатьсятокауместнполнойпривы ол ении |
|
|
|
реваскулярпериодгосп.изтацлизации |
|
|
|
V.Дифференциальныйдиагн |
озприОКСбп |
ST |
|
Убольных,доставленныхстациострозникшейнарболью |
|
|
|
груднойклетке,ожидаемаячастотавыявлениязаболеванийсердца,отличных |
|
|
|
отОКС,сост15%,ачастотавляетнесердечныхзаболе,ставшиханий |
|
|
|
причивознсимптомовойкн, вения |
|
хожихнаОКС,можетдох дить |
|
50%Соответс. ,напрактикеубольшивеннос нзможнымстваых |
|
|
|
ОКСбпST витогеможетбытьдиагниное,основномстировано |
|
||
несердечнзаболевание.Подп ложбноевещейявляслниедтсятвием |
|
|
|
невозможностидостаточно |
|
чнойдифференциальнойдиагностикина |
|
догоспитальномэтапенедолжно |
|
a priori расцениватьсякакврачебна |
|
ошибка. |
|
|
|
Приостровозникшгруднойболиклдифференциальныйтке диагнозОКСнадопр соследующимиводитьзаболеваниямисостояниями:
1.Сердечно-сосудистые:миокардит,кардиомиопатии,
тахиар,остраяСН,гипертензивныйтмиикриз,аортальныйстеноз,стресс |
- |
|
индуцированнаякардиомиопатияТако |
-Тсубо,травмасердца. |
|
2. |
Легочные:тромбоэмболиялегочартерий,пневмотораксых, |
|
бро,пневмонхит,плевр. ият |
|
|
|
|
23 |
3.Патологиявнесеосудов:рдечныхасслоаорты,ан ниевризма
аорты,инсульт. |
|
|
|
|
4. |
Желудочно-кишечные:эзофагит,пищр водный,флюксспазм |
|
||
пищевода,пептическаяязв,гастрит,панкреат,холец. истит |
|
|
|
|
5. |
Ортопеди:мышечноеские |
|
-скелетныезаболевания,пер лом |
|
ребер,поврежд |
ениеиливоспалениемышц, |
|
остеохондрит,патология |
|
позвоночника. |
|
|
|
|
6. |
Прочие:эмоциональныерассповыштройстванным |
|
|
|
беспокойст,опоясылишай,анемияв. омющий |
|
|
|
|
Рядзаболеванийсердцасопровождаетсясимптомами,похожимина |
|
|
|
|
ОКС,иизмененияминаЭКГ,повышени |
|
емуровнясердечноготропонинав |
|
|
крови.Срединперих |
-миокардит,стресс |
-индуцированнаякардиомиопатия |
||
Тако-Тсубо,гиперткарофичедиомиопатия,тяжелыйаортальныйстенозкая |
|
|
|
|
иливыраженнаяаортальнаярегургитация.Возникновениеинсультатоже |
|
|
|
|
можетсопрово |
ждатьсяизмененияминаЭКГ,появленинарушемний |
|
|
|
сократимсердечнтропонинаповышеур няиемвкрови. го |
|
|
|
|
6. СтратификациярискаприОКСбп |
|
ST |
|
|
Цельпервоначальноценкибольногой |
|
– определить,насколько |
||
симптомыдругиепроявлениязаболевасвязания |
|
ысОКСбп |
ST инасколько |
|
великавероятностьнеблагопртечензаболевания.Последнеетного |
|
|
|
|
требуетсовокупногоаналиданныхническихза,ЭКГ,результатов |
|
|
|
|
определенсердечнтропонинавкровиметодикяговыявлишемс ниия |
|
|
|
|
помощьювизуализсердца.С ции |
ущетеснаясвязьтвуетмеждупризнаками |
|
||
ишемиимиокардапрогнозом.Суждрискет связаноснониевыб ром |
|
|
|
|
местадлягоспитализации,особенностямиантитромботическоголечения |
