4 курс / Акушерство и гинекология / Оперативная_гинекология_Макаров_P_P_,_Габелов_А_А_

которые могут быть использованы в общегинекологических стационарах, а также показания и техника выполнения диагностических приемов, в том числе наиболее часто применяющихся в акушерско-гинекологической практике. К их числу относятся гистеросальпингография, гистерография, тазовая флебография (внутрикостная и внутриматочная), пневмогинекография, тазовая прямая лимфография, а также различные виды лапароскопии. Каждый из этих методов используется в зависимости от клиникодиагностической задачи по определенным показаниям при наличии необходимых условий, обеспечивающих возможность их выполнения. Например, гистеросальпингография может дать наиболее полную информацию о проходимости маточных труб и состоянии истмических частей матки. В большинстве случаев метод позволяет разрешить диагностические затруднения, при необходимости уточнить характер бесплодия и подтвердить или исключить наличие механических препятствий, обусловленных перенесенным воспалительным процессом матки и придатков или наличием пороков развития. Гистерография может также обеспечить получение данных, свидетельствующих о состоянии слизистой оболочки матки (гиперплазия, полипоз, наличие субмукозных узлов, опухолевая трансформация слизистой) и четко локализовать эти изменения в том или ином отделе матки. В последнем случае нет необходимости выполнять контрастное исследование, добиваясь обязательного тугого заполнения полости матки, так как оказывается вполне достаточным свободное введение контрастного вещества.

Серьезные диагностические затруднения могут возникнуть при необходимости дифференциальной диагностики между фибромиомой матки и кистой (или опухолью) яичников, когда обычные методы исследования не обеспечивают получения надежной информации. В этих случаях постановку диагноза существенно облегчает гистерография или флебография (внутриматочная), в результате которых в первом случае можно получить контуры измененной фиброматозными узлами матки, исключающей отнесение пальпируемой опухоли к придатковым образованиям. Во втором случае внутриматочная флебография дает возможность по состоянию огибающих матку венозных сосудов оценить величину, положение и форму опухоли, составляющей пораженный орган. В противном случае при наличии опухоли или кисты яичника (яичников) сосудистый рисунок будет соответствовать нормальному, характерному для неувеличенной матки, лишь смещенной опухолью яичника в ту или иную сторону.

Аналогичные данные могут быть получены с помощью внутрикостной флебографии в тех случаях, когда внутриматочная флебография может иметь какие-либо противопоказания (воспалительные заболевания матки). Тазовая флебография, кроме того, по характеру и количеству венозных сосудов позволяет оценить протяженность опухолевого процесса в случаях рака шейки матки, главным образом при непосредственном прорастании опухоли в параметральные отделы.

Некоторые затруднения при дифференциальной диагностике могут быть разрешены с помощью эндоскопических методов обследования брюшной полости, главным образом в тех случаях, когда речь идет об уточнении злокачественной природы поражения придатков. Осмотр тазовой области обычно осуществляется двумя путями: через переднюю брюшную стенку (лапароскопия) или задний свод влагалища (кульдоскопия). В том и другом случае можно получить данные о состоянии придатков, их форме, величине, окраске и других признаках, характерных для злокачественного или доброкачественного процесса.

Эндоскопические методы исследования особенно информативны на ранних этапах развития опухолевого заболевания, когда обычные способы не позволяют поставить диагноз.

Пневмогинекография — один из способов диагностики различных опухолевых заболеваний внутренних половых органов, обеспечивающий получение информации в основном о состоянии матки и ее придатков. Этот вид исследования используется при необходимости проведения дифференциальной диагностики между опухолью матки и придатков, а также для подтверждения интактности внутренних половых органов и отнесения определяемого образования к экстрагенитальным процессам.

