книги2 / 186

Инновационный метод лечения переломов дистального отдела лучевой кости

у пациентов, пролеченных методом дистракционного остеосинтеза, была снижена – 23% от показателей здоровой конечности, сила хвата кисти составляла 21%. По нашему мнению, данный фактсвязан сдлительной иммобилизациейлучезапястного сустава (6 недель).

Через 6 месяцев амплитуда активных движений у пациентов, которым выполняли открытую репозицию, остеосинтез пластиной с угловой стабильностью, была в пределах 86% от показателей контралатеральной конечности и 79% – при дистракционном остеосинтезе АНФ; силакулачного хватабыла85% и 81% соответственно.

Через 6 месяцев достоверных отличий амплитуды активных движенийповрежденнойиздоровойконечностейупациентоввсех трех групп не выявлено (р > 0,05) (табл. 14).

Через 12 месяцев после операции амплитуда активных движений в поврежденной конечности при лечении свежих переломов составила 95%, при лечении последствий травм – 91%; сила кулачного хвата была 92% и 89% соответственно.

Способность к физической и функциональной нагрузке определяли с помощью вопросника нетрудоспособности конечности, плеча и кисти (DASH). Оценка результатов лечения по шкале DASH через 6 и 12 месяцев представлена в таблице 15.

120

Таблица 14

Сравнительный межгрупповой анализ функциональных результатов лечения пациентов с переломами ДМЭЛК через 6 месяцев после операции

	Группы	Показатель	Среднее	Доверительный			Среднеквадратичное	р*	р**	р***	р****
			значение	интервал – 95%			стандартное отклонение
	1	2	3		4		5	6	7	8	9
	Контралатеральная конечность	Сгибание	84,78	84,01		85,56	2,89	−	−	−	−
		Разгибание	76,56	75,77		77,45	2,91	−	−	−	−
		Супинация	81,16	80,06		82,26	4,06	−	−	−	−
		Пронация	78,61	77,51		79,58	3,93	−	−	−	−
		Отведение	27,69	26,89		28,47	2,95	−	−	−	−
		Приведение	37,03	36,46		37,53	1,97	−	−	−	−
		Динамометрия	100	−		−	−	−	−	−	−
		Сгибание	78,35	78,11		81,25	3,08	0,08		0,12	0,09
		Разгибание	72,84	69,12		73,19	2,25	0,12		0,15	0,12
	I группа	Супинация	76,87	74,25		76,95	4,26	0,2		0,12	0,13
		Пронация	72,17	70,35		72,86	4,39	0,09		0,15	0,15
		Отведение	25,11	23,12		25,85	2,47	0,13		0,12	0,2
		Приведение	32,67	31,51		33,65	2,45	0,15		0,2	0,12
		Динамометрия	83,71	81,53		84,09	5,32	0,07		0,15	0,15

Окончание таблицы 14

1	2	3	4	5	6	7	8	9	1
	Сгибание	81,35	78,11	83,15	3,67	0,13	0,12		0,13
	Разгибание	75,72	69,34	75,69	2,35	0,12	0,15		0,2
группаII	Супинация	79,80	75,45	80,65	4,28	0,2	0,12		0,15
	Отведение	24,61	23,72	27,25	2,15	0,18	0,12		0,13
	Пронация	76,27	73,05	78,76	4,39	0,23	0,15		0,12
	Приведение	34,87	32,21	35,02	2,19	0,14	0,2		0,2
	Динамометрия	86,81	85,43	87,02	5,54	0,08	0,15		0,3
	Сгибание	80,64	78,11	81,85	4,76	0,18	0,09	0,13
	Разгибание	74,12	72,74	75,81	2,13	0,15	0,12	0,2
группаIII	Супинация	79,42	77,69	79,36	2,66	0,12	0,13	0,15
	Отведение	23,15	21,67	23,25	2,67	0,09	0,2	0,13
	Пронация	73,16	73,15	75,56	5,84	0,12	0,15	0,12
	Приведение	33,53	32,54	34,12	2,43	0,08	0,12	0,2
	Динамометрия	85,27	84,83	86,22	5,65	0,09	0,15	0,3

Примечание. р-level (р*) – уровень достоверности различий по отношению к показателям здоровой ко- нечности(знаково-ранговыйкритерийВилкоксона); р** – уровеньдостоверностиразличийпоотношению к показателям 1-й группы; р*** – уровень достоверности различий по отношению к показателям 2-й группы; р**** – уровень достоверности различий по отношению к показателям 3-й группы.

