4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2010 №03

Г И Н Е К О Л О Г И Ч Е С К А Я Э Н Д О К Р И Н О Л О Г И Я

Возможности применения дидрогестерона у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла

Е.А.Межевитинова, Э.Р.Довлетханова ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова»

Минздравсоцразвития РФ (дир. – акад. РАМН Г.Т.Сухих), Москва

огласно современным представ-	многогранность его влияния на орга-		стояние в перименопаузе приводит к
Слениям о регуляции менструаль-	низм в целом.		относительному повышению влияния
ного цикла, органом, обеспечиваю-	Основными	органами-мишенями	эстрогенов и пролактина на молоч-
щим как становление циклического	для прогестерона являются:		ную железу, возможно, за счет сниже-
характера функционирования репро-	1) матка (миометрий, эндометрий);		ния уровня полового стероидсвязыва-
дуктивной системы, так и поддержа-	2) яичники;		ющего глобулина, и повышает частоту
ние его на протяжении репродуктив-	3) молочные железы.		доброкачественных заболеваний мо-
ного периода женщины, является ги-	Влияние эндогенного прогестерона		лочных желез в 5 раз.
поталамус. В гипоталамусе вырабаты-	на миометрий выражается в снижении		Причиной недостаточности лютеи-
вается рилизинг-гормон, который	порога возбудимости мышечных воло-		новой фазы могут быть:
инициирует синтез и высвобождение	кон и повышении тонуса гладкомышеч-		1) низкий уровень ФСГ в фоллику-
гонадотропинов – фолликулостиму-	ных волокон шейки матки, что способ-		лярной фазе менструального цикла
лирующего (ФСГ) и лютеинизирую-	ствует вынашиванию беременности.		(синдром поликистозных яичников);
щего (ЛГ) специализированными	Прогестерон снижает уровень простаг-		2) низкий базальный уровень и ову-
клетками аденогипофиза – гонадо-	ландинов, что обеспечивает безболез-		ляторный пик ЛГ;
трофами. В свою очередь ЛГ и ФСГ	ненное отторжение эндометрия во вре-		3) дефекты рецепторов ЛГ на клет-
предопределяют овуляцию.	мя менструации и объясняет симптомы		ках желтого тела;
щЪЛУФ‡ЪУ„ВМВБ	дисменореи у пациенток с недостаточ-		4) гипоэстрогения, которая наибо-
	ностью функции желтого тела. На уров-		лее часто обусловлена гиперпролак-
На основе многочисленных экспе-	не эндометрия прогестерон осуществ-		тинемией, гипотиреозом, гиперанд-
риментальных данных G.Leyendecker	ляет секреторную трансформацию по-		рогенией, как следствие неполноцен-
и L.Wildt представили выводы о гипо-	следнего, подготавливая его к имплан-		ного фолликулогенеза;
таламическом происхождении факто-	тации. При недостаточной продукции		5) аберрации X-хромосомы;
ров, лежащих в основе недостаточно-	прогестерона в слизистой оболочке		6) хронические воспалительные за-
сти желтого тела, ановуляции, олиго-	матки наблюдаются недоразвитие же-		болевания органов малого таза;
менореи, аменореи и др.	лез, стромы, сосудов, недостаточное на-		7) дисфункция гипоталамо-гипофи-
Данные симтомокомплексы рассма-	копление гликогена, белков, факторов		зарно-яичниковой системы, возник-
триваются как стадии одного патоло-	роста и других веществ, необходимых		шая после физического и психическо-
гического процесса. Говоря о недос-	для развития эмбриона. Все это создает		го стресса, травм, нейроинфекции;
таточности лютеиновой фазы как	неблагоприятные условия для адекват-		8) поражение рецепторного аппа-
одном из проявлений дисфункции ги-	ного развития трофобласта и питания		рата эндометрия вследствие хрониче-
поталамо-гипофизарно-яичниковой	зародыша и обусловливает прерывание		ского эндометрита.
системы, необходимо отметить, что	беременности в I триместре. Кроме то-		НЛФ сопутствует таким гинекологи-
степень проявления и выраженности	го, доказано участие эндогенного про-		ческим заболеваниям, как дисменорея,
симптомов зависит от характера нару-	гестерона в выработке прогестеронин-		предменструальный синдром, дис-
шений в секреции гонадолиберинов.	дуцированного блокирующего факто-		функциональные маточные кровоте-
Недостаточность лютеиновой	ра (ПИБФ) в эндометрии, который		чения, миома матки, эндометриоз,
фазы (НЛФ) – клинический диагноз	обеспечивает	эмбриопротективный	врожденная дисфункция коры надпо-
неадекватной секреторной трансфор-	эффект.		чечников, нейрообменно-эндокрин-
мации эндометрия, обычно связанной	Прогестерон оказывает антипроли-		ный синдром, фиброзно-кистозная
со снижением функции желтого тела	феративное действие на эндометрий.		мастопатия и др.
яичников.	Этот эффект играет большое значе-		СЛ‡„МУТЪЛН‡
По данным разных авторов, НЛФ	ние в перименопаузе, так как относи-
страдают 10–25% женщин с бесплоди-	тельная гиперэстрогения при недос-		Диагноз НЛФ подтверждается, если
ем и 30–85% женщин с привычным	таточности прогестерона является		доказано снижение продукции проге-
невынашиванием беременности.	причиной развития гиперпластиче-		стерона и сокращение срока сущест-
Дефицит прогестерона часто на-	ских процессов в эндометрии в этот		вования желтого тела.
блюдается при бесплодии, невынаши-	период. В перименопаузе частота же-		Существуют следующие специаль-
вании беременности (привычных вы-	лезисто-кистозной гиперплазии, про-		ные методы исследования.
кидышах), дисменорее, миоме матки,	являющейся маточными кровотече-		1. Рутинный метод исследования –
гиперпролактинемии, гипотиреозе и	ниями, варьирует от 9,5 до 30,6%.		измерение базальной температуры.
ряде других заболеваний. Кроме того,	Молочная железа является важным		Недостаточность желтого тела можно
абсолютный или относительный де-	органом-мишенью прогестерона, вли-		заподозрить при отклонении базаль-
фицит прогестерона может быть при-	яние которого на нее неоднозначно и		ной температуры от нормы. При нор-
чиной развития гиперпролифератив-	изучено недостаточно.		мальном уровне прогестерона про-
ных процессов эндометрия.	Дефицит прогестерона может быть		должительность лютеиновой фазы со-
Рецепторы прогестерона находятся	причиной доброкачественных забо-		ставляет 11–14 сут независимо от про-
во многих тканях, что обусловливает	леваний молочной железы. Данное со-		должительности менструального цик-

ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 12 | №3 21

Г И Н Е К О Л О Г И Ч Е С К А Я Э Н Д О К Р И Н О Л О Г И Я

Химическая структура прогестерона, дидрогестерона и 19-нортестостерона.

19-Нортестостерон

Прогестерон

Дюфастон® (дидрогестерон)

ла. НЛФ характеризуется укорочением II фазы цикла, и разница температуры составляет менее 0,6°C.

2.Гормональное исследование. В I фазе менструального цикла (5–7-й день) – определение содержания ФСГ, ЛГ, пролактина, тиреотропного гормона, тестостерона, 17-гидроксипро- гестерона (17-ОП), дегидроэпиандростерона; во II фазе (21–23-й день) – определение содержания прогестерона (нормативные показатели уровня прогестерона вариабельны, метод нельзя применять без учета других факторов).

3.Ультразвуковое исследование (УЗИ). В I фазе менструального цикла (5–7-й день) – диагностика патологии эндометрия, поликистозных яичников; во II фазе (20–21-й день) – измерение толщины эндометрия (норма 10–11 мм, коррелирует с содержанием прогестерона).

4.Биопсия эндометрия считалась «золотым стандартом» диагностики НЛФ. Гистологическое исследование материала во II фазе цикла в течение двух менструальных циклов. Биопсию эндометрия для верификации НЛФ проводят за 2 дня до предполагаемой менструации (на 26-й день при 28-дневном цикле). Подобный метод используют, если диагноз неясен. При недостаточности желтого тела изменения эндометрия отстают от нормального цикла, отмечается асинхронность созревания стромы и желез эндометрия. Для изучения изменений в эндометрии в так называемом периоде «окна имплантации» биопсию проводят на 6-й день после овуляции.

