4 курс / Акушерство и гинекология / Клин_руководство_по_ведению_больных_с_кровотечениями_в_родах_и_послерод

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ СОЗДАНИЯ РУКОВОДСТВА ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С КРОВОТЕЧЕНИМИ ВО ВРЕМЯ РОДОВ И РАННЕГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Основной целью создания клинического руководства является повышение уровня образованности медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь женщинам во время родов и в послеродовом периоде.

Задачей разработки данного клинического руководства было создание единых подходов к диагностике, лечению и профилактике кровотечений в родах и послеродовом периоде, базирующихся на принципах доказательной медицины и отражающих последние достижения мировой медицинской науки и практики.

ЦЕЛЕВАЯ ГРУППА РУКОВОДСТВА

Рекомендации клинического руководство по ведению больных с кровотечениями во время родов и раннего послеродового периода должны быть применены для женщин репродуктивного возраста во время беременности и в послеродовом периоде. Руководство разработано, в основном, для врачей акушеров-гинекологов и реаниматологов, но, при необходимости, может быть использовано врачами других специальностей.

Необходимо отметить, что решение о стратегии ведения отдельной больной с кровотечениями во время родов и раннего послеродового периода должно приниматься на основании данных рекомендаций в сочетании с клиническим опытом врача и с учётом особенностей пациента и течения заболевания

12	Клиническое руководство по ведению больных
	с кровотечениями родах и послеродовом периоде.

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

1. ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

Профилактическое использование утеротоников должно применяться A рутинно при ведении третьего периода родов, так как эта процедура

снижает риск развития послеродового кровотечения примерно на 60%

Для большинства женщин сочетанное в/м введение в третьем периоде A окситоцина 5 IU и эргометрина 0,5 мг считается более предпочтительным в целях профилактики кровотечения, чем введение

только окситоцина.*

*Так как при комбинированном введении препаратов риск развития послеродового кровотечения снижается примерно на четверть. (Однако необходимо помнить, что при таком способе профилактики кровотечений одновременно пятикратно увеличивается риск развития побочных действий препаратов, в частотности, рвоты и повышения диастолического давления.

Для тех категорий женщин, в отношении которых был сделан выбор в пользу назначения одного лишь окситоцина, приемлемой дозой A препарата должно стать введение 10 IU окситоцина. Необходимо отметить, что при введении 10 IU окситоцина в сочетании с 0,5 мг

эргометрина профилактический эффект снижается.

Использование эргометрина для контроля за возникшим кровотечением стало важнейшим фактором снижения материнской смертности с 30-х годов 20 века. В дальнейшем, утеротоники стали применяться для профилактики и «активного ведения» третьего периода родов, и в настоящее время их использование с этой целью стало нормой во многих медицинских учреждениях по всему миру.

Prendiville и Elbourne провели метаанализ под названием «активное или выжидательное ведение третьего периода родов» [6].

Мета-анализ рассматривал результаты пяти исследований, и выводы сводились к тому, что «активное ведение ассоциируется со значительным уменьшением кровопотери в послеродовом периоде при оценке ее в клинических условиях, предотвращением падения уровня гемоглобина до низких цифр, снижением вероятности проведения гемотрансфузии».

Однако такая тактика одновременно ассоциируется с увеличением частоты развития

тошноты, рвоты, головных болей и гипертензии в послеродовом периоде.

13 Клиническое руководство по ведению больных

с кровотечениями родах и послеродовом периоде.

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Проведенный этими же учеными следующий мета-анализ [7] рассмотрел результаты 14 исследований, сравнивающих использование с профилактической целью утеротоников и отсутствие их введения, независимо от других каких-либо вмешательств. Вывод авторов был таковым, что назначение утеротоников значительно (на 60%) снижает риск развития послеродового кровотечения, при этом необходимость назначения утеротоников с лечебной целью снижается на 70%. Таким образом, считается оправданным назначение этих препаратов в третьем периоде родов.

Опубликованы результаты исследований, концентрирующихся на сравнении различных утеротонических препаратов [7-12]

Одна из таких работ [12] была посвящена анализу 6 исследований, сравнивающих эффективность синтометрина (препарата, содержащего 5 UI окситоцина и 0,5 мг эргометрина) и окситоцина. При этом результаты показали, что предпочтение следует отдавать синтометрину, так как при его использовании наблюдается снижение шансов развития послеродового кровотечения на четверть. Однако при этом отмечалось значительное увеличение числа побочных эффектов препарата, в частности, в пять раз увеличивалась частота возникновения рвоты.

Авторы одного из исследований, включенного в мета-анализ [12], подсчитали, каковы шансы развития послеродового кровотечения при введении 5 и 10 IU окситоцина. На основании этих расчетов был сделан вывод о том, что в сравнении с синтометрином, введение 10 IU окситоцина способно снизить шансы развития послеродового кровотечения лишь на 16% [13]. Заключительный метаанализ, проведенный Prendiville and Elbourne, рассматривал пять исследований, сравнивающих активную и консервативную тактику ведения третьего периода родов исключительно у женщин низкой группы риска. Результаты показали, что активное ведение третьего периода родов снижает риск возникновения кровотечений на две трети [6].

В последнее время публикуются результаты исследований, подтверждающих эффективность мизопростола в целях профилактики послеродовых кровотечений [14-20]

Так, в одном из таких исследований [15] указано, что инъекционные формы окситоцина остаются препаратами выбора в целях профилактики послеродовых кровотечений, однако в условиях ограниченных ресурсов, когда нет возможностей обеспечить правильное хранение препаратов и отсутствует персонал, способный осуществить

14	Клиническое руководство по ведению больных
	с кровотечениями родах и послеродовом периоде.

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

инъекцию, мизопростол становится единственным препаратом, способным предотвратить развитие послеродового кровотечения.

2. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ.

2.1. Факторы риска, определяемые до начала родов

Следующие факторы ассоциируются с повышенным риском развития B послеродового кровотечения. Женщины, у которых обнаружены эти состояния, должны быть госпитализированы и родоразрешены в

квалифицированном акушерском учреждении.

		Оцениваемое отношение
	Фактор риска	шансов по развитию
		послеродового
		кровотечения.
	•Доказанная преждевременная отслойка нормально	13
	расположенной плаценты.
	• Диагностированное предлежание плаценты	12
	• Многоплодная беременность	5
	• Преэклампсия/гипертензия индуцированная беременностью	4

15	Клиническое руководство по ведению больных
	с кровотечениями родах и послеродовом периоде.

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Следующие факторы также ассоциируются со значительным (хотя и B меньшим) риском развития послеродового кровотечения. Эти факторы также должны быть приняты во внимание при обсуждении и выборе

места родоразрешения.

	Оцениваемое отношение шансов по
Фактор риска	развитию послеродового
	кровотечения.
• Первородящая	3
• Послеродовое кровотечение в анамнезе	3
• Азиатская этническая принадлежность.	2
• Ожирение	2

Учебники и руководства по акушерству продолжают перечислять многочисленные факторы риска по развитию послеродовых кровотечений факторы риска без указания их относительной значимости. Однако ученые из США [21], Великобритании [22] и Зимбабве [23] применили ряд статистических методов к данным серий исследований «случайконтроль» с целью подтверждения и подсчета степени риска, сочетающегося с различными факторами. Оцениваемые отношения шансов по развитию послеродового кровотечения, данные в таблице рекомендаций, заимствованы из исследований Stones et al [22] и Combs et al.[21]

Во всех приведенных случаях отношения шансов достигали статистической значимости, и уровни были округлены до ближайшего целого.

Следует отметить, что Stones and Combs применяли различные определения к понятию «послеродовое кровотечение». Stones включил в исследование случаи кровопотери в объеме более 1000 мл, произошедшие в течение 24 часов после родов. Согласно этому определению, в 498 из 37497 (1.3%) изученных случаев развилось послеродовое кровотечение. Combs считал послеродовым кровотечением случаи падения у пациентки уровня гематокрита более, чем на 10 пунктов, считая от момента поступления в клинику и до окончания раннего послеродового периода, плюс случаи, когда требовалась гемотрансфузия. В соответствии с этими критериями у 374 из 9598 (3,9%) женщин развилось послеродовое кровотечение. Данные Stones имеют отношения ко всем произошедшим родам, тогда как Combs исключил пациенток с кровотечением во время беременности и, таким образом, не предоставил информацию об уровне риска, ассоциировавшемся с этим состоянием.

16	Клиническое руководство по ведению больных
	с кровотечениями родах и послеродовом периоде.

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Несмотря на различные определения и недостатки этих исследований, они предоставляют принципиальную информацию о том, как уровень риска сочетается с различными клиническими факторами, которые могут помочь практикующим врачам при беседах с женщинами о месте родоразрешения.

2.2. Факторы риска, возникающие во время родов

		Следующие факторы риска, возникающие во время родов,
		ассоциируются	с	повышенным риском развития	послеродового
	B
		кровотечения.	Их	наличие требует осуществления	тщательного

наблюдения за пациенткой со стороны персонала

Фактор риска

• Родоразрешение путем кесарева сечения в экстренном порядке

•Родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке

•Задержка последа

•Эпизиотомия

•Оперативные пособия при влагалищном родоразрешении

•Продолжительные роды (>12 часов)

•Крупный плод (>4 кг)

•Лихорадка во время родов

Оцениваемое отношение шансов по развитию послеродового кровотечения.

9

4

5

5

2

2

2

2

Исследования Stones et al [22], Combs et al [21] также приводят данные о факторах риска, возникающих во время родов. Девятикратное увеличение степени риска при экстренном кесаревом сечении, по сравнению с нормальными родами, диктует необходимость в осуществлении особо тщательного контроля за пациентками в послеоперационном периоде.

17	Клиническое руководство по ведению больных
	с кровотечениями родах и послеродовом периоде.

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

2.3. Прием антикоагулянтов и развитие послеродовых кровотечений

Женщины с высоким риском развития тромбоэмболии в период беременности могут получать профилактическое лечение в виде различных препаратов нефракционированного либо низкомолекулярного гепарина. Пациентки с более низким риском C развития тромбоэмболических осложнений могут принимать аспирин (75 мг в день), а также получать профилактику вышеперечисленными препаратами в родах. В профилактических дозировках указанные препараты безопасны и не способствуют развитию кровотечения,

лечение ими следует продолжать в момент родов.

В редких случаях поступления пациентки в родах, которой проводился полномасштабный курс терапии антикоагулянтами (варфарин), необходимо немедленное назначение свежезамороженной плазмы для C быстрого приведения показателя протромбинового индекса до нормального уровня. По окончании родов новорожденный должен получить витамин К и свежезамороженную плазму, одновременно следует провести его осмотр с целью выявления возможных внутренних

кровотечений (УЗИ головы и брюшной полости).

В случае поступления на роды женщины, которой проводится курс терапии гепарином, инфузии его должны быть приостановлены.

C Активность гепарина должна снизиться до безопасного уровня в течение часа. При необходимости, введение протамин сульфата снизит активность гепарина намного быстрее.

		Передозировка	препаратов	нефракционированного	или
		низкомолекулярного гепарина может нести серьезную угрозу развития
	C
		кровотечения	в момент родов.	Введение протамин сульфата	может

нейтрализовать действие этих препаратов.

При возникновении затруднений при выработке тактики в любом из вышеперечисленных случаев, СЛЕДУЕТ ВЫЗВАТЬ КОНСУЛЬТАНТАГЕМАТОЛОГА.

Увеличивающаяся частота использования антикоагулянтов для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в конце беременности может стать причиной поступления в учреждение роженицы, получающей данные препараты с профилактической или терапевтической целью, при этом не исключено возникновение случаев передозировки.

18	Клиническое руководство по ведению больных
	с кровотечениями родах и послеродовом периоде.

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Вопрос ведения таких пациентов был рассмотрен Letsky [24] , и приведенные выше рекомендации были заимствованы из обзора этого автора.

Применение препаратов нефракционированного и низкомолекулярного гепарина безопасно и не несет угрозы развития кровотечения. Однако их передозировка может привести к кровотечению и необходимо помнить, что протамин-сульфат наименее эффективен в нейтрализации действия именно этих лекарственных средств (в особенности низкомолекулярных гепаринов в сравнении с обычным гепарином, вводимым в виде инфузии).

2.4. Фоновые гематологические нарушения

Наиболее часто встречающимися в акушерской практике врожденными C гематологическими нарушениями могут считаться дефицит фактора свертывания VIII (гемофилия А, носитель), дефицит фактора

свертывания IX (гемофилия В, носитель) и болезнь Фон Виллебранда

			Женщины с гематологическими нарушениями в период гестации
	C		должны наблюдаться у акушера-гинеколога совместно со специалистом
			- гематологом в целях постоянного наблюдения за состоянием системы
			гемостаза, особенно в третьем триместре.
			Родоразрешение женщин с гематологическими нарушениями должно
	C		проходить в специализированных учреждениях в целях минимизации
			или недопущении травматизма, предотвращения развития кровотечения
			как у матери, так и у ребенка (который также может унаследовать
			расстройства гемостаза).
			В зависимости от состояния системы гемостаза в момент родов,
			женщине с гематологическими нарушениями может потребоваться
			введение препаратов крови. Беременные, страдающие гемофилией А,
	C		менее всего будут нуждаться в такой терапии, нежели пациентки с
			другими заболеваниями, так как известно, что уровень фактора VIII
			спонтанно поднимается во время беременности. Решение о назначении
			препаратов крови по возможности принимается совместно с
			гематологом.

3. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК С ПОСЛЕРОДОВЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

19	Клиническое руководство по ведению больных
	с кровотечениями родах и послеродовом периоде.

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

При раннем послеродовом кровотечении с кровопотерей 500-1000 мл (при отсутствии клинических признаков шока) в целях облегчения C проведения реанимационных мероприятий на случай возникновения необходимости, должны быть предприняты базовые мероприятия: тщательное наблюдение, установка системы для внутривенных

вливаний, определение группы крови.

При раннем послеродовом кровотечении с кровопотерей более 1000 мл C (или наличии признаков шока при меньшей кровопотере) должен быть выполнен полный объем мероприятий по реанимации и остановке

кровотечения

Кровотечения в раннем послеродовом периоде составляют основной объем кровотечений в акушерстве [1].

ВОЗ официально определила понятие «раннее послеродовое кровотечение» как кровопотерю через генитальный тракт в объеме 500 мл и более в течение 24 часов после родов [4,5].

Общепризнанным является факт, что большинство женщин без особого ущерба переносят кровопотерю [25-27], меньшую указанного объема, и недавние исследования показывают, что объем кровопотери более 1000 мл является границей для обозначения массивной кровопотери, требующей начала проведения неотложных мероприятий [3,28-30].

Однако, используя более прагматичный подход, возможно принять положение, что кровопотеря в 500-1000 мл (при отсутствии клинических признаков шока) будет требовать принятия основных мер наблюдения и «готовности к проведению реанимации», тогда как кровопотеря более 1000 мл, ИЛИ меньшая кровопотеря с наличием клинических симптомов шока (развитие гипотензии, тахикардия, тахипноэ, олигурия и задержка наполнения периферических капилляров) будут указывать на необходимость проведения полного объема мероприятий по реанимации, мониторированию и остановке кровотечения.

3.1. Компоненты осуществления ухода.

20	Клиническое руководство по ведению больных
	с кровотечениями родах и послеродовом периоде.

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Как только установлен диагноз раннего послеродового кровотечения, необходимо проведение комплекса мероприятий, включающего четыре основных компонента, осуществляемых ОДНОВРЕМЕННО:

C • Оповещение соответствующих служб и специалистов

•Реанимация

•Наблюдение и обследование

•Остановка кровотечения

Практическое ведение пациентов с ранним послеродовым кровотечением должно включать по меньшей мере четыре основных компонента: оповещение соответствующих служб и специалистов, реанимация, наблюдение/ обследование и меры по остановке кровотечения.

Каждый из компонентов будет рассмотрен отдельно, но необходимо подчеркнуть, что для достижения наибольшей эффективности все мероприятия должны быть начаты и осуществляться одновременно.

При описании следующих ниже мероприятий подразумевается, что послеродовое кровотечение развилось в пределах медицинского учреждения, где постоянно имеется в наличии лаборатория, запас препаратов крови (или СПК), а также квалифицированный персонал, включая акушеров-гинекологов и анестезиологов. В случае, когда послеродовое кровотечение у женщины развилось за пределами такого учреждения, роль медицинских работников, присутствующих при такой ситуации, должна сводиться к оказанию мер первой помощи с одновременной и скорейшей транспортировкой пациентки в акушерский стационар.

21	Клиническое руководство по ведению больных
	с кровотечениями родах и послеродовом периоде.