4 курс / Акушерство и гинекология / Богачева_Н_А_Дифференцированный_подход_к_обследованию_и_лечению

41

В группе с тромбофилией повторнобеременные составили 7 (17,5%)

пациенток, из них угроза прерывания беременности отмечена у 4 (10%), гестоз - у

3 (7,5%), ФПН и СЗРП - у 3 (7,5)%, самопроизвольный выкидыш - у 4 (10%),

внематочная беременность - у 4 (10%).

У женщин с гиперкоагуляцией течение предыдущей беременности (10

(22,22%) пациентки) осложнилось угрозой прерывания у 5 (11,1%) пациенток,

гестоз - у 3 (6,67%), ФПН и СЗРП - у 4 (8,89%), самопроизвольный выкидыш - у 7 (15,56%), внематочная беременность - у 5 (11,1%).

Повторнобеременные в группе пациенток без нарушений в системе гемостаза составили 9 (25,7%), из них угроза прерывания беременности отмечалась у 2 (5,7%) пациенток, гестоз - у 1 (2,86%), ФПН и СЗРП - у 1 (2,86%),

самопроизвольный выкидыш - у 6 (17,14%), внематочная беременность - у 7 (20%) (таб. 1)

Таблица 1.

Особенности акушерского анамнеза повторнобеременных пациенток основной группы

	Повторнобеременные основной группы
Осложнения и исходы	Подгруппа с	Подгруппа с	Подгруппа		всего
	наличием	ниличием		без	n=26
беременности в анамнезе
	тромбофилии	гиперкоагу-	нарушений
	n=7	ляции n=10	гемостаза
				n=9
Самопроизвольный	4 (15,39%)	7 (26,92%)	6 (23,08%)		17
выкидыш					(65,38%)
Внематочная	4 (15,39%)	5 (19,23%)	7	(26,92%)	16
беременность					(61,54%)
Угроза прерывания	4 (15,39%)	5 (19,23%)	2	(7,69%)	11
беременности					(42,31%)
Гестоз	3 (11,54%)	3 (11,54%)	1	(3,85%)	7 (26,92%)
ФПН, СЗРП	3 (11,54%)	4 (15,39%)	1	(3,85%)	8 (30,77%)
Живые дети	4 (15,39%)	9 (34,62%)	4	(15,39%)	17
					(65,38%)

42

При оценке менструальной функции учитывались возраст наступления менархе, продолжительность и длительность менструаций. Средний возраст начала менструаций у пациенток статистически значимо не отличался в группах и колебался от 11 до 16 лет, составив в среднем 13,5 ± 0,853 лет. Позднего менархе не наблюдалось во всех случаях. У подавляющего большинства беременных менструации установились сразу после менархе.

Средняя продолжительность менструального цикла в группах составила

28,5±1,2 дней; в основной группе 28,3±1,2 дня, в группе сравнения 28,4±0,4 дней,

в контрольной группе - 29,1±0,8 дня. Длительность менструаций в группах в среднем составила 5,1±0,8 дней.

Статистически значимой разницы по возрасту менархе, продолжительности и длительности менструального цикла у пациенток двух групп выявлено не было

(р>0,05).

Анализ представленных данных не выявил значимых отличий в становлении и характере менструальной функции у пациенток, находящихся под наблюдением.

			43
Анатомическмй узкий таз	2,86%
	2,22%
2-3ст.
		5%
Фибрознокистозная						13,30%
					10%
мастопатия
							15%
			6,67%
Мочекаменная болезнь		5%
			7,50%
						13,30%
Хронический пиелонифрит						13,30%
					12,50%
			8,57%
Миопия высокой степени				8,89%
			7,50%
		6,67%
Миопия средней степени				8,89%
			7,50%
						13,30%
Заболевания ЖКТ				8,89%
					12,50%
0,00%	2,00%	4,00%	6,00%	8,00%	10,00%	12,00%	14,00%	16,00%
Подгруппа без нарушений гемостаза
Подгруппа с гиперкоагуляцией
Подгруппа с наличием тромбофилии

Рис.1 Структура соматической заболеваемисти в исследуемых группах

Среди осложнений соматического анамнеза достоверных различий не наблюдалось (рис.1). Анализ соматической заболеваемости обследованных женщин представлен в таблице 2. Процент инфекционных заболеваний,

перенесенных женщинами в детском возрасте, оказался практически одинаковым во всех клинических группах.Из представленных данных видно, что на первом месте по экстрагенитальным заболеваниям находится хронический пиелонефрит,

встречающийся в основной группе у 15 обследуемых (12,5%).