Если НЛФ сопровождает гиперпролактинемия, проводят магнитно-резо- нансную томографию головного мозга, альтернативный метод – рентгенография черепа (область турецкого седла), для исключения аденомы гипофиза. При отсутствии выраженных изменений гиперпролактинемию расценивают как функциональную и назначают лечение для нормализации уровня пролактина.

Снижение стероидной активности желтого тела приводит к укорочению II фазы цикла по данным базальной термометрии (менее 10 дней), уменьшению желтого тела по данным ультразвукового мониторинга на 21–23-й день цикла, снижению концентрации прогестерона и эстрадиола на 7–8-й день после овуляции. Содержание сывороточного прогестерона на 22–24-й день цикла не является достоверным показателем НЛФ, так как его нормальная концентрация, всегда свидетельствующая о прошедшей овуляции, к сожалению, не является гарантией полноценности секреторной трансформации эндометрия.

Эхографическое строение желтого тела у больных с недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла имеет специфические особенности, которые позволяют установить эту патологию на основании эхографических данных. Обращает на себя внимание уменьшение размеров желтого тела и его составной доли в яичнике со снижением отношения объема желтого тела к объему яичника до 0,22 и менее. В желтом теле при НЛФ имеется кистозная полость, занимающая до половины всего объема желтого тела. У больных с НЛФ происходит уменьшение толщины стенки желтого тела до 1,2±0,5 мм. В режиме цветового допплеровского картирования определяется гиповаскуляризация желтого тела.

ЗУБПУКМУТЪЛ ЪВ ‡ФЛЛ

Изучение особенностей метаболизма половых стероидов в организме и открытие стероидопродуцирующей функции глии и обмена нейростероидов в мозге обусловили применение гестагенов при лечении патологических состояний, связанных с недостатком прогестерона.

Говоря о лечении НЛФ, необходимо отметить, что при выявлении таких заболеваний, как гиперпролактинемия, гиперандрогения, гипотиреоз, симптомом которых может являться НЛФ, назначается специфическая терапия

для их коррекции, в остальных случаях лечение является эмпирическим и включает кломифена цитрат, гонадотропины, человеческий хорионический гонадотропин и заместительную терапию аналогами прогестерона.

В клинической практике при НЛФ используются прогестагены, обладающие индивидуальными свойствами. Лекарственные формы прогестагенов разнообразны и включают таблетки, депо-формы, препараты трансдермального применения, гели, вагинальные свечи, т.е. применяются препараты перорального, парентерального, трансдермального и вагинального действия.

При оценке биологического действия прогестагенов за основу принимаются два основных параметра: адекватная секреторная трансформация эндометрия и подавление овуляции.

Обращает на себя внимание тот факт, что производные прогестерона оказывают преимущественное периферическое (тканевое) действие, в отличие от производных 19-норстерои- дов, которые оказывают выраженные антигонадотропные и метаболические эффекты.

Ñˉ Ó„ÂÒÚ ÓÌ

Одним из гестагенов, широко и успешно применяющихся в практике акушера-гинеколога, является дидрогестерон (Дюфастон®), представляющий собой ретропрогестерон, – мощный, перорально активный прогестаген. В отличие от большинства синтетических прогестагенов, производных 19-норстероидов, дидрогестерон имеет ряд преимуществ:

1)не обладает андрогенной активностью: его прием не приводит к изменению голоса, развитию гирсутизма, появлению угрей у женщин и маскулинизации плода женского пола;

2)не нарушает углеводный обмен: прием препарата не влияет на толерантность к глюкозе и уровень инсулина в крови, что позволяет назначать его больным сахарным диабетом и пациенткам с метаболическими нарушениями;

3)не обладает анаболическими и минералокортикоидными свойствами: прием препарата не приводит к увеличению массы тела, задержке жидкости в организме, не оказывает гипертензивного действия;

4)не оказывает влияния на функцию надпочечников, продукцию адренокортикотропного гормона;

5)неэстрогенный препарат: он не вызывает феминизации плода мужского пола и не влияет на функцию печени и систему свертывания крови;

6)не оказывает контрацептивного действия: прием препарата в терапевтических дозах не угнетает овуляцию.

Суммируя терапевтические эффекты дидрогестерона, важно отметить, что это высокоселективный прогестаген с отличной переносимостью, «чи-

22 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 12 | №3

стым» прогестагенным действием и хорошим контролем менструального цикла. Он безопасен, не оказывает ингибирующего влияния на овуляцию и не влияет на нормальную картину секреторного эндометрия, не вызывает вирилизацию у матери, маскулинизацию или феминизацию плода, не оказывает отрицательного влияния на печень. Благодаря наличию таблетированной формы удобен для применения, эффективен при приеме внутрь в дозе 20–30 мг и может применяться до 20 нед беременности. Кроме того, дидрогестерон обладает мощным иммуномодулирующим действием, способствуя снижению иммунной агрессии материнских клеток

вотношении развивающегося эмбриона. Доказано, что при применении дидрогестерона происходит достоверное повышение концентрации ПИБФ-позитивных лимфоцитов, что влечет за собой описанные изменения в иммунной системе, направленные на сохранение беременности.

Молекулярная структура дидрогестерона почти идентична структуре природного прогестерона (см. рисунок). Однако в молекуле дидрогестерона атом водорода, связанный с атомом углерода в положении 9, находится в β-позиции, а метильная группа, связанная с атомом углерода в положении 10, находится в α-положении, что противоположно структуре натурального прогестерона. Кроме того, в молекуле дидрогестерона имеется двойная связь между атомами углерода

вположении 6 и 7 (конфигурация 4,6-диен-З-она). Именно

особенности молекулярной структуры определяют уникальные особености препарата Дюфастон®: высокую биодоступность, исключительно прогестагенное действие, высокое сродство к рецепторам прогестерона, мощное иммуномодулирующее действие.

Преимуществом структуры дидрогестерона является высокая биодоступность препарата после перорального введения. Его основной метаболит – 20α-дигидроксидидрогесте- рон, который также обладает прогестагенной активностью. После перорального введения дидрогестерона, меченного радиоактивным изотопом, 63% введенной дозы элиминируется (в виде метаболитов) с мочой, причем 85% от этого количества выводится в течение 24 ч. Практически полная почечная экскреция введенной дозы заканчивалась через 72 ч. Средний период полувыведения дидрогестерона варьирует от 5 до 7 ч, а дигидроксидидрогестерона – от 14 до 17 ч. Общим признаком всех метаболитов является сохранение конфигурации 4,6-диен-3-она, которая метаболически стабильна. Благодаря этой стабильности препарат не подвергается ароматизации, а следовательно не имеет метаболитов с иной стероидной активностью.

дОЛМЛ˜ВТНЛИ УФ˚Ъ

Нами накоплен достаточный клинический опыт по применению дидрогесторона в профилактике различной акушер- ско-гинекологической патологии, в том числе и НЛФ.

Исследование

Обследованы 84 пациентки в возрасте от 21 до 42 лет (30,5±0,3 года) с предварительным диагнозом НЛФ, обратившихся в научно-поликлиническое отделение Центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова с жалобами на нарушения менструального цикла. Критериями включения в группу были результаты предварительного обследования: монофазная ректальная температура или укорочение лютеиновой фазы, низкий уровень прогестерона на 21–23-й день цикла (3,59–19,5 нмоль/л). Всем пациенткам были проведены общеклиническое и гинекологическое исследование, расширенная кольпоскопия, для исключения органической патологии УЗИ органов малого таза проводили на 5–7-й и 21–25-й дни менструального цикла. По результатам УЗИ у 9 пациенток была диагностирована патология эндометрия. Данным пациенткам рекомендовано проведение раздельного диагностического выскабливания эндометрия.

УЗИ на 21–23-й дни цикла показало отсутствие секреторных изменений в эндометрии, что характеризовалось сохранением его трехслойного строения, типичного для предовуляторного периода, с гипоэхогенными функциональными

Г И Н Е К О Л О Г И Ч Е С К А Я Э Н Д О К Р И Н О Л О Г И Я

слоями. Данная эхографическая картина обусловлена, вероятно, не только снижением секреции прогестерона желтым телом яичников, но и нарушениями на уровне рецепторного аппарата эндометрия.

