4 курс / Акушерство и гинекология / Егорова_Е_С_Основные_принципы_ведения_беременных_с_анемией_и_тромбофилией
.pdfТаблица 9. Осложнения родов у пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезомом
Осложнение родов |
I группа |
|
II группа |
|
|
(n=189) |
|
(n=112) |
|
|
абс. |
% |
абс. |
% |
|
число |
|
число |
|
|
|
|
|
|
Преждевременное излитие околоплодных |
34 |
17,9 |
23 |
20,5 |
вод |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Слабость родовой деятельности |
7 |
3,7 |
2 |
1,8 |
|
|
|
|
|
Дискоординация родовой деятельности |
1 |
0,5 |
1 |
0,8 |
|
|
|
|
|
Дистоция шейки матки |
2 |
1,1 |
1 |
0,8 |
|
|
|
|
|
Длительный безводный промежуток |
7 |
3,7 |
- |
- |
|
|
|
|
|
Быстрые роды |
-- |
- |
1 |
0,8 |
|
|
|
|
|
Ручное отделение плаценты и выделение |
5 |
2,6 |
- |
- |
последа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Без осложнений |
19 |
10,1 |
36 |
32,2 |
|
|
|
|
|
Рождение детей с пороками развития различных органов отмечено у
38 (12,6%) всех обследованных женщин, из них аномалии развития в I группе
встречались достоверно чаще: в I – у 29 (9,6%) и во II группе – у 9 (2,9%).
Также в анамнезе отмечено наличие детей-инвалидов у 8 (2,6%) женщин I
группы (из них ДЦП – 5 детей, органическое поражение ЦНС вследствие
перенесенной внутриутробной вирусной инфекции- 2 случая).
Внутриутробное инфицирование плода наблюдали в 56,4% случаев, и
перинатальные потери составили 22,8% у пациенток I группы.
Убольшинства (64,9%) беременных с анемией в период гестации, особенно
впервом триместре, отмечен дебют острой вирусной и/или бактериальной инфекции или обострение хронической вирусной и/или бактериальной
50
инфекции. Обращает на себя внимание общая высокая частота острых вирусных и/или бактериальных инфекций -217 (72,0%) женщин, а также их рецидивов: вагинального кандидоза в 55,3% случаев, кольпита не уточненной этиологии 43,3%, пиелонефрита и/или цистита в 39,4%.
Таблица 10. Росто-весовые показатели и оценка состояния новорожденных по шкале Апгар у наблюдаемых пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.
Показатели |
I группа |
II группа |
||||
|
(n=189) |
|
(n=112) |
|
||
|
абс. число |
|
% |
абс. число |
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
Масса тела (г) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1500 – 2500 |
32 |
|
16,9 |
5 |
|
4,4 |
|
|
|
|
|
|
|
2501 – 3000 |
128 |
|
67,7 |
89 |
|
79,4 |
|
|
|
|
|
|
|
3001 – 3500 |
19 |
|
10,0 |
18 |
|
16,0 |
|
|
|
|
|
|
|
3501 – 4000 |
4 |
|
2,1 |
- |
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
Более 4000 |
- |
|
|
- |
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
Рост (см) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
43-46 |
32 |
|
16,9 |
5 |
|
4,5 |
|
|
|
|
|
|
|
47-48 |
128 |
|
67,7 |
35 |
|
31,3 |
|
|
|
|
|
|
|
49-50 |
19 |
|
10,0 |
68 |
|
60,7 |
|
|
|
|
|
|
|
51-52 |
4 |
|
2,1 |
4 |
|
3,6 |
|
|
|
|
|
|
|
53-56 |
- |
|
|
- |
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
Оценка по |
1 минута |
|
5 минута |
1 минута |
|
5 минута |
шкале Апгар |
|
|
|
|
|
|
n |
|
n |
n |
|
n |
|
|
|
|
|
|
|
|
4 балла |
1 |
|
- |
- |
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
5 баллов |
1 |
|
- |
- |
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
6 баллов |
45 |
|
- |
- |
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
51 |
7 баллов |
135 |
111 |
98 |
35 |
|
|
|
|
|
8 баллов |
2 |
72 |
12 |
58 |
|
|
|
|
|
9 баллов |
- |
- |
2 |
19 |
|
|
|
|
|
Всего родилось 295 живых детей. У 2-х беременных женщин
произошла антенатальная гибель плода на 32-33 неделе гестации, у одной женщины ребенок умер в первые сутки после родов. Паталогоанатомический диагноз: внутриутробная инфекция (цитамегаловирус). И еще одна женщина родила ребенка на сроке 35-36 недель, ребенок умер на 3-и сутки после родов, паталогоанатомический диагноз: органическое поражение ЦНС,
гидроцефалия, отечный синдром. Все 4 случая смерти плодов и новорожденных наблюдались в ретроспективной группе.