44

Таблица 2.

Соматическая заболеваемость у обследуемых женщин

	Нозологические			Подгруппа с					Подгруппа с				Подгруппа без
	формы экстра­			наличием					гиперкоагуляцией				нарушений
	генитальных			тромбофилии									гемостаза
	заболевании
				абс.		%			абс.	%			абс.	%
				(40)				(45)				(35)
Заболевания ЖКТ			5			12,5		4		8,89		4		13,3
Миопия средней			3			7,5		4		8,89		2		6,67
степени
Миопия высокой			3			7,5		4		8,89		3		8,57
степени
Хронический			5			12,5		6		13,3		4		13,3
пиелонефрит
Мочекаменная			3			7,5		2		5		2		6,67
болезнь
Фиброзно-			6			15		4		10		4		13,3
кистозная
мастопатия
Анатомический			2			5		1		2,22		1		2,86
узкий таз 2-3 ст.

На втором месте в основной группе среди выявленной экстрагенитальной патологии находились заболевания молочной железы (кистозно-фиброзная мастопатия) - 11, 67%.

С одинаковой частотой во всех группах по заболеваемости занимали заболевания органов зрения (миопия средней и высокой степени, ангиопатия сосудов сетчатки), заболевания ЖКТ (хронический гастрит, гастродуоденит,

дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит).

Вследствие исключения влияния экстрагенитальной патологии на течение беременности и возможных осложнений, в исследование не включались

45

пациентки с наличием заболеваний сердечно-сосудистой системы

(вегетососудистая дистония, артериальная гипертензия, пороки сердца,

варикозная болезнь вен нижних конечностей).

Частота встречаемости гинекологических заболеваний представлена в таблице 3.

Из представленных данных следует, что наиболее часто встречались в основной группе эктопия шейки матки, воспалительные заболевания придатков матки/эндометрит и инфекции передающиеся половым путем (ИППП). Так же достаточно часто в анамнезе пациенток отмечались оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы в анамнезе – 46 пациенток (38,33%), а также частота встречаемости миомы матки – 25 (20,83%). У всех пациенток миоматозные узлы были оперативно удалены до наступления данной беременности.

Статистически значимой разницы по частоте гинекологических заболеваний между подгруппами выявлено не было.

Следует отметить, что в контрольной группе процент гинекологической патологии ниже, чем в основной. Так, эктопия шейки матки встречалась у 3

пациенток (10%), заболевания, передающиеся половым путем - у 4 (13,33%),

миома матки - у 1 (3,33%), хронические заболевания придатков матки - у 3 (10%),

патология эндометрия, послужившая показанием для малой гинекологической операции - у 2 (6,67%). Гинекологических операций в контрольной группе не проводилось. Таким образом, в основной группе отмечалось наибольшее количество гинекологических заболеваний по сравнению с контрольной группой,

что и послужило пациенток прибегнуть к применению вспомогательных репродуктивных технологий.

46

Таблица 3.