В результате обследования установлено, что у 46 женщин нарушения менструального цикла возникли на фоне ановуляции, а у 29 пациенток имела место НЛФ при овуляторном цикле. Данное исследование не предполагало деление пациенток на возрастные группы, однако обращало на себя внимание то, что у женщин раннего репродуктивного возраста НЛФ и ановуляция чаще наблюдались на фоне гипоэстрогении, а у женщин позднего репродуктивного возраста ановуляторные менструальные циклы и НЛФ наблюдались на фоне относительной гиперэстрогении. Учитывая полученные результаты, пациенткам с НЛФ цикла был назначен препарат Дюфастон® в дозе 20 мг/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, при гиперэстрогении – с 11-го по 25-й, а пациенткам с гипоэстрогенией – циклическая гормональная терапия. Во всех группах продолжительность терапии составила 6 мес. На протяжении проводимой терапии у всех женщин наблюдались регулярные менструальноподобные реакции, средняя продолжительность которых не превышала 4–5 дней. На протяжении первых 3 мес приема препарата у 5 женщин имели место скудные ациклические кровянистые выделения, которые продолжались не более 2–3 дней и не требовали специальной терапии.

С целью оценки состояния эндометрия контрольное УЗИ органов малого таза проводили по истечении 3 и 6 мес приема препарата на 5–7-й день менструального цикла. Патологии эндометрия ни в одном случае не выявлено, толщина М-эха в среднем составила 0,3–0,5 см.

Ç˚‚Ó‰˚

Результаты проведенного исследования позволяют заключить, что дидрогестерон (Дюфастон®) является высокоэффективным препаратом для лечения и профилактики нарушений менструального цикла, возникающих на фоне недостаточности лютеиновой фазы, и его применение оправдано у пациенток как раннего, так и позднего репродуктивного возраста.

Список литературы

1.Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Кн. 1. СПб.: Сотис, 1995.

2.Руководство по эндокринной гинекологии. Под ред. Е.М.Вихляевой. М.: МИА, 1998.

3.Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. М.: МЕДпресс, 2008.

4.Материалы симпозиума «Репродуктивное здоровье женщины и гормоны». VI Всероссийский форум «Мать и дитя». М., 2004.

5.Поликлиническая гинекология. Под ред. В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2004.

6.Хохлова И.Д., Кудрина Е.А. Диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия. Акуш. и гин. 1996; 4: 50–6.

7.Торшин И.Ю., Громова О.А., Сухих Г.Т. и др.

Молекулярные механизмы дидрогестерона (Дюфастон®). Полногеномное исследование транскрипционных эффектов рецепторов прогестерона, андрогенов и эстрогенов. Гинекология. 2009; 11 (5): 9.

8.Сидорова И.С., Овсянникова Т.В., Макарова И.О. Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии. М.: Медпресс-ин- форм, 2008.

9.Саидова Р.А. Гормональная коррекция нарушений менструальной функции. Материалы Российского медицинского конгресса «Мать и дитя», 2008.

10.Карпов О.И., Белоус Ю.Б., Айламазян Э.К. Клинико-экономическая оценка дидрогестерона (Дюфастона) для лечения акушерскогинекологической патологии. Качествен. клин. практика. 2003; 2.

11.Genazzani AR, Szekeres-Bartho J, El-Zibdeh MY. Роль препарата Дюфастон в поддержании успешной беременности. Акуш. и гинекол. 2003; 1.

12.Гюретслехнер У. Новый взгляд на роль прогестинов в лечении угрожающего и привычного невынашивания беременности. Акуш. и гинекол. 2005; 7.

13.Марченко Л., Ильина Л.М. Недостаточность лютеиновой фазы (критерии диагностики и методы коррекции). Фарматека, 2009.

14. Межевитинова Е.А. Прогестагены в контрацепции. Гинекология. 2001; 3 (2).

15.Hickey M, Higman J, Fraser IS. Progrestagen versus estrogens and progestagens for irregular bleeding assotiated with anovulation. In Cochrane Library. 2000; 1.

16.March Ch, Brenner P. Infertility, contraception and reproductive endocrinology. Eds. by R.Lobo, D.Mishell, R.Paulson. Malden (USA), 1997; Chapter 23: 384–402.

17.Chomczyk I, Sipowicz M, Sipowicz I. Dydrogesteron in the regulation of cycle disturbances in adolescence. Gin Pol 1999; 70: 343–7.

18.Moghissi KS. Medical treatment of endometriosis. Clin Obstet Gynec 1999; 42: 620–32.

19.Szekeres-Bartho J. Progesterone receptormediated immunomodulation and anti-abortive effects: The role of PIBF. Ginecologycal Endocrinology, 2001; 15 (S5): 43.

20.El-Zibdeh MY. randomized study comparing the efficacy of reducing spontaneous abortion following treatment with a dydrogesterone and human chorionic gonadotrophin (hCG). Fertil Steril 1998; 70: 77–8.

21.Yui J, Garcia-Lloret M, Wegmann TG et al. Cytotoxity of tumour necrosis factor-alpha and gamma-interferon against primary human placental trophoblasts. Placenta 1994; 15: 819–35.

22.Vlaanderen W, Treffers PE. Prognosis of subsequent pregnancies after recurrent spontaneous abortion in first trimester. Br Med J 1987; 295: 92–3.

23.Haimovici F, Hill JA, Anderson DJ. The effects of soluble products of activated lymphocytes and macrophages on blastocyst implantation in vitro. Biol Reprod 1991; 44: 69–75.

24.Choi ВС, Polgar K, Xiao L et al. Progesterone inhibits in-vitro embryotoxic Th1 cytokine production to trophoblast in women with recurrent pregnancy loss. Hum Reprod 2000; 15 (Suppl. 1): 46–59.

25.Szabo I, Szilagyi A. Management of threatened abortion. Early Pregnancy 1996; 2: 233–40.

26.Wilcox AJ, Weinberg CR, O'Connor JF et al. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med 1988; 319: 189–94.

27.Szekeres-Bartho J. Progesterone receptormediated immunomodulation and anti-abortive effects: The role of PIBF. Ginecologycal Endocrinology, 2001; 15 (S5): 43.

28.Yui J, Garcia-Lloret M, Wegmann TG et al. Cytotoxity of tumour necrosis factor-alpha and gamma-interferon against primary human placental trophoblasts. Placenta 1994; 15: 819–35.

29.Haimovici F, Hill JA, Anderson DJ. The effects of soluble products of activated lymphocytes and macrophages on blastocyst implantation in vitro. Biol Reprod 1991; 44: 69–75.

30.Choi ВС, Polgar K, Xiao L et al. Progesterone inhibits in-vitro embryotoxic Th1 cytokine production to trophoblast in women with recurrent pregnancy loss. Hum Reprod 2000; 15 (Suppl. 1): 46–59.

*

24 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 12 | №3

Г И Н Е К О Л О Г И Ч Е С К А Я Э Н Д О К Р И Н О Л О Г И Я

Консенсус российских экспертов по проблеме метаболического синдрома в Российской Федерации: определение,

диагностические критерии, первичная профилактика и лечение

Авторы:

Ахмеджанов Н.М. – канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний ФГУ «ГНИЦПМ» Росмедтехнологий (Москва)

Бутрова С.А. – канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения терапии и патологии метаболизма ФГУ ЭНЦ РАМН (Москва)

Дедов И.И. – академик РАН и РАМН, докт. мед. наук, профессор, президент Российской ассоциации эндокринологов, директор ФГУ ЭНЦ РАМН (Москва)

Звенигородская Л.А. – докт. мед. наук, профессор, заведующая отделением по изучению метаболического синдрома ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва)

Кисляк О.А. – докт. мед. наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Кошельская О.А. – докт. мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела ишемической болезни сердца и атеросклероза ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН Кузнецова И.В. – докт. мед. наук, профессор Российской медицинской академии последипломного образования (Москва)

Кухарчук В.В. – член-корр. РАМН, докт. мед. наук, профессор, руководитель отдела проблем атеросклероза НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РК НПК Росмедтехнологий (Москва)

Литвин А.Ю. – докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РК НПК Росмедтехнологий (Москва)

Медведева И.В. – член-корр. РАМН, докт. мед. наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава Мкртумян А.М. – докт. мед. наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии МГМСУ Росздрава (Москва)

Мычка В.Б. – докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РК НПК Росмедтехнологий (Москва)

Небиеридзе Д.В. – докт. мед. наук, профессор, руководитель отдела патологии обмена веществ ФГУ «ГНИЦПМ» Росмедтехнологий (Москва) Недогода С.В. – докт. мед. наук, профессор, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины ФУВ Волгоградского государственного университета Оганов В.Г. – академик РАМН, докт. мед. наук, профессор, президент ВНОК, директор ФГУ ГНИЦПМ Росмедтехнологий (Москва)

Огарков М.Ю. – докт. мед. наук, заведующий лабораторией эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний НИИ комплексных проблем сер- дечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (Кемерово)

Перепеч Н.Б. – докт. мед. наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии ФПК Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова Подзолков В.И. – докт. мед. наук, профессор, директор Управления послевузовского и дальнейшего профессионального образования ММА им.

