4 курс / Акушерство и гинекология / Оказание_помощи_при_осложненном_течении_беременности_и_родов_Могилевкина
.pdfЛетаргия
Если ребенок летаргичен (слабый мышечный тонус, отсутствуют движения), весьма вероятно наличие у него тяжелого заболевания и ребенок должен быть переведен в более приспособленное для осуществления соответствующего ухода медицинское учреждение для больных новорожденных.
Гипотермия
Гипотермия может наступить быстро у недоношенных или реанимированных детей или детей, отделенных от матери. В таких случаях температура может быстро опуститься ниже 35°С. Согрейте ребенка как можно быстрее:
•если ребенок очень ослаблен или очень гипотермичен (температура в подмышечной впадине ниже 35°С):
oиспользуйте доступные методы для того, чтобы начать согревание ребенка (инкубатор, лучистый нагреватель, теплую комнату, кроватку с подогревом);
o переведите ребенка в более приспособленное для осуществления соответствующего ухода медицинское учреждение для больных новорожденных как можно быстрее;
oесли ребенок цианотичен (синюшный) или у него есть затрудненное дыхание (меньше 30 и более 60 вдохов в минуту, втяжение межреберных промежутков или прерывистые вдохи), дайте кислород через носовой катетер или канюлю;
•если ребенок не очень ослаблен и температура в подмышечной впадине 35°С или выше,
oобеспечьте содержание ребенка в тепле. Заверните ребенка в мягкую, сухую пеленку, накройте одеялом и закройте головку ребенка для предупреждения потери тепла;
oубедите женщину начать кормление грудью, как только ребенок будет готов к нему;
oпроверяйте температуру в подмышечной впадине каждый час, пока она не станет нормальной;
o ребенка можно также поместить в инкубатор или под источник лучистого тепла.
Судороги
Судороги в первый час жизни редки. Они могут возникнуть из-за менингита, энцефалопатии или тяжелой гипогликемии.
•Обеспечьте содержание ребенка в тепле. Заверните ребенка в мягкую, сухую пеленку, накройте одеялом и закройте голову ребенка для предупреждения потери тепла.
B-143
•Переведите ребенка в более приспособленное для осуществления соответствующего ухода медицинское учреждение для больных новорожденных по возможности быстрее.
Умеренно недоношенный ребенок или ребенок с низким весом при рождении
Умеренная недоношенность (33-37 недель) или маленький вес ребенка (1500-2500 г) могут дать начало развитию проблем сразу после рождения.
•Если у ребенка нет затрудненного дыхания и сохраняется адекватная температура, при контакте с матерью «кожа к коже»
o держите ребенка возле матери;
oубедите мать начать кормление грудью в течение первого часа после родов, если это возможно.
•Если ребенок цианотичен (синюшный) или у него есть затрудненное дыхание (меньше 30 и более 60 вдохов в минуту, втяжение межреберных промежутков или прерывистые вдохи), дайте кислород через носовой катетер или канюлю.
•Если температура в подмышечной впадине опускается ниже 35°С, согрейте ребенка (стр.B-143).
Преждевременный и/или длительный разрыв плодного пузыря и отсутствие симптомов инфицирования у новорожденного
Ниже представлен протокол, который может быть модифицирован в соответствии
сситуацией на месте:
•если у матери есть клинические признаки бактериальной инфекции или плодный пузырь разорвался более, чем за 18 часов до родов, даже если у матери нет клинических признаков инфекции,
oдержите ребенка рядом с матерью и убедите ее продолжить грудное вскармливание;
oвместе с соответствующей службой, которая обеспечивает уход за больным новорожденным, проведите посев крови на культуру и начните антибиотикотерапию у новорожденного.
•Если выше перечисленные ситуации отсутствуют, не проводите лечения антибиотиками. Проверьте ребенка на наличие признаков инфекции в течение 3-х дней:
oдержите ребенка рядом с матерью и убедите ее продолжить грудное вскармливание;
oесли признаки инфекции появились в течение 3 дней, вместе с соответствующей службой, которая обеспечивает уход за больным
B-144
новорожденным, проведите посев крови на культуру и начните антибиотикотерапию у новорожденного.