Особенности гинекологического анамнеза у исследуемых групп

	Гинекологические			Подгруппа с					Подгруппа с				Подгруппа без
	заболевания			наличием					гиперкоагуляцией				нарушений
				тромбофилии									гемостаза
				абс.		%			абс.	%			абс.	%
				(40)				(45)				(35)
Эктопия шейки			15			37,5		11		24,44		9		25,71
матки
ИППП			21			52,5		22		48,89		22		62,86
Миома матки			7			17,5		10		22,22		8		22,86
Хронический			11			27,5		12		26,67		7		20
сальпингоофорит
Патология			10			25		12		26,67		9		25,71
эндометрия
(гиперплазия,
полип)
Гинекологические			16			40		18		40		12		34,29
операции
Малые			9			22,5		11		24,44		7		20
гинекологические
операции (РДВ,
гистероскопия)

У 22 (55%) пациенток первой подгруппы преобладающей формой тромбофилии была мутация метилентетрагидрофолатрудектазы (гомоили гетерозиготная формы), в том числе и мультифакториальные формы

(гетерозиготы по PAI-1, Leiden V, G20210A). У 6-ти (15%) - выявлены гомозиготы по PAI-1, у 8 (20%) - гомозиготы G20210A, у 4 (10%) - гетерозиготы

Leiden V.

Всем беременным проводили комплексное ультразвуковое исследование с допплерометрией на ранних сроках гестации (исследование кровотока в

47

маточных, спиральных артериях, венозного протока, желточного протока, в

желточном мешке, индекс венозного протока, кровотока в межворсинчатом пространстве).

2.2 Методы исследования

С целью оценки состояния беременных и диагностики осложнений беременности всем женщинам проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование.

Клиническое обследование включало детальное изучение анамнеза,

об ективное исследование, оценку акушерского статуса (осмотр живота и измерение его окружности и высоты стояния дна матки, измерение размеров таза,

наружное акушерское исследование). Кроме того, выполняли клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, развернутая коагулограмма, определение показателей плазменного звена гемостаза,

агрегационной активности тромбоцитов, определение показателей ангиогенных факторов роста в сыворотке крови.

Исследование системы гемостаза.

Забор крови производился сухой стерильной иглой из локтевой вены в пластиковую пробирку в соотношении с антикоагулянтом 9:1. В качестве антикоагулянта использовали 3,8% раствор трехзамещенного цитрата натрия.

Необходимая обработка и выполнение срочных тестов проводились в течение 2

часов после взятия крови. Последовательное центрифугирование крови и плазмы позволяло получить богатую тромбоцитами плазму. Для получения богатой тромбоцитами плазмы кровь центрифугировали при 1000 оборотах в минуту в течение 5 минут. Для получения бестромбоцитарной плазмы кровь центрифугировали при 3000 об/мин в течение 10 минут.

Исследование плазменного звена системы гемостаза:

48

а) определение активированного частичного тромбопластинового времени

(АЧТВ), характеризующего суммарную активность факторов внутреннего пути свертывания (кроме фVII и фVIII) в условиях стандартной активации факторов

контакта (фХII и фХI) каолином и стандартного содержания фосфолипидов

(частичный тромбопластин) с использованием коммерческих наборов Stago,

Франция.

б) оценка показателей гемостаза на приборе тромбоэластограф «Helliger»

(Германия):	r k	(хронометрический		показатель),	«ma»
(максимальная амплитуда),		«ИТП»	(индекс	тромбодинамического

потенциала) с целью оценки хронометрических и структурных параметров коагуляции.

Метод оценки внутрисосудистого тромбообразования:

Определение Д-димера с помощью латекс-теста Dimertest (Agen, Australia),

который основан на взаимодействии высокоспецифичных антител к Д-димеру,

фиксированных на латексных частицах. Д-димер характеризует перекрестную полимеризацию фибрина в процессе внутрисосудистого свертывания крови;

является одним из наиболее специфических тестов диагностики ДВС-синдрома,

тромбофилии и тромбоза.

Определение количества тромбоцитов:

Контроль количества тромбоцитов в периферической крови проводился на автоматическом счетчике Trombocounter , Франция.

Исследование функциональной активности тромбоцитов:

Исследование агрегации тромбоцитов проводили на агрегометре Payton (США) по методу Born, с графической регистрацией интенсивности и динамики агрегации тромбоцитов при перемешивании их со стимуляторами агрегации в кювете агрегометра. Принцип метода основан на фотоэлектрической регистрации динамики изменения светопропускания (оптической плотности) образца плазмы богатой тромбоцитами при перемешивании с индукторами агрегации: раствор аденозиндифосфата (АДФ) конечной концентрации 1x10 -3М, 1x10 -5М, 1x10 -

49

7М; суспензия коллагена, раствор адреналина -1x10 - 3 М; раствор арахидоновой кислоты 1x10 -5М.

