Клиническая фармакология и фармакотерания внутренних болезней (Л.Л. Бобров)

Индометацин, напроксен потенцируют действие ГК, что позволяет снизить дозу последних. Побочное действие: гастралгии, тошнота, рвота, анорексия, реже - анемия,

агранулоцитоз, тромбоцитопепия, “анальгетическая нефропатия”. Наибольшая вероятность язвообразования свойственна ацетилсалициловой кислоте и индометацинy. При необходимости применeния этиx препаратов у больных с заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта их лучше назначить в виде свечей или инъекций.

Ацетилсилициловая кислота (аспирин)

Применяется внутрь по 250-1000 мг 3-4 раза в день, не более 3-4 г/сут. иногда - в дозе 0,1 г/кг с переходом на поддерживающую дозу0,05-0,075 г/кг. Принимают препарат только после еды, в растворённое или измельчённом виде, запивают водой (щелочи замедляют всасывание и ускоряют выведение).

Фенилбутазон (бутадион)

Один из наиболее активных препаратов, по с серьёзными побочными эффектами. Суточная доза 300-600 мг, разделённая на 2-3 приёма, принимается после еды. При длительном приёме часто наблюдаются раздражение желудочно-кишечного тракта(в этом плане уступает только салицилатам), лейкопении (вызывает чаще других препаратов), кожные реакции, нарушения водно-солевого обмена, миокардиодистрофия. Доказано мутагенное действие лекарства.

Анальгин (метамизол-нampuй)

Широко используется как анальгетическое и жаропонижающее средство, х тя чаще других вызывает необратимую нефропатию, апластические анемии и агранулоцитоз. Применяется в дозе 1-3 г/сут на 3 приема.

Ибупрофен (бруфен, долгит)

Больше выражен анальгетический ,эффектпротивовоспалительное действие минимально, хорошо переносится, не обладает мутагенным действием, поэтому может применяться при беременности. Препарат хорошо всасывается, выводится с мочой и калом. Суточная доза 1200-1600 мг делится на 4-5 приёмов.

Диклофенак-нampuй (ортофен, вольтарен, реводин)

Одни из наиболее хорошо переносимых и активныхНПВС, выделяется с мочой и калом. Действующая доза - около 150 мг/сут делится на 3 приёма (ретард-формы применяются 1 раз вдень).

Индометацин (метиндол, индоцид)

Один из наиболее сильных ингибиторов синтеза простагландинов, более токсичен, однако более эффективен, чем аспирин и другие НПВС. Хорошо всасывается в желудочнокишечном тракте, метаболизируется в печени, выделяется с калом и мочой. Действующая доза обычно около 200 мг/сут, разделённая на 3-4 приёма. Терапевтическая концентрация в крови сохраняется 4-5 ч, при применении свечей несколько дольше. Побочные эффекты (общие для НПВС) встречаются у 20% больных.

Сулиндак (клинорил)

Сходен с индометацниом, но имеет большую длительность действия и у него меньше

побочных	эффектов. Пища	незначительно	снижает	всасывание	препарата. Является
пролекарством. метаболизируется в печени, выделяется с мочой и калом. Назначается в суточ-
ной дозе 400 мг в 2 приёма. Из побочных эффектов чаще других встречаются запоры, боли в

животе, тошнота.
ГК	обладают	выраженными	противовоспалительными	и	иммунодепрессивными
свойствами. Механизм их противовоспалительного эффекта связан со стабилизацией мембран, в
том числе лизосомальных, уменьшением проницаемости сосудов, угнетением пролиферации
фибробластов, синтеза коллагена. Они ингибируют фосфолипазу А2 - фермент, отвечающий за
высвобождение арахидоновой кислоты из мембранных липидов, подавляют экспрессию
циклооксигеназы (COXII), блокируй синтез простагландинов, тромбоксанов и ряда других
энкозаноидов.	ГК используются в лечении пневмонии только при			их	тяжелом или крайне

тяжелом течении, наличии бронхоспастического синдрома или осложнении в виде ипфекционнотоксического шока, коллапса, миокардита, перикардита. При пневмониях использование ГК короткими курсами помогает избежать характерных для них осложнений. Ингаляционный метод введения ГК, если он эффективен, предпочтителен в сравнении с системным.