|
|
|
|
срочностьюкоронарнойангиографии. |
|
|
|
|
Больныессохраняющейсяиливозобновляющ |
|
ейсяишемиеймиокарда |
||
нуждаютсявтщательномнаблюдениисрочнкорангиографиинарной. |
|
|
|
|
Рискнеблагопртечензаболеваниянаиболеевысоктногопри |
|
|
|
|
обрзмедицащениипомощью,остаетсянскойвысокимближайшие |
|
|
|
|
несколькодней,азатемобычнобыстроум |
|
еньшаетсясовременем. |
|
|
6.1. Клиническаяоценка |
|
|
|
|
Клиническаякартиназаболеваниятесносвпрогнозомзана. |
|
|
|
|
Наиболеенеблаговозникновениеприсяшемиитпокоеупов,атакже |
|
|
|
|
существеувелчислаангинозныхчениеноеэпизодовнезадолго |
|
|
|
|
госпитализации.Наличиеаритмий,артгипоториаль,СНостронойии |
|
|
|
|
развившейсямитральнойрегургиттакжеуказываетнеблагоприятныйции |
|
|
|
|
прогноз. |
|
|
|
|
Кмаркерамвысрискаокоготнпожилойсятсявозраст,сахарный |
|
|
|
|
диабетпочн чнаядостаточность. |
|
Напрогнозсущественное |
влияние |
|
|
|
|
|
24 |
оказываютсопутствующзаболевания |
,напри,ане,пневмония,ияер |
деменцияпр. |
|
6.2. ЭКГ
УжеперваязарегистрирЭКГчастопозвсдеосуждениевлаяетннаять опрогнзабол.Вырзевираспространенностьженностьниядепрессий
сегмента ST указываетнатяжестьишемиимиокарда,которсоднойя
стороныимеетпрогнозначение,сдругойтическое |
– сопряжена |
|
эффективностьюинвазивлечениязаболеван.Наличиеогодепрессийя |
|
|
сегмента ST ≥0,05мВкакминивдвухсмотведенияхежныхумсочетании |
||
ссоответс твующейклиническойсимптоматикойнетолькосвидетельствует |
||
пользуОКСбп |
ST,ноиуказываетнеблагпр.Приовеличинеприятныйгноз |
|
депрессийсегмента |
ST >0,1иособенно>0,2мВпрогнозстановитсявсеболее |
|
неблагоприятным.Снаиболеевысокимрискомсопр |
яженосочетание |
|
депрессийпреходсегментаъеящихов |
ST.Данныеопрогностической |
|
ролиизолированныхинверсийзубцаТнеоднозначны.Непрерывное |
|
|
мониторированиесегмента |
ST даетдополнительнуюпрогностическую |
|
информацию. |
|
|
6.3. Биохимическиемарк ры
Чемвышеуровеньс рдечноготроприпервомонинаопределении,тем |
|
||
выраженнееповрежденкардивышеомиоцитоврисксмерти. |
|
|
|
Укаждогобольндолжнабытьпределенагофункцияпочекуровень( |
|
|
|
креатинвкровсрасичеткоростинаклубочковоймфильтрацииили |
|
|
|
клиренсакреатинина),котораяявляетсяоднимизключевыхпоказателей |
|
|
|
шкалыоценкириска |
GRACE. |
|
|
Хотяряддругихбиохимическихмаркеровтакжепозволяетоценить |
|
|
|
рисксмертиприОКСбп |
ST,внастоящеевремяниодиних |
нихнеможетбыть |
|
рекомендован |
дляширокого |
спользованияпристратрискауфикации |
|
больныхсОКСбп |
ST. Однаконекоторыеизних,указывающиенаразвитие |
|
|
осложнений, |
апример,повышенуровеньый |
BNP (или pro-BNP), |
безусловно,свидетельствуютхудшемпрогнозе.