Тазовая прямая лимфография используется главным образом при опухолевых

заболеваниях матки (рак шейки, рак эндометрия, рак влагалища) и, реже, придатков (рак яичников) для установления протяженности опухолевого процесса и локализации отдельных, метастатически измененных лимфатических узлов таза. Лимфография находит применение, кроме того, и для решения задач топометрии в тех случаях, когда обсуждается вопрос о выборе числа, величины и формы полей облучения при назначении лучевой терапии. В этих случаях лимфография входит в комплекс ряда исследований, предпринимаемых в целях предлучевой подготовки больных. Следует отметить, однако, что каждый из перечисленных методов диагностики должен использоваться обоснованно, причем в случае необходимости может быть применена определенная комбинация различных методов диагностики, если к этому имеются соответствующее показания. Выбор метода предопределяется диагностическими задачами, характером патологического процесса и возможностью их выполнения в условиях того или иного стационара. Вместе с тем рентгенологическая интерпретация является прерогативой рентгенологов, хотя техническое выполнение этих процедур может быть осуществлено гинекологами.

Ниже рассмотрена техника выполнения различных методов контрастной и эндоскопической диагностики, используемых в гинекологической практике.

Гистеросальпингография. Этот вид исследования целесообразнее выполнять во второй фазе менструального цикла, так как в первой фазе введение контрастного вещества может вызвать спазм маточных труб, что существенно искажает данные гистеросальпингографии. Если гистерография предпринимается с целью уточнения величины и формы полости матки, а также состояния эндометрия, то время производства контрастного исследования не имеет значения. Основным показанием к гистеросальпингографии является первичное и вторичное бесплодие. В этом случае метод позволяет подтвердить или исключить непроходимость маточных труб. Кроме того, гистеросальпингография может оказаться полезной для диагностики некоторых пороков развития матки и придатков. Противопоказаниями к этому виду исследования служат острые и подострые инфекционные заболевания (грипп, ангина, тромбофлебит, фурункулез), а также местное инфицирование половых органов (бартолинит, кольпит, эндоцервицит, эндометрит, острые и подострые процессы в придатках матки и клетчатке таза).

Т е х н и к а г и с т е р о с а л ь п и н г о г р а ф и и . Больную укладывают в положение на спине на краю обычного или специального рентгеновского стола с приподнятыми и приведенными к животу ногами, согнутыми в коленных суставах, как для любой другой влагалищной операции. Подготовка наружных половых органов влагалища и шейки производится обычным методом. Зеркалом и подъемником обнажают влагалищную часть шейки матки, переднюю и заднюю губы захватывают и фиксируют пулевыми щипцами. Перед процедурой проверяют маточным зондом проходимость и направление шеечного канала. Только после этого приступают к самой процедуре. В шеечный канал вводят специальный конический наконечник, периферический конец которого проводят за внутренний зев. Наконечник фиксируют и соединяют с 10-граммовым шприцем, заполненным 4—5 мл рентгенокон-трастной жидкости (йодолипол), подогретой до температуры тела. С усилием, преодолевая некоторое препятствие, рентге-ноконтрастное вещество вводят в полость матки, после чего наконечник не извлекают, а переднюю и заднюю губы захватывают одними пулевыми щипцами с тем, чтобы удержать в полости контрастное вещество. Шейку матки и влагалище высушивают марлевыми тампонами для удаления излившегося

Рис. 105. Гистеросальпингограммы больных с проходимыми (а) и непроходимыми (б) трубами.

а — трубы полностью заполнены контрастом; контрастное вещество просматривается в свободной брюшной полости; б — справа контрастное вещество не поступает в истмическую часть, слева — заполняет трубу до ампулярной области.

во влагалище контрастного вещества. Ноги больной вытягивают и приводят вместе. Первый снимок делают тотчас, причем направление центрального пучка осуществляется на область середины между пучком и лоном. Контрастное вещество при проходимости труб попадает в их полость в первые минуты, поэтому для установления их проходимости второй снимок

может быть выполнен через 7—10 мин. В ряде случаев, однако, решить вопрос о проходимости труб по второму снимку оказывается невозможно, так как в результате их спазма контрастное вещество не проникает в брюшную полость. Поэтому в практике принято для этих целей повторять снимок через сутки и оценивать проходимость труб по наличию контрастного вещества в свободной брюшной полости. При непроходимости труб (одной или обеих) контрастное вещество может не проникать уже в истмической части либо заполнять трубу до ампулярной области, которая обычно запаяна. На рис. 105, а и б приведены гистеросальпингограммы больных с проходимыми и непроходимыми трубами.