Врожденный сифилис
•Если у новорожденного видимые признаки сифилиса, переведите ребенка в соответствующие службы по уходу за больными новорожденными. Признаками сифилиса являются
o генерализированные отеки; o высыпания на коже;
o волдыри на ладонях и ступнях; o ринит;
o анальная кондилома;
o увеличенная печень/селезенка; o паралич одной из конечностей; o желтуха;
o бледность;
oпри исследовании пораженных областей, жидкостей организма или цереброспинальной жидкости, видны спирохеты на темном фоне.
•Если у матери позитивная серологическая реакция на сифилис или есть симптоматика, а у новорожденного нет видимых признаков сифилиса, независимо от того, получала ли мать лечение, назначьте бензатин пенициллин 50 000 ЕД/кг веса в/м однократно.
B-145
C. Раздел 3.
Процедуры
C-1
ПАРАЦЕРВИКАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Таблица P- 1 Показания к парацервикальной анестезии и меры предосторожности
Показания |
Меры предосторожности |
|
|
•Расширение цервикального канала и |
•Убедитесь, что нет аллергии к лигнокаину |
выскабливание полости матки |
или препаратам этого ряда |
•Ручная вакуумная аспирация |
•Не вводите лекарство в сосуд |
|
•Осложнения для матери редки, но может |
|
образоваться гематома |
•Следуйте основным принципам оказания помощи (стр.A-17).
•Приготовьте 20 мл 0,5% раствора лигнокаина без адреналина (стр.A-39).
•Используйте 3,5 см иглы 25 и 22 номера для инъекции раствора лигнокаина.
•При использовании зубчатых зажимов для захвата шейки матки сначала введите 1 мл 0,5% раствора лигнокаина в переднюю или заднюю губу шейки, доступ к которой необходимо осуществить с помощью зеркала (обычно используется введение анестетика в положении на 10 или 12 часов).
Примечание: При неполном аборте окончатые зажимы предпочтительнее, так как они меньше, чем зубчатые зажимы, повреждают шейку при подтягивании и не требуют введения лигнокаина.
•С помощью зубчатых или круглых зажимов, расположенных вертикально на шейке (одна бранша в области наружного зева, вторая на передней поверхности шейки), слегка потяните ее вертикально и сдвиньте шейку для доступа к области между гладким шеечным эпителием и тканью влагалища. Это место для введения иглы рядом с шейкой.
•Введите иглу точно под эпителий.
Совет: Некоторые практикующие врачи предлагают следующие шаги для отвлечения внимания женщины от введения иглы: положите острие иглы точно на место, выбранное для инъекции, и попросите женщину кашлянуть. Это поможет ввести иглу точно субэпителиально.
Примечание: Потяните поршень шприца на себя и убедитесь, что вы не попали в сосуд. Если при потягивании поршня на себя в шприце появилась кровь,
выньте иглу. Осторожно поменяйте позицию иглы и повторите попытку. Никогда не вводите анестетик, если в шприце появляется кровь. У женщины могут
возникнуть судороги и наступить смерть, если произошло в/в введение лигнокаина.
C-2
•Введите 2 мл лигнокаина точно под эпителий, не глубже 3 мм в положении на 3, 5, 7 и 9 часов (Рисунок P - 1). Наилучшим местом для инъекции является положение на 2 и 10 часов. При правильной технике инъекции можно наблюдать припухлость и побледнение тканей.
•После завершения введения лигнокаина подождите 2 минуты и затем наложите зажим на шейку. Если женщина чувствует щипок при наложении зажима, подождите еще 2 минуты и повторите тест.
Должный эффект анестезии обеспечивается заблаговременным ее проведением.
Рисунок P - 1 |
Места инъекции при парацервикальной анестезии |
Optional injection sites
Injection sites
C-3
ПУДЕНДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Таблица P- 2 |
Показания к проведению пудендальной анестезии и меры |
|
предосторожности |
|
|
|
|
|
|
Показания |
Меры предосторожности |
|
|
|
•Инструментальные роды или роды в |
•Убедитесь, что отсутствует аллергия на |
|
тазовом предлежании |
лигнокаин и препараты данного ряда |
|
•Эпизиотомия и восстановление разрывов |
•Не вводите препарат в сосуды |
|
промежности |
|
|
•Краниотомия и краниоцентез
•Ручное удаление плаценты
•Следуйте основным принципам оказания помощи (стр.A-17).