6.4. Шкалы опрерискадляжизниеления
ДлястратрисканеблагоприятногофикацииисходаОКСбп |
|
ST |
||
следуетиспользоватьиндешкалы,позвсы оляющиеичественно |
|
[класс I,уровень |
B]. |
|
охарактеризвероятннеблагоприятногосватьхода |
|
|||
Наибпростадляприменелеешкалаоценкирискаия |
|
|
TIMI |
|
(П риложение5) |
,однакоболееточнооценитьпрогноззаболепозволяетания |
|
|
|
шкала GRACE (Приложение6 |
)Один. изеевариантовдаетвозможность |
|
||
осущесстрартвитьпрскагоспитализациифкацию,другой |
|
– |
при |
|
выпискеизстационара.Новаяшкала |
|
|
GRACE 2,0характери зуетпрогноз |
|
заболеваниянапротяжближайшихлет3безпредваритнииподсчельногота |
|
|
|
|
суммыбалл.Ещеоднвсоэтойбенностьюшкаявлвозможностьяетсяы |
|
|
|
|
примененубольныхсещенеизвестнымуровнемякреатинкровина |
|
|
|
|
|
|
|
|
25 |
классомпо |
Killip.Дляиспользован |
ияшкалы |
GRACE 2,0необходим |
калькулятИнтер,располв поадресуженетный |
|
|
|
http://www.gracescore.org/WebSite/default.aspx?ReturnUrl=%2f.Шкалыоценки |
|||
риска TIMI и GRACE нетольк опозволяютоценитьпрогноззаболевания, |
|
||
ивыделитькатегориибол,нуждныхвболееающихсяктивном |
|
|
|
антитромботическоминвазивномлечении. |
|
|
6.5. Отдалепрогнозный
НеблагоисхпослеперенесенногодыриятныеОКСбп |
ST могутбыть |
|
связаныкакповторными |
тромботическэпизодамврайонеими |
|
разорвавшейсяатеросклеротическбляшкиилиимплантированногостента, й |
|
|
такиспрогрессированияатеросклерозаКАдругихсосудистыхбассейн |
ов. |
|
ПрогнозпослеОКСбп |
ST нередкохуже,чемпосле |
ИМсостойким |
подъесегменом |
та ST.Вомногомэтоможетбытьсвязано,емчто |
|
больныесОКСбп |
ST обычностарше,имеютболеераспространенное |
|
атеросклеротическоепоражекорорусланболееиеарноговыраженную |
|
|
сопутствующуювнесердечнуюи патологи.Кфакторрискам |
|
|
неблагоприятныхисховотдсрокиоваленныезаб тносятлевания |
|
|
осложнклиническоеоет ,чениеиженнуюФВЛЖ,наличие |
|
|
фибрилляциипредсерд й |
идругихнарушенийритма |
,тяжелоепоражение |
коронарногорусла |
,призностишемииаточнойкиво |
времянеинвазивных |
провокационныхпроб,наличиесопутствующзаболеваний.Приэтомвышех вероятнповтразоИМрнсв,итияомьчис,гожелйокализациие.
