4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2009 №05
.pdf
адгезии грибов Candida к эпителию влагалища. В зависимости от адгезии и инвазии дрожжеподобных грибов в эпителиальную клетку, что приводит к развитию тканевой реакции, различают кандидозную инфекцию и кандиданосительство. Наконец, нарушения микроценоза влагалища могут быть при колонизации патогенными мик-
роорганизмами, такими как Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorroeae, Chlamydia trachomatis. Лечение
всех этих заболеваний, имеющих одинаковые клинические проявления в виде синдрома «острой дизурии», различается.
Выбор фармакотерапии БВ – антианаэробные препараты: производные имидазола и клиндамицин. Однократное применение метронидазола в дозе 2 г так же эффективно, как и 5–7- дневные курсы [7]. При выборе терапии больных с кандидозной инфекцией (острый урогенитальный кандидоз, рецидивирующий урогенитальный кандидоз и кандиданосительство) наиболее эффективными являются препараты из группы азолов, большинство из которых предназначено для местной терапии. Клотримазол, вагинальные таблетки с содержанием 100 мг препарата, ежедневно на ночь в течение 6 (при остром) – 12 дней (при рецидивирующем кандидозе дополнительно клотримазол в виде крема на область вульвы не менее 12 дней для предотвращения рецидива заболевания). Натамицин в виде вагинальных свечей в течение 6–9 дней на ночь во влагалище, при рецидивирующем течении – до 12 дней. Наиболее эффективным препаратом является флуконазол (по 150 мг однократно при остром кандидозе или 1 раз в 3 дня при рецидивирующем течении, всего 450 мг), обладающий фунгицидным действием, высокой биодоступностью, хорошей переносимостью [6].
Целью антимикробного лечения и профилактики ИМП является уничтожение патогенных микроорганизмов в мочеполовой системе и/или предотвращение возврата инфекции, тем самым способствуя уменьшению или ликвидации заболевания. При выборе антибиотика учитывают серьезность
иостроту заболевания, чувствительность микроорганизма к нему, спектр действия, а также фармакокинетические и фармакодинамические свойства самого антибиотика, т.е. всасывание из желудочно-кишечного тракта в кровь, распределение его по органам
итканям, выведение его из организма больного, побочные действия препарата. Эффективность антибиотиков зависит прежде всего от мишени действия (пенициллинсвязывающие белки, рибосомы, ДНК-гираза и др), от длительности воздействия антибиотика (ингибирование метаболических процессов в бактерии) и от высокой концентрации антибиотика в местах концентрации бактерий. Немало-
важное значение имеет и стоимость лечения и самого препарата. Однако, с современных позиций, при оценке стоимости лечения учитывают не просто цену 1 таблетки или упаковки лекарственных препаратов, а стоимость лечения в тесной связи с его эффективностью, влиянием на качество жизни пациента, т.е. фармакоэкономические показатели.
В большинстве случаев острый цистит представляет поверхностные инфекции слизистой оболочки мочевого пузыря, легко поддающиеся терапии антимикробными препаратами [7]. В то же время, несмотря на легкость купирования острого неосложненного бактериального цистита и анатомически нормальные мочевые пути, цистит очень часто рецидивирует.
У женщин в постменопаузе эстрогенный дефицит – установленная и доказанная многочисленными исследованиями причина развития урогенитальных расстройств [8]. В связи с атрофией слизистой оболочки, снижением уровня эстрогенов концентрация лактобактерий во влагалище уменьшается, значение рН вагинального секрета повышается и в микробном пейзаже начинают преобладать факультативно-анаэробные микроорганизмы, что влияет на предрасположенность к рецидиву ИМП [9]. Дополнительными факторами могут быть недержание мочи, остаточная моча и выпадение мочевого пузыря и женских половых органов. Применяя интравагинально женские половые гормоны, можно снизить количество случаев ИМП за счет:
1)пролиферации влагалищного эпителия, увеличения синтеза гликогена, восстановления популяции лактобацилл во влагалищном биотопе, а также восстановления кислого рН влагалищного содержимого;
2)улучшения кровоснабжения влагалищной стенки, восстановления транссудации и ее эластичности, что приводит к исчезновению сухости, диспареунии, повышению сексуальной активности;
3)улучшения кровоснабжения всех слоев уретры, восстановления ее мышечного тонуса, качества коллагеновых структур, пролиферации уротелия, увеличения количества слизи. Опосредованный эффект эстрогенов проявляется увеличением внутриуретрального давления и уменьшением симптомов истинного недержания мочи при напряжении [10].
При изолированных урогенитальных расстройствах или первичном обращении пациенток старше 55 лет по поводу урогенитальных расстройств используют местную терапию эстриолом (свечи Овестин). При наличии выраженных атрофических изменений кожи наружных половых органов целесообразно использование крема Овестин. Ключевое отличие
И Н Ф Е К Ц И О Н Н О - В О С П А Л И Т Е Л Ь Н Ы Е З А Б О Л Е В А Н И Я
эстриола от других эстрогенов заключается в том, что времени, в течение которого сохраняется комплекс эст- риол-эстрогеновый рецептор, достаточно для выраженного ваго- и уротропного эффекта (1–4 ч), но недостаточно для развития побочных эффектов (пролиферации эндометрия, ткани молочных желез). Этим обусловлена его безопасность.
При сочетании явлений атрофического цистоуретрита или атрофического вагинита с климактерическим синдромом, дислипопротеинемией и/или снижением плотности костной ткани применяют индивидуально подобранные препараты для системной заместительной гормонотерапии [11–13].
В ситуациях частой возвратной инфекции нижних мочевых путей, рецидива заболевания, когда вновь выделяется первоначальный патогенный возбудитель, необходимо урологическое обследование на предмет выявления аномалий развития или сопутствующих заболеваний, соответствующая их коррекция и подбор адекватного антибиотика.
При выборе антибиотика 1-й линии для лечения инфекций нижних мочеполовых путей отдают предпочтение антибиотикам, достигающим высокой бактерицидной концентрации в моче, с минимальными побочными действиями на микрофлору кишечника и влагалища. Необходимо избегать назначения антибиотиков с плохим всасыванием из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), таких как ампициллин, тетрациклин, ведущих к быстрому развитию дисбактериоза кишечника, так как фекальная флора является в большинстве случаев основным источником кишечной палочки и возбудителя инфекций нижних мочеполовых путей (ИНМП). Разрушение нормальной микрофлоры влагалища при антибиотикотерапии (в основном лактобактерий) также способствует колонизации влагалища патогенными бактериями, которые могут в дальнейшем колонизировать уретру и мочевой пузырь, а развитие грибкового вагинита может потребовать лечения, значительно более трудного, чем бактериального цистита. Антибиотик не должен вызывать селекцию резистентных штаммов бактерий, и соотношение стоимость/эффективность его должно быть оптимальным.
При лечении ИНМП в настоящее время, по данным Федерального руководства для врачей по использованию лекарственных средств, руководств Европейской и Американской урологических ассоциаций, руководствуясь принципами медицины, основанной на доказательствах, рекомендуют [9–17]: у взрослых пациентов – фторхинолоны, фосфомицина трометамол (однократно), у детей – ингибиторозащищенные β-лактамы и цефалоспорины II–III поколения. У беременных
– аминопенициллины, цефалоспорины I–II–III поколения, фосфомицина трометамол (однократно), альтернатива – амоксициллин, нитрофурантоин, триметоприм/сульфаметоксазол.
