4 курс / Акушерство и гинекология / Неотложная_помощь_при_экстремальных_состояниях_в_гинекологии_Айламаэян

— высокая квалификация хирурга.

Наиболее широк спектр консервативных операций в спе­ циализированных учреждениях, где применяются микрохи­ рургические методики лечения. Самые распространенные из них: сальпинготомия, проводимая в ампулярном или истми­ ческом отделах трубы; сегментарная резекция истмического отдела с наложением анастомоза «конец в конец» [Stangel J., Reyniak J., 1986]. Для успешного выполнения микро­ хирургических вмешательств необходимы операционный ми­ кроскоп, специальный инструментарий, биологически неак­ тивный шовный материал (нейлоновые или дексоновые нити 6-0 или 8-0). При сальпинготомии разрез производится по противобрыжеечному краю трубы игольчатым электродом с минимальным режущим током. Плодное яйцо тщательно уда­ ляют пинцетом или электроотсосом. Бережно коагулируют все кровоточащие сосуды. Разрезы зашивают двумя рядами швов.

Если плодное яйцо располагается в ампулярном отделе близко к фимбриям, то вскрывать трубу нет особой необ­ ходимости. Плодное яйцо можно осторожно выдавить, плодовместилище тщательно осмотреть, сосуды коагулировать. Подобная операция возможна в обычном неспециализиро­ ванном стационаре, которому вполне доступны элементы ми­ крохирургии.

Сегментарная резекция с анастомозом «конец в конец» производится при истмической беременности. С обеих сто­ рон участка трубы, содержащего плодное яйцо, накладывают мини-зажимы. Через мезосальпинкс проводят нейлоновую лигатуру 6-0, вкалывая иглу под одним зажимом и выкалывая под другим. Измененный участок трубы иссекают. Лигатуру затягивают. Кровоточащие сосуды коагулируют. Концы труб соединяют двумя рядами швов: первый ряд — через мышеч­ ный слой и серозную оболочку, второй — серо-серозный.

Если условий для проведения микрохирургической опе­ рации нет, а больная чрезвычайно заинтересована в со­ хранении репродуктивной функции, то можно ограничиться резекцией измененного участка трубы с перевязкой культей нерассасывающимися лигатурами. Микрохирургическое вос­ становление целости маточной трубы путем анастомозирования сохраненных участков производится через 6 мес, если у больной данная труба единственная, или через 12 мес, если у больной не наступает беременность при сохраненной, но неполноценной второй трубе.

Успех органосберегающих операций во многом обеспе­ чивают мероприятия, направленные на предупреждение спа-

25

ечного процесса. К ним относятся: I) тщательное удаление из брюшной полости жидкой крови и сгустков; 2) постоянное увлажнение операционного поля изотоническим раствором натрия хлорида; 3) ведение послеоперационного периода на фоне гидроперитонеума, созданного путем введения раст­ вора декстрана (полиглюкина).

При малых сроках прогрессирующей беременности, когда диаметр маточной трубы не превышает 4 см, или при на­ рушенной беременности с небольшим повреждением трубы и умеренной кровопотерей, можно проводить щадящие опе­ рации в условиях лапароскопии. Самый распространенный вариант вмешательства в этих условиях — сальпинготомия. Инструмент вводят через дополнительный разрез в надлоб­ ковой области. С помощью электрокоагулятора или углехислотного лазера рассекают стенку трубы; плодное яйцо тщательно удаляют электроотсосом или пинцетом; кровото­ чащие участки коагулируют. Авторы, имеющие опыт подобных операций, отмечают ряд преимуществ метода: минимальная травма брюшной стенки, непродолжительность госпитали­ зации, быстрое восстановление трудоспособности, высокий процент сохранения фертильности [Pouly J. et. al., 1986: Erny R. et al., 1987; Reich H. et al., 1987].