6.6. Оценрискакровотечений
Крупныекровотечспособувесмертностиялитвуютчениюпри |
|
|
ОКСбпST.Дляоценкирискакрупных |
|
кровстационареотечений |
предпочтительнашкала |
CRUSADE |
(Прилож ение 7),котораянаиболее |
информативдляоценкирискрупныхровотеченийабольных, |
|
[класс IIb, уровень B].Однаков |
подвекорангиографииутыхонарной |
|
|
целомточностьееоценокнеслишком |
|
велика. |
VII. Госпитализация, |
длительность мониторного наблюдения |
|||
заритмомсердца, |
сроки превблокеывания |
нтенсивнойтерапии |
|
|
истационаре |
|
|
|
|
БольныхснесомненнымОКСбп |
ST |
илисподозрениемна |
него |
|
необхсрочног спитализироватьдимопредпочтительно( бр |
|
игадойСМП)в |
|
|
блокпала( )инттерапииенсивнойудлечениякардибольныхогических |
|
|
[класс I, |
|
стационара,обладающеговозможнинвазивлеченияОКСстьюого |
|
|
||
уровень C]. |
|
|
|
|
Осуществинтенсивноенаблюдезабольнымиятьсимптомамиие |
|
|
|
|
ОКС,неимеющихпр знаков |
|
шемиимиокарданаЭКГ,разумно,покане |
|
|
будутоцененадинаизмЭКГеинакаосенповторногоийовании |
|
|
|
|
опредуровняселениярдечнтропонвкровинебудетгосключенна |
|
|
|
|
|
|
|
|
26 |
ИМбпST [класс IIa, уровень B]. УбольныхсподозрениемнаОКС, |
|
||
нормальнойЭКГвдинамик |
|
еинормальнымуровнемсердечноготропонинав |
|
ближайшие72часажелатвыполнагрузльтестподик ьчныйнтролем |
|
||
ЭКГилистресс |
-тестиспользованиемЭХОКГилизуализацперфузиией |
|
|
миокарда.Приотсутствииуказанийкоронаболезньсеврнуюдца |
|
|
|
анамнеземогутбытьдостатранвыполненымногодетекторнаяч |
|
||
компьютернаятомографиясконтрастированиемкоронаартерийилиных |
|
||
радиоизотопнопределенперфузмиокардав скоеспользованием |
|
||
технеция-99м.Впериодожи ания |
результатов диагностических естов, |
||
оценивающихаличиекоронаболезнисе,уподрдцаойобныхльных |
|
|
|
можетбытьразумноиспользоватьацетилсалициловуюкислоту,коротко |
|
||
действующиенитратыпотребнодругиел касредстватиственныепри |
[класс IIa, уровень C]. |
||
наличиипоказаннапр( ,бетаимерй |
|
-адреноблокаторы) |
|
Дотехпор,поканаличиеИМбп |
ST небудетподтвержденоили |
||
отвергн,следосуществляпостеттомонияннритматоьрирование |
|
||
сердца [класс I, уровень C]. |
|
||
Угемодинамическистаб льныхИМбп |
|
ST,неимеющих |
|
серьезныхаритм |
ий,сФВЛЖ≥40%,безкритическихстенозовкрупныхКА |
|
|
илинеудачнойпопыткиреваскуляризациимиокарда, |
|
рекомендуется |
|
мониторироваритмасердцап интелтерапиинвплотьиесивнойдо24 |
|
[класс IIa, |
|
часовилиЧКВзависимости( оттого,чтонаступитраньше) |
|
||
уровень C]. ВостальныхслучаяприИМбп |
ST стоитпродлитьпребывание |
||
палаинтенсивнойтерапии |
|
[класс IIa, уровень C]. Мониторированиеритма |
|
сердцаможетбытьоправдаотдельныху больныхнестабильной |
|
||
стенока,неимеющихпрдиейизнаковпродо |
лжающейсяишемиимиокарда,в |
||
случаях,когдаестьподозрениенаспазмкоронаартерийилисимптомыных |
|
||
непозвоисключитьналичиеяетаритмии |
[класс IIb, уровень C]. |
||
Больныеснестабильнойстенока,безсохрилидиейаняющихся |
|
||
возобновляющихсясимптомов,неимеющие |
другихФРнеблагоприятного |
||
течениязаболеван,могутбытьвыпокончанииоясаныпериодаоценки |
|
|
|
риска.БольныеОКСбп |
|
ST,обратизапомощьювранниешиесясрокипосле |
|
вознсимптомкновения,безвыраженноговышеуровнясердечногоия |