Пероральную форму имеет амоксициллин/клавуланат, поэтому его рекомендуют к амбулаторному применению [14]. Амоксициллин всасывается из ЖКТ лучше, чем ампициллин. В сочетании с клавулановой кислотой сохраняет достаточный спектр антибактериальной активности. Амоксициллин активен в отношении чувствительных к пенициллинам грамположительных бактерий, а также в отно-
шении не продуцирующих β-лактама- зы штаммов Escherichia coli, Proteus mirabilis и др. Клавуланат является ин-
гибитором большинства клинически значимых ферментов β-лактамаз мно-
гих представителей семейства Enterobacteriaceae. Комбинированный пре-
парат обладает более широким спектром антибактериальной активности,
включая продуцирующие β-лактамазы штаммы Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella spp., Bacteroides spp., Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis,
за исключением устойчивых к метициллину. Уровень резистентных штаммов кишечной палочки к «защищенным пенициллинам» невысокий. Нефторированные хинолоны – оксолиновая, налидиксовая, пипемидиевая кислоты в настоящее время – потеряли свое лидирующее положение в связи с появлением фторхинолонов и рекомендуются к применению только при легких формах ИМП (острый цистит, бессимптомная бактериурия, поддерживающая терапия при персистенции микроорганизмов при хронической ИМП). Они создают невысокие концентрации в тканях, не активны против грамположительных бактерий, к ним быстро развивается резистентность, особенно если используется неадекватная доза. Рекомендуются высокие дозы препарата, но это чревато симптомами нарушения центральной нервной системы (головные боли, конвульсии, головокружение). Из побочных действий также отмечают тошноту, рвоту, сыпь.
Выбор фторхинолонов для лечения ИМП обусловлен широким спектром антибактериальной активности, особенностями фармакокинетики и фармакодинамики, созданием высоких концентраций в крови и тканях. Биодоступность фторхинолонов не зависит от приема пищи. Фторхинолоны обладают длительным периодом полувыведения, что дает возможность дозирования 1–2 раза в сутки, их отличает хорошая переносимость, возможность применения при почечной недостаточности.
Фторхинолоны сохраняют высокую чувствительность уропатогенов – до 70% [15]. Минимальные ингибиторные концентрации очень низкие для боль-
шинства уропатогенов. Побочные действия нетяжелые. Фторхинолоны характеризуются хорошим проникновением в ткани, даже в предстательную железу, создавая в них концентрации, превышающие минимальные ингибирующие концентрации основных возбудителей. Фторхинолоны являются препаратами выбора при всех видах уроинфекций, однако в амбулаторной практике при лечении неосложненной ИМП целесообразнее применение норфлоксацина, так как он хуже проникает в ткани, чем ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин. Наиболее активно подвергается биотрансформации пефлоксацин, образуя активный метаболит – норфлоксацин, обладающий антибактериальной активностью [11, 14, 15]. Оральные цефалоспорины I–II поколения часто активны против грамположительных бактерий (кроме энтерококков), резистентных к ампициллину, в то же время слабо действуют на кишечную палочку и другие энтеробактерии. В то же время применение цефалоспоринов III поколения обосновано при лечении данной патологии, так как результатам последнего эпидемиологического исследования UTIAP-II не отмечаются выделения резистентных штаммов E. сoli к цефтибутену при неосложненных ИМП, а при осложненных уровень резистентности составляет 1,4%. Ведущей причиной развития резистентности к β-лактамным антибиотикам среди грамотрицательных микроорганизмов являются β-лактамазы. Такой низкий уровень резистентности связан с тем., что цефтибутен обладает повышенной устойчивостью к β-лак- тамазам (плазмидным пенициллиназам и цефалоспориназам) по сравнению с другими цефалоспоринами благодаря добавлению карбоксиэтилидиновой группы в 7-ю позицию ациллярной части β-цепи. Цефтибутен характеризуется высокой биодоступностью (при приеме внутрь всасывается около 90% введенной дозы), что обеспечивает создание высоких плазменных концентраций и при этом 67,5–75,2% этого препарата выделяется с мочой в неизмененном виде. Максимальная концентрация цефтибутена в моче достигается в течение пер-
вых 4 ч и составляет 264 мкг/мл, что превышает МПК90 для E. coli в 528 раз.
Через 24 ч после приема концентрация цефтибутена остается достаточно высокой, превышая МПК90 в 21 раз. К числу важных преимуществ цефтибутена относится минимальное воздействие на кишечную микрофлору в связи с тем, что данный антибиотик быстро и почти полностью абсорбируется в тонком кишечнике, выводится преимущественно почками, практически не метаболизируясь в печени. В тол-
стом кишечнике цефтибутен инактивируется β-лактамазами Bacteroides fragilis, главным компонентом анаэ-
42 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №5
робной флоры кишечника. Деградация антибиотика в толстом кишечнике способствует сохранности нормальной кишечной микрофлоры с минимальными разрушениями нормальных микробных биоценозов (отмечается небольшое
нарастание числа энтерококков без признаков роста титра Clostridium spp.). Цефтибутен используется 1 раз в сутки, что
делает его удобным для приема.
Многочисленными исследованиями показано, что терапия неосложненной ИНМП короткими курсами до 3 дней является достаточной, а более длительная терапия не имеет преимуществ при лечении острого неосложненного цистита. Преимущество коротких курсов в том, что больные охотно соблюдают такой прием лекарств – 1 или 2 раза в сутки и всего 3 дня, а также в их низкой стоимости, редких нежелательных побочных действиях и уменьшении селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Можно использовать короткие курсы терапии в качестве диагностического теста. Доказаны фармакоэкономические преимущества однодозового лечения фосфомицином трометамолом при равной эффективности с курсовой терапией (3–5–7 дней), так как снижается риск побочных неблагоприятных действий препарата, отрицательное влияние на нормальную микрофлору кишечника и влагалища [4]. Пациенты с неэффективностью короткого курса терапии должны быть более тщательно обследованы урологом [16].
Если острый бактериальный цистит развивается на фоне сахарного диабета у лиц пожилого возраста, с частыми обострениями ИМП, курс лечения антибактериальными препаратами рекомендуется увеличивать до 7 дней. У беременных показано лечение цефалоспоринами II–III поколения. В частности, Европейское урологическое общество рекомендует 3-дневный курс цефтибутена для лечения острого цистита и асимптоматической бактериурии у беременных (IIa категория В). Фосфомицин трометамол (Монурал) также относится к препаратам, разрешенным к назначению у беременных. Альтернативные препараты – амоксициллин, защищенные β-лактамы, нитрофурантоин. Лечение фторхинолонами беременных женщин опасно развитием артропатий у плода, так как известно влияние фторхинолонов на развитие хрящевой ткани плода [17]. Не рекомендуется применять в I триместре фторхинолоны, триметоприм, тетрациклины, а в III триместре – сульфаниламиды.