Н. А. Хасанова

Таблица 15

Оценка результатов лечения пациентов собственной группы наблюдений по шкале DASH

Результат	Через 6 мес.		Через 12 мес.
Отличный	69	(62,8%)	77 (70%)
Хороший	35	(31,8%)	29	(26,4%)
Удовлетворительный	6	(5,4%)	4	(3,6%)
Неудовлетворительный		−		−

Качество жизни. Для оценки качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), использовали опросник SF-36 (русскоязычная версия). Через 6, 12 месяцев после травмы в результате проведенного лечения пациенты всех 3-х группнаблюдений по показателям физическогоипсихологическогокомпонентовздоровьянеотличались от показателей здоровых лиц (р > 0,05), что свидетельствует о высоком уровне качества их жизни (табл. 16).

Таблица 16

Показатели КЖСЗ (SF-36) пациентов, пролеченных через 6 месяцев в сравнении с условно здоровыми жителями г. Саратова

	Критерии	PF	RF	BP	GH	VT	SF	RE	MH
	Здоровые	95	100	5,2	62,5	50	62,5	67	64
	1-я группа	93,	100	10,1	60,2	49,4	60,3	65,7	64
	(n=30)	5
	2-я группа	94	100	6,5	62,5	50	61,4	66	64
	(n=30)
	3-я группа	93,	100	8,5	60,5	49,5	60,6	65,5	64
	(n=50)	6

Примечание: PF – физическоефункционирование, RP – ролевое функционирование, ВР – боль, GH – общее здоровье, VT – жизнеспособность, SF – социальное функционирование, RE – эмоциональное функционирование, МН – психологическое здоровье.

Во всех случаях лечения пациентов с переломами ДМЭЛК (110 пострадавших) достигнута консолидация перелома в среднем через 2,8 ± 1,26 месяцев после операции.

123

Инновационный метод лечения переломов дистального отдела лучевой кости

Через 6 месяцев после лечения 104 пострадавших (94,6%) имели отличные и хорошие результаты. У 6 пациентов (5,4%) исход лечения оценили как удовлетворительный. В 2 случаях лечения пациентов методом остеосинтеза АНФ произошло развитие воспаления вокруг спиц на 3 неделе лечения, потребовавшее дополнительной противовоспалительной терапии. В одном случае из-занарушенияхирургическойтехникиприпогружномостеосин- тезе произошло выкручивание винта через 5 месяцев после операции, что потребовало его удаления (рис. 95, а, б). В 3 случаях пациенты оказались не удовлетворены результатами лечения, однако, через год после операции они вернулись к обычному образу жизни.

аб

Рис. 95. Рентгенограммы пациента В. (а – выкручивание винта на 5 месяце после операции, б – после удаления пластины)

Через 1 год после хирургического лечения с применением дифференцированной тактики и разработанной реабилитационной программы (110 пациентов) у 77 пациентов (70%) исход лечения оценили как отличный, у 29 пациентов (26,4%) – как хороший, у 4 пациентов (3,6%) – как удовлетворительный. Неудовлетворительных результатов лечения не выявлено. Все пациенты вернулиськобычному образу жизни, были удовлетворены результатами лечения.

Клиническийпример№18. ПациентЩ., 32 лет, 11.02.2008 г. получил перелом ДМЭЛК (тип IV) (рис. 96, а). На 3 сутки выполнена

124

Н. А. Хасанова

открытая репозиция, остеосинтез пластиной с угловой стабильностью (рис. 96, б).

а б в Рис. 96. Рентгенограммы пациента Щ. на этапах хирургического лечения (а – до операции, б – после остеосинтеза пластиной,

в – через 12 месяцев после операции)

Пациенту проводилось восстановительное лечение с использованием разработанной программы. Через 12 месяцев после операции амплитуда активных движений в кистевом суставе составила 98% от показателей контралатеральной конечности, а сила захвата кисти на стороне повреждения –94% от здоровой кисти (рис. 97, а, б, в, г). Функциональный результат оценен как отличный (DASH – 6,4 баллов).

а

б

125

Инновационный метод лечения переломов дистального отдела лучевой кости

в г Рис. 97. Фотографии пациента Щ. через 12 месяцев после операции

Клиническийпример№19. ПациентЮ., 44 лет, 10.08.2011 г. получил перелом ДМЭЛК справа (тип I) (рис. 99, а). Лечился 6,5 месяцев методом гипсовой иммобилизации. По поводу ложного сустава ДМЭЛК выполнена костная пластика криптонитом, остеосинтез пластиной с угловой стабильностью (рис. 98, б).

а б Рис. 98. Рентгенограммы пациента Ю. на этапах хирургического

лечения (а – до операции, б – после операции)

Пациенту проводилось восстановительное лечение с использованием разработанной программы. Перелом сросся через 3,2 месяца после операции.