|
||
тропонинавкрови,с |
нормальнойФВЛЖиединственнымстенозомКА, |
|
|
успешноустраненнымприЧКВ,могутбытьвыписаизстационараужеы |
|
||
следень.Наличиеующиймногососудистогоатероск,когдаполнойероза |
|
||
реваскулярмиокарсразуилвообще( и)дзацнеудаетсяиться,и |
|
|
|
осложн(апримерений,сердечнойнедостаточн),тяжелогзаболеваниясти |
|
||
сердца,вырсопутствующейженнпатологили,преклонноговозраста |
|
|
|
острогообширннекрмиуказываетозагонанеордаболееходимость |
|
||
длитлечениявстациль,прогодолжительностьнаре |
котдороголжна |
||
бытьмаксимальноиндивидуализирована. |
|
27
|
VIII. ЛечениевостромпериодеОКСбп |
|
ST |
|
|
|
8.1Медикаментозное. лечение |
|
|
||
|
|
8.1.1. Обезболивание |
|
||
|
ДляобезболиваниябольныхсОКСбп |
|
ST следуетиспользовать |
||
внутриввведнаркотическогоенанальгетикаиеое |
|
,предпочтительно |
|||
морфина.М рфинбладаетобезболивающанксиолитическим |
|
|
|
||
эффектами,вызываетвенодила,моженемногоуменьшитьациюЧССза |
|
|
|
||
счетувеличениятонусавагусапонизитьАД. |
|
|
|
|
|
|
ВнутривенвведениенаркотическогооеальгетикаприОКСбп |
|
|
ST |
|
стоит рассматриватьслучаях,когдаболевойсиндром,связанныйишемией |
|
|
|
||
миока,сохпослранядаприематся |
|
|
нитроглицерина.Дополнительные |
||
основаниякприморфинаенению |
|
– |
выраженноевозбужд,удушье, ние |
|
|
признакизастоявлегких. |
|
|
|
|
|
|
Привведенииморфнеобходина |
|
моуделитьособоевнимание |
|
|
безопасности.Рекомендуеразводипрепарат10ься |
|
|
-20мл |
||
физиологическогорастворавводинебольшивнутривенноп рциями |
|
|
|
||
(болю),посоцениваяамитояннодостигнутыйэффект,такженаличие |
|
|
|
||
выраженностьпобочныхпроявлений( |
нап, римерервоначально1 |
-5мг,при |
|||
необходимостиповторночерез5 |
|
-30минут)Наиболее. серьезныепобочные |
|
||
эффектыморфина |
– артериальгипотоугнетениедыхания.ая |
|
|||
Воздействиеморфинаустр локсономняется(0,4 |
|
-2,0мгвнутривенно). |
|
||
|
Морфинможетзаме |
длитьначалодействиясовременных |
|
||
антиагрегантовдляприёмавнутрьклоп( , кагрелорадо)засчет |
|
|
|
||
замедленияихвсасывакишечнике.Однакооснияетизваний |
|
|
-заэтого |
||
отказыватисполнаркотическслучаяхьзованиясяанальгет,когдаиков |
|
|
|
||
книмес |
тьсоответствующиепоказания. |
|
|
|
|
|
8.1.2. Aнтиишлеченимческое |
|
|
|
|
|
8.1.2Общ.1. |
иеподходы |
|
|
|
|
Цельантиишемлеченическогоя |
|
– уменьшпотребностьмиокардав |
|
|
кислороде/илиувеличитьдоставкукислородамиокарду.Этогоможно |
|
|
|
||
добитьсязасчетуменьшенияЧСС,нор |
|
|
мализацииАД,уменьшения |
|
|
предиснагрузкииженсократим,окарддержанияятакжеп сти |
|
|
|
||
достнаточногосыщенартекрокиальнойвислякоронарнойдом |
|
|
|
||
дилатации.Еслиимеетявныйфактор,способныйспровоцироватьили |
|
|
|
||
усугубитьишемиюмиоканап( рда |
|
имер,приступтахиаритмии,необычно |
|
||
высокоеилин АДзкое,д компенсацСН,выраженнаяанем, ия |
|
|
|
||
гипоксгипертермия, ),сл какгодуетможнобыстрееустран,еслить |
|
|
|
||
этоневозможно |
– максимально |
уменьшитьвгоздействие.Простейший |
|
||
способпонизитьпот |
ребнмиокардавкислородесть |
– |
ограничить |
||
двигаактзаельнуюивностьсчетпостр жимауменьшитьльногоуровень |
|
|
|
стрессазасчетсозданияспокойнойобстановкипсихологического комфортадлябольного.