Преднизолон
Является стандартным КГ, на него	ориентированы схемы лечения. При тяжелой
пневмонии начальная доза составляет15-25	мг/сут на 1-2 приема (утром). Возможно его

болюсное введение из расчета30-60 мг/сут. Если в течение2-3 суток состояние больного не улучшается, дозу препарата увеличивают на25-30%. При наличии бронхоспастического синдрома ГК используются по нисходящей схеме под прикрытием антибактериальной терапии.

Первое уменьшение дозы проводится после достижения клинического улучшения. В дальнейшем суточные дозы снижают в рамках схемы лимитированной .терапииПри инфекционнотоксическом шоке более оправдана пульс-терапия (короткий курс высоких доз) до 1000 мг 3 дня с последующей полной отменой(или с переходом на приём умеренных доз при присоединении миокардита, перикардита).

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К НАЗНАЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Подходы к лечению, выбор препаратов и объем терапевтической помощи главным образом базируются на знаниях современной этиологической структуры пневмоний, анализе актуальной клинико-рентгенологической картины легочного поражения, оценке фазы заболевания и степени тяжести воспалительного процесса.

Классификация острых пневмоний

Эпидемиологически, по условиям возникновения, особенностям этиологии и сходным подходам к терапии пневмонии делятся на следующие группы.

1.Обычные (приобретенные, внебольничные) пневмонии.

2.Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии.

3.Атипичные пневмонии.

4.Пневмонии у иммуноскомпрометированных больных.

В	рамках	каждого	из	выделенных	вариантов	пневмоний	обсуждается вполне
конкретный и достаточно ограниченный перечень возбудителей.
Внебольничные пневмонии чаще вызываются грамположительными возбудителями.
Внутри этой группы целесообразно выделить две подрубрикиприобретенные пневмонии у лиц
до 65 лет	и приобретенные пневмонии у лиц старше65 лег. Этиологическая структура
пневмоний у лиц моложе 65 лет представлена следующим перечнем возбудителей:
Streptococcus pneumoniae - 8,5 - 36,0 %;
Haemoplulus mfluenzae - 10,0 - 12,0 %;
Mycoplasma pneumoniae 2,0 - 1S,0 %;
Chlamydia pneumoniae - 6,0 - 11,0 %.
У	лиц старше65 лет с		сопутствующими заболеваниями(хроническая				обструктивная

болезнь легких, сахарный диабет) внебольничная		пневмония имеет иную			этиологическую
структуру. Наряду со Streptococcus pneumoniae (пневмококком) и Haemophilus influenzae, особое
место занимают аэробные грамотрицательные микроорганизмы(Klebsiella spp., Enterobacter
spp., Escherichia coli, Proteus spp., Serratia	spp.) и Staphylococcus aureus. Значительно реже
развитие внебольничных пневмоний в старших возрастных группах связывается с инфекцией
Moraxella catarrhalis и Legionella spp.
Госпитальная пневмония диагностируется, если в течение первых48 ч пребывания
больного в стационаре не было клинических		и	рентгенологических	признаков легочного
воспаления. Больные, ослабленные	основным		заболеванием, явившимся		причиной
госпитализации, оперативными вмешательствами		и .	тд., инфицируются	так	называемой

нозокомиальной флорой, малопатогенной для дыхательной системы здоровых лиц. Доминируют в этиологии пневмоний данной группы грамотрицательные микроорганизмыStapylococcusи

aureus:
-	Staphylococcus aureus - 12,9 %
-	Pseuclomonas spp. - 16,9 %
-	Klebsiella sp. - 11.6 %

-	Enterobactcr spp. - 9.4 %
-	Escherichia coli - 6,4 %
-	Serratia spp. - 5,8 %
-	Proteus spp. - 4.2 % .

Нозокомиальиая флора отличается большой агрессивностью и определяет выраженные

интоксикационные проявления, высокий процент летальных исходов. Прогностически особенно

неблагоприятны

пневмонии

у

больных, находящихся

на искусственной

вентиляции

легких

(вентиляционные пневмонии). Близко к ним по прогнозу стоят пневмонии блоков интенсивной

терапии. Некоторые авторы выделяют также аспирационные пневмонии, наиболее часто встре-

чающиеся у алкоголиков, у лиц с нарушением мозгового кровообращения. при отравлениях, при

политравмах грудной клетки. Для этиологии аспирационных пневмоний характерно участие

неклостридаальных

облигатных

анаэробов(Bacteroides

fragilis,

Bacteroides

melaninogenicus,

Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.).