При частых рецидивах ИНМП рекомендуют длительное антибактериальное лечение в течение 6–12 мес (1 таблетка на ночь), женщинам – посткоитальную антибиотикопрофилактику или одну дозу фосфомицина трометамола (3 г) каждые 10 дней в течение 3 мес [4]. При остром неосложненном пиелонефрите 1-й линией выбора антибиотиков являются фторхинолоны. Длительность антибактериальной терапии составляет до 7–10 дней. При грамположительной флоре – ингибиторозащищенные β-лактамы. Рекомендуется ступенчатая терапия: начинают с парентерального введения фторхинолонов с последующим переходом на пероральный прием. Препаратами 2-й линии при остром неосложненном пиелонефрите в случае выявления резистентных штаммов, а также у беременных, в период лактации и у детей рекомендуют цефалоспорины II–III поколения перорально. У детей при легком течении неосложненной ИМП применяют 1–2 дозы цефалоспоринов III поколения парентерально с дальнейшим переходом на пероральный прием, длительность лечения составляет до 10–14 дней (амоксициллин, цефалоспорины, триметоприм). При тяжелом течении заболевания рекомендуют в режиме ступенчатой терапии проводить парентеральную терапию до снижения температуры тела (при грамположительной флоре – цефалоспорины III поколения, защищенные β-лактамы) и далее переходят на пероральную терапию. При наличии 2 эпизодов ИМП у девочек и 1 эпизода ИМП у мальчиков необходимо урологическое обследование. У детей не рекомендуются короткие курсы антибактериальной терапии, тетрациклины, фторхинолоны.
При лечении уретрита, возбудителями которого являются
Neisseria gonorrhoeae, Сhlamidia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, эффек-
тивны однократные дозы цефалоспоринов и фторхиноло-
И Н Ф Е К Ц И О Н Н О - В О С П А Л И Т Е Л Ь Н Ы Е З А Б О Л Е В А Н И Я
нов (cefixime или ceftibuten 400 мг перорально, ceftriaxone 250 мг внутримышечно, ciprofloxacin 500 мг внутрь, ofloxacin 400 мг внутрь). Антихламидийная терапия включает препараты 1-го ряда – азитромицин (1 г внутрь однократно), доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней. У препарата 2-го ряда – эритромицина (по 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней)– имеется много нежелательных побочных действий. Из фторхинолонов рекомендуют офлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней перорально.
В заключение отметим некоторые рекомендации пациентам с часто рецидивирующим циститом (>3 обострений в год):
•продолжительный профилактический прием низких доз препаратов (фторхинолоны, фосфомицин, нитрофурантоин, триметоприм);
•у подростков, беременных и кормящих – оральный цефалоспорин (цефтибутен), фосфомицин;
•у пациентов с рецидивирующими ИНМП, коррелирующими с сексуальными отношениями, – однократный прием препарата после полового акта;
•у пациентов с редкими обострениями ИНМП предпочтение отдается самостоятельному приему препарата при появлении клинической симптоматики, под контролем бактериологических исследований мочи;
•у женщин в постменопаузе интравагинальное применение местных форм препарата «Овестин» (крем или свечи), до начала профилактического приема антибиотиков.
Литература
1.Дунаевский Л.И., Арсеньев Р.В. Урология амбулаторного врача. М., 1974; с. 89–105.
2.Calvin M. Kunin. Urinary Tract Infections. Detection, Prevention and Management. Fifth Edition. Williams and Wilkins, 1997.
3.Кремлинг Х., Лутвайер В., Хайнтц Р. Гинекологическая урология и нефрология. М., 1985.
4.Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М., 1986.
5.Miniello G. Le infezioni urinary ricorrenti. Cic Edizioni internazionali s.r.e. 23p.1995.
6.Кисина В.И. Микроценоз влагалища в норме и при вагинальных инфекциях: методы его коррекции. Consilium Medicum 2002; 4 (7): 364–70.
7.Практическое руководство по инфекционным болезням. Под ред. Р.Е.Риза, Р.Г. Дугласа Бостон. Торонто, 1983; с. 738.
8.Балан В.Е. Клиническая картина, диагностика и лечение вагинальной атрофии в климактерии. Гинекология. 2009; 2 (11): 26–9.
9.Ледина А.В., Куликов А.Ю., Толкушин А.Г. Комплексное лечении и профилактика эстрогензависимых урогенитальных расстройств: клинические аспекты и фармакоэкономический анализ. Фармакоэкономика. 2009; 1.
10.Новикова В.А., Федорович О.К., Атанеcян Э.Г. Овестин – в комплексной терапии уро-
вагинальной атрофии у женщин с преждевременной недостаточностью функции яичников. Гинекология. 2009; 1 (11): 60–62.
11.Серов В.Н., Жаров Е.В., Перепанова Т.С. и др. Современная патогенетическая терапия урогенитальных расстройств в постменопаузе. Пособие для врачей. М., 2008.
12.Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infection. N Engl J Med 1993; 329: 753–6.
13.Давидов М.И., Петруняев А.И., Бунова Н.Е. Лечение хронического цистита у женщин в постменопаузе. Урология. 2009; 4: 14–9.
14.Яковлев С.В. Критический анализ антибактериальных препаратов для лечения урологических инфекций. Cons. Med. 2002; 4 (7): 370–7.
15.Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002.
16.Раус С. Первичная помощь в урологии. М., 1979.
17.Naber KG. Short-term therapy of acute uncomplicated cystitis. Curr Opin Urol 1999; 9: 57–64.
Дополнительные источники:
1.Инструкция по медицинскому препарату Цедекс П№013725/01-2002.
2.Рафальский В.В. и др. Рациональная антибактериальная терапия амбулаторных инфекций мочевыводящих путей с учетом данных по резистентности основных уропатогенов в России. Трудный пациент 2006; 4 (9):
.25–8.
3.Рекомендации EAU 2006–2007 под редакцией Н.А. Лопаткина, О.И. Аполихина, Р.С. Козлова, Т.С.Перепановой. Глава 2.8.3. www.antibiotic.ru
4.Brismar B., Edlund C., Nord C.E. Effect of ceftibuten on the normal intestinal microflora. Infect 1993; 21: 373–5.
5.Mazzei T et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic aspects of antimicrobial agents for the treatment of uncomplicated urinary tract infections International Journal of Antimicrobial Agents 28S. 2006: S35–41.
6.Wiseman LR, Balfour JA. Ceftibuten-a review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and clinical efficacy. Drugs 1994; 47 (5): 784–808.