Предварительная оценка агрегатометра проводилась в зависимости от типов кривых: «необратимая агрегация», «обратимая агрегация» (дезагрегация) и

двухфазная агрегация. Количественная оценка параметров агрегации тромбоцитов проводилась после предварительной оценки по типам кривых, с помощью вычисления следующих параметров агрегации: Тма, Тва, tлп.

Характеристика параметров агрегации: Тма (%) - величина максимальной агрегации, определяется отношением величины изменения светопропускания образца исследуемой плазмы к величине интервала светопропускания от 0% до

100%, характеризует интенсивность агрегации. Тва (%) - величина вторичной агрегации, определяется отношением изменения светопропускания образца плазмы на этапе вторичной агрегации к величине интервала от 0% до светопропускания 100%, характеризует интенсивность вторичной агрегации

(только для двухфазных кривых агрегатограммы). Тда (%) - величина дезагргации, определяется отношением изменения светопропускания образца исследуемой плазмы на этапе обратимой дезагрегации (только для обратимой агрегации). Тлп (сек) — латентный период коллаген-агрегации и агрегации под воздействием арахидоновой кислоты, от момента добавления стимулятора до начала реакции высвобождения эндогенных стимуляторов агрегации и синтеза циклических эндопероксидов - простагландинов и тромбоксана А2 в

тромбоцитах.

Количественное определение ангиогенных маркеров PLGF (в пг/мл),

осуществляли в образцах сыворотки крови, с помощью иммуноферментного анализа ELISA, с использованием тест - систем/наборов фирмы R&D Systems Quntikine ; Minneapolis, USA и «Biosource» (США). sVEGFR-1 определяли с помощью наборов Bender Medsystems (США). Забор крови производился из локтевой вены в 1 и 2 триместрах беременности на сроке 4-6, 8-10, 12-14 и 16-20

недель гестации. Сыворотку крови получали стандартным методом центрифугирования при 3000 об/мин в течение 10 минут, немедленно

50

замораживали и хранили до анализа при минус 80°С. Проведение реакции и расчет результатов осуществляли в стандартных условиях, согласно рекомендациям производителя.

На каждую пациентку заполняли разработанную карту обследования,

которая позволила осуществлять учет клинических данных и результатов дополнительных методов исследования, внесение их в электронные таблицы и проведение статистической обработки.

Оценка функционального состояния системы «мать – плацента - плод» проводилась с использованием ультразвукового, допплерометрического исследования и кардиотокографии.

Исследования проводились на ультразвуковом аппарате Aloka SSD 2000 (Япония), работающем в В-режиме и имеющем возможность применения цветного допплеровского картирования.

При проведении исследования использовали конвексный электронный датчик частотой 3,5 МГц. Для получения качественных кривых скорости кровотока использовали частотный фильтр 100 Гц, позволяющий нивелировать низкочастотные сигналы от пульсирующих стенок сосудов. В связи с влиянием высокоамплитудных дыхательных движений и двигательной активности плода на кровоток в его магистральных сосудах исследование проводили в период апноэ и двигательного покоя плода, при значениях ЧСС плода от 120 до 160 уд/мин.

Пробный об ем устанавливали равным 1 - 3 мм, угол между продольной осью сосуда и направлением допплеровского луча - угол инсонации - составлял 30 - 45

градусов.

При проведении УЗИ определяли положение и предлежание плода,

измеряли бипариетальный размер (БПР) головки и окружность головки плода,

окружность живота плода, длину его бедренной кости. БПР измеряли при поперечном сканировании головки плода перпендикулярно к продольной оси туловища в месте наилучшей визуализации М-эха. Измерение проводилось от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура теменных костей. Окружность живота измеряли при поперечном