В последние годы в литературе появились сообщения о возможности неоперативного лечения прогрессирующей эк­ топической беременности малых сроков [Огу S. et al., 1986; Paris F. et al., 1986; Rodi I. et al., 1986, и др.]. Короткие курсы метотрексата или стероидных препаратов антипрогестеронового действия приводят к резорбции плодного яйца без повреждения слизистой оболочки трубы. Это терапев­ тическое направление, безусловно, перспективно и требует всестороннего исследования.

Редкие формы эктопической беременности. Интерстициальная трубная беременность до своего прерывания, которое чаще происходит на 3—4-м месяце, не отличается от обычной маточной беременности и поэтому не диагностируется. Пре­ рывание ее происходит по типу наружного разрыва плодо­ вместилища, сопровождается обильным кровотечением и име­ ет ярко выраженную клиническую картину. Точный диагноз обычно устанавливается во время операции, когда обнару­ живают деформацию матки за счет выпячивания одного из ее углов, высокое отхождение связочного аппарата со стороны поражения прн косом расположении дна матки. Перфорационное отверстие может иметь различные размеры, но не имеет сообщения с полостью матки; нередко из раны выступает ткань хориона. Массивная кровопотеря требует

26

от гинеколога и анестезиолога быстрых действий. Объем оперативного вмешательства — иссечение угла матки и на­ ложение на рану двух рядов отдельных кеттутовых швов: мышечио-мышечного и серозно-мышечного. Перитонизация осуществляется с привлечением круглой маточной связки.

Яичниковая беременность встречается чрезвычайно редко: примерно 1 случай на 25 000—40 000 родов [Kdhler В., GetBler U., 1983, и др.]. Плодное яйцо может имплантиро­ ваться на поверхности яичника, что иногда связывают с эндометриозом, или развиваться внутри фолликула. Меха­ низм имплантации бластоцисти в фолликул может быть разным. Существует мнение о возможности оплодотворения яйцеклетки, не вышедшей после овуляции за пределы фол­ ликула. Другие авторы считают, что оплодотворенная яйце­ клетка попадает в полость фолликула вторично. Практи­ ческого значения для исхода яичниковой беременности эти рассуждения не имеют. В последние годы дискутируется вопрос о возможной связи яичниковой беременности с не­ которыми видами контрацепции (ВМК, оральные).

Прогрессирующая яичниковая беременность, как правило, не диагностируется. Прерывание ее сопровождается крово­ течением разной степени выраженности, что и определяет особенности проявления заболевания. Клиническое обследо­ вание с привлечением дополнительных методов диагностики (в том числе определение ХГ, УЗИ) позволяет поставить диагноз нарушенной внематочной беременности; топическая диагностика возможна только при лапароскопии или во время лапаротомии. Яичниковую беременность характеризуют сле­ дующие признаки: интактная маточная труба; плодовместялище, занимающее место яичника, к, наконец, гистологи­ ческое исследование препарата выявляет в плодном яйце ткань яичника.

Лечение яичниковой беременности, безусловно, хирурги­ ческое. Возможны разные варианты операций: от резекции яичника до удаления придатков. Выбор объема вмешатель­ ства зависит от. степени повреждения яичника.

Беременность в рудиментарном (зачаточном) роге матки

представляет большую редкость. Беременность в зачаточном роге, имеющем недостаточно развитый мышечный слой и неполноценную слизистую оболочку, возникает при следу­ ющих условиях: полость рога сообщается с маточной трубой, в слизистой оболочке не происходит фазы десквамации и, следовательно, не происходит формирования гематометры, препятствующей имплантации плодного яйца. Механизм про­ никновения бластоцисти в полость рудиментарного рога,

27

по-видимому, связан с трансперитонеальной миграцией спер­ матозоидов или яйцеклетки.

Прогрессирующая беременность диагностируется чрезвы­ чайно редко. Заподозрить ее можно на основании необычных данных внутреннего гинекологического исследования: увели­ ченная матка (при сроках свыше 8 нед несоответственно сроку задержки менструации) отклонена в сторону; с про­ тивоположной стороны определяется опухолевидное безбо­ лезненное образование мягковатой консистенции, связанное с маткой толстой ножкой. Неоценимую помощь оказывает ультразвуковое исследование или лапароскопия.