Средний вес новорожденных в ретроспективной группе составил
3004,4 579,0 грамм, в проспективной группе 3209 968,9 грамм. Средний рост новорожденных был 48,9 2,8 см в в ретроспективной группе и 49,3 2,6
см в в проспективной группе. Оценка по шкале Апгар на 1 минуте в среднем составила 7,4 1,0 баллов в I группе и 7,2 1,1 баллов во II группе. На 5
минуте – 7,9 0,5 баллов и 7,9 0,7 баллов соответственно. Статистически значимых отличий в росто-весовых показателях не получено (р 0,05). При анализе состояния выявлено достоверно (р=0,046) более частое рождение детей в тяжелом состоянии в ретроспективной группе (12,5 %) по сравнению с проспективной группой (4,3 %).
Данные о состоянии новорожденных у наблюдаемых больных приведены в таблице 10.
Обращает на себя внимание высокая частота хронической внутриутробной гипоксии у 43,8 % и 39,1 % новорожденных, а также внутриутробной гипотрофии у 32,7 % и 30,4 % детей соответственно.
52
2.2.Методы исследования.
Клинико-лабораторное обследование включало инструментальные методы – УЗИ, цветной допплер, кардиотокография в динамике, ЭКГ,
ЭхоКГ; использовались такие лабораторные методы как клинический,
биохимический анализы крови, общий анализ мочи, а также исследования системы гемостаза, в том числе генетические.
Ультразвуковое исследование при беременности и после родов проводилось на аппаратах «Aloka SSD-680», «Toshiba-38А» (Япония). Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод – на «Aloka» ССД-680 и «Aloka» ССД-2000 с использованием трансабдоминальных датчиков частотой 3,5 и 5,0 МГц в режиме пульсовой допплеровской волны. Антенатальная кардиотокография осуществлялась методом неинвазивного ультразвукового зондирования. Аппараты: 8030А фирмы «Hewlett Packard» (США), МТ-801 фирмы «Toitu» (Япония); монитор: «Феталгарт-2000»; персональный компьютер с математическим обеспечением анализа кардиотокограмм. Вычислялся интегрированный показатель состояния плода (ПСП) [Демидов В.Н. и
соавт.,1983].
Гематологические показатели - количество RBC, концентрацию Hb в периферической крови, показатель Ht, MCV, MCH, MCHC, RDW определяли на приборе «Дигисел-800» (Швейцария). Количество ретикулоцитов подсчитывалось по стандартной методике (в камере Горяева, при окраске мазка крови бриллиантовым крезиловым синим).
Биохимические методы исследования. Материал исследования: сыворотка крови. Забор венозной крови проводился утром натощак, в одноразовые пробирки.
Концентрацию СЖ (мкмоль/л) и ТФ (г/л) определяли на биохимическом анализаторе «Kone Ultra» (Финляндия) с использованием стандартных реактивов.
Концентрацию СФ (мкг/л) определяли тест-системами для иммуноферментного анализа фирмы производителя: DiaSys Diagnostic Systems GmbH & Co. KG
(Германия). В наборе использован турбидиметрический метод. Измерение осуществлялось на биохимическом анализаторе «Kone Ultra» (Финляндия) при
500-600 нм. Коэффициент насыщения трансферрина железом определялся по
53
специальной формуле. Определение с-ЭПО производилось набором «Pro Con EPO24» (Санкт-Петербург, «Протеиновый контур»), твердофазным иммуноферментным методом с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Оптическая плотность растворов измерялась на аппарате «FP-901» (фирмы Labsystems, Финляндия) при длине волны 450 нм.
Оценивалась адекватность продукции ЭПО для данного уровня Hb как отношение логарифма наблюдаемого ЭПО к логарифму предполагаемого (коэффициент адекватности). Значение КА эпо от 0,8 до 1,2, указывает на адекватную продукцию ЭПО в ответ на ЖДА, <0,8 – на неадекватную [Румянцев А.Г и соавт., 2003].