44 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №5
И Н Ф Е К Ц И О Н Н О - В О С П А Л И Т Е Л Ь Н Ы Е З А Б О Л Е В А Н И Я
Клиническая фармакология для акушера-гинеколога:
новые средства для интимной гигиены
(По материалам 13-го Всемирного конгресса гинекологов-эндокринологов, Флоренция, Италия)
«ë‡Û„Âη ‡ÚÚË‚‡» |
Тимол – компонент эфирного масла |
ным противогрибковым препаратам, |
|||
В форме жидкого мыла и очищающих |
тимьяна. Его лечебное действие харак- |
действующим на грибы. |
|||
салфеток содержит экстракт тимьяна, |
теризуется высокой бактерицидной |
Образование биопленок C. albicans |
|||
pН 3,5. Показано для ежедневной ин- |
активностью (в 5 раз сильнее карболо- |
ATCC 3153A и MYA 2876 изучали, изме- |
|||
тимной гигиены, во время менстру- |
вой кислоты), противогрибковым дей- |
ряя превращение XXT в формазан в |
|||
ального цикла, во время и после бере- |
ствием, аналгезирующим и ранозажи- |
плашках для микротитрования на 96 |
|||
менности, при посещении мест с рис- |
вляющим эффектом, мягким седатив- |
ячеек с плоским дном (Wallac Victor 2). |
|||
ком инфицирования (бассейн, гимна- |
ным действием. Тимол значительно |
Действие тимола изучали от 1 до 1/8 |
|||
стический зал, пляж, во время путеше- |
уменьшает адгезивность грибов рода |
МПК через 0,1, 2, 4 ч инкубации при |
|||
ствий и т.д.). |
Candida. |
37°C. |
|
||
|
При регулярном применении «Сау- |
В исследовании, представленном на |
В исследовании |
тимол подавлял |
|
гелла аттива» поддерживает кислую |
13-м Всемирном конгрессе гинеколо- |
рост биопленок обоих штаммов про- |
|||
рН слизистой оболочки наружных по- |
гов-эндокринологов (Флоренция, |
порционально концентрации и про- |
|||
ловых органов у женщин детородного |
28.02–02.03.2008 г.) П.К.Брага, М.Аль- |
должительности инкубации. Напри- |
|||
возраста. Это создает благоприятную |
фиери, М.Куличи и соавт. (медицин- |
мер, для MYA 2876 инкубация в тече- |
|||
среду для жизнедеятельности лакто- |
ская школа Университета Милана, |
ние 4 ч с 1 (125 мкг/мл), 1/2, 1/4 МПК |
|||
бактерий, которые мигрируют во вла- |
Италия) показано, что тимол спосо- |
приводила к статистически значимо- |
|||
галище и взаимодействуют с гликоге- |
бен влиять на жизнедеятельность C. |
му снижению роста на 49,3±3,3; |
|||
ном с образованием молочной кисло- |
albicans, подавляя образование био- |
28,2±3,5; 16,8±4,8% соответственно. |
|||
ты, придающей влагалищу определен- |
пленки. |
Полученные данные свидетельству- |
|||
ную кислотность (в норме от 3,5 до |
Способность C. albicans образовы- |
ют о том, что тимол подавляет началь- |
|||
4,5). Процесс достаточно продолжите- |
вать биопленки, безусловно, клиниче- |
ную фазу образования биопленок |
|||
лен, поэтому для оценки лечебного |
ски значима, поскольку связь клеток |
(рис. 1). Его способность проникать в |
|||
эффекта необходимо говорить о сро- |
гриба с биопленкой значительно по- |
фосфолипидный бислой мембраны |
|||
ке не менее 4 нед. |
вышает их устойчивость к традицион- |
клеток Candida, тем самым нарушая их |
|||
|
|
|
|
проницаемость, является одним из ме- |
|
|
|
|
|
ханизмов подавления перехода клеток |
|
|
Рис. 1. Данные микроскопии, свидетельствующие о подавлении образования |
|
бластоконидий в гифы и образования |
||
|
биопленок C. albicans под действием тимола. |
|
биопленок. |
|
|
|
|
|
|
На конгрессе также был представ- |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
лен доклад П.К.Брага «Тимол подавля- |
|
|
|
|
|
ет зрелые биопленки Candida albicans. |
|
|
|
|
|
Исследование методом сканирующей |
|
|
|
|
|
электронной микроскопии (СЭМ)», в |
|
|
|
|
|
котором было показано, что зрелые |
|
|
|
|
|
биопленки C. albicans представляют |
|
|
|
|
|
собой сеть клеток гриба, гиф и псев- |
|
|
|
|
|
догиф, погруженных в образуемую |
|
|
|
|
|
ими полимерную матрицу, затрудня- |
|
|
|
|
|
ющую воздействие на эти инфекци- |
|
|
|
|
|
онные факторы. В свою очередь ти- |
|
|
|
|
|
мол, обладающий противогрибковым |
|
|
|
|
|
действием, влиял на зрелые биоплен- |
|
|
|
|
|
ки C. albicans. |
|
|
|
|
|
Биопленки C. albicans (ATCC 3153A и |
|
|
|
|
|
MYA 2876) формировались в течение |
|
|
|
|
|
24 ч при 37°C в ячейках плашек для ми- |
|
|
|
|
|
кротитрования. К |
определенным |
|
|
|
|
ячейкам добавляли тимол в концент- |
|
|
|
|
|
рациях, соответствовавших 2, 1 (125 |
|
|
|
|
|
мкг/мл), 1/2, 1/4, 1/8 МПК в RPMI 1640. |
|
|
|
|
|
Плашки инкубировали в течение 6, 12, |
|
|
|
|
|
24 ч при 37°C. Влияние тимола оцени- |
|
|
|
|
|
вали по восстановлению XXT до фор- |
|
|
|
|
|
мазана (Wallac Victor 2). Кинетика вос- |
|
|
|
|
|
становления биопленок визуализиро- |
|
|
|
|
|
валась с помощью СЭМ и флюорес- |
|
|
|
|
|
центной микроскопии (рис. 2, 3). |
|
|
|
|
|
Инкубация с тимолом приводила к |
|
|
|
|
|
значительному уменьшению размера |
|
|
|
|
|
и структуры зрелых биопленок. На- |
|
ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №5 45
И Н Ф Е К Ц И О Н Н О - В О С П А Л И Т Е Л Ь Н Ы Е З А Б О Л Е В А Н И Я |
|
|
|||||
Рис. 2. СЭМ зрелых биопленок |
|
|
(терпен), вероятно, действует на раз- |
||||
|
|
ные этапы их развития по нескольким |
|||||
C. albicans: а – до инкубации с тимо- |
|
|
механизмам. |
|
|
||
лом биопленка состоит из очень плот- |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
ной сети из большого количества сло- |
|
|
«ë‡Û„Âη ÔÓÎˉÊËÌ» |
|
|||
ев клеток гриба и волокнистых форм; |
|
|
|
||||
б – после инкубации с 1/2 МПК тимо- |
|
|
Выпускается в форме жидкого мыла |
||||
ла в течение 24 ч выявлены только не- |
|
|
и очищающих салфеток с нейтраль- |
||||
большие изменения по сравнению с |
|
|
ным pH. Содержит экстракт ромашки, |
||||
контролем; в – инкубация с 1 МПК ти- |
|
|
проявляет |
противовоспалительные |
|||
мола вызывала видимые изменения |
а |
б |
|||||
свойства и эффективно снимает раз- |
|||||||
структуры биопленки; г – инкубация с |
|||||||
|
|
||||||
2 МПК тимола значительно подавляла |
|
|
дражение. |
|
|
|
|
все элементы и существенно повреж- |
|
|
Показано для ежедневной интим- |
||||
дала волокнистые формы гриба. |
|
|
ной гигиены, женщинам в возрасте |
||||
|
|
|
менопаузы, девушкам в период поло- |
||||
|
|
|