Атипичные пневмонии вызываются микоплазмой, легионеллой,

хламидиями.

В

клинической картине атипичных пневмоний превалируют общие интоксикационные проявления,

в то время как признаки бронхо-легочно-плеврального синдрома отходят на второй план. Для

них также характерны эпидемические вспышки, наиболее часто наблюдаемые в детских,

студенческих и воинских коллективах. Семейные очаги респираторных заболеваний также

должны быть обследованы на предмет атипичных и вирусных заболеваний.

Наконец, у иммуноскомпрометированных больных в этиологии пневмонического

поражения характерно участие цитомегаловирусной инфекции, Staphylococcus aureus, Esherichia

coli, Pseudomonas aeruginosa. Pneumocystis carinii, патогенных грибов, а также микобактерий

туберкулеза. Это наиболее часто встречающиеся возбудители так называемых пневмоний при

нейтропениях, нередко приводящих к сепсису и обусловливающих высокую смертность. Наибо-

лее типичным примером пневмоний при иммунодефицитах является их развитие у больных

СПИДом. Пневмоцистная пневмония относится к одной из основных причин смертности у этой

категории больных.

Весьма

важным

для

планируемой

рациональной

антибиотикотерапии

пневмоний

является

знание

распространенности

лекарственно-устойчивых

возбудителей

легочного

воспаления. Очевидно, что длительное применение(в течение десятилетий) ряда антибактери-

альных

средств

привело

к

селекции

резистентных

пневмотропных

микроорганизмов.

Целесообразно знать не только мировую или национальную тенденции, но, что может быть

более

актуально,

частоту

обнаружения

лекарственно-устойчивых

микроорганизмов

в

конкретном лечебном учреждении.

Клинико-рентгенологические особенности различных по этиологии пневмоний

Анализ актуальной клинико-рентгенологической картины легочного воспаления имеет определенную ценность в плане предсказания вероятной этиологии пневмон. Наииболее очерченной формой заболевания является крупозная пневмония, облигатно связанная с пневмококком. Острое начало заболевания с потрясающего озноба, болей в грудной клетке и кашля с “ржавой” вязкой мокротой, убедительная стетоакустическая и рентгенологическая симптоматика инфильтративного процесса в легких, результаты лабораторных исследований настолько характерцы, что диагностика крупозной пневмонии обычно не встречает серьезных затруднений. Крупозное легочное воспаление едва ли не единственная из форм пневмонии, при которой клинический диагноз приравнивается к этиологическому.

Определенным своеобразием отличаются и атипичные пневмонии, этиологически связываемые с микоплазменной, хламидиозной и легионеллезной инспекциями. В то же время многочисленные исследования, проведенные за последнее десятилетие в разных странах, свидетельствуют, что между пневмониями, обусловленными Streptococcus spp., Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus, аэробной грамотрицателыюй флорой не существует скольконибудь существенных клинических, рентгенологических и лабораторных различий.

Отличительные признаки крупозного легочного воспаления
Клинические признаки - острое начало, озноб, боль в грудной	клетке при вдохе,
фазность течения, стойко высокая температура и критическое ее	падение, отчетливость

аускультативных и перкуторных изменений в легких; “ржавая” или бурая, тягучая стекловидная

мокрота.
Рентгенологические	признаки -	гомогенность	инфильтрации	доли(сегмента),

отчетливая плевральная реакция, выпуклые границы пораженной доли.

Гематологические изменения- выраженный нейтрофильный , лекоцитоз палочкоядерный нейтрофилез более 15%, метамиелоциты в периферической крови.

Лабораторные показатели - гиперфибриногенемия (более 12 г/л), олигурня, протеинурия, уробилинурия, цилиндрурия, выделение пневмококка из мокроты.

Диагностические признаки пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae

Эпидемиологический анамнез - цикличность с пиком заболеваемости каждые3-5 лет: наибольшая “уязвимость” лиц детского, юношеского и молодого возрастов; эпидемические вспышки в тесно взаимодействующих коллективах (школьники, военнослужащие и др.).

Дебют болезни - начало с фарингита, трахеобронхита.

Данные физического обследования- cтойкая тахикардия, тенденция к гипотонии; мелкопузырчатые влажные хрипы и незвучная крепитация над зоной легочного поражения при отсутствии притупления перкуторного звука и усиления голосового дрожания; шейная, реже генерализованная лимфаденопатия; кожная сыпь; гепатоспленомегалия.