И.М.Сеченова, заведующий кафедрой факультетской терапии №2 ММА им. И.М.Сеченова Сметник В.П. – докт. медицинских наук, профессор, руководитель отделения эндокринологической гинекологии ФГУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий (Москва)

Сусеков А.В. – докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела возрастных проблем сердечно-сосудистых заболеваний НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий (Москва)

Титов В.Н. – докт. мед. наук, профессор, руководитель лаборатории биохимии и липидного обмена НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РК НПК Росмедтехнологий (Москва)

Тюрина Т.В. – докт. мед. наук, профессор, заместитель главного врача Ленинградского областного кардиологического диспансера, главный кардиолог Ленинградской области Фурсов А.Н. – докт. мед. наук, профессор, начальник отдела артериальной гипертонии Кардиологического центра ФГУ ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (Москва)

Хирманов В.Н. – докт. мед. наук, профессор, заведующий отделением патологии сердца Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины (Санкт-Петербург)

Чазова И.Е. – докт. мед. наук, профессор, руководитель отдела системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РК НПК Росмедтехнологий (Москва)

Чукаева И.И. – докт. мед. наук, профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Шестакова М.В. – докт. мед. наук, профессор, директор Института диабета ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий, зав. отделением диабетической нефропатии и гемодиализа (Москва)

Шубина А.Т. – канд. мед. наук, научный сотрудник отдела ангиологии НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РК НПК Росмедтехнологий (Москва)

Резюме

Во всем мире 1/3 людей ежегодно умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. Более 50% летальных исходов и инвалидностей, связанных с этой патологией, могло бы быть предотвращено при должном внимании со стороны врачей и самих пациентов к факторам риска, связанным с наличием метаболического синдрома. Ведущими российскими специалистами в области кардиологии, эндокринологии, гинекологии и гастроэнтерологии разработаны определение, диагностические критерии и основные направления первичной профилактики метаболического синдрома и его осложнений, которые и легли в основу данного консенсуса.

Ключевые слова: метаболический синдром, ожирение, окружность талии, артериальная гипертония, факторы риска, сердечно-сосу- дистые осложнения.

ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 12 | №3 25

Г И Н Е К О Л О Г И Ч Е С К А Я Э Н Д О К Р И Н О Л О Г И Я

1993 по 2006 г. население России	частую протекает бессимптомно. Кро-	В своем ежегодном послании в 2009 г.
Ссократилось на 4%, или на 5,8 млн	ме того, у людей с серьезными факто-	президент России Д.А.Медведев, касаясь
жителей, и составило 142,7 млн чело-	рами риска (ФР) сердечно-сосуди-	вопросов здравоохранения,		сказал:
век. Самое печальное, что почти 50% из	стых и многих других заболеваний	«Уровень и качество нашего здравоох-
этого числа людей составляют гражда-	при своевременном воздействии мож-	ранения должны служить главной це-
не трудоспособного возраста. По про-	но предотвратить их развитие. В боль-	ли – реальному укреплению здоровья
должительности жизни женщин Рос-	шинстве своем люди не имеют пред-	наших граждан: а именно: увеличению
сия занимает 91-е , а мужчин – 136-е	ставления о таком подходе к своему	продолжительности жизни,		сниже-
место. В странах Запада естественная	здоровью и о самих ФР.	нию инвалидности и смертности, в
убыль населения вызвана снижением	В связи с катастрофической ситуа-	том числе по наиболее опасным для
рождаемости, а в России преобладает	цией с заболеваемостью и смертно-	нашей страны заболеваниям, я имею в
высокая смертность при сопутствую-	стью в России президент РФ В.В.Путин	виду сердечно-сосудистые, онкологи-
щей невысокой рождаемости. При та-	в 2005 г. в своем Послании Федераль-	ческие. Поэтому есть целый ряд важ-
ком темпе снижения численности на-	ному собранию РФ отметил: «…нам на-	ных задач, которые я тоже назову, хотя
селения к середине XXI века она соста-	до прежде всего обеспечить доступ-	они всем хорошо известны, – это ока-
вит 121 млн человек. Однако Органи-	ность и высокое качество медицин-	зание квалифицированной и своевре-
зация Объединенных Наций предска-	ской помощи, возродить профилакти-	менной медицинской помощи. Счи-
зывает еще более мрачные прогнозы:	ку заболеваний как традицию россий-	таю это одним из приоритетов. Вто-
численность людей в России умень-	ской медицинской школы…», и c 1 ян-	рое – это профилактика. Третье – дис-
шится до 100 млн и даже менее. А ведь	варя 2006 г. стартовал проект «Здоро-	пансеризация и регулярный медицин-
еще в XVIII в. великий российский уче-	вье». Проект уже получил название	ский контроль за пациентами».
ный М.В.Ломоносов отмечал: «Полагаю	«Национальный приоритетный про-	Одним из серьезных ФР развития
самым главным делом – сохранение и	ект» и разработан для реализации	ССЗ является избыточная масса тела,
размножение российского народа, в	предложений президента РФ В.В.Пу-	висцеральное	ожирение,	которое
чем состоит величие и могущество	тина по совершенствованию меди-	приводит к формированию метаболи-
всего государства, а не в обширности,	цинской помощи в Российской Феде-	ческого синдрома (МС). По данным
тщетной без обитателей».	рации. Основная задача проекта –	ВОЗ, около 30% жителей планеты
Одной из основных причин высо-	улучшение ситуации в здравоохране-	страдают избыточной массой тела. Из
кой смертности трудоспособного на-	нии и создание условий для его после-	них 16,8% составляют женщины и
селения является рост сердечно-сосу-	дующей модернизации.	14,9% – мужчины. Численность людей,
дистых заболеваний (ССЗ). ССЗ явля-	В рамках реализации национально-	страдающих ожирением, прогрессив-
ются главной причиной смертности в	го проекта «Здоровье» можно выде-	но увеличивается каждые 10 лет на
мире и составляют 30%, или 17,5 млн,	лить три основных направления: по-	10%. У лиц с ожирением вероятность
смертей в год. В Европе ССЗ вызывают	вышение приоритетности первичной	развития артериальной гипертонии
почти половину всех смертей ежегод-	медико-санитарной помощи, усиле-	(АГ) на 50% выше, чем у лиц с нормаль-
но. Во многих странах Азии ССЗ стали	ние профилактической направленно-	ной массой тела. На каждые лишние
основной причиной смерти. Показа-	сти здравоохранения, расширение до-	4,5 кг систолическое артериальное да-
тели смертности от ССЗ неуклонно	ступности высокотехнологичной ме-	вление (АД) повышается на 4,4 мм рт.
растут из года в год во всем мире.	дицинской помощи.	ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст. у жен-
В России смертность от ССЗ являет-	Очень важно, что одним из направ-	щин, как показало Фрамингемское ис-
ся одной из самых высоких в мире, ее	лений этого проекта является профи-	следование. В целом ряде исследова-
уровень составляет 903 случая на 100	лактика заболеваемости и формиро-	ний была выявлена прямая пропорци-
тыс. населения. Эти рекордные пока-	вание здорового образа жизни. Это	ональная зависимость между массой
затели смертности уступают таковым	вызвано низким уровнем знаний насе-	тела и общей смертностью. В большей
лишь в Украине. Знаменательно то,	ления в России о ФР ССЗ, их важности,	степени повышенная летальность ас-
что в нашей стране 40% всех случаев	способах модификации, т.е. об эффек-	социировалась с повышенной массой
смерти приходится на людей трудо-	тивной первичной и вторичной про-	тела и была обусловлена сердечно-со-
способного возраста от 25 до 64 лет.	филактике. В связи с этим знамена-	судистой патологией. По данным Фра-
Таким образом, среднестатистиче-	тельным является то, что профилакти-	мингемского исследования, установ-
ский мужчина в России не доживает	ческое направление национального	лено, что сердечно-сосудистая заболе-
до пенсионного возраста, а 80% жите-	российского проекта вполне согласу-	ваемость возрастает с увеличением
лей России старшей возрастной груп-	ется с приоритетными программами	массы тела как у мужчин, так и у жен-
пы также умирают от ССЗ. На сегод-	Всемирной организации здравоохра-	щин. Эта тенденция выявлена в отно-
няшний день 56% граждан России	нения (ВОЗ). Для успешного осущест-	шении частоты ишемической болезни
страдают ССЗ. Отмечено, что уровень	вления этих программ ВОЗ выдвинула	сердца (ИБС),	инфаркта миокарда,
здоровья населения России сущест-	несколько задач. Одной из них являет-	внезапной смерти и мозгового ин-
венно снизился по сравнению с пери-	ся соответствие уровня знаний и про-	сульта (МИ). Для того чтобы оценить,
одом существования СССР. Во многом	фессиональных навыков врачей сов-	является ли ожирение независимым
это обусловлено социально-экономи-	ременному уровню знаний в соответ-	фактором сердечно-сосудистого рис-
ческой ситуацией в России в смутные	ствующих областях медицины, для то-	ка (ССР), в этом исследовании прове-
времена перестройки и некоторыми	го чтобы обеспечить высокую эффек-	ден мультивариантный анализ. Его ре-
другими причинами. Вероятно, в каче-	тивность лечения и способствовать	зультаты подтвердили, что ожирение
стве одной из таких причин можно	дальнейшему распространению здо-	действительно является достоверным
рассматривать отсутствие диспансе-	рового образа жизни. Задачей образо-	независимым	прогностическим ФР
ризации населения, которая в совет-	вательных программ по повышению у	ССЗ у мужчин и женщин. В исследова-
ское время была широко распростра-	больных уровня знаний в области ме-	нии, в котором участвовали мужчины-
нена и являлась обязательной для всех	дицины является оказание им помощи	вегетарианцы, не курившие и не упот-
слоев населения. В настоящее время	в достижении и поддержании опти-	реблявшие алкоголь, увеличение ин-
люди обращаются к врачам лишь в том	мального качества жизни при том или	декса массы тела (ИМТ) сопровожда-
случае, когда у них есть жалобы на здо-	ином заболевании. Повышение у боль-	лось повышением частоты		общей
ровье, т.е. уже имеются симптомы того	ных уровня знаний о своем заболева-	смертности, ИБС, онкологических за-
или иного заболевания. В то же время	нии представляет собой непрерыв-	болеваний и МИ. Причем риск сердеч-
хорошо известно, что в определенный	ный процесс, интегрированный в сис-	но-сосудистых осложнений (ССО) на-
период от начала заболевания оно за-	тему здравоохранения.	чинает повышаться уже при массе те-