вого созревания и женщинам всех воз- |
||||
|
|
|
растов с целью уменьшения симтомов |
||||
|
|
|
раздражения. |
|
|
||
|
|
|
Лечебное действие эфирного масла |
||||
|
г |
в |
ромашки определяется наличием в его |
||||
|
составе хамазулена и бисаболола, об- |
||||||
|
|
|
|||||
|
|
|
ладающих выраженными антибакте- |
||||
|
|
|
риальными, антисептическими, про- |
||||
Рис. 3. Флюоресцентная |
|
|
тивовоспалительными, противоаллер- |
||||
|
|
гическими свойствами. |
|
||||
микроскопия зрелых биопленок |
|
|
|
||||
C. albicans: а – до инкубации с тимолом |
|
|
Целью |
исследования |
М.Куличи, |
||
зрелые биопленки в основном состоят из |
|
|
М.Д.Сассо, М.Альфиери и соавт. (меди- |
||||
метаболически активных клеток, и зеле- |
|
|
цинская школа Университета Милана, |
||||
ное флюоресцентное свечение клеток |
|
|
Италия) «Противовоспалительная ак- |
||||
многослойной пленки не позволяет четко |
|
|
|||||
|
|
тивность бисаболола: подавление ок- |
|||||
сфокусировать изображение (зеленая |
|
|
|||||
дымка); б – после инкубации с 1/2 МПК |
|
|
сидантных радикалов» была оценка |
||||
тимола в течение 24 ч явных изменений |
а |
б |
способности бисаболола оказывать |
||||
не выявлено; в – инкубация с 1 МПК ти- |
влияние на выработку активных форм |
||||||
|
|
||||||
мола вызывала видимые изменения: сни- |
|
|
кислорода (АФК) при респираторном |
||||
жение плотности клеток и волокнистых |
|
|
|||||
|
|
взрыве полиморфно-нуклеарных ней- |
|||||
форм и появление большого количества |
|
|
|||||
|
|
трофилов (ПМН) человека. |
|
||||
красных (нежизнеспособных) клеток; г – |
|
|
|
||||
инкубация с 2 МПК тимола приводила к |
|
|
ПМН человека, АФК и воспалитель- |
||||
дальнейшему снижению числа всех эле- |
|
|
ные реакции тесно взаимосвязаны. |
||||
ментов по сравнению с контролем: четко |
|
|
Постоянно возрастает внимание ис- |
||||
визуализируются нежизнеспособные |
|
|
|||||
|
|
следователей к разработке новых син- |
|||||
красные волокнистые формы и клетки и |
|
|
|||||
|
|
тетических и природных антиокси- |
|||||
видно только небольшое количество жиз- |
|
|
|||||
неспособных зеленых клеток (×200). |
г |
в |
дантных веществ, которые могут вос- |
||||
|
|
|
станавливать АФК и подавлять воспа- |
||||
|
|
|
ление. Предполагают, что бисаболол |
||||
|
|
|
(моноциклический |
сесквитерпено- |
|||
Рис. 4. Влияние различных концентраций бисаболола на ХЛ при респираторном |
вый спирт) обладает антиоксидант- |
||||||
взрыве в ПМН, вызванном C. albicans (процент от контроля). |
ной и противовоспалительной актив- |
||||||
|
|
|
ностью, но его изучали почти исклю- |
||||
|
|
|
чительно химическими или биохими- |
||||
% |
|
|
ческими методами. |
|
|
||
|
|
ПМН человека стимулировали воз- |
|||||
OD, |
|
|
действием частиц (C. albicans) и fMLP |
||||
|
|
(растворимый фактор); |
выработку |
||||
Подавление |
|
|
|||||
|
|
АФК измеряли с помощью люминол- |
|||||
|
|
зависимой хемилюминесценции (ХЛ). |
|||||
|
|
Также для того, чтобы изучить погло- |
|||||
|
|
щение АФК, проводили исследование |
|||||
|
|
|
ХЛ бесклеточных (SIN-1 и H2O2/ |
||||
|
|
|
HOCl-) систем. |
|
|
||
|
|
|
После стимуляции C. albicans выяв- |
||||
Концентрация бисаболола, мкг/мл |
лено значимое зависимое от концент- |
||||||
рации подавление ХЛ при концентра- |
|||||||
*р<0,05 по сравнению с контролем |
|
|
циях бисаболола от 7,7 до 31 мкг/мл |
||||
|
|
(рис. 4). После стимуляции fMLP выяв- |
|||||
|
|
|
|||||
|
|
|
лено значимое подавление ХЛ при |
||||
|
|
|
концентрациях бисаболола от 3,8 до |
||||
пример, для MYA 2876 подавление ме- |
показали, что активность тимола в |
31 мкг/мл. Аналогичное влияние на- |
|||||
таболизма при 2, 1,1/2 МПК после 24 ч |
этих неблагоприятных условиях со- |
блюдали в исследованиях с SIN-1 и |
|||||
составило 93,3, 73,7 и 37,7% соответст- |
храняется, поскольку в концентрации, |
H2O2/HOCl-. |
|
|
|||
венно (все результаты статистически |
вдвое превышающей МПК для клеток в |
Полученные данные свидетельству- |
|||||
значимы). Это позволило авторам сде- |
растворе, он подавляет метаболиче- |
ют о возможности применения биса- |
|||||
лать вывод о том, что зрелые биоплен- |
скую активность фиксированных кле- |
болола в форме средств для интимной |
|||||
ки очень трудно удалить, и они весьма |
ток зрелой биопленки C. albicans более |
гигиены в профилактической медици- |
|||||
устойчивы к противогрибковым пре- |
чем на 90%. Поскольку биопленки – |
не с целью противовоспалительного |
|||||
паратам. Полученные данные также |
многофакторный феномен, тимол |
эффекта. |
|
|
|
||
46 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №5 |
|
|
|
|
|
|
|
И Н Ф Е К Ц И О Н Н О - В О С П А Л И Т Е Л Ь Н Ы Е З А Б О Л Е В А Н И Я |
|
|
|||||
Рис. 5. Влияние разных концентраций эвгенола на ХЛ (мВ). |
способность снижать |
образование |
|||||
АФК в ходе стимулированного респи- |
|||||||
|
|
||||||
|
|
раторного взрыва ПМН человека. |
|||||
ПМН |
|
Исследование проведено методом |
|||||
|
ХЛ 2×10-5 моль/л люминола добавляли |
||||||
|
к взвеси 1×106 мл ПМН человека, затем |
||||||
взрыва |
|
||||||
|
для |
стимуляции |
респираторного |
||||
|
взрыва добавляли 5×10-7 моль/л fMLP |
||||||
респираторного |
|
и оценивали ХЛ с помощью люмино- |
|||||
|
метра Luminometer 1250 (Bio-Orbit). |
||||||
|
Активность эвгенола изучали, добав- |
||||||
|
ляя к среде препарат в концентрациях |
||||||
|
от 21,87 до 0,34 мкг/мл (по логариф- |
||||||
|
мической шкале) на 30 мин при 37°C. |
||||||
от |
|
В ходе исследования анализ разли- |
|||||
% |
|
чий максимальной ХЛ до и после ин- |
|||||
|
|
||||||
|
|
кубации с эвгенолом показал (рис. 5), |
|||||
|
|
что снижение образования АФК соста- |
|||||
Концентрация эвгенола, мкг/мл |
вило |
86,25±7,36% |
(высокозначимо) |
||||
**p<0.01, |
|
при концентрации 21,87 мкг/мл. Сни- |
|||||
*p<0,05 по сравнению с контролем. |
|
жение сохранялось и при концентра- |
|||||
|
|
||||||
|
|
ции 0,68 мкг/мл (20,00±3,74%, стати- |
|||||
«ë‡Û„Âη» ‰Îfl ÏÛʘËÌ |
|
стически значимо). |
|
|
|||
Также жидкое мыло содержит Эвге- |
Таким образом, оксидантное по- |
||||||
В форме жидкого мыла «Саугелла» для |
нол – компонент гвоздичного дерева. |
вреждение слизистой оболочки, вы- |
|||||