28
Вслучаях,когдабольбыстронеисчезатинафоне |
|
|
ишемического |
|
леч,ненияобхсрочнаякорондимаангиографиявнернаязависимостиот |
|
|
|
|
наличотсутствияили змененийнаЭКГуровнясердечноготропонинав |
|
|
|
|
крови. |
|
|
|
|
8.1.2Нитраты.2. |
|
|
|
|
Сублингвальиспользованиебыстродействующихитратовое |
|
|
||
рекомендуетсядля |
блегчениясимптомов,связанныхишемиеймиокарда |
|
|
|
[класс I,уровень |
C]Больной. долженпринятьподязыктаблетку |
|
|
|
нитроглицерина,содержащую0,3 |
|
-0,4мгдействующеговещества,ипри |
|
|
необходимостиповэтоприемдваждыритьинтерваломминут5 .После |
|
|
|
|
этогоследуоценитьцелесообрначалвнутривеннойинфузииазность |
|
|
||
нитратов. |
|
|
|
|
Внутривеннаяинфузиянитратпоказанаприс хрвсимптомовнении |
|
|
||
ишемиимиокарда,такжеубольныхсвозобновляющейсястенокардией, |
|
гипертензии [класс I, |
||
призСНилинеаконтролахартериальнойруемой |
|
|
||
уровень C].Привнутриввведдозанитратовеносторожноииномтитруется |
|
|
||
подконтролАДдоисчезновенияилихотямбысущественногоуменьшения |
|
|
|
|
симптомовстенокард( одышки) и |
|
илиснижениясистолическогоАДна10 |
- |
|
15%приисхнормадно |
|
льномАДина 25 |
-30%приартериальной |
|
гипертензиино(нениже95мм.ст.). |
|
Увеличениюдозынитратовможет |
|
|
препятствоватьвозникнвыражг лбенивартериальнойлиной |
|
|
||
гипотонии. |
|
|
|
|
Есдливнутривеннойтельниосфузиипь атовевышает24 |
|
|
||
часа,дляподдержанлеченияэффективностиможетпотребоваться |
|
|
||
увеличениедозы. |
|
|
|
|
Нитратыможноиспприподльзнавазоспастическуюватьзрении |
|
|
||
стенокардиюубольныхдоказаннойвазоспастическойтенокардие |
|
|
|
|
[класс IIa, уровень B]. |
|
|
|
|
Нитратынеследуетп |
рименябольныху сартериальгипото, нойией |
|
||
атакжеунедавприингибоявшфосфитходиэстеразы |
|
|
V (силденафил |
|
иливарденафилближ24часа,тадалафилйшие |
|
– вближ48часов) йшие |
||
[класс III,уровень |
B]Ориент. дозынитроглицеринаровочныеприведены |
|
|
|
Приложении 8. |
|
|
|
|
8.1.2.3. Бета-адреноблокаторы |
|
|
||
Бета-адреноблспособствуютуменьшенкаишемимиокардаорыза ю |
|
|
||
счетус влияранекатехоламиновнинасердцея,сниженияЧСС,АД |
|
|
|
|
сократимостимиокарда.Бета |
|
-адреноблокаторовп аннемииспользовании |
|
|
улучшают прогнозприОКС,включаяОКСбп |
|
ST,кромебольныхсвысоким |
||
рискомразвиткардшокаи.Положительноеягенноговлияра негоие |
|
|
|
|
началаиспользованиябета |
-адренпрогнозобланаиболееочевиднокаторов |
|
|
|
приИМ. |
|
|
|
|
Приотсутспротпрвиивнутрьопоказанийбетаем |
|
|
- |
|
адреноблока,необладающихвнутреннейсимпатомиметическойоров |
|
|
||
|
|
|
|
29 |
актив,следуначаостьювпечасырвыелеченияОКСбп |
|
|
ST [класс I, |
||
уровеньА]ипродолжатьихприменениевдал нейшем |
|
[класс I,уровень |
B]. |
||
Есливуказанныесрокипримбетанить |
|
-адреноблокаторы неудаетсяиз |
-за |
||
противопоказан,состояниебольннадрегуляоцениватьгопйрно |
|
|
|
||
исчезновеограничфакторовющихиачтитроватьд зудногоиз |
|
|
|
||
препаратовэтойгруппыкласс[ |
|
I,уровень C]. |
|
|
|
Убольных,которыераньшеполучбетали |
-адреноблокаторы,ихприем |
|
|||
рекомендуетсяпродолжить,еслинетвыраженнойСН |
|
[класс I,уровень C].У |
|||
стабилизированныхбольныхСНФВЛЖрекомендуется<40% |
|
|
|
||
продолжначатьприменениеилисподинизльзоватьтрбехта |
|
|
- |
||
адренобло:метопрололасукцинатазамедленторов |
|
|
нымвысвобождением |
|
|
действующеговещества,карведилолаилиб сопрололаприхорошей |
|
|
|
||
переносимостистремитьсядостичьцелевых, беспечивающихз |
|
|
|||
благоприятвлияниенапрог. нозе |
|
|
|
|
|
Срочноеначалолечб тания |
|
-адреноблокатораминадорассматриватьу |
|
||
больныхс |
сохраняющмиокардасясимптоишемим,неа еющих |
|
|
||
проткихприменениювопоккл[ ассзаний |
|
I,уровеньВ]Если. необходим |
|
||
быстрыйиконтролируемыйсимптоматическийэффектсохраняющаяся( |
|
|
|||
выраженнишемиямиок,артериальнгипертензярда,тахи, аяитмия |
|
|
|
||
злокачжелудочковыественныенарушенияритма)первуюдозужелательно |
|
|
|||
ввестивнутривенно |
[класс I,уровень C]. |
|
|
||
Лечениебета |
-адренво(блокатсобеннихвнутривенноерамисти |
|
|
||
введе)неследуетначинатьиеприналичииСНвключая( признакинизкого |
|
|
|
||
сердечноговы |
броса),повышеопасразвинкардоснойтишокая генного |
|
|
||
(сочетаниевозраста>70лет,ЧСС>110мин,систолическогоАД<120мм |
|
|
|
||
рт.ст.длительного, срокапослевозникновенияИМ),продолжительности |
|
|
|||
интервала |
PQ >0,24секАВ |
-блокадили2степени3 безуста |
новленного |
||
электрокарди,сохраняющемсябр .нхститмулятораБрспазменхиальная |
|
|
|||
астмаихроническаяобструктивнсохраняющегосяболегкихбеззнь |
|
|
|||
бронявляютсяехоспазмаабсолюпротивопоказанияминымибета |
|
- |
|||
адреноблокаторам.Вэтихслучаяхпреимущества |
|
закардиоселективными |
|||
бета-адреноблокиначинлечеследуетатниьорамидоззких. |
|
|
|
||
Бета-адренследуетоблокаторыиспользприподнаватьзрении |
|
|
|||
вазостенокардиюпастическуюкласс[ |
|
IIa,уровень |
B] илинафонедействия |
|
|
кокаина. |
|
|
|
|
|
Сведенияопрепаратахэ |
|
тойгруппыиихориентировочныхдозах |
|
||
приведены |
Приложении8 |
. |
|
|
|
8.1.2.4. Блокаторыкальциевыхканалов |
|
|
|||
Всепрепараты,относящихсякблокаторкальциевыхкан, млов |
|
|
|||
равнойстепенивызываюткоронарнуювазод.Дилаттиаземцию |
|
|
|
||
верапамилэквивабетаентны |
|
-адренпспособнблокатуме ьшитьостирам |
|
|
|
симптомыишемиимиокарда. |
|
|
|
|
|
БлокаторыкальциевыхканаловприОКСбп |
|
ST рекомендуются |
|
||
больныхссохраняющейсяиливозобновляющейсяишемиеймиокарда,когда |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
30 |