На гистерограммах, выполненных с целью уточнения особенностей формы и размеров полости матки, а также для определения состояния эндометрия, оцениваются некоторые другие признаки. В частности, для фибромиом характерны расширение полости, асимметрия контуров, наличие относительно ровных, округлых дефектов заполнения, обусловленных расположением фиброматозных узлов, и др.

Пролиферативные процессы в эндометрии (гиперплазия, полипоз) характеризуются зазубренностью внешних контуров контрастированной полости, а также наличием мелких дефектов заполнения контрастным веществом в местах расположения полипов. При раке эндометрия рентгенологическая картина разнообразна, однако характеризуется расплывчатостью контуров полости, наличием неправильных фигур, образованных контрастным веществом в местах тканевых дефектов (рис. 106, а, б).

Тазовая флебография. Тазовая флебография является одним из видов рентгеноконтрастных методов исследования венозных сосудов таза, основанных на заполнении их контрастным веществом. В практике используются три основных вида такого контрастирования сосудов, каждый из которых отличается способом введения контраста в организм. Наиболее часто употребляются в клинической практике внутривенный, внутрикостный и внутриматочный способы введения контрастного вещества. В зависимости от способа его введения может быть получено изображение различных отделов венозной системы таза.

Рис. 106. Гистерограммы больных с гиперплазией и полипозом эндометрия (а) и раком эндометрия (б).

а — видна зазубренность внешних контуров полости матки, мелкие дефекты заполнения; б — контуры полости матки расплывчаты, крупные дефекты заполнения неправильной формы.

При внутривенном способе водорастворимое контрастное вещество вводится непосредственно через бедренную вену или путем катетеризации через эту же вену нижней полой вены в область над бифуркацией.

В гинекологической практике для введения контрастного вещества чаще используются лобковые кости.

Внутриматочный способ относится к числу так называемых внутриорганных методов введения контрастного вещества. Наиболее полно удовлетворяет диагностическим целям для получения изображения венозной сети матки и пристеночных сосудов введение контрастного вещества в дно матки со стороны ее полости. При внутривенном и внутрикостном методах введения контрастного вещества на флебограммах получается лишь париетальная венозная система таза, в то время как внутриматочный способ обеспечивает изображение как париетальной, так и висцеральной венозных сетей. Для всех видов флебографии используются только водорастворимые контрастные вещества и ни в коем случае не масляные растворы, применение которых в этих случаях чревато возникновением эмболии. Перед назначением больной на флебографию следует уточнить переносимость йодистых препаратов путем кожной пробы.

Т е х н и к а в н ут р и м а т о ч н о й ф л е б о г р а ф и и . Процедура выполняется в положении больной на спине с приподнятыми и согнутыми в коленях ногами, на обычном или специальном рентгеновском столе, на котором можно осуществить вслед за введением контрастного вещества рентгенограмму таза. Зеркалами обнажают влагалищную часть шейки матки. Обработку операционного поля производят обычным способом. Переднюю или обе губы шейки захватывают пулевыми щипцами. Зондом определяют направление и проходимость шеечного канала, а также расстояние до дна матки. Затем в полость матки вводят широкую иглу с острым мандреном и вкалывают в дно матки на глубину 3—4 мм. Мандрен извлекают, а иглу соединяют со шприцем-инжектором, заполненным 3—4 мл водорастворимого контрастного вещества (верографин 76%, уротраст 75%), и с определенным усилием вводят в мышцу матки. Рентгенограмма производится тотчас, как только будет введено все контрастное вещество. В этих случаях на рентгенограммах будут довольно отчетливо получены венозные сосуды матки и придатков со всеми их особенностями, характерными для той или иной патологии. Центрация пучка производится на середину между пупком и лоном. После выполнения рентгено-

Рис. 107. Флебограмма таза больной с фибромиомой матки (а) и кистой яичника (б).

а - матка увеличена, имеет неровные внешние контуры в местах расположения отдельных узлов; б - контуры матки ровные, орган не увеличен, венозные отводящие сосуды широко огибают опухоль слева, располагающуюся в малом тазу

граммы из полости матки извлекают иглу и снимают пулевые щипцы. Больную переводят в палату. На рис. 107 приведены флебограммы больных, страдающих фибромиомой (а) и

кистой яичника (б). Противопоказанием к внутриматочной флебографии являются острые инфекционные заболевания и инфицирование половых путей.