мужчин содержит экстракт бессмерт- |
Это хорошо известное соединение об- |
зываемое C. albicans, можно считать |
|||||
ника и гвоздичного дерева. Использует- |
ладает бактерицидными свойствами. |
фактором патогенеза не менее важ- |
|||||
ся для интимной гигиены у мужчин, что |
В докладе «Антиоксидантное дейст- |
ным, чем адгезивность, образование |
|||||
особенно важно в паре, если женщина |
вие эвгенола: исследование методом |
волокнистых форм и биопленки. По- |
|||||
беременна или у женщины часто выяв- |
хемилюминесценции», который пред- |
лученные данные свидетельствуют о |
|||||
ляются симтомы вульвовагинита. |
ставили на конгрессе П.К.Брага, М.Аль- |
том, что, помимо противогрибково- |
|||||
Основные компоненты эфирного |
фиери, М.Куличи, М.Дал Сассо (меди- |
го действия, эвгенол обладает значи- |
|||||
масла бессмертника итальянского – |
цинская школа Университета Милана, |
мым антиоксидантным действием, |
|||||
монотерпены (до 25% объема) и сеск- |
Италия) показано, что эвгенол облада- |
которое может иметь значение для |
|||||
витерпены (до 50%). Они определяют |
ет как противогрибковым, так и анти- |
борьбы с гноеродным воспалением, |
|||||
биологические и лечебные свойства |
оксидантным действием. |
вызываемым кандидами. В связи с |
|||||
масла бессмертника — противовоспа- |
В митохондриях C. albicans образу- |
этим при выявлении у половой парт- |
|||||
лительное, противовирусное, иммуно- |
ются оксидантные радикалы, повреж- |
нерши |
признаков |
кандидозного |
|||
модулирующее. Препараты бессмерт- |
дающие слизистую оболочку организ- |
вульвовагинита, мужчинам настоя- |
|||||
ника используются при воспалитель- |
ма-хозяина, нарушающие ее целост- |
тельно рекомендуется использовать |
|||||
ных заболеваниях мочеполовой сфе- |
ность и вызывающие реактивное ней- |
жидкое мыло «Саугелла» в качестве |
|||||
ры (цистите), в том числе с вовлечени- |
трофильное воспаление, облегчающее |
средства интимной гигиены. |
|||||
ем кожи головки полового члена и |
проникновение гифов микроорганиз- |
|
|
|
|
|
|
внутреннего листка крайней плоти |
ма в ткань. Эвгенол обладает противо- |
Подробная информация на сайте |
|||||
(т.е. при баланите и баланопостите). |
грибковым действием, изучалась его |
www.saugella.ru |
|
|
|||
|
|
|
|
Пресс-релиз |
|||
На Х Всероссийском научном форуме |
|||||||
«Мать и дитя» российские и западные |
|||||||
специалисты обсудили новые возможности |
|||||||
лечения бактериального вагиноза |
|
||||||
с помощью препарата Нео-Пенотран Форте |
|||||||
осква, 5 октября 2009 года. Ди- |
Pharma в рамках юбилейного Х Все- |
являются одной из причин акушерской |
Мскуссионный клуб «What is бакте- |
российского научного форума «Мать |
и перинатальной патологии. 75% жен- |
риальный вагиноз?» – взгляд через |
и дитя». |
щин хотя бы раз в жизни сталкивались |
океан» был проведен подразделением |
Вульвовагинальные инфекции, в ча- |
с БВ, при этом у 45% из них впоследст- |
Jenapharm компании Bayer Schering |
стности бактериальный вагиноз (БВ), |
вии был зафиксирован рецидив. И, не- |
48 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №5
И Н Ф Е К Ц И О Н Н О - В О С П А Л И Т Е Л Ь Н Ы Е З А Б О Л Е В А Н И Я
смотря на предпринимаемые много- |
биологической и клинической эффек- |
торые поступают уже после проведен- |
||||
летние усилия врачей, причины воз- |
тивностью, подчеркнул профессор |
ных обследований и сдачи необходи- |
||||
никновения этой болезни до сих пор |
С. МакКлелланд. |
мых анализов. |
|
|
||
до конца не изучены и не определены. |
Следующий докладчик – доктор мед. |
Для профилактики постинвазивных |
||||
Как заявил первый выступающий – |
наук, академик РАЕН, зав. кафедрой |
осложнений профессор А.Тихомиров |
||||
профессор из США Скотт МакКлел- |
женских болезней и репродуктивного |
также порекомендовал лекарствен- |
||||
ланд: одной из первостепенных проб- |
здоровья ИУВ, профессор Российско- |
ный препарат Нео-Пенотран. По его |
||||
лем сегодня при лечении БВ является |
го национального медико-хирургиче- |
словам, это лекарственное средство |
||||
точная и своевременная диагностика. |
ского центра им. Н.И. Пирогова Евге- |
отлично себя зарекомендовало в обла- |
||||
Лечение обычно осложняется не толь- |
ний Кира – отметил, в свою очередь, |
сти превентивной коррекции и в 91% |
||||
ко проблемами в постановке диагноза |
что российский взгляд на проблему |
случаев оказалось эффективным. |
||||
(даже при современных методах тес- |
лечения БВ по некоторым пунктам |
Итоги дискуссии подвел академик |
||||
тирования и диагностики не так про- |
значительно отличается от мнений за- |
РАМН, доктор мед. наук, заслуженный |
||||
сто быстро определить тип заболева- |
рубежных коллег. Так, отечественные |
деятель науки РФ, президент Россий- |
||||
ния |
(кандидозный вульвовагинит, |
врачи и исследователи применяют |
ского общества акушеров-гинеколо- |
|||
трихомонадный вагинит или БВ), но и |
при некоторых формах этого заболе- |
гов, профессор Владимир Николаевич |
||||
выбором терапевтических решений, |
вания такой метод, как транспланта- |
Серов. По мнению академика, подход |
||||
которые различаются при том или |
ция в организм женщины лактобакте- |
к диагностике и лечению БВ независи- |
||||
ином аспекте и виде заболевания. К |
рий. По мнению российских ученых, |
мо от того, по какую сторону океана |
||||
примеру, в случае с кандидозом вра- |
пробиотики и бифидобактерии защи- |
мы находимся, в каждом случае дол- |
||||
чам изначально предстоит опреде- |
щают собственную экосистему жен- |
жен быть индивидуальным: нужно ис- |
||||
лить, осложненная или неосложнен- |
щины, заново воссоздавая поражен- |
ходить от состояния каждой конкрет- |
||||
ная форма болезни у больной и только |
ные болезнью участки. Применение |
ной пациентки, ее анамнеза и клини- |
||||
потом приступать к лечению. В зави- |
лактобактерий в качестве лекарства – |
ческих данных. Нео-Пенотран Форте |
||||
симости от этого, а также ряда других |
это чисто российский взгляд на проб- |
открывает новые возможности в лече- |
||||
факторов (индивидуальные свойства |
лему лечения БВ, который не поддер- |
нии БВ, обеспечивая высокую анти- |
||||
организма, переносимость, хрониче- |