Нарушение беременности происходит по типу наружного разрыва плодовместилища, сопровождается обильным кро­ вотечением и требует экстренного хирургического вмешатель­ ства. Объем операции в типичных случаях — удаление ру­ диментарного рога вместе с прилегающей маточной трубой.

Брюшная беременность, как первичная, так и вторич­ ная, встречается чрезвычайно редко. Прогрессирующая пер­ вичная беременность практически не диагностируется; преры­ вание ее дает картину нарушенной трубной беременности.

Вторичная брюшная беременность возникает после труб­ ного аборта или разрыва трубы, крайне редко — после разрыва матки. Брюшная беременность может донашиваться до больших сроков, что представляет серьезную угрозу для жизни женщины, плод при этом редко является жизнеспо­ собным. P. Hollweg-Majert и соавт. (1981) приводят еле-- дующие данные сборной статистики: на 300 случаев брюшной беременности было извлечено лишь 23 жизнеспособных плода. Более чем у половины плодов обнаруживаются пороки раз­ вития.

Вторичную брюшную беременность можно заподозрить у женщин, имевших на ранних сроках эпизоды болей в низу живота, сопровождавшиеся небольшими кровянистыми вы­ делениями из влагалища. Типичны жалобы женщины на болезненные шевеления плода. При наружном обследовании больной можно выявить неправильное положение плода, четко прощупать его мелкие части. Отсутствуют сокращения плодовместилища, которые обычно определяются при паль­ пации. При внутреннем обследовании следует обратить вни­ мание на смещение шейки маткн вверх и в сторону. В неко­ торых случаях можно отдельно от плодовместилища паль­ пировать матку. Ультразвуковое сканирование выявляет отсутствие стенки матки вокруг плодного пузыря.

Лечение брюшной беременности любого срока — только хирургическое. Характер оперативного вмешательства чре28

звычайно широк и непредсказуем. Он зависит от срока бере­ менности и места имплантации плодного яйца. На ранних сроках прервавшейся брюшиой беременности достаточно не­ большого иссечения тканей кровоточащего участка и нало­ жения нескольких швов. В таких ситуациях главная труд­ ность состоит не в техническом осуществлении операции, а в обнаружении локализации беременности. Место имплан­ тации чаще всего находится на брюшине маточно-прямоки- шечного углубления.

При больших сроках беременности ворсины плаценты глубоко проникают в подлежащую ткань, поэтому прихо­ дится вместе с плацентой удалять плацентарную площадку: производить ампутацию или экстирпацию матки, удалять придатки, производить резекцию кишки, ампутировать часть большого сальника и т. д. Нередко для успешного про­ ведения операции необходимо совместное участие хирурга и гинеколога.

О т д а л е н н ы е р е з у л ь т а т ы лечения эктопической бе­ ременности нельзя считать благополучными. В 25—50 % слу­ чаев женщины остаются бесплодными, в 5—30 % — имеют повторную трубную беременность. Такой разброс статисти­ ческих данных зависит от особенностей клинического тече­ ния внематочной беременности (характер повреждения пло­ довместилища и степень кровопотери), от объема и техники хирургического лечения, от полноты и продолжительности реабилитационных мероприятий в послеоперационном пе­ риоде [Грязнова И. М., 1980; Hallat J., 1986; Огу S., 1986; Pouly I. et al., 1986, и др.]. Наиболее благоприятный резуль­ тат дают органосохраняющие операции, произведенные с ис­ пользованием микрохирургической техники до нарушения трубной беременности.

В послеоперационном периоде для каждой больной на­ мечается индивидуальный план лечения, включающий ком­ плекс мероприятий, действующих по трем направлениям:

1) общее воздействие на организм путем назначения средств, повышающих неспецифические защитные силы, сти­ мулирующих гемопоэз, усиливающих анаболические про­ цессы;

2)проведение курса физиотерапии;

3)проведение курса гидротубаций.