•Приготовьте 40 мл 0,5% раствора лигнокаина без адреналина (стр.A-39).
Примечание: При проведении пудендальной анестезии лучше ограничиться 30 мл раствора, чтобы, при необходимости, во время ушивания разрывов можно было ввести дополнительно 10 мл лигнокаина в область промежности.
•Используйте иглу №22 длиной 15 см для инъекции лигнокаина.
Мишенью является срамной нерв, который проходит через малую седалищную выемку. Есть два доступа к срамному нерву:
•через промежность;
•через влагалище.
Промежностный доступ не требует специальных инструментов. Для влагалищного доступа необходима специальная игла с трубчатым проводником, которая обеспечивает защиту пальцев врача.
Промежностный доступ
•Инфильтрируйте кожу промежности с обеих сторон влагалища, используя 10 мл раствора лигнокаина.
Примечание: Потяните поршень шприца на себя и убедитесь, что вы не попали в сосуд. Если при потягивании поршня на себя в шприце появилась кровь,
выньте иглу. Осторожно поменяйте позицию иглы и повторите попытку. Никогда не вводите лигнокаин, если в шприце появляется кровь. У женщины могут
возникнуть судороги и наступить смерть, если произошло в/в введение лигнокаина.
C-4
•Надев стерильные перчатки, введите два пальца во влагалище и проведите иглу через ткани промежности к верхушке левой седалищной ости (Рисунок
P - 2, стр.C-5).
Рисунок P - 2 Промежностный доступ
•Введите 10мл раствора лигнокаина в угол между седалищной остью и седалищным бугром.
•Пройдите иглой через крестцово-позвоночную связку и введите следующие 10 мл раствора лигнокаина.
•Повторите процедуру на противоположной стороне.
•Если должна быть проведена эпизиотомия, инфильтрируйте область эпизиотомии в этот момент как обычно (стр.C-66).
•После завершения введения лигнокаина подождите 2 минуты и затем ущипните место обезболивания зажимом. Если женщина чувствует щипок, подождите еще 2 минуты и повторите тест.
Должный эффект анестезии обеспечивается заблаговременным ее проведением.
Влагалищный доступ
•Наденьте стерильные перчатки и используйте левый указательный палец для пальпации левой седалищной ости женщины через стенку влагалища (Рисунок Р 3).
C-5
Рисунок P - 3 |
Вагинальный доступ без использования проводника иглы |
|
|
||||
• Используйте |
правую |
руку для продвижения |
проводника |
иглы |
по |
||
направлению |
к левой |
ости, держа кончик |
левого пальца |
на |
конце |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проводника иглы.
•Поместите проводник иглы чуть ниже верхушки седалищной ости.
Помните, что кончик пальца нужно держать рядом с концом проводника иглы. Не проводите кончик пальца дальше конца проводника иглы, так как игла может легко воткнуться и повредить палец.
•Используйте 15 см иглу №22, присоединенную к шприцу через проводник.
•Проведите иглу через слизистую влагалища до тех пор, пока игла не проколет крестцово-позвоночную связку.
Примечание: Потяните поршень шприца на себя и убедитесь, что вы не попали в сосуд. Если при потягивании поршня на себя в шприце появилась кровь,
выньте иглу. Осторожно поменяйте позицию иглы и повторите попытку. Никогда не вводите анестетик, если в шприце появляется кровь. У женщины могут
возникнуть судороги и наступить смерть, если произошло в/в введение лигнокаина.
•Введите 10 мл раствора лигнокаина.
•Извлеките иглу в проводнике и измените положение проводника для расположения его над седалищной остью.
•Проколите слизистую влагалища и потяните поршень шприца на себя снова, чтобы быть уверенным, что вы не попали в сосуд.
•Введите еще 5 мл раствора лигнокаина.
•Повторите процедуру с другой стороны, использую указательный палец правой руки для пальпации правой седалищной ости женщины. Используйте левую руку для продвижения вперед иглы и проводника и введения раствора лигнокаина.
C-6