живается во многих странах. |
анаэробную активность и профилак- |
||||
ские заболевания и т.д.) возможно |
Профессор Кира также высоко оце- |
тику кандидозной суперинфекции. |
||||
применение целого ряда лекарствен- |
нил лечебные свойства препарата |
Bayer HealthCare AG (ÒÔ ‡‚͇) |
||||
ных препаратов в различных сочета- |
Нео-Пенотран Форте, равно как и сме- |
|||||
ниях |
– клиндамицин, флуконазол, |
нившая его на трибуне докладчиков |
Bayer |
HealthCare, |
подразделение |
|
клотримазол, миконазол, флуцитозин |
канд. мед. наук, руководитель отделе- |
концерна Bayer AG, является одной из |
||||
и др. Однако, так или иначе, после |
ния планирования семьи Московского |
ведущих инновационных компаний |
||||
окончания терапевтической поддерж- |
областного НИИ акушерства и гинеко- |
на мировом рынке |
лекарственных |
|||
ки очень часто происходят случаи ре- |
логии Е.Булычева. Исходя из своего |
препаратов и предметов для здравоох- |
||||
цидива или развивается кандидозная |
богатого практического опыта, она за- |
ранения со штаб-квартирой в Левер- |
||||
суперинфекция. |
явила, что 100% пациенток абсолютно |
кузене, Германия (Leverkusen, Ger- |
||||
Гораздо эффективнее, считает про- |
удовлетворены лечением Нео-Пенот- |
many). Сфера деятельности компании |
||||
фессор С. МакКлелланд, действует ме- |
ран Форте. При этом Елена Булычева |
в мировом масштабе представлена |
||||
стная интравагинальная комбиниро- |
выразила сильную обеспокоенность в |
операциями ее подразделений: «Здо- |
||||
ванная терапия. Такой подход тем бо- |
связи с наметившейся в последние го- |
ровье |
животных» (Animal Health), |
|||
лее действенен, если учитывать, что |
ды тенденцией роста хронических и |
«Подразделение безрецептурных пре- |
||||
зачастую разные типы вагинита сме- |
рецидивных процессов при БВ. |
паратов» (Consumer Care), |
«Диабет» |
|||
шиваются между собой и обладают не- |
В заключение с докладом «Значение |
(Diabetes Care) и «Подразделение ре- |
||||
типичными симптомами. |
микроэкологии влагалища перед ин- |
цептурных препаратов». |
Рецептур- |
|||
Таким образом, по мнению доклад- |
вазивными гинекологическими вме- |
ный бизнес представлен в мире ком- |
||||
чика, наиболее адекватным професси- |
шательствами» выступил руководи- |
панией Байер Шеринг Фарма (Bayer |
||||
ональным средством реагирования на |
тель клиники миомы матки М.С.Де- |
Schering Pharma) и Bayer HealthCare |
||||
БВ сегодня является один эффектив- |
таль, профессор кафедры акушерства |
Pharmaceuticals на территории США и |
||||
ный препарат, успешно применяемый |
и гинекологии факультета последип- |
Канаде. Основная задача Bayer Health- |
||||
для всех трех типов заболеваний, – но- |
ломного образования и новых техно- |
Care – это разработка и производство |
||||
вый препарат Нео-Пенотран Форте, |
логий Московского государственного |
препаратов для здоровья людей и жи- |
||||
выпускающийся в виде свечей. |
медико-стоматологического универ- |
вотных во всем мире. |
|
|
||
Нео-Пенотран содержит 0,75 г мет- |
ситета Александр Тихомиров. Он от- |
Bayer Schering Pharma (ÒÔ ‡‚͇) |
||||
ронидазола и 0,2 г нитрата миконазо- |
метил, что, как правило, для пациенток |
|||||
ла. Препарат оказывает антибактери- |
с тяжелыми формами воспалительных |
Bayer Schering Pharma – лидирую- |
||||
альное, противогрибковое, противо- |
заболеваний малого таза характерна |
щая в мире специализированная фар- |
||||
протозойное действие. Содержащий- |
полимикробная флора. И практически |
мацевтическая компания. Ее исследо- |
||||
ся в нем метронидазол активен в отно- |
все микроорганизмы микрофлоры |
вания и деловые операции сосредото- |
||||
шении Gardnerella vaginalis и Tri- |
влагалища могут принимать участие в |
чены в следующих областях: «Диагно- |
||||
chomonas vaginalis, анаэробных бакте- |
воспалительных процессах. Таким об- |
стическая визуализация», «Общая те- |
||||
рий, включая анаэробный Streptococ- |
разом, во многом этой ситуацией обу- |
рапия», «Специализированная тера- |
||||
cus. Миконазол же обладает широким |
словлен тот факт, что при любом опе- |
пия» и «Здоровье женщин». Располагая |
||||
спектром противогрибкового дейст- |
ративном вмешательстве в этой облас- |
инновационными продуктами, Bayer |
||||
вия (особенно активен в отношении |
ти существует риск инфекционных за- |
Schering Pharma стремится к лидер- |
||||
Candida albicans), эффективен в отно- |
болеваний (при так называемых чис- |
ским позициям на специализирован- |
||||
шении грамположительных бактерий. |
тых операциях – без рассечения – |
ных рынках во всем мире. Опираясь |
||||
Результаты клинических исследова- |
этот показатель составляет около 2,5%, |
на новые идеи, Bayer Schering Pharma |
||||
ний показали, что частота успеха в |
при «грязных», т.е. на фоне гнойных |
старается вносить свой вклад в про- |
||||
случае применения Нео-Пенотрана |
заболеваний, – порядка 30%). А.Тихо- |
гресс медицины и стремится улучшать |
||||
Форте по сравнению с другими препа- |
миров особо подчеркнул также, что |
качество жизни. С более подробной |
||||
ратами составляет от 96 до 100%. Он |
45–86% больных в оперативной гине- |
информацией можно ознакомиться |
||||
хорошо воспринимается пациент- |
кологии имеют нарушения микроце- |
на сайте www.bayerscheringpharma.de |
||||
ками и обладает доказанной микро- |
ноза влагалища – и это пациентки, ко- |
или www.bayerscheringpharma.ru. |
||||
49
П А Т О Л О Г И Я Б Е Р Е М Е Н Н О С Т И
Лечение хламидийной инфекции
у беременных женщин
А.П.Никонов1, Р.А.Чилова1, М.В.Остроумова1, О.У.Стецюк2, И.В.Андреева2 1Кафедра акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова (зав. – акад. РАМН, проф. И.С.Сидорова),
2Кафедра клинической фармакологии НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО СГМА Росздрава (дир. – проф. Р.С.Козлов)
рогенитальная инфекция, безус- |
ческой практике не используется. Сре- |
В настоящее время оптимальным |
|
Уловно, является наиболее частой |
ди остальных методов одни не облада- |
препаратом для лечения урогениталь- |
|
причиной обращения женщин к аку- |
ют достаточной чувствительностью, |
ного хламидиоза во время беременно- |
|