Рентгенологические признаки - неоднородная инфильтрация преимущественно нижних долей легких; медленный регресс (в течение нескольких недель) очагово-инфильтративных изменений: чрезвычайная редкость массивного очагово-сливного поражения легочной гкани и плеврального выпота.

Лабораторные исследования - нормоцитоз или лейкоцитоз; умеренное увеличение СОЭ; повышение титра холодовых гемагглютининов; признаки гемолиза - положительная проба Кумбса, умеренный ретикулоцитоз.

Диагностические признаки пневмонии в рамках легионеллезной инфекции

Эпидемиологический анамнез - земляные работы, строительство проживание вблизи открытых водоемов; контакты с кондиционераМИ, увлажнителями воздуха; групповые вспышки остролихорадящего заболевания в тесно взаимодействующих коллективах.

Клинический дебют болезни - острое начало, высокая лихорадка одышка; сухой кашель: плевральные боли; цианоз: преходящая диарея: нарушения сознания: миалгии, артралгии.

Данные физического обследования - относительная брадикардия; влажные хрипы над зоной легочного поражения; шум трения плевры; длительно сохраняющаяся крепитация.

Рентгенологические признаки - слабо отграниченные закругленные инфильтраты; прогрессирование процесса от одностороннего к билатеральному: длительное разрешение очагово-инфильтративных изменений (3 мес. и более) после клинического выздоровления.

Лабораторные исследование - относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево; нередко увеличение СОЭ до 50-60 мм в час.

Диагностические признаки пневмонии в рамках Chlamyaia psittaci-инфекции

Эпидемиологический анамнез - профессиональный или бытовой контакт с домашней (декоративной) или дикой птицей; семейные или групповые вспышки острого лихорадочного заболевания.

Клинический дебют болезни- острое начало, нередко выраженный лихорадочный и интоксикационный синдромы при отсутствии, как правило, острого воспаления верхних дыхательных путей.

Данные физического обследования- “скудность” аускультативиой картины над пораженными участками легких, относительная брадикардия.

Рентгенологические признаки - очаговая или очагово-сливная инфильтрация легочной ткани, нередко реакция плевры.

Лабораторные исследования - нередко лейкопения, выраженный палочкоядерный сдвиг, значительное увеличение СОЭ.

Возможности бактериологических исследований в диагностике пневмонии

Бактериоскопия окрашенного по Грамму мазка мокроты имеет несомненное диагностическое значение. Прежде всего следует указать, что дифференциация с помощью этого метода грамположительной и грамотрицательной микрофлоры принципиально возможна уже в первые 1-2 ч после поступления больного в стационар. Бактериоскопия дает возможность определиться также в морфологии ряда пневмотропных возбудителей. Однако следует иметь в виду большое число несовпадений при сопоставлении результатов бактериоскопии и посевов

мокроты. Так, число	ложноположительных результатов при проведении				бактериоскопии
окрашенного по Граму мазка мокроты достигает 88%. а число ложпоотринательпых - 38%.
Традиционный протокол бактериологического исследования мокроты 30%в и более
случаев не позволяет выделить культуру возбудителя. Такие возбудители пневмоний, как
Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamyclia pneumoniae, не могут быть выделены из
бронхиального секрета на стандартном наборе питательных сред.
Изложенные	факты	обусловливают	эмпирический	подход	к	инициальной
антибактериальной терапии пневмоний на основе представлений				о наиболее		вероятном
возбудителе.

Лечение острых пневмонии

Режимно-ограничительные мероприятия

Больной должен соблюдать постельный режим в течение всего периода лихорадки и интоксикации, расширение его показано лишь через3 дня после нормализации температуры тела.

Палата (комната) должна быть вентилируема, положение больного в постели- с возвышенным изголовьем и возможностью его перемены для облегчения дыхания и отхождения мокроты.

Больные с легким и среднетяжелым течением пневмонии могут лечиться в домашних условиях. Лицам старше 65 лет, новорожденным и грудным детям, всем больным с тяжелым течением болезни, с бронхообструктивными заболеваниями легких, ИБС и сердечной недостаточностью, сахарным диабетом показано стационарное лечение. Военнослужащие срочной службы лечатся стационарно, независимо от тяжести пневмонии.

Диета

В острый период болезни необходимо обеспечить обильное питье(минеральные воды, фруктовые соки) до 2-3 л в сутки, если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Пища обычно ограничивается компотами, фруктами. В последующем рацион питания постепенно расширяется за счет легко усваиваемых продуктов до полноценного рациона с достаточным количеством витаминов. Курение табака и крепкие алкогольные напитки на протяжении всей болезни должны быть запрещены.

Общие подходы к медикаментозной терапии пневмонии

Терапия

пневмоний

в

острой

фазе

включает

применение

антибактериальных

препаратов,

симптоматических

средств,

при

необходимости

инфузионную

и

дезинтоксикационную терапию, оксигенотерапию. В обычных ситуациях предпочтение отдается

монотерапии, а в тяжелых случаяхиспользуются сочетания антибиотиков. В период

разрешения пневмонии возрастает роль противовоспалительных и симптоматических средств,

немедикаментозных методов лечения.

Тактика антибактериальной терапии

Течение и исход болезни во многом определяются правильным выбором антибиотика.

Главные

принципы

существующих

консенсусов

основаны

на

оценке

инициальной

антибактериальной терапии, что особенно важно учитывать при отсутствии данных бактериологического исследования.

Основная тактика терапии при внебольничных пневмониях включает выбор тех антибиотиков, которые активны против грамположительных возбудителей. До последнего времени препаратами первой очереди были пепициллиныбензилпенициллин и ампициллин.

Несколько	позже	распространение	получил	. аугментинОднако	современные
эпидемиологические данные		свидетельствуют	о высокой	резистентности микроорганизмов к

этой группе антибиотиков. Пенициллины утрачивают статус препарата выбора в инициальной терапии приобретенных пневмоний, особенно у лиц моложе65 лет и при отсутствии сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких.

Это связано с доминирующей позицией в этиологии современных пневмоний, наряду с пневмококком и гемофильной палочкой облигатных внутриклеточных микроорганизмовMycoplasma pneumoniae и Chlamyuia pneumoniae, неуязвимых к бактерицидному действию БЛА. Кроме того, сегодня повсеместно отмечается рост пенициллин-резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae, число которых достигает30%. Серьезным обстоятельством,

сдерживающим широкое использование пенициллннов, является быстро формируемая у части больных гиперчувствительность к препаратам данного класса.

Выбор антибиотика при наиболее частых возбудителях бpoнxo-легочной инфекции

Возбудитель	Препарат 1-го ряда	Альтернативный	Препарат резерва
		препарат
Пневмококк	Пенициллин	Эритромицин и др.	Цефалоспорин
	Ампициллии	Макролиды	Имипенем
Стрептококк	Пенициллин	Макролиды	Цефалоспорины
Стафилококк	Оксациллин	Ципрофлоксацин	Цефалоспорииы
	Линкомицин	Аугментин *
Гемофильные	Ампициллин	Левомицетин	Цефалоспорины
Палочки		Аугментин *
Микоплазма	Макролиды	Фторхинолоны	Рифампицин
Легионелла	Макролиды	Фторхпиолоны	Рифампицин
Клебсиелла	Гентамицин	Фторхинолоны	Нетилмицин
		Аугментин *	Цефалоспорины
Синегнойная	Гентамицин	Азлоциллин	Имипенем
Палочка	Карбенициллин
Анаэробы	Трихопол	Аугментин*	Имипенем
Хламидии	Макролиды	Фторхинолоны	Тетрациклины
*- аугментин	и защищенные беталактамы.

На первое место выходят макролиды новой генерацииспирамицин (ровамицин), рокситромицин (рулид), азитромицин (сумамед) и др. Сегодня они рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении приобретенных пневмоний легкого и среднетяжелого течения. Впрочем, учитывая то, что ряд макролидов могут быть использованы и в пероральной, и в парентеральной лекарственной формах, оправданной выглядит практика назначения этих препаратов и при тяжелом течении легочного воспаления. Например, первоначально в течение 4-5 дней ровамицин назначается в форме в/в капельных вливаний, затем, при благоприятной динамике патологического процесса, больной продолжает прием препарата внутрь.

Удобство лечения рокситромицином и азитромицином состоиттом, в что они назначаются перорально и имеют но сравнению с другими антибиотиками очень низкий уровень побочных эффектов. Эта генерация макролидов хороню концентрируется в местах воспаления легких благодаря способности проникать в альвеолярные макрофаги и эпителиальные клетки слизистой дыхательных путей. Иногда этим антибиотикам дают нестрого научный термин “семейные”, имея в виду возможность их использования в поликлинической практике, не прибегая к стационарному лечению.