26 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 12 | №3

Г И Н Е К О Л О Г И Ч Е С К А Я Э Н Д О К Р И Н О Л О Г И Я

ла на уровне верхней границы нормы	В связи с этим своевременными ока-
и прогрессивно возрастает по мере ее	зались разработка и принятие экспер-
увеличения. В исследовании Nurses	тами в данной проблеме первых рос-
Health Study у женщин с ИМТ, не пре-	сийских рекомендаций по диагности-
вышающим верхнюю границу нормы,	ке и лечению МС в 2007 г. [3], которые
риск ИБС был выше, чем у женщин с	были дополнены в 2009 г. [3]. Россий-
ИМТ<21. При значении ИМТ в преде-	ские ученые (кардиологи, эндокрино-
лах 25,0–28,9 кг/м2 риск ИБС повы-	логи, гастроэнтерологи и др.), кото-
шался в 2 раза, а при ИМТ>29 кг/м2 – в	рые посвятили научную деятельность
3 раза. Более того, сам по себе процесс	изучению МС, объединившись под
прибавки массы тела также является	эгидой Всероссийского научного об-
фактором ССР. Результаты Фрамин-	щества кардиологов (ВНОК) и Россий-
гемского исследования показали, что	ского медицинского общества по АГ
степень прибавки массы тела после 25	(РМОАГ), заручившись поддержкой
лет прямо коррелировала с риском	акад. Российской академии наук (РАН)
ССО. Снижение ИМТ уменьшало сте-	Е.И.Чазова, акад. РАН И.И.Дедова, акад.
пень этого риска. В другом исследова-	Российской академии медицинских
нии изучали влияние динамики массы	наук (РАМН) Р.Г.Оганова, разработали
тела на динамику ССО в течение 15	первые Российские рекомендации по
лет. После поправки на возраст, статус	диагностике и лечению МС. По пред-
курения, исходную массу тела и на-	ложению акад. И.И.Дедова они ориен-
чальную выраженность ФР динамика	тированы в большей мере на врачей
массы тела осталась достоверным	первичного звена здравоохранения.
прогностическим фактором ССЗ, на-	Эти рекомендации вобрали в себя
ряду с повышенными уровнями АД,	опыт отечественных и зарубежных
общего холестерина (ХС), триглице-	исследований, что позволило опреде-
ридов (ТГ), мочевой кислоты, глюкозы	лить наиболее значимые факторы в
натощак и через 2 ч после еды. У муж-	формировании МС и АГ, сопутствую-
чин с наибольшей прибавкой массой	щей данному синдрому, cформулиро-
тела отмечено и наибольшее возраста-	вать критерии диагностики и опреде-
ние ССР, а у мужчин, снизивших массу	лить приоритетные направления не-
тела на 10% и более от исходной, зна-	медикаментозного и медикаментоз-
чительно уменьшалась выраженность	ного воздействия. Впервые в России
ФР. Кроме того, ожирение I степени	предложен алгоритм диагностики МС
увеличивает риск развития сахарного	для медицинских учреждений различ-
диабета (СД) типа 2 в 3 раза, II степени	ного уровня: от первичного звена (по-
– в 5 и III степени – в 10 раз [1].	ликлиника, амбулатория) до специа-
Особую опасность представляет со-	лизированных клиник, научно-иссле-
бой центральный тип ожирения с пре-	довательских институтов и центров с
имущественным отложением жира в	высоким материально-техническим
абдоминальной области. Частое соче-	оснащением, а также алгоритм комп-
тание висцерального ожирения, нару-	лексного подхода к его лечению.
шений углеводного, липидного обме-	Согласно рекомендациям экспертов
на и артериальной гипертонии (АГ) и	ВНОК, МС характеризуется увеличе-
наличие тесной патогенетической свя-	нием массы висцерального жира, сни-
зи между ними послужили основанием	жением чувствительности перифери-
для выделения их в самостоятельный	ческих тканей к инсулину и гиперин-
синдром – МС. Выделение МС имеет	сулинемией (ГИ), которые вызывают
большое клиническое значение, по-	развитие нарушений углеводного, ли-
скольку, с одной стороны, это состоя-	пидного, пуринового обмена и АГ. Это
ние является обратимым, т.е. при соот-	определение наиболее точно и полно
ветствующем лечении можно добиться	отражает суть МС.
исчезновения или по крайней мере	Ожирение ассоциируется с хрони-
уменьшения выраженности основных	ческими заболеваниями, такими как
его проявлений, с другой – оно пред-	СД типа 2, ИБС, дислипидемия, АГ [1].
шествует возникновению таких болез-	Ожирение наряду с инсулинорези-
ней, как СД типа 2 и атеросклероз, – за-	стентностью (ИР) является независи-
болеваний, которые в настоящее время	мым ФР развития СД типа 2, атеро-
являются основными причинами по-	склероза и др. ССЗ [4]. Установлено,
вышенной смертности населения. В то	что ГИ, ИР и другие метаболические
время как ученые и крупнейшие меди-	нарушения, связанные с ожирением,
цинские ассоциации не могут прийти	наблюдаются при определенном ха-
к единому мнению относительно кри-	рактере распределения жира в орга-
териев МС, эксперты ВОЗ уже следую-	низме [5, 6]. Именно центральный, аб-
щим образом оценили ситуацию: «Мы	доминальный или висцеральный тип
сталкиваемся с новой пандемией XXI	ожирения, при котором белый жир
века, охватывающей индустриально	преимущественно аккумулируется в
развитые страны. Это может оказаться	брыжейке и сальнике, является преди-
демографической катастрофой для	ктором развития СД типа 2 и повы-
развивающихся стран. Распространен-	шенной сердечно-сосудистой заболе-
ность МС в 2 раза превышает распро-	ваемости, в отличие от ожирения дру-
страненность СД, и в ближайшие 25	гой локализации с отложением бурого
лет ожидается увеличение темпов его	жира [5]. Впервые Vague в 1956 г. опи-
роста на 50%».	сал концепцию ведущей роли висце-

рального ожирения в развитии нарушения толерантности к глюкозе (НТГ), СД типа 2 и атеросклероза. В дальнейшем результаты ряда эпидемиологических исследований продемонстрировали связь висцерального ожирения с ИР и ГИ [7].