126

Н. А. Хасанова

Через год после хирургического лечения амплитуда активных движений в кистевом суставе составила 96% от показателей контралатеральнойконечности, асилазахватакистинасторонеповреждения –93% от здоровой кисти (рис. 99, а, б, в, г). Функциональный результат оценен как отличный (DASH – 8,5 баллов).

Рис. 99. Фотографии пациента Ю. через 12 месяцев после операции

127

Инновационный метод лечения переломов дистального отдела лучевой кости

Заключение

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости составляют 40–50% среди всех повреждений костей верхней конечности

[A.D. Nana et аl., 2005).

Данные повреждения являются наиболее распространенными, и неудовлетворительные исходы их лечения достигают у молодых пациентов – 50,0%, у пожилых – 92,9% (T. Ewald et al., 2009).

В большинстве случаев данные переломы являются нестабильными и часто подвергаются вторичному смещению отломков (N. Paksima et al., 2007). Неправильное сращение при нестабильных повреждениях достигает 89% и сопровождается угловой и ротационной деформацией, укорочением лучевой кости [R. Arora, 2009].

Восстановление анатомии сегмента, особенно при внутрисуставных переломах, оказывает прямое влияние на восстановление функции поврежденного сегмента после лечения [T.D. Rosental et al., 2006; P.M. Simic et al., 2006; D.W. Smitb et al., 2007; К. Egol et al., 2008].

В настоящее время нет единого подхода к выбору метода лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. Отсутствует полноценная оценка морфологии повреждения при переломах ДМЭЛК в амбулаторных условиях и определение показаний к разным методам хирургического лечения. Остеосинтез часто выполняется без учета характера перелома, качества костной ткани, биомеханики сегмента и прогноирования нарушений функции конечности. В литературе отсутствуют четкие рекомендации по реабилитации пациентов в послеоперационном периоде.

Наше исследование основано на ретроспективном анализе результатовлечения50 пациентовспереломамиДМЭЛКисобственном опыте хирургического лечения 110 пациентов с переломами ДМЭЛК.

Намиизученыипроанализированыпричинынеправильносросшихсяпереломов(46 пациентов) иложныхсуставовДМЭЛК(4 пациента), лечившихся в различных стационарах Саратовской области (19 мужчины (38%) и 31 женщина (62%)). Средний возраст пострадавших составил 46 лет (мужчин – 43 года ± 2,56, женщин –

128

Н. А. Хасанова

48 лет ± 2,09). Для оценки тяжести повреждения нами использована классификация Fernandez (1993). В соответствии с данной классификациейпереломыI типавстречалисьу5 пациентов(10%), II типа – у 8 пациентов (16%), III типа – у 12 пациентов (24%), IV типа – у 11 пациентов (22%), V типа – у 14 пациентов (28%).

Данные пациенты пролечены с использование следующих методов: консервативное лечение (26 пациентов (52%)), закрытая репозиция, дистракционный остеосинтез АНФ (13 пациентов (26%)); закрытая репозиция, остеосинтез спицами (11 пациентов (22%)). При ретроспективном анализе взаимосвязи между типом перелома и выбранным методом лечения не выявлено.

Развитие посттравматического артроза лучезапястного сустава 1–2 стадии через 6 месяцев после лечения было отмечено у 27 пациентов (54%). Результаты обследования лечения были проанализированы и установлены следующие причины неудовлетворительных исходов: отсутствие учета морфологических особенностей разных типов переломов, биомеханики сегмента и прогноза функциональных нарушений; несвоевременное проведение рентгенографического контроля и замена гипсовых повязок, отсутствие учёта рентгеноанатомических взаимоотношений в суставе; несоблюдение оптимальных сроков операции, неадекватная интраоперационная репозиция; использование металлоконструкций, не обеспечивающихстабильнуюфиксациюотломков; неполноценная реабилитация пациентов после лечения.

В результате этих ятрогенных ошибок произошли вторичное смещение отломков 58%), неполноценная репозиция перелома (26%) и миграция фиксаторов (16%). Анализируя приведенные данные, сделаны следующие заключения.

1.Консервативное лечение переломов ДМЭЛК необходимо проводитьвслучаяхвнесуставныхпереломовДМЭЛК(типI), поддающихся ручной репозиции и стабилизации.

2.Дистракционный остеосинтез АНФ переломов ДМЭЛК может обеспечить стабильную фиксацию отломков и возможность реабилитации пациентов только при условиях необходимости разгрузки кистевого сустава в остром периоде травмы.

129