Эталонный антибиотик группы макролидовэритромицин, в силу его низкой стабильности в кислой среде и как следствие этого, низкой биодоступпости, а также достаточно широкой распространенности резистентных к нему штаммов пневмококка утрачивает свое клиническое значение. Важно подчеркнуть, что ровамиции и родственные ему препараты(16члепные макролиды) в 60-70 % случаев преодолевают резистентность пневмококка к эритромицину. Еще одним несомненным преимуществом16-членных макролидов является то, что они не взаимодействуют с теофиллинами, что исключает риск передозировки последних при

их одновременном использовании у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Ввиду своеобразия этиологического спектра внебольничных пневмоний у лиц старше65 лет и на фоне сопутствующих хронических обструктивных заболеваний легких в качестве

инициальной

антибиотикотерапии

предпочтительно

использовать

полусинтетические

пенициллииы. При

неэффективности 3-4-дневной

терапии

пепициллинами

оправдано

назначение цефалоспорипов. Здесь важно отметить, что цефалоспорины первого и отчасти

второго поколений действуют как на грамположительные, так

и

на

грамотрицательные

возбудители, а цефалоспорины третьего поколения эффективны в отношении более широкого

спектра, главным

образом, грамотрицательной

микрофлоры.

При

тяжелом

течении

внебольничной пневмонии антибиотиками выбора являются цефалоспорины минимум третьей

генерации.

Другая ситуация складывается при внутрибольничных пневмониях, основной группой

возбудителей которых являются анаэробы, грамотрицательные микроорганизмы и реже-

стафилококки. В качестве инициальной антибиотикотерапии предпочтение здесь отдается

аминогликозидам (гентамицин, тобрамиции, амикации и др.) либо цефалоспоринам третьего

поколения.

Высокоэффективным

представляется

сочетание

амииогликозидов

-с

бета

лактамазорезистентными пенициллинами (оксациллин,

ayгментин)

или

цефалосиоринами. К

подобному

назначению прибегают

во всех случаях, когда больной

переносит

тяжелое

воспаление легких, и необходимо как можно быстрее начинать противовоспалительное лечение,

не дожидаясь результатов бактериологического исследования.

Выбор антибиотика при различных клинических ситуациях

Клиническая

Вероятный

Антибиотик

Альтернативный

ситуация

возбудитель

1-го ряда

препарат

Первичная долевая

Пневмококк

Пенициллин

Макролиды

пневмония

Цефалоспорины

Первичная атипичная

Микоплазма

Макролиды

Левомицетин

пневмония

Легионелла

Фторхинолоны

Пневмонии на фоне

Хламидии

Ампициллин

Цефалоспорины

хронич. Бронхита

Гемофильные

Макролиды

Левомицетин

палочки

Фторхинолоны

Стрептококки

Пневмонии на фоне

Стафилококк

Цефалоспорины

гриппа

Пневмококк

Ампиокс

Фторхинолоны

Пневмония

Энтеробактерии

Аугментин*

Цефалоспорины

аспирационная

анаэробы

Аминогликозиды+

Фторхинолоны

метронидазол

Пневмония на фоне

Энтеробактерии

Аминогликозиды

Цефалоспорины

иск. вентиляции

Cинeгнойная

Имипенем

легких

палочка

Пневмонии у лиц с

Энтеробактерии

Аугментин *

Цефалоспорины

иммунодефицитными

Стафилококк

Ампиокс

Фторхинолоны

состояниями

Сапрофиты

Аминогликозиды

* - аугментин и защищенные беталактамы.

Аспирационные пневмонии почти всегда связаны с анаэробной и грамотрицательной флорой, что оправдывает назначение аминоглнкозидов или цефалоспоринов третьего поколения в сочетании с метронидазолом (в/в капелыю по 500 мг 2-3 раза в сутки).

Весьма эффективным альтернативным препаратом в лечении пневмоний на фоне искусственной вентиляции легких является имипенем. Препарат высокоактивен в отношении многих бактерий, в том числе анаэробов, большинства грамположительпых кокков(за исключением Enterococcus faecium и устойчивых к метициллину штаммов стафилококков)

грамотрицательных палочек.