шерам-гинекологам. Урогенитальный |
другие – специфичностью. Поэтому |
сти представляется азитромицин. Пер- |
|
хламидиоз – одна из наиболее рас- |
для постановки диагноза урогениталь- |
вые данные о возможности примене- |
|
пространенных форм инфекций, пе- |
ного хламидиоза необходимо его под- |
ния азитромицина при хламидийной |
|
редающихся половым путем (ИППП). |
тверждение как минимум двумя мето- |
инфекции у беременных были получе- |
|
Частота обнаружения Chlamydia tra- |
дами лабораторной диагностики. |
ны еще в 1996 г. В сравнительном ис- |
|
chomatis в популяции сексуально-ак- |
Учитывая преимущественно бессим- |
следовании было установлено, что по |
|
тивных |
женщин репродуктивного |
птомное течение заболевания и одно- |
клинической и бактериологической |
возраста в среднем составляет 5–9% |
временно возможные серьезные пос- |
эффективности при цервиците, вы- |
|
(от 0,5 до 47%). По данным ВОЗ, часто- |
ледствия для здоровья, беременные |
званном C.trachomatis, азитромицин в |
|
та обнаружения Chlamydia trachomatis |
женщины должны проходить обяза- |
дозе 1 г однократно не уступает эрит- |
|
у беременных колеблется в пределах |
тельное обследование на С. trachomatis. |
ромицину, назначаемому в дозе 500 мг |
|
от 2 до 37%, в среднем составляя 6–8% |
Данные о влиянии хламидийной ин- |
4 раза в сутки в течение 10 дней. Ника- |
|
[1], и достигает 70% у пациенток с хро- |
фекции на течение и исход беременно- |
ких различий между группами по ис- |
|
ническими воспалительными заболе- |
сти противоречивы: результаты некото- |
ходам беременности не выявлено [22]. |
|
ваниями |
органов малого таза |
рых исследований указывают на то, что |
Для подтверждения эффективности |
(ВЗОМТ) и отягощенным акушерско- |
наличие хламидийной инфекции поло- |
и безопасности применения азитро- |
|
гинекологическим анамнезом [2]. |
вых путей у матери может приводить к |
мицина при лечении хламидийной |
|
В подавляющем большинстве (60%) |
повышению частоты случаев невына- |
инфекции во время беременности при |
|
случаев заболевание протекает бес- |
шивания беременности, мертворожде- |
поддержке Центров по контролю за за- |
|
симптомно [3]. К возможным клиниче- |
ния, преждевременных родов, прежде- |
болеваниями (Centers for Disease Con- |
|
ским проявлениям относятся уретрит, |
временного разрыва плодных оболо- |
trol and Prevention – CDC) в США было |
|
слизисто-гнойный цервицит, ВЗОМТ, |
чек, к развитию эндометрита и саль- |
инициировано ретроспективное ко- |
|
также встречаются перигепатит (син- |
пингита в послеродовом периоде, а так- |
гортное исследование. При анализе |
|
дром Фитц–Хью–Кэртиса), проктит, |
же к рождению детей с низкой массой |
результатов лечения 277 беременных |
|
конъюнктивит, синдром Рейтера (реа- |
тела [6–11]; в некоторых других иссле- |
женщин с хламидийной инфекцией |
|
ктивный артрит, уретрит, конъюнкти- |
дованиях связь хламидийной инфек- |
оказалось, что эффективность азитро- |
|
вит) [4, 5]. |
|
ции с неблагоприятными исходами бе- |
мицина в данной популяции составила |
щЪЛУОУ„Лfl |
ременности не была доказана [12]. |
97% (95% доверительный интервал – |
|
Не подлежит сомнению факт, что |
ДИ – 92,9–99,2%), амоксициллина – |
||
С. trachomatis относится к группе об- |
урогенитальный хламидиоз у беремен- |
95% (95% ДИ 76,2–99,9%) и эритроми- |
|
лигатных внутриклеточных парази- |
ных является фактором риска развития |
цина – 64% (95% ДИ – 44,1–81,4%). Та- |
|
тов, содержит ДНК, РНК, рибосомы, |
хламидийной инфекции у новорож- |
ким образом, в данном исследовании |
|
имеет клеточную стенку, но не выра- |
денных. Инфицирование происходит в |
эффективность азитромицина оказа- |
|
батывает АТФ. |
23–70% случаев, преимущественно во |
лась достоверно (p<0,0001) выше, чем |
|
Урогенитальный хламидиоз обусло- |
время родов, при прохождении плода |
эритромицина. Различий в исходах бе- |
|
влен серотипами D-K. С. trachomatis – |
через инфицированные родовые пути, |
ременности (как в отношении самих |
|
абсолютный патоген, передающихся |
при этом у 11–50% детей, рожденных |
пациенток, так и их потомства) при ле- |
|
половым путем; обладает тропностью |
женщинами с хламидиозом, в первые 2 |
чении указанными препаратами не |
|
к цилиндрическому эпителию. Инку- |
нед жизни развивается конъюнктивит, |
выявлено [23]. |
|
бационный период составляет от 2 до |
а у 3–16% на 1–3-м месяце жизни – хла- |
На основании результатов данного |
|
6 нед. |
|
мидийная пневмония [13]. |
исследования в новом руководстве |
Диагностика |
Учитывая высокую частоту инфици- |
CDC по лечению ИППП (2006 г.) азит- |
|
Диагностика хламидийной инфек- |
рования C.trachomatis у беременных и |
ромицин (1 г внутрь однократно) на- |
|
ции проводится на основании клини- |
значение данного патогена в развитии |
ряду с амоксициллином (по 500 мг 3 |
|
ческой симптоматики и лаборатор- |
осложнений у матери и плода, целесо- |
раза в сутки в течение 7 дней) рассма- |
|
ных методов обследования, среди ко- |
образность антибактериальной тера- |
тривается в качестве препарата выбо- |
|
торых чаще всего используют: |
пии хламидийной инфекции в период |
ра для лечения хламидийной инфек- |
|
• культуральный метод, |
беременности в настоящее время не |
ции у беременных женщин [24]. В ка- |
|
• выявление антигенов – ПИФ, |
вызывает сомнений. Однако при бере- |
честве альтернативных режимов лече- |
|
• методы молекулярной амплифи- |
менности применение многих высо- |
ния рекомендовано использование |
|
кации – ПЦР, ЛЦР, |
коэффективных препаратов для лече- |
различных препаратов эритромицина |
|
• серологический метод. |
ния хламидийной инфекции (тетра- |
(эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки |
|
Серологический метод позволяет |
циклины, фторхинолоны) запрещено |
внутрь в течение 7 дней, эритромицин |
|
обнаружить анамнестические антите- |
вследствие их возможного тератоген- |
по 250 мг 4 раза в сутки внутрь в тече- |
|
ла и применяется лишь при эпидемио- |
ного и/или эмбрио- и фетотоксиче- |
ние 14 дней, эритромицина этилсук- |
|
логических исследованиях. В клини- |
ского действия. |
цинат по 800 мг 4 раза в сутки внутрь в |
|
50 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №5