4 курс / Акушерство и гинекология / Михайлова_К_П_Влияние_состояния_вегетативной_нервной_системы_на

121

	беременности
	Патология родов	-0,37	р<0,05
	Патология плода	-0,35	р<0,05
	Нарушения	-0,19	р>0,05
	состояния НР
	Патология	0,52	р<0,05
	беременности
	Патология родов	0,47	р<0,05
	Патология плода	0,33	р<0,05
	Нарушения	0,35	р<0,05
ОНЗ	состояния НР

Примечание: НР – новорожденный, ОНЗ – общая напряженность защит

Из данных, представленных в таблице, следует, что такой механизм психологической защиты как вытеснение достоверно связан с развитием патологии беременности, а механизм регрессии, кроме того – и с развитием аномалий родовой деятельности, патологией плода и нарушением состояния новорожденного. Также очевидные положительные связи выявлены между анализируемыми особенностями течения беременности и родов и такими механизмами психологической защиты, как отрицание и компенсация. В то же время, механизм рационализации не оказывает существенного влияния с развитием патологии беременности, родов и нарушением состояния плода,

так же как и такие механизмы как замещение, проекция и гиперкомпенсация. Иными словами, чем более выражен конкретный механизм в структуре механизмов психической защиты беременной женщины, тем меньше вероятность развития указанных нарушений. И,

напротив, женщины, у которых конкретный механизм слабо задействован в психической защите, имеют больше вероятность развития патологи беременности, родов и плода.(*)

При анализе данных таблицы также обращает на себя внимание положительная корреляция между ОНЗ и патологией беременности, родов,

плода и новорожденного. Это означает, что чем больше выражена общая напряженность, тем больше вероятность развития указанных аномалий.

Учитывая, что у беременных женщин с вегетативной дисфункцией ОНЗ

122

была достоверно выше по сравнению со здоровыми беременными, вполне закономерно выглядит более частое развитие у них нарушений течения беременности, родов, развития патологии плода и новорожденного.

Таким образом, проведенный корреляционный анализ позволил установить, что наличие вегетативной дисфункции было достоверно взаимосвязано с развитием патологии беременности, родов, а также нарушением состояния плода. Также было показано, что отдельные типы ВСД были достоверно взаимосвязаны с различными аномалиями, что обусловлено влиянием повышенного тонуса того или иного отдела вегетативной нервной системы на механизмы течения беременности и родов. Также было отмечено, что влияние дисфункции на плод не ограничивается внутриутробным периодом, поскольку были установлены значимые корреляции между ВСД и развитием ряда переходных состояний новорожденного, патологии раннего неонатального периода и отклонением физического развития в позднем неонатальном периоде.(*)

Проведенный анализ позволил установить наличие взаимосвязей между изучаемыми показателями и психоэмоциональным статусом женщины. Были выявлены достоверные положительные взаимосвязи между патологией беременности, процесса родов, состояния плода и новорожденного и таких механизмов психической защиты как вытеснение,

регрессия, отрицание и компенсация. Отрицательная корреляция была отмечена между указанными параметрами и механизмом рационализации.

Представляет также интерес положительная взаимосвязь между общей напряженностью психических защит и патологиями беременности, родов,

плода и новорожденного. Это еще раз подчеркивает значимость определения психоэмоционального и вегетативного статуса беременной с целью своевременной коррекции выявленных отклонений.

(*)Маслянкина К. П., Александров Л. С., Ищенко А. И., Тутер И. В., Никонов А. П. Взаимосвязь психовегетативного статуса беременных, страдающих вегетативной дистонией, с течением беременности, родов и состоянием новорожденного.//

Гинекология 2014., т. 16 №4, стр. 58-63

123

Глава 4. Обсуждение результатов и заключение

При изучении вегетативного статуса беременных женщин было установлено, что даже нормально протекающая беременность у здоровых женщин сопровождается изменениями вегетативной регуляции, причем направление этих изменений зависит от срока беременности. Для когорты беременных в целом оказалось характерно состояние симпатикотонии,

однако в III триместре усиливалось влияние парасимпатического отдела.

Полученные результаты вполне согласуются с данными литературы – так,

В.П. Хохлов (2007) также описал активацию гуморального звена регуляции на поздних сроках беременности [151]. Физиологические механизмы этого явления в настоящее время окончательно не выяснены, однако существует мнение, что активация парасимпатического отдела нервной системы отражает напряженность адаптационных процессов в организме беременной на поздних сроках. Однако, при этом следует заметить, что у здоровых беременных активация парасимпатического звена вегетативной регуляции происходит на фоне относительной сохранности симпатических влияний. В

то же время, у беременных с вегетативной дисфункцией парасимпатический отдел доминировал на фоне дефицита симпатического влияния, особенно выраженного на поздних сроках беременности. Это проявлялось как достоверным превышением числа парасимпатических признаков над симпатическими у женщин основной группы, начиная со II триместра, а

также их склонностью к артериальной гипотензии, брадикардии и развитию вегето-висцеральных дисфункций по ваготоническому типу. Также свидетельством дефицита симпатических влияний у беременных с ВСД служит достоверное преобладание в данной группе по сравнению со здоровыми беременными асимпатикотонического и гипердиастолического вариантов КОП, свидетельствующих о недостаточном включении симпатико-адреналовой системы.

124

Между тем, по литературным данным, преобладание парасимпатикотонических влияний характерно для женщин с гестозом [53].

В то же время, следует отметить, что авторы других исследований,

напротив, отмечали более частое развитие аномалий беременности при преобладании симпатикотонических влияний [6]. В этой связи представляет интерес полученные данные по развитию осложнений беременности у женщин с ВСД в зависимости от ее типа. Более того,

сведения о более частом развитии позднего гестоза при парасимпатикотонии, а раннего гестоза и угрозы прерывания при симпатикотонии получили свое подтверждение при проведении корреляционного анализа. Соответственно, полученные данные являются основанием для проведения дифференцированной тактики ведения беременности и профилактики конкретных осложнений у беременных с разным типом вегетативной дисфункции.

Полученные в результате исследования данные о более часто развитии не только аномалий беременности, но и родов у женщин с ВСД также согласуются с результатами исследований, проведенных рядом авторов [41, 132]. Однако, при анализе литературных данных мы обратили внимание, что лишь в единичных работах аномалии родовой деятельности у женщин с ВСД обсуждаются дифференцированно – в зависимости от преобладающего типа нарушений вегетативной регуляции. С этой точки зрения несомненный интерес представляют полученные в нашем исследовании сведения о более частом развитии преждевременных родов и излития околоплодных вод, а также дискоординации родовой деятельности,

ПОНРП и патологического прелиминарного периода при ваготонии, а

слабости родовой деятельности или быстрых родов – при симпатикотонии.

Эти данные были подтверждены с помощью корреляционного анализа, с

помощью которого были выявлены достоверные положительные

125

взаимосвязи между указанными патологиями родовой деятельности и

соответствующим типом ВСД.

Следует отметить, что выявленные взаимосвязи между аномалиями процесса родов и определенным типом вегетативной дисфункции можно объяснить не только непосредственным влиянием вегетативного дисбаланса и соответствующего нарушения выделения медиаторов на сократительную функцию миометрия, но сопряженностью нарушений вегетативной регуляции с метаболизмом половых гормонов. По данным Moonen P. с

соавт. (1995) беременных с недостаточностью симпатического отдела и

парасимпатической гиперреактивностью отмечается гипоэстрогенемия в сочетании с усилением метаболизма прогестерона. Это приводит к преждевременному повышению контрактильности матки и, соответственно,

преждевременным родам. В то же время, при повышении симпатического тонуса гипоэстрогения сочетается с замедлением метаболизма прогестерона, что приводит к перенашиванию беременности и аномалиям родовых сил. Полученные данные представляют интерес в плане разработки дифференцированного подхода ведения родов у женщин с различными

вегетативными дисфункциями.

Представляет интерес и выявленное влияние вегетативной

дисфункции у беременных на состояние плода и новорожденного. В целом,

литературные данные о неблагоприятном влиянии ВСД беременных на состояние плода и затем новорожденного получили подтверждение в нашей работе. Однако, практически ни в одном ранее проведенном исследовании

дети не прослеживались в катамнезе, т.е. не было установлено

пролонгированное влияние вегетативной дисфункции во время беременности на развитие детей в постнатальном периоде. Между тем, для

этого существует патогенетическое основание - авторы некоторых

исследований указывают на выявленное влияние вегетативной дисфункции на становление нейро-иммуно-эндокринной регуляции плода [147, 184,

126 205]. Разумеется, это не может не оказать влияния в последующем не только

на формирование адаптационно-приспособительных реакций

новорожденного (в виде развития переходных состояний, аномалий периода новорожденности), но также на его физическое развитие. Следовательно,

дети от матерей с вегетативными расстройствами требуют к себе особого подхода как в плане профилактики развития ряда нарушений, так и тактики их ведения в постнатальном периоде.

Выявленные особенности психоэмоционального статуса беременных с ВСД в виде достоверно более частого предпочтения деструктивных механизмов психической защиты и более выраженного общего напряжения защит представляет немалый интерес с точки зрения выявленных взаимосвязей с развитием аномалий беременности, родов, а также патологии плода и новорожденного. Эта взаимосвязь может базироваться на

зарегистрированном ранее соотношении симпатических и

парасимпатических реакций при различных эмоциональных проявлениях, в

реализации которого ведущую роль в его формировании играют

ретикулярная формация и гипоталамус [2]. В то же время, следует

подчеркнуть, что в подавляющем большинстве ранее проведенных исследований авторы указывают лишь на взаимосвязи между патологиями беременности, родов и отдельных эмоциональных состояний и реакций

(тревога, депрессивность и т.д.). В то же время, интегральная оценка состояния беременных в виде определения механизмов психологических защит ранее с этой точки зрения не обсуждалась. Также следует подчеркнуть, что в современной литературе практически отсутствуют исследования взаимосвязи психоэмоционального статуса матери с состоянием плода и новорожденного. Поэтому полученные сведения о наличии взаимосвязи между отдельными МПЗ и нарушением развития плода, а также формированием патологии новорожденного представляют немалый интерес. В частности, полученные данные могут служить

127

основанием для разработки дифференцированной тактики ведения беременности и наблюдения за новорожденным у женщин в зависимости от типа психоэмоционального реагирования.

Среди различных экстрагенитальных заболеваний, встречающихся у беременных, одно из первых мест занимает вегетативная дистония. В общей структуре заболеваемости она занимает 5-20%, а у беременных этот показатель колеблется в пределах 10-40% [24, 156]. Проблема вегетативных дисфункций в акушерстве в последние годы привлекает пристальное внимание исследователей в связи с тем, что данное патологическое состояние может быть причиной осложнений беременности, родов,

послеродового периода, а также может приводить к перинатальной смертности, оказывать негативное влияние на развитие ребенка в последующие возрастные периоды [35]. Это обусловлено ключевой ролью,

которую играет вегетативная нервная система во время беременности.

Именно эта система обеспечивает адаптационные процессы при беременности и, фактически, предотвращает развитие гестационных осложнений у матери [101]. Между тем, влияние состояния вегетативной нервной системы на течение беременности, родов и состояние новорожденного остается малоизученным, несмотря на то, что результаты такого исследования могут открыть новые пути профилактики осложнений беременности и родов, улучшить перинатальные исходы. Это и определило актуальность и значимость проведенного исследования.

В связи с вышеизложенным, целью данной работы явилось изучение влияния состояния вегетативной нервной системы на течениебеременности,

родов и состояние новорожденного.

	128
	Соответственно поставленной цели нами были определены
	следующие задачи исследования:
1.	Определить вегетативный статус беременных женщин в зависимости от
	срока гестации и состояния вегетативной регуляции.
2.	Оценить психоэмоциональные особенности беременных женщин	с
	различным вегетативным статусом.

3.Проанализировать особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных у женщин с различным вегетативным статусом.

4.Исследовать корреляционные взаимосвязи между психовегетативным статусом и особенностями течения беременности, родов и состоянием новорожденного.

5.Изучить вегетативный статус беременных женщин в зависимости от срока гестации и состояния вегетативной регуляции.

Для достижения указанной цели и решения поставленных задач, было проведено исследование на базе клиники акушерства и гинекологии УКБ №2, клиники нервных болезней УКБ №3 ПМГМУ им И.М. Сеченова.

Под наблюдением находилось 200 пациенток в возрасте от 22 до 39 лет. Для решения поставленных задач, когорта пациенток была разделена на три группы: основную группу (группа 1) составили 104 беременные пациентки, у которых была диагностирована вегетативно-сосудистая дистония; группа сравнения (группа 2) была сформирована из 73 условно здоровых беременных женщин; в контрольную группу (гр. 3) были включены 23 условно-здоровые небеременные женщины. Данные, полученные при обследовании этой группы, были приняты в работе за условную норму, по отношению к которой проводился сравнительный анализ данных пациенток из групп 1 и 2. Группы беременных женщин были разделены на 3 подгруппы в соответствии со сроком беременности.

	129
С целью	соблюдения принципа независимого (случайного)

распределения, пациенток включали в исследование в соответствии с последовательностью их обращения в Университетские клинические больницы г. Москвы. Исследования были проведены при отсутствии признаков острых и обострения хронических соматических заболеваний.

Все пациентки подверглись тщательному клиническо-лабораторному

обследованию, результаты которого заносились в специально

разработанные регистрационные карты. Обследование пациенток включало в себя следующие этапы:

1)анамнез – изучались демографические характеристики женщин, а также состояние их соматического здоровья

2)клинико-инструментальное обследование – всем женщинам проводился терапевтический и акушерский осмотр, оценка соматического статуса;

консультация стоматолога, оториноларинголога, офтальмолога и, по показаниям – невропатолога и других специалистов. Так же проводились инструментальные исследования – ультразвуковое исследование

(фетометрия), допплерометрическое и кардиотокографическое исследование;

3)определение вегетативного статуса:

изучение исходного вегетативного тонуса проводилось по таблице А.М.

Вейна, а также путем расчета ряда вегетативных показателей (минутного объема крови, вегетативного индекса Кердо, индекса Хильдебранта);

состояние вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) оценивалось

при помощи клиноортостатической пробы (КОП) и пробы с

произвольной гипервентиляцией.

4)изучение психологического статуса – оценивался при помощи теста Плутчека-Келлермана и методики «Индекс жизненного стиля» (ИЖС). C

помощью опросника Плутчика–Келлермана исследовался уровень напряженности 8 основных психологичеcких защит, а также иерархия

130

системы психологической защиты. По опроснику ИЖС оценивалась напряженность каждой психологической защиты и общая напряженность защит.

5)оценка состояния новорожденного – оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-1

мин. жизни, длина и масса тела, переходные состояния, а также развитие на первом месяце жизни.

Все женщины основной группы были охвачены катамнестическим

наблюдением в течение 1 мес. после родов.

Полученные в ходе исследования данные подвергались статистической обработке с помощью методов вариационной статистики и корреляционного анализа. Достоверность выявленных различий изучаемых показателей оценивали с помощью критерия Манна-Уитни для независимых выборок, критерия Вилкоксона для зависимых выборок.

Изучение анамнеза и медицинской документации пациенток основной группы позволило установить, что у 47,12% из них имелись сопутствующие заболевания. Наиболее часто отмечались заболевания ЖКТ – в 39,42%

случаев и патология щитовидной железы (с эутиреоидным статусом) – у 16,35% пациенток. В группе сравнения сопутствующие заболевания были диагностированы у 49,31% женщин, что сопоставимо с данными основной группы (р>0,05). Сравнительный анализ частоты сопутствующих заболеваний в группах 1и 2 позволил установить, что значимые различия отсутствовали по всем группам патологий. Кроме того, что у 26,92%

пациенток основной группы и у 24,66% в группе сравнения был отягощен аллергологический анамнез. Что касается контрольной группы, то хронические заболевания были обнаружены в анамнезе у 47,83% женщин,

причем также превалировали заболевания ЖКТ (в 36,36% случаев). В целом частота выявления отдельных групп патологий была сопоставима с данными основной и контрольной групп.