Пневмогинекография. Этот вид исследования относится к числу методов газовой рентгенопельвиографии, основанной на создании искусственного газового контраста (пневмоперитонеум). Рентгенограммы, выполненные в этих условиях, достаточно полно позволяют ориентироваться в состоянии органов малого таза. Как известно, ткани внутренних органов не дают четкой тени на обычных рентгенограммах таза. Введение газа (кислород, воздух, закись азота) в брюшную полость позволяет на рентгенограммах выделить на фоне газового контраста внутренние половые органы и уточнить их величину, форму, положение и другие признаки, характерные для той или иной гинекологической патологии. В последние годы в гинекологической практике стали применяться более сложные методы рентгеноконтрастного исследования больных, в частности с использованием так называемого двойного контрастирования (биконтрастная рентгенопелъвиография). Сущность такого метода состоит в том, что вначале создается пневмоперитонеум, а затем производится гистеросальпингография. Двойное контрастирование позволяет отчетливо видеть на рентгенограммах контуры полости матки, а на фоне газа — весь орган в целом. Контрастированная таким образом матка дает возможность оценить величину органа, толщину ее стенок, расположение отдельных фиброматозных узлов (при фибриомах) и другие признаки той или иной патологии. Получение, например, нормальных контуров матки (внутренние и наружные) при наличии опухоли в малом тазу позволяет провести дифференциальную диагностику между опухолью (киста) яичника и матки или экстрагенитальным образованием в случаях диагностических затруднений.

Искусственный пневмоперитонеум может быть создан с помощью специального аппарата А-41 завода «Красногвардеец». Принцип работы аппарата состоит в том, что введение газа в брюшную полость осуществляется за счет напорного баллона, заполненного жидкостью (0,1 % раствор сулемы или 3% раствор карболовой кислоты), который устанавливается выше рабочего баллона, содержащего воздух или газ. Аппарат приводится в действие поворотом распределительного крана, в результате чего жидкость перемещается в рабочий баллон и вытесняет из него газ. Рабочий баллон с помощью резиновой трубки связан с пункционной иглой, которой проникают в брюшную полость. Гидростатическое давление в момент введения газа может быть определено на основании разности высот уровней жидкости в обоих баллонах. Регулирование скорости введения газа осуществляется переменой высоты расположения напорного баллона. Давление в брюшной полости контролируется манометром, которым снабжен аппарат. Пункция брюшной полости производится обычно иглами с мандреном, имеющими диаметр 1,5—2 мм и длину 10—12 см. Прокол брюшной стенки осуществляется иглой с мандреном во избежание попадания кусочков тканей в просвет иглы. Соединительные трубки и иглы перед процедурой наложения пневмоперитонеума стерилизуют обычным способом.

П о д г о т о в к а б о л ь н о й к г а з о в о й р е н т г е - н о п е л ь в и о г р а ф и и . Перед исследованием важно хорошо очистить кишечник. Поэтому вечером накануне, а также утром в день исследования ставят очистительные клизмы. Ужин накануне и завтрак в день исследования исключаются. Перед самым исследованием опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера. Больную переводят в процедурную или операционную и укладывают на операционный стол в положении на спине. Пункцию брюшной полости производят с соблюдением правил асептики. Участники операции (врач, медицинская сестра) готовятся так же, как и для чревосечения.

Т е х н и к а н а л о ж е н и я п н е в м о п е р и т о н е ум а . Переднюю брюшную стенку обрабатывают спиртом и настойкой йода. Операционное поле обкладывают стерильными простынями, как это принято для операции чревосечения. Место для прокола брюшной полости может быть выбрано любое, где не имеется послеоперационных рубцов и кожных дефектов, а также в области, свободной от опухолевых образований, располагающихся в брюшной полости. Однако предпочтительнее использовать, как

рекомендуют некоторые авторы, нижние отделы брюшной стенки. Наиболее удобным местом для прокола является область слева и ниже пупка.

