4 курс / Акушерство и гинекология / Гогсадзе_И_Г_Диагностическая_и_лечебная_тактика_у_пациенток_с_эндометритом

61

(амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины ( цефотаксим, цефуроксим) и

имидазолы (метронидазол), которые являются препаратами широкого спектра действия. Тем не менее, в контрольной группе родильниц, у

которых профилактика послеоперационных осложнений проводилась в основном цефалоспоринами в сочетании с аминогликозидами и имидазолами, эффективность антибактериальных препаратов значительно превышала аналогичные показатели в основной группе (таб.16).

Таблица 16

Схемы комбинированной периоперационной профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений

Схемы профилактики	ПЭ, n=28	Контроль, n=34
Цефалоспорины + аминогликоциды	14,3±6,6%*	23,5±7,3%
Цефалоспорины + имидазолы	28,6±8,5%*	17,6±6,5%
Цефалоспорины + аминогликозиды +	10,7±5,8%*	47,1±8,6%
имидазолы
Защищенные пенициллины + имидазолы	46,4±9,4%*	14,7±6,1%

* – достоверность значимых различий (p<0,05).

Таким образом, применение схем антибактериальной терапии в профилактике гнойно-септических осложнений после кесарева сечения,

после которых диагностировался эндометрит или любые стертые формы послеродовых осложнений (гипертермия, лохиометра, субинволюция матки, серома швов), что потребовало проведения комплексной терапии и замены антибиотиков, можно считать неэффективным.

62

На основании полученных данных в группе родильниц с диагностированным эндометритом после кесарева сечения проводилась дифференцированная антибактериальная терапия в зависимости от клиники заболевания, лабораторных параметров (PCT-тест, ЛИИ), данных эхографии матки и, конечно, результатов микробиологического исследования (таб. 17). Данные результаты опубликованы [33].

Таблица 17

Комбинации антибактериальной терапии в лечении родильниц с эндометритом после кесарева сечения

Варианты комбинаций антибиотиков	n / %
Монотерапия	11 / 39,3±9,2%
Комбинированная	17 / 60,7±9,2%

При стертых формах заболевания и прогностически благоприятном варианте клинического развития эндометрита проводилась монотерапия цефуроксимом или амикацином, или комбинированная терапия с применением этих антибиотиков и метронидазола. В случае тяжелого течения эндометрита с развитием синдрома системного воспалительного ответа и высоким риском формирования несостоятельности швов на матке,

сепсиса стартовая антибактериальная терапия включала карбапенемы

(меронем) и/или гликопептиды (ванкомицин) с последующим переходом на препараты с высокой чувствительностью к выделенным возбудителям.

Таким образом, применение цефалоспоринов (цефуроксим) в

сочетании с аминогликозидами (амикацин) является наиболее эффективной комбинацией при проведении периоперационной профилактики у родильниц с высоким риском послеродовых гнойно-

септических осложнений. Выбор антибактериальной терапии при наличии

63

развившихся инфекционных осложнений после операции кесарева сечения должен проводиться с учетом параметров микробиологического исследования в совокупности с клиникой заболевания, изменениями лабораторных показателей и данными инструментальных методов диагностики.

3.3. Лабораторная диагностика эндометрита

после кесарева сечения

Особенности клинического течения послеродового эндометрита – отсутствие патогномонической симптоматики, наличие абортивных и стертых форм, несоответствие общих проявлений заболевания и тяжести локального воспалительного процесса предполагают поиски эффективных диагностических критериев послеродового эндометрита [16,102,106].

Всем родильницам проведены соответствующие стандартам лабораторные методы исследования (табл. 18). Динамически проводимый в послеоперационном периоде клинический анализ периферической крови

–средние значения уровня гемоглобина, количества лейкоцитов,

гранулоцитов и значений лейкоцитарного индекса интоксикации,

продемонстрировал отсутствие каких-либо различий основных гематологических показателей, выявляемых при стандартном обследовании в группах родильниц с физиологическим течением пуэрперия и диагностированным эндометритом. У 76,0% родильниц с эндометритом и у 76,5% женщин с физиологическим течением послеоперационного периода выявлялась анемия. В 88% наблюдений при инфекционных осложнениях пуэрперия и 88,2% случаев контроля обнаруживался умеренный лейкоцитоз. У всех обследованных родильниц в обеих группах отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

64

Таблица 18

Динамика показателей периферической крови у

родильниц после кесарева сечения

Показа	I сутки		II сутки		III сутки
-тели
	ПЭ	Контроль	ПЭ	Контроль	ПЭ	Контроль
Hb,	100,5±	104,9±	99,1±	100,1±	99,0±	99,7±
г/л	16,6 *	15,7	16,6 *	15,7	16,6	15,7
Leu	14,0±3,9	14,1 ±3,7	14,9±4,2	14,9±5,2	15,0±4,2	13,6 ±3,4
х109/л
Мета	0	0	0,44±0,8	0	0,47±0,7	0
МЦ, %
ПЯ, %	5,0±3,3 *	6,0±2,3	6,6±3,8	6,0±3,8	5,8 ±2,6	6,0±2,3
СЯ, %	78,0±5,9	76,0±4,7	77,0±5,9	75,0±4,9	74,0±5,9	69±4,5
ЛИИ,	2,9±0,9	2,7 ±0,9	3,5±0,9	3,5±0,9	2,6±0,8	2,5± 0,7
усл.ед.