Висцеральная жировая ткань в отличие от подкожной жировой ткани богаче иннервирована, имеет более широкую сеть капилляров и непосредственно сообщается с системой воротной вены печени. Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность β-адренорецепторов, особенно типа b3, рецепторов к кортикостероидам, андрогенам и обладают низкой плотностью α2-адренорецепторов и рецепторов к инсулину. Это и определяет высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию катехоламинов и низкую – к антилиполитическому действию инсулина. ТГ в адипоцитах распадаются с образованием неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), которые попадают непосредственно в воротную вену печени. В печени большое количество НЭЖК подавляет чувствительность к инсулину ферментов гликолиза, гликогенеза и ферментов цикла Кребса. Усиливается глюконеогенез в печени. Возросшее количество НЭЖК уменьшает связывание инсулина рецепторами гепатоцитов и количество самих рецепторов, что приводит к развитию ИР. Поступление большого количества НЭЖК в печень приводит к синтезу липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), обогащенных ТГ [8]. Повышение в крови содержания ТГ приводит к гиперлипидемии, которая усугубляет ИР. Таким образом, в развитии ИР при ожирении ведущую роль играют НЭЖК, и развитие ИР определяет не общая масса тела, а масса висцерального жира [9]. В свою очередь ГИ при ИР способствует накоплению жиров, депонируя глюкозу и жиры в жировой ткани. С другой стороны, ГИ подавляет распад жиров, что способствует прогрессированию ожирения и ГИ [10]. Кроме того, ГИ, воздействуя на гипоталамические центры, приводит к развитию гиперфагии и дальнейшему прогрессированию ожирения.

Висцеральная жировая ткань расценивается многими учеными как самостоятельный эндокринный орган в связи с тем, что в ее адипоцитах синтезируется большое количество гормо- нально-активных веществ [11, 12]. К ним относятся: лептин, резистин, свободные жирные кислоты, фактор некроза опухоли-α, инсулиноподобный фактор роста, ингибитор активатора плазминогена-I (PAI-1), ангиотензиноген, ангиотензин II, интерлейкины, простагландины, эстрогены и др. Эти вещества оказывают непосредственное влияние на развитие нарушений метаболизма углеводов, липидов, чувствительности к инсулину, а также па-

ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 12 | №3 27

Г И Н Е К О Л О Г И Ч Е С К А Я Э Н Д О К Р И Н О Л О Г И Я

тологических изменений сердечнососудистой системы. Так, ключевыми механизмами в генезе АГ при МС являются висцеральное ожирение, ИР и ГИ. ГИ вызывает активацию симпатической нервной системы (СНС). В результате этого повышается сердечный выброс и усиливается вазоконстрикция. По данным эпидемиологических работ, установлено, что повышенная активность СНС позволяет предсказать развитие АГ при ожирении [13]. Наличие ГИ также является предиктором АГ. Однако независимое значение инсулина в патогенезе АГ при МС некоторыми учеными ставится под сомнение. ГИ, возможно, является одним из наиболее важных, но не единственным механизмом развития АГ при МС.

Имеются данные о способности НЭЖК вызывать активацию СНС [14], повышать активность α-адренорецеп- торов сосудистой стенки и, таким образом, провоцировать повышение АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Способность повышать активность СНС выявлена и у лептина, секретируемого адипоцитами висцерального жира. Концентрация лептина в плазме крови прямо пропорциональна степени ожирения. Уровень лептина тесно коррелирует с уровнем ИМТ, АД, ангиотензина и норадреналина [15]. Исследования по изучению причинной связи гиперлептинемии и АГ выявили, что у лиц, страдавших ожирением, уровень АД, концентрация лептина, инсулина и норадреналина оказались выше, чем у больных АГ с нормальной массой тела. Причем повышение АД на фоне увеличения массы тела более тесно коррелировало с повышением концентрации норадреналина, чем инсулина, т.е. повышение активности СНС предшествовало развитию ГИ. И у лиц с ожирением была выявлена зависимость уровня АД от концентрации лептина, которая отсутствовала в группе пациентов с АГ и нормальной массой тела.

ГИ способствует также активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [16]. Это, может быть, вызвано увеличением секреции ренина, которая обусловлена повышенной активностью СНС. В свою очередь активация РААС приводит к увеличению секреции ангиотензина II, который вызывает спазм гладких мышц артериол, повышение гидростатического давления в клубочках, активацию синтеза альдостерона и реабсорбцию натрия. Известно, что ангиотензин II синтезируется адипоцитами висцеральной жировой ткани и эндотелием сосудов.

В результате экспериментальных работ было установлено, что ГИ вызывает блокаду трансмембранных ионообменных механизмов (Na-, К- и Сазависимой АТФазы), которая приводит к повышению содержания внутриклеточного натрия и кальция и уменьшению калия, в том числе и в гладко-

мышечных элементах сосудов. Это вызывает увеличение чувствительности сосудистой стенки к прессорным агентам – катехоламинам и ангиотензину [17].

Инсулин способен повышать реабсорбцию натрия в проксимальных и дистальных канальцах нефрона, что приводит к задержке жидкости и развитию гиперволемии, а также повышению содержания натрия и кальция в стенках сосудов и их спазму [18].

Инсулин является мощным фактором, стимулирующим клеточный рост и клеточную пролиферацию, что было показано в исследовании на культурах гладкомышечных клеток артерий человека и приматов [19]. ГИ, вызывая пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, суживает их просвет, что приводит к увеличению общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС).

Определенная роль в генезе АГ при висцеральном ожирении и ИР отводится дисфункции эндотелия [20]. Эндотелий сосудов секретирует большое количество вазоактивных веществ, нейрогормонов и тромбоцитарных медиаторов. В нормальных условиях секретируемые эндотелием вазоконстрикторы (эндотелин, тромбоксан, ангиотензин) и вазодилататоры (оксид азота – NO и простациклин) находятся в равновесии. Введение инсулина в эксперименте вызывает вазодилатацию и снижение АД. Но у больных с ИР и ГИ выявляется снижение продукции NO и нарушение эндотелийзависимой вазодилатации. Это, может быть, обусловлено снижением чувствительности к инсулину эндотелия и, возможно, подавляющим влиянием НЭЖК на активность NO-синтетазы.

В то же время имеются сведения о влиянии АГ на развитие ИР и даже СД типа 2. АГ сопровождается хроническим повышением ОПСС, что приводит к нарушению доставки и утилизации глюкозы периферическими инсулинозависимыми тканями. Со временем это вызывает ИР, гипергликемию, ГИ и развитие МС и СД типа 2. Таким образом, очевидно, что все патологические проявления при МС, как метаболические, так и сосудистые, патогенетически тесно взаимосвязаны.

По мере прогрессирования ИР количество инсулина, вырабатываемого β-клетками поджелудочной железы, становится недостаточным для ее преодоления. В результате развивается относительный дефицит инсулина, что усиливает гипергликемию. Ранним признаком нарушения функции β-кле- ток поджелудочной железы является нарушение I фазы секреции инсулина

– фазы быстрого высвобождения. Вначале развивается гипергликемия натощак, затем постпрандиальная (после приема пищи). Формируется нарушение толерантности к углеводам, а затем и СД типа 2.

Висцеральное ожирение, ИР, ГИ, гипергликемия и гиперлипидемия приводят к возникновению протромботического состояния, а также развитию оксидативного стресса, т.е. интенсивному образованию свободных радикалов – высокореакционных соединений, которые взаимодействуют с молекулами липидов. Кроме того, они связываются с молекулами NO и ингибируют такие его эффекты, как вазодилатация, подавление адгезии лейкоцитов, активации, секреции и адгезии тромбоцитов, угнетение экспрессии провоспалительных генов, пролиферации гладкомышечных клеток.

Таким образом, при оксидативном стрессе не только утрачиваются антиатерогенные защитные свойства NO, но и присоединяются дополнительные патологические механизмы повреждения эндотелия. Происходит усиление адгезии лейкоцитов к эндотелию, усиление адгезии и агрегации тромбоцитов и повышение пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки.

Окисленные липиды еще более ингибируют активность NO, стимулируют секрецию вазоконстрикторов – эндотелина I, тромбоксана A2, которые не только вызывают вазоспазм, но и усиливают пролиферацию клеток сосудов и, возможно, являются индукторами апоптоза эндотелиоцитов. Эти процессы вызывают раннее развитие атеросклероза и всех его осложнений.

Определение ИР, ГИ, объема висцерального жира, гормональных показателей возможно и целесообразно для проведения научных исследований в специализированных медицинских учреждениях и лабораториях, так как эти методы достаточно трудоемки и дороги.

Однако для врачей первичного звена здравоохранения необходимо было разработать и предложить диагностические критерии, облегчающие скрининг таких пациентов в условиях амбулаторной практики с применением методов, входящих в стандарты обследования.

Критерии диагностики МС ВНОК (2009 г.): основной признак – центральный (висцеральный, или абдоминальный) тип ожирения – окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин и дополнительные критерии: АГ (АД≥130/85 мм рт. ст.), повышение уровня ТГ (≥1,7 ммоль/л), снижение уровня ХС липопротеидов высокой плотности – ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин), повышение уровня ХС липопротеидов низкой плотности – ЛПНП (>3,0 ммоль/л), гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак 6,1 ммоль/л и более), нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой в пределах 7,8 и более и 11,1 ммоль/л и менее). Наличие у пациента центрального ожирения и 2-х допол-

28 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 12 | №3

Г И Н Е К О Л О Г И Ч Е С К А Я Э Н Д О К Р И Н О Л О Г И Я

нительных критериев является осно-				вышенной массы тела, т.е. в тех ситуа-					нам их семей в понимании природы
ванием для диагностирования у него				циях,	когда	снижена активность			заболевания и целесообразности того
МС [3, 5].				ЛПНП-рецепторов (термин «down-					или иного вида лечебных мероприя-
Так как существует уже достаточно				regulation» в англоязычной литерату-					тий, убеждение больных в необходи-
доказательств тому, что повышение АД				ре) [12].					мости сотрудничества с врачами, обу-
при МС является следствием абдоми-				В основе российских рекомендаций					чение самоконтролю, поддержанию
нального ожирения, ИР и ГИ, экспер-				лежит первичная профилактика ССЗ и					или даже улучшению качества жизни.
ты выделили АГ при МС как симптома-				СД. Краеугольным камнем в лечении					Процесс обучения больных ВОЗ пред-
тическую форму, за исключением слу-				ожирения и МС являются немедика-					лагает рассматривать как важное до-
чаев, когда гипертоническая болезнь				ментозные методы, такие как правиль-					полнение к фармакологической и дру-
возникала до появления признаков				ное питание, повышение физической					гим видам терапии. Кроме того, край-
МС.				активности, отказ от вредных привы-					не важно разработать и внедрить в
В российских рекомендациях в от-				чек, т.е. формирование здорового об-					практику проведение скрининга сре-
личие от других существующих при-				раза жизни. Эффективность таких ме-					ди населения нашей страны для как
сутствует	повышение		уровня ХС	роприятий		доказана		результатами	можно более раннего выявления сер-
ЛПНП как один из критериев диагно-				многочисленных			рандомизирован-		дечно-сосудистых ФР или заболева-
стики МС. В действительности гипер-				ных международных и российских ис-					ний на ранних стадиях их развития.
триглицеридемия и повышение ХС				следований. Эти принципы в полной					Возможно, на примере проекта «Экс-
ЛПНП, по мнению G.Reaven и др. уче-				мере согласуются с планами нацио-					педиция «Здоровое сердце» это могут
ных, являются наиболее характерны-				нального проекта «Здоровье», направ-					быть мобильные бригады медицин-
ми для МС нарушениями показателей				ленными на оздоровление нации.					ских работников и экспресс-лабора-
липидного обмена. При МС увеличи-				Министр здравоохранения и соци-					торий, которые будут выезжать на
вается объем висцерального жира, что				ального развития России Т.Голикова в					предприятия, в учебные заведения и
приводит к повышению образования				связи с этим сказала: «Перед нами сто-					другие организации, либо иные фор-
адипоцитами НЭЖК, которые через				ит достаточно сложная задача – вве-					мы диспансеризации.
портальную вену попадают непосред-				сти здоровье в систему общественных					Только все эти меры в полном объе-
ственно в печень. Это в свою очередь				и персональных ценностей, если хо-					ме – повышение уровня знаний вра-
приводит к синтезу ЛПОНП, обога-				тите, сформировать "моду" на здоро-					чей и населения, диспансеризация и
щенных ТГ [9]. Дислипидемия, развив-				вье». Согласно ее словам, в рамках дан-					своевременное лечение и профилак-
шаяся вследствие МС, характеризуется				ного	направления			Министерство	тика ССЗ – помогут улучшить положе-
количественными и качественными				здравоохранения и социального раз-					ние с заболеваемостью и смертностью
изменениями липопротеидов крови.				вития России предполагает провести					в нашей стране.
Из количественных изменений липо-				масштабную информационную кам-					За последние годы благодаря вне-
протеидов наиболее характерными				панию, направленную как на борьбу с					дрению в жизнь национального про-
являются повышение уровня ТГ, ХС				табакокурением и алкоголизмом, так и					екта «Здоровье» уже отчетливо про-
ЛПНП и ХС ЛПОНП, которые являют-				на формирование здорового образа					сматриваются позитивные сдвиги в
ся основными носителями ТГ, а также				жизни. «На базе информационно-					состоянии здоровья населения Рос-
снижение уровня ХС ЛПВП [21].				разъяснительной			кампании будут		сии. Наметилась четкая тенденция к
У больных с МС нередко нарушен				приниматься и другие меры, такие как					снижению смертности от инсультов и
катаболизм ЛПНП и имеет место по-				образование населения, пропаганда и					инфарктов. В 2009 г. впервые с середи-
вышение их в плазме крови, из-за того				социальная реклама, организация спе-					ны 1990-х годов население России не
что состояние инсулинорезистентно-				циальных акций, инициирование со-					уменьшилось, а даже выросло на 27
сти приводит к изменению конформа-				циальных групп и общественных ор-					тыс. человек. Если с 1996 г. в России
ции апобелка В-100, и частицы ЛПНП				ганизаций, работающих на формиро-					умирали от 100 тыс. до 1,1 млн человек
приобретают более низкую аффин-				вание здорового образа жизни», – от-					в год, то, по данным Росстата, в 2009 г.
ность к ЛПНП-рецепторам. Повыше-				метила глава Министерства здравоох-					россиян стало не меньше, а больше, и
ние уровня ХС ЛПНП у больных с МС				ранения и социального развития РФ.					численность населения составила 141
может быть обусловлено повышением				Набирает темпы работа по внедре-					млн 927 тыс. человек. На 3% снизилась
концентрации ремнантных частиц				нию в жизнь принципов здорового					общая смертность при почти анало-
(липопротеидов		промежуточной		образа жизни с привлечением телеви-					гичном повышении рождаемости.
плотности – ЛППП), которые также				дения, радио, прессы, ученых, врачей.					И в это время активных действий по
катаболизируются через апо-В/Е-ре-				Эксперты крупных общественных ме-					оздоровлению населения России,
цепторы. ИР приводит к повышенной				дицинских организаций, таких как					борьбы с ФР ССЗ, в частности одним
секреции белка апо-В-100, который				ВНОК, РМОАГ, Российская ассоциация					из опаснейших из них – ожирением, в
является субстратом для сборки ТГ-бо-				эндокринологов, Российская ассоциа-					печати появляется статья американ-
гатых частиц – ЛПОНП. При эффек-				ция по менопаузе, Российская ассоци-					ских экспертов с предложением изме-
тивном гидролизе ЛПОНП конечным				ация гинекологов-эндокринологов и					нить критерии МС. Они предлагают
продуктом является повышенная кон-				другие медицинские организации, ак-					убрать ожирение из разряда основно-
центрация ХС ЛПНП, что также может				тивно разрабатывают, непрерывно со-					го признака МС, оставляя его в переч-
быть одной из причин повышения				вершенствуют и внедряют в практику					не остальных симптомов. Обоснова-
этого класса липопротеидов в плазме				образовательные программы для вра-					нием для таких изменений является
крови. У лиц с МС при повышении				чей и населения, включающие лекци-					отсутствие точных критериев ОТ как
уровня ТГ из-за эффективной работы				онные мероприятия, мастер-классы,					показателя висцерального типа ожи-
гликопротеина		СЕТP	по принципу	печатную продукцию. В 2010 г. к этой					рения для отдельных национально-
масса–действие количество эфиров				работе подключилась партия «Единая					стей и народностей. Причем в тексте
ХС в ЛПОНП повышается, а в ЛПВП				Россия», которая планирует провести					эксперты указывают, что ни у кого нет
снижается.	Большее		количество	акцию «Здоровое сердце» более чем в					сомнений в основополагающей роли
ЛПОНП приводит к большему количе-				30 городах России. Эта акция также					висцерального ожирения в развитии
ству ЛПНП – также в результате эффе-				посвящена привлечению внимания					МС и его ССО. В настоящее время ис-
ктивного гидролиза в каскаде ЛПОНП-				населения и практических врачей к					пользуются средние европейские, ази-
ЛППП-ЛПНП. И, наконец, состояние				выявлению ФР ССЗ и борьбе с ними.					атские, американские и другие крите-
ИР и МС нередко сопровождается вто-				Основными целями процесса повы-					рии этого показателя, которые, кстати
ричной гиперхолестеринемией из-за				шения медицинских знаний у боль-					говоря, не существенно отличаются
накопления висцерального жира, по-				ных являются помощь больным и чле-					друг от друга. Несомненно, необходи-

ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 12 | №3 29

Г И Н Е К О Л О Г И Ч Е С К А Я Э Н Д О К Р И Н О Л О Г И Я

мо проводить крупномасштабные исследования для определения более точных критериев и пограничных значений висцерального ожирения и остальных проявлений МС для населения России. Однако на проведение таких исследований требуется несколько десятилетий, а за это время мы потеряем большое число людей. Изменение критериев МС, предлагаемое американскими экспертами, несущественно, с одной стороны, для ученых – специалистов, глубоко владеющих этой проблемой, с другой – для практических врачей, которым нужны четкие конкретные рекомендации, это искажает значимость такого грозного ФР, как висцеральное ожирение [22]. В то время, когда наконец-то пришло осознание угрожающей здоровью опасности ожирения как со стороны практических врачей, так и со стороны населения, т.е. видны плоды совместных усилий ученых, врачей, средств массовой информации, поддерживаемых Правительством РФ, было бы тактической ошибкой принижать значимость висцерального ожирения и его роль в развитии ССЗ и повышенной смертности людей. Кроме того, это было бы не оправдано и патогенетически.

Российские эксперты не посчитали обоснованным включение СД типа 2 в перечень компонентов МС, в отличие от рекомендаций Американской ассоциации сердца/Национального института сердца, крови и легких (AHA/NHLBI). Это связано с тем, что понятие «синдром» обозначает «совокупность симптомов с общим патогенезом» (Большая медицинская энциклопедия), а СД типа 2 нельзя отнести к симптому, поскольку он является самостоятельным серьезным заболеванием, имеющим свою этиологию и патогенез, зачастую с необратимым изменением β-клеток поджелудочной железы.

Ведущие российские и зарубежные ученые, занимающиеся проблемой МС, рассматривают его как предстадию атеросклероза и СД типа 2, что нашло подтверждение в целом ряде клинических и экспериментальных исследований. А эти заболевания относятся к одним из главных причин фа-

тальных ССЗ и преждевременной смерти. В то же время при своевременной и адекватно подобранной терапии практически все патологические проявления МС являются обратимыми. Таким образом, в основе выделения МС лежит принцип первичной профилактики СД, атеросклероза и их последствий. И только при таком видении проблемы обосновано само выделение такого понятия, как МС.

Таким образом, российские эксперты в проблеме МС считают критерии, принятые ВНОК в 2007 г. и скорректированные в 2009 г., в которых центральным признаком является висцеральное ожирение, вполне обоснованными и корректными с учетом как патогенеза, так и особенностей системы здравоохранения, социальноэкономической и политической ситуации России. И ничто нам не мешает пользоваться средними значениями ОТ для европеоидной расы до тех пор, пока не будут установлены нормативы этого показателя для жителей России. Российские рекомендации по диагностике и лечению МС являются важным инструментом для врачей первичного звена здравоохранения, позволяющим своевременно выявлять МС и принимать все необходимые меры лечения и профилактики.

Во всем мире 1/3 людей ежегодно умирают от ССЗ. Более 50% летальных исходов и инвалидностей, связанных с этой патологией, могло бы быть предотвращено при должном внимании со стороны врачей и самих пациентов к ФР. Эксперты по МС надеются, что разработанные и предложенные критерии и алгоритм диагностики МС для учреждений системы здравоохранения России различного уровня (от первичного звена до специализированных лечебно-диагностических центров) позволят осуществлять своевременную диагностику МС у населения. При условии своевременно начатой и адекватно подобранной терапии и внедрения мероприятий по изменению образа жизни пациентов можно ожидать значительного снижения частоты развития ССО, СД типа 2 и улучшения качества жизни населения России.

Литература

1.Purnel J, Brunzell J. The central role of dietary fat, not carbohydrate, in the insulin resistans syndrome. Curr Opin Lipidol 1997; 8 (1): 17–22.

2.Рекомендации экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома. Кардиоваскул. тер. и профилак. 2007; 5 (Прил.).

3.Рекомендации экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома. Кардиоваскул. тер. и профилак. 2009; 6 (Прил. 2).

4.Lapidus L, Bengtsson C, Larsson B et al. Distribution of adipose tissue and risk of cardiovascular disease and death: a 12 year follow up of participants in the population study of women in Gothenburg, Sweden. Br Med J 1984; 289: 1261–3.

5.Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. Медицинское информационное агенство, 2008.

6.Despres JP, Moorjani S, Lupien PJ et al. Regional distribution of body fat, plasma insulin, plasma lipoproteins, and cardiovascular disease. Arteriosclerosis 1990; 10: 497–511.

7.Sims EA, Danforth E, Norton et al. Endocrine and metabolic effects of experimental obesity in man. Rec Prog Harm Res 1973; 29: 457–96.

8.Piatti PM, Monti LD. Forearm insulin-and-non-insulin mediated glucose uptake and muscle metabolism in man: role of free fatty acids and blood glucose levels. Metab Clin Exp 1991; 40: 926–33.

9.Randle PJ, Garland P, Hales C et al. The glucose-fatty acid cycle: its role in insulin sensitivity and metabolic disturbance of diabetes mellitus. Lancet 1963; 1: 785–9.

10.Evans DJ, Murrey R, Kisselbah AH. Relationship between skeletal muscles insulin resistance, insulin mediated glucose disposal, and insulin binding. Effects of obesity and body fat topography. J Clin Invest 1984; 74 (4): 1515–25.

11.Uysal KT, Wiesbrock SM, Marino MW et al. Protection from obesity – indused insulin resistance in mice. Lacking TNF alpha function. Nature 1997; 389: 610–4.

12.Dietschy JM, Turley SD, Spady DK. Role of liver in the maintenance of cholesterol and low density lipoprotein homeostasis in different animal species, including humans. J Lipid Research 1993; 34: 1637–59.

13.Reaven G., Lithell H., Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities – the role of insulin resistance and the sympatoadrenal system. N Engl J Med 1996; 334: 374–81.

14.Fraze E. Ambient plasma free fatty acid concentration in noninsulin-dependent diabetes mellitus: evidence for insulin resistance. J Clin Endocrin Metab 1995; 61.

15.Filer JS. Leptin resistance and obesity. Presented at the 60-th Scientific Sessions of the American diabetes association. June 13, 2000; San-Antonio, TEXAS.

16.Ferrari P, Weidmann P. Insulin, insulin sensitivity and hypertension. J Hypertens 1990; 8: 491–500.

17.Defronzo RA, Agus Z. The effect of glucose and insulin on renal electrolyte transport. J Clin Invest 1976; 58: 83–90.

18.DeFronzo RA, Dvis PJ. The effect of insulin in renal handing of sodium, potassium, calcium, and phosphate in man. J Clin Invest 1975; 55: 845–55.

19.Kamide K, Hori M, Zhu J et al. Insulin-mediated growth in aortic smooth muscle and the vascular ren- nin-angiotensin system. Hypertension 1998; 32: 482–7.

20.Taddei S, Virdis A, Chiadoni L et al. The pivotal role of endothelium in hypertension. Medicographia 1999; Issue 59, 21: 22–9.

21.Laakso M. Epidemiology of Diabetic Dislipidemia. Diabetes Rev 1995; 3: 408–22.

22.Alberti KGMM, Eckel RH, Grundy SM et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation task force on epidemiology and prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009; 120: 1640–5.

*

30 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 12 | №3