Античные пневмонии требуют иной тактики лечения. На первое место выходят

антибиотики тетрациклинового ряда (доксициклин, миноциклин и др.). Большую эффективность

демонстрируют макролиды, особенно последних генераций. Эффективными средствами и

лечении атипичных пневмоний являются фторхинолоны(пефлоксацин,

ципрофлоксацин,

офлоксацин и др.). Они, как и макролиды, хорошо концентрируются в очагах воспаления.

Однако, учитывая

возрастающую

резистентность возбудителей

пневмоний к

хинолонам,

последние рассматриваются в качестве альтернативных препаратов. Наконец, резервным

антибактериальным средством при атипичных пневмониях является линкомицин.

У больных с иммунодефицитными состояниями выбор антибактериальной терапии

зависит от природы возбудителя. Наиболее распространенной схемой является назначение

цефалоспоринов и аминогликозидов. Подобной тактики придерживаются и при нейтропениях.

При пиевмоцистных пневмониях, как это часто бывает у больных СПИДом, на первое место

выходят сульфаниламиды. Относительно часто иммунодефицитные состояния сопровождаются

грибковым поражением дыхательных путей. С

появлением

амфотерицина, кетоконазола

(низорала), итраконазола (орунгала) и ряда других препаратов прогноз больных с микозными

легочными процессами стал более благоприятным.

Продолжительность антибактериальной терапии

Антибиотикотерапию при неосложненных бактериальных пневмониях прекращают на

3-4 день после нормализации температуры(и лейкоцитарной формулы). При использовании

азитромицина курс лечения составляет5 дней. Продолжительность антибактериальной терапии

микоплазменной

и хламидийной

инфекций-

10-14

дней (5

дней,

если

используется

aзитpoмицин). Легионеллезная

инфекция

лечится14

дней

(21

день

у

больных

с

иммунодефицитом). Пероральиая терапия может заменять парентеральную, если она способна

обеспечить сравнимые концентрации антибиотика в сыворотке крови или тогда, когда высокие

уровни уже не нужны (не назначается при признаках бактериемии).

Критерии антибактериальной терапии

Критериями эффективности антибактериальной терапии являются, в первую очередь,

клинические признаки: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации,

улучшение

общего состояния, нормализация лейкоцитарной формулы, уменьшение примеси гноя в мокроте,

положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных. Эффективность

оценивается через 24-72 ч. Терапия не меняется, если нет ухудшения.

Лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться2-4 дня,

хрипы

-

более

недели, а

рентгенологические признаки инфильтрации могут наблюдаться еще2-4 нед от начала болезни.

Ухудшение рентгенологических данных в начальный период

терапии признак

серьезного

прогноза у критически больных пациентов.

Отсутствие эффекта от антибиотика1-го ряда. Если эффект от начатой терапии

отсутствует, то это может быть обусловлено рядом причин:

·возбудитель нечувствителен к антибиотику;

·возбудитель имеет приобретенную резистентность;

·пациент сенсибилизирован к антибиотику;

·возможно, имеются гнойные осложнения.

При неэффективности антибиотик первого ряда заменяют на препарат, способный подавить возбудитель, резистентный к ИСХОДНОМУ антибиотику, или назначают химиопрепарат более широкого спектра действия.

Отсутствие эффекта от антибиотика2-го ряда. Если замена антибиотика подала желаемого результата, то по-видимому:

·возбудитель нечувствителен к обоим использованным препаратам;

·имеются гнойные осложнения;

·произошла аллергическая сенсибилизация к антибиотикам;

·возможно наличие опухоли или туберкулеза.

Если единственной рабочей версией остается резистентность возбудителя к обоим примененным антибиотикам, то назначается препарат (3-го ряда), способный подавить редкие этиологические агенты, оставшиеся за спектром действия предшествующей терапии. Используются данные антибиотикограммы, если они позволяют объяснить неэффективность терапии.

Использованue

сочетаний

антибиотиков.

Назначение

сочетании

антибиотиков

оправдано при лечении пневмоний тяжелого течения, когда возбудитель не уточнен и тяжесть

состояния, особенно при вторичных пневмониях, не оставляет времени

для

традиционной

оценки эффективности терапии.

Наиболее рациональны сочетания антибиотиков, подавляющих и грамположительную

флору

и

анаэробы. Эффективны

сочетания

пенинциллинов

с

аминогликозидами,

цефалоспоринов

с

аминоглпкозидами. Метронидазол

сочетают

с

антибиотиками

при

вероятности анаэробной инфекции.

В большинстве случаев затяжное или прогрессирующее течение пневмонии обусловлено

неэффективностью антибактериальной терапии. Однако не следует отождествлять

эти

два

явления, поскольку, помимо неадекватного антимикробного лечения, существует целый ряд

причин,

как

локальных, так

и

системных,

придающих

легочному

воспалению

характер

длительно и упорно текущего процесса. К таким причинам относятся: локальная обструкция

дыхательных

путей (рак, аденома, мукоидная

закупорка),

бронхоэктазия, кистозный

фиброз,

формнрующийся абсцесс легкого, рецидивирующая аспирация (ахалазия, рак пищевода и др.),

активация латентной туберкулезной инфекции.

Тактика патогенетической и симптоматической терапии

Успешное

лечение

пневмонии

зависит

не

только

от

адекватного

подбора

антибактериальных препаратов. Программа лечения должна быть комплексной, а терапия

должна меняться с учетом динамики клинических проявлений.

Выделяются четыре фазы заболевания: начальная или бактериальной

агрессии,

клинической

стабилизации,

морфологического

и, наконец,

функционального

восстановления.

Лечебная тактика меняется в зависимости от фазы заболевания.

В начале болезни в фазе бактериальной агрессии, которая характеризуется прямым и

опосредованным токсическим действием патогенов на легочную ткань и целостный организм,

основу лечения составляют антибиотики и средства дезинтоксикационной терапии. При легком

и среднетяжелом течении пневмонии достаточно приема жидкости внутрь, при тяжелом течении

показаны

внутривенные

инфузии

гемодеза, реополиглюкина,

белковых

гидролизатов

(аминокровин, аминопептид, гидролизин),

изотонического р-ра

хлорида

натрия, 5%

р-ра

глюкозы до 2-4 л в сутки под контролем диуреза.

Симптоматическая терапия в первой фазе пневмонии предусматривает устранение

тягостных симптомов заболевания:

при выраженной гипертермии и плевральной боли назначаются жаропонижающие

средства и апальгетики;

при явлениях бронхоспазма - холинолитики (атровент, тровентол) или бета-2-агонисты

(вентолин, сальбутамол);

при

сильном

сухом

кашле

противокашлевые

ненаркотические

средства

с

секретолитическим действием (балтикс, интуссин, стоптуссин).

Для

предупреждения

гемодинамических

расстройств

используют

дыхательные

аналептики и сердечные гликозиды в обычных терапевтических дозах.

Для профилактики ДВС-синдрома при высокой фибриногеиемии вводят гепарин п/к(но

5000 Ед 2 раза в сутки) на протяжении всего лихорадочного периода. Коррекцию процессов

перекисного окисления липидов проводят водорастворимыми антигипоксантами(аскорбиновая

кислота, унитиол).

В фазу клинической стабилизации, связанную с формированием инфильтрата при

сохранении

интоксикации, продолжают

атибактериальную

терапию. По

специальным

показаниям (выраженная

интоксикация, обширные

инфильтративные

изменения

в

легких)

назначается активная противовоспалительная терапия НПВС, а при тяжелом течении пневмонии

в сочетании с бронхообструктивным синдромомГК в сравнительно больших дозах(25-30 мг

преднизолона в сутки в течение 10-14 дней).

В

фазу морфологического восстановления, которая характеризуется отсутствием

лихорадки и процессом рассасывания экссудата, антибиотики отменяются. При вялой регрессии

инфильтрата назначаются небольшие дозы ГК(10-15 мг преднизолона в сутки5-7 диен). на

данном

лапе

целесообразно

назначение

бронхолитик, отхаркивающих

и

разжижающих

мокроту средств. При пневмониях у иммуноскомпрометированных больных большое значение имеет коррекция вторичной иммунологической недостаточности.

В период разрешения (фаза функционального восстановления) применяются биогенные

стимуляторы, адантогены, нестероидные анаболики, аутогемотерапия, средства физиотерапии. Перенесшие пневмонию пациенты должны наблюдаться участковым терапевтом(для

военнослужащих - врачом части) на протяжении 6 мес., а при неполном клиническом выздоровлении (формировании локального пневмофиброза) - в течение года! Последней категории больных показано последующее санаторно-курортное лечение.