* – достоверность значимых различий по сравнению с контролем, p<0,05.

Учитывая низкую информативность стандартных лабораторных методов обследования, в постановке диагноза эндометрита после кесарева сечения учитывались следующие клинические проявления: повышение температуры тела до 38ºC и более, или длительный, более суток,

субфебрилитет; болезненная при пальпации матка; мутные с запахом или обильные гноевидные лохи. Выраженный лейкоцитоз, как проявление системного воспалительного ответа, выявлялся лишь у 17,9±7,2%

родильниц с эндометритом, который имел классическое течение с наличием полного симптомокомплекса заболевания, и, естественно не представлял трудностей в постановке диагноза. При подозрении на

65

наличие стертых форм послеродовой инфекции появление двух и более признаков воспалительного процесса в матке являлось основанием для проведения углубленного диагностического поиска, даже при отсутствии гематологических изменений, и определения, прежде всего, степени тяжести и прогноза клинического течения инфекционных осложнений.

Единственным отличительным признаком, характерным для пациенток с послеродовой инфекцией, являлся такой лабораторный симптом, как общее количество нейтрофилов, уровень которых в естественных условиях постепенно уменьшается после родов. У больных с эндометритом отмечалось замедление темпов снижения этого показателя,

максимально проявлявшееся к 3-им суткам послеоперационного периода

(рис.1).

%

84
80
76		ПЭ
72		Контроль
68
64		Контроль
I		ПЭ
	II	сутки после

III кесарева сечения

Рис. 1. Темпы снижения общего количества нейтрофилов периферической крови в группах обследованных.

Для оценки тяжести эндометрита после кесарева сечения в комплексной диагностике тяжести и прогноза послеродовой инфекции

66

использовали полуколичественный РСТ Q-тест и лейкоцитарный индекс интоксикации, что позволило выделить в группе больных эндометритом две клинические формы заболевания: 28,5±8,5% составили родильницы с классической формой послеродовой инфекции, и 71,4±8,5% – со стертой клиникой воспаления (таб. 20).

Таблица 20

Результаты лабораторных тестов в группах обследованных

Лабораторные	ПЭ,		ПЭ,	Контрольная
показатели	классическая		стертая форма	группа
	форма (n=8)		(n=20)	(n=34)
Эритроциты, 1012 /л	2,8±1,3		3,2±2,1	3,4±2,9
Гемоглобин, г/л	78±9,8*	**	85±7,2	98,4±13,2
Лейкоциты, 109 /л	15,4±5,1**		13,2±4,5	9,2±3,5
Тромбоциты, 109 /л	120±14,5*	**	175±12,3	163±12,3
Протеинемия, г/л	48±4,2 *	**	63±9,1	67±9,1
AST, ед.	0,5±0,1*	**	0,4±0,1	0,3±0,1
ALT, ед.	0,7±0,1*	**	0,5±0,1	0,5±0,1
Альфа-амилаза, МЕ/л	6,1±1,0*	**	3,5±0,6	2,5±0,6
Креатинин, мкмоль/л	103±10,3*	**	60,0 ±16,2	46,7 ±4,6
ЛИИ, у.е.	6,3±0,4*		3,2±0,2***	1,2±0,2
РСТ-Q тест, нг/мл	0,5-2,0*		<0,5***	-

*– р<0,05 – достоверность статистических различий между классической формой ПЭ и стертой формой ПЭ;

**– р<0,05 - между подгруппой классической формой ПЭ и контролем,

***– р< 0,05 - между стертой формой ПЭ и контрольной группой.

67

У родильниц с классической формой эндометрита после кесарева сечения обнаруживалась тромбоцитопения, гипопротеинемия, повышение уровня амилазы сыворотки крови, креатинина, лейкоцитарного индекса интоксикации и прокальцитонина по сравнению с показателями здоровых женщин и родильниц со стертой формой инфекции, что подтверждает наличие у этих пациенток системного воспалительного ответа с изменением функций жизненно важных органов. Необходимо подчеркнуть, что у всех родильниц с классической формой эндометрита содержание прокальцитонина в сыворотке крови соответствовало значениям 0,5-2 нг/мл.