Лекарственные препараты назначают с первых суток по­ слеоперационного периода, физиотерапию и гидротубацию — с 4—5-го дня (сразу после прекращения кровянистых вы­ делений из половых путей). Повторные курсы реабилита­ ционной терапии желательно проводить через 3, 6, 12 мес

29

после операции. Все это время женщина должна предохра­ няться от беременности.

Реабилитационные мероприятия показаны и тем боль­ ным, у которых удалены обе трубы и нет вопроса о восста­ новлении фертнльности. Известно, что у подобного контин­ гента женщин часто наблюдаются нейроэндокринные сдвиги, нарушения функции яичников и вегетососудистые изменения. Таким больным показано применение седативных средств, витаминов, регулирующей физиотерапии и гормональных препаратов.

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА

Апоплексия яичника встречается редко. Среди женщин, оперированных по поводу внутреннего кровотечения, разрыв яичника обнаруживается в 0,5—3 % случаев. Однако надо иметь в виду, что хирургическое лечение проводится не всем больным с подобным заболеванием. Некоторым из них из-за неясности клинической картины ставят другие диаг­ нозы, так что, по-видимому, частота данной патологии пре­ вышает приведенные цифры.

Этиология и патогенез. Возможность кровотечения из яичника заключена уже в физиологических изменениях, про­ исходящих в нем на протяжении менструального цикла. Ову­ ляция, мощная васкуляризация хрупких тканей желтого тела, предменструальная гиперемия яичника — все это может обус­ ловить образование гематомы, нарушение целости ткани и кровотечение в брюшную полость, объем которого разнооб­ разен — от 50 мл до 2—3 л. К предрасполагающим факторам относят перенесенные воспалительные процессы, локализо­ ванные в малом тазе, приведшие к склеротическим измене­ ниям ткани яичника и сосудов, к застойной гиперемии и вари­ козному расширению вен. Не исключается роль эндокринных факторов. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови с нарушением ее свертывания. В послед­ ние 10—15 лет замечено увеличение яичниковых кровотече­ ний, связанных с длительным приемом антикоагулянтов боль­ ными после протезирования сердечных клапанов.

Разрыв яичника может происходить в разные фазы мен­ струального цикла, но в подавляющем большинстве слу­ чаев — во вторую фазу, поэтому в современной литературе данная патология часто обозначается термином «разрыв желтого тела» {Hallatt J. et al., 1984; Tang L. et al., 1985, и др-J.

Разрыв желтого тела может происходить при маточной и

эктопической беременности. Примерно в 2/3 случаев пора­ жается правый яичник, что многие авторы объясняют топо­ графической близостью аппендикса. Существуют и другие гипотезы: L. Tang и соавт. (1985) объясняют этот факт раз­ личием венозной архитектуры правого и левого яичников.

Клиника и диагностика. Апоплексия яичника чаще пора­ жает женщин репродуктивного возраста с двухфазным мен­ струальным циклом. Различают 3 клинические формы заболе­ вания: анемическую, болевую и смешанную.

В клинической картине анемической формы преобладают симптомы интраперитонеального кровотечения. Начало забо­ левания может быть связано с травмами, физическим напря­ жением, половым актом и т. п., но может начинаться без види­ мой причины. Острые интенсивные боли в животе появляются во второй половине или в середине цикла. У трети женщин приступу предшествует ощущение дискомфорта в брюшной полости, продолжающееся I—2 нед. Боли могут локализо­ ваться над лобком, в правой или левой подвздошных областях. Нередко боли иррадиируют в задний проход, наружные поло­ вые органы, крестец; может наблюдаться френикус-симптом.

Болевому приступу сопутствуют слабость, головокруже­ ние, тошнота, иногда рвота, холодный пот, обморочное состоя­ ние. При осмотре обращают на себя внимание бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия при нор­ мальной температуре тела. В зависимости от величины кровопотери снижается артериальное давление. Живот остается мягким, может быть несколько вздутым. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Пальпация живота обнаружи­ вает разлитую болезненность по всей нижней половине его или в одной из подвздошных областей. Симптомы раздраже­ ния брюшины выражены в разной степени. Перкуссия живота может выявить в брюшной полости наличие свободной жид­ кости. Осмотр в зеркалах дает обычную картину: нормаль­ ного цвета или бледная слизистая оболочка влагалища и экзацервикса, геморрагические выделения из шеечного канала отсутствуют. При бимануальном исследовании (довольно бо­ лезненном) определяют нормальных размеров матку, иног­ да — увеличенный шаровидный болезненный яичник. При зна­ чительном кровотечении находят нависание заднего и/или бокового сводов влагалища. В клиническом анализе крови преобладает картина анемии, белая кровь изменяется реже.