Показатели объемного транспорта кислорода. ОТК характеризуется через КП – объем кислорода, поступающий в организм с кровью за единицу времени
(мл/мин); и ИКП – кислородный поток, отнесенный к поверхности тела
(мл/мин/м2). Показатели ОТК рассчитывались с помощью компьютерной программы «Кислород» [ Бурлев В.А., 1992], с учётом данных о возрасте, росте,
весе пациентки, содержании Hb и газов в периферической крови, систолического и диастолического давления, частоты пульса. Парциальное давление кислорода,
абсолютное объёмное содержание кислорода , насыщение крови кислородом определяли на приборе «АВL-330» производства фирмы Radiometr» (Дания).
Забор крови осуществлялся из ногтевой фаланги пальца в гепаринизированные капилляры.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА Забор крови производился сухой стерильной иглой из локтевой вены в
пластиковую пробирку в соотношении с антикоагулянтом 9:1. В качестве антикоагулянта использовали 3,8% раствор трехзамещенного цитрата натрия.
Необходимая обработка и выполнение срочных тестов проводились в течение 2 часов после взятия крови. Последовательное центрифугирование крови и плазмы позволяло получить богатую тромбоцитами плазму. Для получения богатой тромбоцитами плазмы кровь центрифугировали при 1000
об/мин в течение 5 минут. Для приготовления безтромбоцитарной плазмы кровь центрифугировали при 3000 об/мин в течение 10 минут.
54
1.Определение концентрации комплексов тромбин-антитромбин (ТАТ)
с помощью фирменного набора Enzygnost-TAT (Behringwerke, Germany).
Принцип исследования заключается в определении концентрации комплексов ТАТ иммуноферментным методом в плазме крови с помощью
«сандвич» - техники.
Во время первой инкубации находящиеся в исследуемом образце комплексы ТАТ связываются с антителами к антитромбину,
фиксированными на поверхности пластиковой пробирки. В ходе дальнейшей реакции при добавлении антител к человеческому AT III, конъюгированных с пероксидазой, последние связываются со свободными (еще не связанными)
детерминантами AT III комплексов ТАТ. Избыток антител,
конъюгированных с пероксидазой, удаляется при промывании. Затем измеряется энзиматическая активность соединения. Энзиматические преобразования перекиси водорода и хромогена тормозятся путем добавления в пробирку разведенной серной кислоты. Затем фотометрически измеряется интенсивность окрашивания, которая пропорциональна концентрации комплексов ТАТ. Клиническое значение определения концентрации комплексов ТАТ связано с возможностью ранней диагностики тромбофилического состояния, так как комплексы ТАТ являются ранними маркерами тромбофилии и начала внутрисосудистого свертывания крови.
2. Метод оценки внутрисосудистого тромбообразования - определение
D-димера с помощью латекс-теста Dimertest (Agen, Australia), который основан на взаимодействии высокоспецифичных антител к D-димеру,
фиксированных на латексных частицах. D-димер характеризует перекрестную полимеризацию фибрина в процессе внутрисосудистого свертывания крови; является одним из наиболее специфических тестов диагностики ДВС-синдрома, тромбофилии и тромбоза.
3. Исследование плазменного звена системы гемостаза.
а) Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), характеризующего суммарную активность факторов
55
внутреннего пути свертывания (кроме FVII и FVIII) в условиях стандартной активации факторов контакта (FXII и FXI) каолином и стандартного содержания фосфолипидов (частичный тромбопластин) с использованием коммерческих наборов Stago, Франция.
б) оценка показателей гемостаза на приборе тромбоэластограф
«Hellige» (Germany): “r+k” (хронометрический показатель), “ma”
(максимальная амплитуда) «ИТП» (индекс тромбодинамического потенциала) с целью оценки хронометрических и структурных параметров коагуляции.
4. Определение количества тромбоцитов.
Контроль количества тромбоцитов в периферической крови проводился на автоматическом счетчике «Тrombocounter», Франция.
5. Исследование функциональной активности тромбоцитов.
Исследование агрегации тромбоцитов проводили на агрегометре Рауtоn
(США) по методу Вогn (106), с графической регистрацией интенсивности и динамики агрегации тромбоцитов при перемешивании их со стимуляторами агрегации в кювете агрегометра. Принцип метода основан на фотоэлектрической регистрации динамики изменения светопропускания (оптической плотности)
образца плазмы богатой тромбоцитами при перемешивании с индукторами агрегации: раствор аденозиндифосфата (АДФ) конечной концентрации 1 10-3М,
1 10-5М, 1 10-7М; суспензия коллагена, раствор адреналина - 1 10-3М;
арахидоновой кислоты 1 10-5М.
Предварительная оценка агрегатометра проводилась в зависимости от типов кривых: "необратимая агрегация", "обратимая агрегация" (дезагрегация) и
двухфазная агрегация (рис. 6). Количественная оценка параметров агрегации тромбоцитов проводилась после предварительной оценки по типам кривых, с
помощью вычисления следующих параметров агрегации: Tma, Tва,ТДА,и t лп (рис.7).
Характеристика параметров агрегации: Тма (%) - величина максимальной агрегации, определяется отношением величины изменения светопропускания
образца исследуемой плазмы к величине интервала светопропускания от 0% до
56
100%, характеризует интенсивность агрегации. Тва (%) - величина вторичной агрегации, определяется отношением изменения светопропускания образца плазмы на этапе вторичной агрегации к величине интервала от 0% до светопропускания
100%, характеризует интенсивность вторичной агрегации (только для двухфазных кривых агретограммы). Тда (%) - величина дезагрегации, определяется отношением изменения светопропускания образца исследуемой плазмы на этапе образования дезагрегации (только для обратимой агрегации). tлп (сек) - латентный период коллаген-
агрегации и агрегации под воздействием арахидоновой кислоты, от момента добавления стимулятора до начала реакции высвобождения эндогенных стимуляторов и синтеза ТхАз, характеризует время начала реакции высвобождения эндогенных стимуляторов агрегации и синтеза циклических эндопероксидов - простагландинов и тромбоксана А2 в тромбоцитах.
Т
1 |
2 |
3 |
t
Рисунок 4. Типы кривых агрегатограммы.
1- необратимая агрегация; 2-двухфазная агрегация;
3- обратимая (дезагрегация) агрегация.
57
ma
t
Момент добавления индуктора агрегации
Рисунок 5. Основные параметры агрегатограммы.
6. Определение антифосфолипидных антител. Основные принципы их выявления.
Выявление антифосфолипидных антител (АФА) основывалось на рекомендациях Международного Общества по тромбозу и гемостазу,
опубликованных в материалах XVI Всемирного конгресса по тромбозу и гемостазу (Флоренция, Италия; июль 1997 г.) и XV Международного конгресса по тромбозу (Анталия, Турция; октябрь 1998 г.). Эти диагностические подходы стали использоваться при диагностике АФС на кафедре акушерства и гинекологии м/п факультета ММА им. И. М. Сеченова
(зав. кафедрой профессор Макацария А. Д.) с сентября 1997г.
Определение волчаночного антикоагулянта (ВА) включало 3 этапа:
1)скрининг – тесты
2)коррекционная проба
3)подтверждающая проба с фосфолипидами
Одновременно определение антикардиолипиновых антител (АКА)
осуществлялось ELISA - методом и включало выявления изотипа и титра антител.
Варианты полученных результатов были следующими:
АКА - ВА -
АКА + ВА +
58
АКА + ВА -
АКА - ВА +
Особое место в исследовании занимало выявление ВА как фактора тромбофилии. При этом
1) скрининговые методы осуществлялись с помощью следующих фосфолипид-зависимых тестов:
-АЧТВ с низким содержанием фосфолипидов (РТТ - LA; STAGO,
France).
-время разведенного яда гадюки Рассела (Stago, France; dRVVT)
-протромбиновое время с разведенным тромбопластином (TTI, STAGO, France).
Если фосфолипид-зависимые тесты были нормальными, то скрининговая проба на выявление ВА считалась отрицательной.
Удлинение фосфолипид-зависимых тестов (одного или нескольких)
диктовало необходимость проведения коррекционной пробы:
2) коррекционная проба осуществлялась путем смешивания исследуемой плазмы с нормальной плазмой в соотношении 1:1; 1:4 и 4:1
соответственно с целью исключения дефицита факторов.
Если при добавлении нормальной плазмы фосфолипид-зависимые тесты оставались удлиненными, проводились тесты, подтверждающие направленность циркулирующих ингибиторов против фосфолипидов.
3) подтверждающая проба - для этой цели использовались лизаты тромбоцитов (PNP, STAGO, France) и гексагональный фосфолипид (Staclot, Stago, France).
Укорочение АЧТВ до нормы свидетельствовало об антифосфолипидной природе циркулирующих ингибиторов.
На IV этапе в ряде случаев проводилось дифференцирование других причин нарушения свертываемости крови - дефициты отдельных факторов и другие специфические антикоагулянты.
59