Прокол производят перпендикулярно поверхности брюшной стенки на соответствующую глубину в зависимости от ее толщины. Перед пункцией больной предлагают надуть живот. После введения иглы мандрен извлекают. Для контроля попадания в брюшную полость может быть использован прием со шприцем, наполовину заполненным раствором новокаина, который насаживается на введенную в брюшную полость иглу. Поршень подтягивают кверху и в случае попадания в брюшную полость в шприц будет засасываться воздух. Убедившись, что игла находится в брюшной полости, соединяют ее с аппаратом и производят нагнетание газа. Первые этапы введения газа чрезвычайно ответственны, так как

вслучае выхождения иглы из брюшной полости газ может попасть в область подкожной клетчатки, что легко определяется по симптому крепитации за счет образования эмфиземы. Наоборот, при попадании газа в брюшную полость будут определяться тимпанит и исчезновение печеночной тупости при перкуссии. Поступление газа в брюшную полость может контролироваться также по показаниям манометра. После введения первых 50 мл газа при вдохе давление становится положительным, а при выдохе — отрицательным. Отсутствие колебаний в показаниях манометра будет свидетельствовать о том, что газ попадает в ткани. Указанные признаки требуют проверки проходимости иглы мандреном или продвижения ее глубже, до получения признаков попадания иглы в брюшную полость. Газ в брюшную полость вводят достаточно медленно, не более 200 мл в минуту, во избежание болезненных ощущений, которые могут возникнуть у больных. Обычно для производства рентгенопельвиографии достаточно брюшную полость заполнить 1200 мл газа. Большее количество газа больные воспринимают плохо, так как у них возникают чувство распирания живота, давление в подложечной области, боли в надключичных областях (френикуссимптом). После введения газа в брюшную полость иглу извлекают, рану обрабатывают настойкой йода и приклеивают стерильную повязку.

Наложение искусственного пневмоперитонеума в большинстве случаев не сопровождается серьезными осложнениями, а возникающие неприятные ощущения довольно быстро проходят самостоятельно. После завершения всего объема исследований больной назначают постельный режим в течение суток.

Противопоказанием к наложению пневмоперитонеума является общее тяжелое состояние больных, легочная недостаточность, пороки сердца с расстройствами кровообращения, коронарная недостаточность, острые воспалительные заболевания брюшной полости и малого таза. Наличие асцита не относится к числу противопоказаний, а лишь усложняет процедуру, требуя предварительной эвакуации жидкости.

Рентгенография таза на фоне пневмоперитонеума выполняется тотчас после введения газа

вбрюшную полость. Из процедурной больную с наложенным пневмоперитонеумом

Рис. 108. Пневмопельвиограмма больной с фибромиомой матки: видны увеличенные контуры матки за счет большого субсерозного узла.

переводят на каталке в рентгеновский кабинет. Для рентгенологического исследования больную укладывают в положение на животе, а столу аппарата придают наклонное положение, опустив головной конец примерно на 40° по отношению к вертикали. Центрация пучка производится в направлении сверху вниз через верхушку копчика на центр соответственно наклонно расположенной кассеты. Как правило, одной рентгенограммы, произведенной в этом положении, бывает достаточно для решения основных диагностических задач (рис. 108). Тем не менее при необходимости могут быть выполнены снимки в некоторых других специальных положениях больной, выбор которых определяется рентгенологом.

Биконтрастная рентгенопельвиография. Сущность метода состоит в создании двойного контрастирования органов малого таза, которое выполняется с использованием двух различных рентгеноконтрастных веществ: газа, вводимого в брюшную полость (пневмоперитонеум) и контрастирования полости матки (гистерография) или мочевого пузыря и поямой кишки. Контрастирование того или иного органа выбирается в зависимости от диагностических задач. В гинекологической практике чаще применяют сочетание пневмоперитонеума и гистеросальпингографии.

В этом исследовании первым этапом является наложение пневмоперитонеума, как было описано выше, затем выпо-няется рентгенопельвиограмма по тому же принципу и в том же положении. Вторым этапом производится гистеросальпин гография по описанному выше методу и выполняется рентгенограмма таза в горизонтальном положении на спине Техника гистеросальпингографии не отличается от описанной выше. Третий этап — производство рентгенограммы больной на животе, с опущенным головным концом стола (под углом 40° к вертикали), так же как и при выполнении первого снимка с пневмоперитонеумом. Изучение всех трех рентгенограмм, выполненных в разных положениях больной с одним и двойным