Нетрудно заметить, что анемическая форма разрыва яич­ ника имеет большое сходство с клиникой нарушенной внема­ точной беременности. Отсутствие задержки месячных и других субъективных и объективных признаков беременности скло-

31

няет чашу весов в пользу апоплексии яичника, но доказатель­ ность их весьма относительна. Помогают дифференциальной диагностике определение ХГ и лапароскопия, но их проведе­ ние необязательно, так как наличие внутреннего кровотече­ ния заставляет врача приступить к экстренному чревосече­ нию, во время которого и устанавливается окончательный диагноз.

Болевая форма апоплексии яичника наблюдается в слу­ чаях кровоизлияния в ткань фолликула или желтого тела без кровотечения или с небольшим кровотечением в брюшную полость.

Заболевание начинается остро с приступа болей в низу живота, сопровождающихся тошнотой и рвотой на фоне нор­ мальной температуры тела. Признаки внутреннего кровотече­ ния отсутствуют: у больной обычный цвет кожных покровов н слизистых оболочек» частота пульса и цифры артериального давления в пределах нормы. Язык влажный, не обложен. Жи­ вот чаще мягкий, но может выявляться некоторое напряже­ ние мышц брюшной стенки в подвздошных областях. Паль­ пация живота болезненна в нижних отделах, чаще справа; там же определяются умеренно выраженные симптомы раз­ дражения брюшины. Свободной жидкости в брюшной полости обнаружить не удается. Кровянистых выделений из половых путей нет. При внутреннем гинекологическом исследовании определяют нормальных размеров матку, смещение которой вызывает боль, и несколько увеличенный круглый болезнен­ ный яичник. Своды влагалища остаются высокими. Патологи­ ческие выделения из половых путей отсутствуют.

Клинический анализ крови не выявляет значительных от­ клонений от нормы, иногда обнаруживается умеренный лейко­ цитоз без выраженного сдвига нейтрофилов.

Картина заболевания напоминает клинику острого аппен­ дицита, который встречается чаще апоплексии яичника, поэ­ тому больную могут направить в хирургический стационар. Дифференцировать эти заболевания можно по следующим признакам. При аппендиците отсутствует связь с фазами мен­ струального цикла. Боль начинается с эпигастральной обла­ сти, затем спускается в правую подвздошную. Тошнота и рвота носят более упорный характер. Повышается темпера­ тура тела. Появляются резкая болезненность в точке МакБурнея и другие симптомы аппендицита. Напряжение мышц брюшной стенки правой подвздошной области выражено зна­ чительно. Здесь же определяются четкие симптомы раздра­ жения брюшины. Внутреннее гинекологическое исследование не обнаруживает патологии матки и придатков. Клинический

32

анализ крови довольно показателен: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево.

В сомнительных случаях можно прибегнуть к пункции прямокишечно-маточного углубления через задний свод вла­ галища. При разрыве яичника получают кровь илисерознокровянистую жидкость.

Дифференциальная диагностика аппендицита и апоплек­ сии яичника имеет принципиальное значение для выработки дальнейшей тактики ведения больной. Аппендицит требует безусловного хирургического лечения, а при апоплексии — возможна консервативная терапия. В неясных случаях диаг­ ноз может быть установлен с помощью лапароскопии, а при отсутствии такой возможности рациональнее склониться в пользу аппендицита и точный диагноз установить во время чревосечения.