В условия гнойно-воспалительного процесса в матки клинические проявления заболевания и степень выраженности системного воспалительного ответа связаны с реализаций патогенных свойств сапрофитов, колонизирующих половые пути после родов, что создает условия для прогрессирования инфекции. Синтез прокальцитонина клетками поврежденных тканей усиливается за счет действия эндотоксина бактерий, чаще всего, грамотрицательных. Проведенное исследование уже выявило высокий уровень титров E.coli, изолированной из аспиратов полости матки. Анализ взаимосвязи значений прокальцитонина и уровнем обсемененности E.coli обнаружил сильную корреляционную зависимость между этими параметрами (r=0,97; p<0,05).

При сравнении лабораторных показателей у родильниц со стертой формой послеродового эндометрита и контрольной группой выявлялись изменения двух критериев – двукратное повышение уровня лейкоцитарного индекса интоксикации и прокальцитонина менее 0,5 нг/мл в группе больных со стертой формой эндометрита. Средние значения лейкоцитов периферической крови у больных с классической и стертой формой послеродового эндометрита не различались, что подтверждается

что уровень прокальцитонина значительно снижается дифференцированной комплексной терапии – лечения в случае легких и прогностически

68

наличием корреляционной связи между количеством лейкоцитов у родильниц с классической и стертой формой эндометрита после кесарева сечения (r=0,52; p<0,05). Отличительной особенностью пациенток с классическим вариантом клинического течения эндометрита явилось то,

что, уровень лейкоцитоза в этой группе больных варьировался в значительных пределах – от 2,1 до 20,0 х109/л. Изменения лабораторных показателей – высокий лейкоцитоз или лейкопения, уровень прокальцитонина 0,5-2 нг/л, повышение лейкоцитарный индекс интоксикации более чем в 2 раза у больных с классической формой эндометрита сопровождались клиническими проявлениями – наличием гипертермии, тахикардии, тахипноэ.

Проведенный корреляционный анализ взаимосвязи между уровнем прокальцитонина в сыворотке крови, показателей лейкоцитарного индекса интоксикации и клиническими вариантами течения эндометрита после кесарева сечения подтвердил высокую значимость определения теста на

PCT и ЛИИ c целью диагностики степени тяжести послеродовой инфекции, что является одним из основных дифференциально-

диагностических критериев выбора лечебной тактики (табл. 21).

Установлена прямая сильная связь между степенью тяжести эндометрита и увеличением уровня прокальцитонина в сыворотке крови – от стертой до классической формы заболевания.

Динамический мониторинг уровня PCT-теста позволяет не только оценивать степень тяжести клинически значимой бактериальной инфекции, но также прогнозировать исход заболевания на самых ранних стадиях и оценивать эффективность проводимой антибактериальной терапии (рис. 2).

Выявлено,

после начала консервативного

69

благоприятных форм клинического развития послеродовой инфекции (<0,5

нг/мл) или/и активного хирургического лечения при наличии признаков тяжелого воспалительного процесса со склонностью к прогрессированию

(>0,5<2,0 нг/мл).

Таблица 21

Показатели прокальцитонина при различных клинических формах эндометрита после кесарева сечения

Клиническая	Уровень	Коэффициент	ЛИИ,	Коэффициент
форма ПЭ,	РСТ Q-	Спирмена;	усл.ед.	Спирмена;
количество	тест, нг/мл	р<0,05		р<0,05
больных (n)
ПЭ на фоне	<0,5	0,75	<4	0,86
остатков, n=20
ПЭ на фоне	>0,5< 2,0	0,83	>4	0,74
хориоамнионита,
n=8

У родильниц с классическим эндометритом в 1-4-и сутки после начатой комплексной терапии отмечалось динамическое снижение уровня прокальцитонина. На фоне изменения показателей PCT отмечалось нивелирование признаков эндогенной интоксикации – гипертермии,

тахикардии, тахипноэ, лейкоцитоза или лимфопении. В случае стертой формы эндометрита снижение PCT-теста происходила уже ко 3-м суткам проводимого лечения также на фоне улучшения клинических показателей.

Длительно сохраняющийся повышенный уровень прокальцитонина в течение нескольких суток свидетельствовал о необходимости коррекции проводимой терапии.

70

							ПЭ, классическая форма
							ПЭ, стертая форма
PCT-тест,	2
нг/мл
	1,5
	1						ПЭ,
	0,5
	0						классическа
	0	I	II	III	IV	V	VI сутки от начала терапии
							форма

Рис. 2. Динамика PCT-Q-теста при проведении комплексной терапии у родильниц с различными вариантами послеродового эндометрита.

Таким образом, определение прокальцитонина в периферической крови является надежным критерием ранней диагностики, оценки степени тяжести и прогноза клинического течения гнойно-септических осложнений послеродового периода, своевременного назначения дифференцированной лечебной тактики и мониторинга эффективности антибактериального терапии. Данные результаты опубликованы [64].