Лечение апоплексии яичника зависит от степени внутрибрюшного кровотечения. Анемическая форма заболевания требует хирургического лечения, объем которого может быть различным. Если произошел разрыв желтого тела, то следует ушить его гемостатическими Z-образными швами, наложенны­ ми в пределах Здоровой ткани яичника. Иссекать ткань жел­ того тела не следует во избежание прерывания беременности.

Наиболее типичной операцией является резекция яичника, она оказывается возможной у 95 % больных. Удалять яичник целиком приходится в тех случаях, когда вся его ткань пропи­ тывается кровью. В тех редких случаях, когда кровотечение из яичника осложняет длительную терапию антикоагулянтами после протезирования сердечных клапанов, для надежного ге­ мостаза приходится прибегать к удалению придатков. Предуп­ реждение кровотечения из желтого тела оставшегося яичника у подобных женщин представляет большую сложность, ибо рекомендуемое в таких случаях подавление овуляции требует назначения средств, обладающих тромбогеииыми свойствами.

В последние годы появилась возможность проведения ща­ дящих операций с использованием лапароскопии, во время ко­ торой осуществляют эвакуацию излившейся в брюшную по­ лость крови и коагуляцию кровоточащего участка яичника.

Болевую форму апоплексии яичника без клинических признаков нарастающего внутреннего кровотечения можно Лечить консервативно. В таких случаях назначают покой, холод на низ живота и препараты гемостатического действия: 12,5% раствор этамзилата (дицинона) по 2 мл 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно; 0.025 % раствор адроксона по I мл в сутки подкожно или внутримышечно; витамины; 10 % раствор кальция хлорида по 10 мл внутривенно. Консер-

2 Э. К- Айламазян, И. Т. Рябцева

33

вативная терапия должна проводиться в стационаре под круглосуточным наблюдением медицинского персонала.

Апоплексию яичника у женщин, страдающих заболева­ ниями крови с дефектами гемостаза (аутоиммунная тромбоцитопения, болезнь Виллебранда и т. п.), нужно стараться ле­ чить консервативными методами. После консультации у спе­ циалиста-гематолога проводят специфическую терапию ос­ новного заболевания: кортикостероиды, иммунодепрессанты — при аутоиммунной тромбоцитопении, инфузия криопреципитата или антигемофильной плазмы — при болезни Веллебранта, этамзилат (дицинон) — в обоих случаях. Такая кон­ сервативная терапия, направленная на коррекцию нарушений свертывания крови, обычно оказывается достаточно эффек­ тивной.

ПЕРФОРАЦИЯ МАТКИ

Среди причин внутрибрюшного кровотечения определен­ ное место занимает перфорация матки при врачебных мани­ пуляциях в ее полости. Чаще всего это происходит при произ­ водстве искусственного аборта и при удалении остатков плод­ ного яйца у женщин с самопроизвольным или криминальным выкидышем, но прободение матки может случиться и при диагностических выскабливаниях слизистой оболочки матки, гистероскопии, введении внутриматочного контрацептива.

Искусственный аборт является самой частой гинекологи­ ческой операцией. Несмотря на кажущуюся простоту и быст­ роту выполнения, она таит в себе большую опасность, о чем прекрасно знают опытные специалисты и забывают молодые начинающие врачи. Перфорация стенки матки относится к одному из самых серьезных осложнений этой операции. Еще в 1969 г. И. И. Яковлев сообщал, что частота прободения матки колеблется от 0,03 до 0,5 %. В настоящее время эти цифры не только не уменьшились, но даже несколько выросли. По сводной статистике Н. Brantigam (1986), частота перфо­ раций составляет 1 %. Полностью ликвидировать это ослож­ нение, по-видимому, невозможно. Повысив квалификацию врача, четко ограничив сроки беременности, выбрав наиболее рациональную методику вмешательства, нельзя воздейство­ вать на такие факторы риска, как возраст женщины, предше­ ствующие заболевания полового аппарата, гипоплазия матки, миома, пороки развития и т. д. Признание ведущей роли мор­ фологических изменений тканей стенки матки не должно успо­ каивать врача, разоружать его перед фатальной неизбеж­ ностью подобного осложнения. Наоборот, оно должно мобили-

34