4 курс / Акушерство и гинекология / Помощь_на_догоспитальном_этапе_при_неотложных_состояниях

31

Дисфункциональные маточные кровотечения в ювенильном периоде

		Тест на беременность
Клинический и		Нет		Да			Угрожающий выкидыш,
гинекологический							внематочная
осмотр							беременность

Длительное и обильное кровотечение с гамодинамическими нарушениями (тахикардия, падение АД, головокружение, снижение гемоглобина ни 70 г/л, гематокрит 2-% и менее

Рисунок 2.4. Дифференциальная диагностика маточных кровотечений в ювенильном периоде

2.2 Кровотечения при травмах женских половых органов

Травматические повреждения половых путей могут возникать при дефлорации (особенно у детей и подростков), половом акте (может быть и у рожавших женщин), изнасиловании, несчастных случаях, ДТП, ранениях во время введения во влагалище инородных тел в целях мастурбации или прерывания беременности во время криминального аборта. Особенности травмы женских половых органов следующие:

−Травма половых органов женщины, как правило, сопровождается значительным кровотечением, что требует необходимости оказания неотложной помощи.

−В значительной части случаев наружное кровотечение сочетается с внутренним.

−Вследствие анатомических особенностей травмы таза и половых органов часто сопровождаются повреждением кишечника, внеили внутриутробным разрывом мочевого пузыря.

Классификация:

−Огнестрельные раны (сквозные, слепые, касательные).

−Неогнестрельные повреждения (ушибы, резаные, колотые, рубленые, рваные раны).

−Ожоги.

−Комбинированные поражения.

−Ранения и закрытые повреждения женских половых органов делят на изолированные и сочетанные (с одновременным поражением

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

32

других органов), систем и областей тела (брюшной полости, таза, мочевыделительной системы).

По тяжести повреждения травмы женских половых органов бывают лёгкими, средней тяжести и тяжёлыми, что определяется характером и обширностью повреждений, величиной наружного и внутреннего кровотечения.

Клиническая картина

−Выделения крови из половой щели.

−Возможно наличие ран, кровоподтёков и ссадин в области промежности, ягодиц, нижней части передней брюшной стенки.

−При выраженном продолжительном кровотечении развивается клиническая картина анемии вплоть до геморрагического шока.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе Диагностика

Диагноз при травматических повреждениях половых путей устанавливают при сборе анамнеза, на основании объективного обследования: по данным осмотра наружных половых органов и входа во влагалище.

−Определить вид и характер повреждения с учётом возможности внутрибрюшного кровотечения. Необходимо помнить, что женщина может скрыть факт травмы, в частности при изнасиловании и особенно при криминальном аборте.

−Исследовать пульс, измерить артериальное давление, оценить степень гемодинамических нарушений.

−После оценки общего состояния пациентки – определить характер повреждений, наличие пятен крови, спермы, особенно на нижнем белье; имеется ли алкогольное (наркотическое) опьянение. При осмотре необходимо обращать внимание на соседние органы (уретру, анус), поскольку не исключается их сочетанная травма. Осмотр необходимо проводить комплексно в целях выявления возможных травм грудной клетки, головы и т.д.

−Уточнить наличие возможной беременности.

−При изнасиловании (или подозрении на него) о случившемся немедленно известить правоохранительные органы.

Лечение

−Успокоить пациентку, при необходимости ввести седативные средства (диазепам в дозе 5-10 мг внутривенно).

−Обезболить (метамизол натрия в дозе 1 г (2 мл) внутривенно или внутримышечно; кетопрофен в дозе 100 мг (2 мл) внутримышечно).

−При наличии обильного кровотечения ввести транексам внутривенно капельно 5% раствор в дозе 10 мг/кг в разведении 200 мл 0,9% раствора NaCl или этамзилат 4 мл (1000 мг) внутримышечно или внутривенно (C, 2-).

33

−При открытой ране промежности – наложитьдавящую асептическую повязку, приложить холод.

−При признаках геморрагического шока (ознобе, холодном поте, снижении наполнения вен, тахикардии более 100 в минуту, гипотонии

(АДсист менее 100 мм РТ.ст.) наладить надежный венозный доступ, начать инфузию плазмозамещающих растворов (гидроксиэтилкрахмала в дозе 400 мл, 0,9% раствора натрия хлорида – 400 мл, 5% раствора декстрозы – 400 мл).

−При обильном кровотечении с признаками прогрессирующего геморрагического шока брюшную аорту придавливают кулаком к позвоночнику слева от пупка (это удаётся сделать при вялой брюшной стенке). Недостатком пальцевого прижатия сосудов является невозможность длительной остановки кровотечения из-за того, что оказывающий помощь быстро устаёт. Но вместе с тем этот способ незаменим в тех случаях, когда невозможно тотчас остановить кровотечение более радикально.

Чего нельзя делать

−Не есть, не пить.

−Инородное тело не извлекать.

−При указании на изнасилование – не мыться, белье не менять.

−Не повышать САД более 100 мм.рт.ст.

Дальнейшее ведение

−Пациентки с травматическими повреждениями женских половых органов подлежат экстренной госпитализации в гинекологическое отделение многопрофильной больницы. Транспортировку осуществляют на носилках.

−При признаках шока через бюро госпитализации известить стационар, куда планируется доставить пациентку.

2.3 Акушерские кровотечения

Акушерские кровотечения – патологическое выделение крови из половых путей во время беременности, родов в последовом и раннем послеродовом периодах.

2.3.1. Этиология и патогенез Причины кровотечений в акушерской практике

1. Прерывание беременности – самопроизвольное прерывание беременности на ранних (до 22 недель) сроках, когда происходт раскрытие цервикального канала и изгнание плодного яйца целиком или частично. Выделяют следующие предрасполагающие факторы прерывания беременности.

− Анатомические: инфантилизм, пороки развития матки, истмико-цервикальная недостаточность, травматическое повреждение матки при искусственном аборте или родах, опухоли.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

34

−Функциональные: инфекционные заболевания в детстве, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желёз внутренней секреции, патологические роды в анамнезе, психоэмоциональный стресс, экстрагенитальная патология.

−Нарушение системы мать-плацента-плод.

−Хромосомные нарушения у плода.

2.Предлежание плаценты – патология плаценты, связанная с аномалией её расположения, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева. К предрасполагающим фактором предлежания плаценты относят:

− Рубец на матке; − Осложнённый акушерско-гинекологический анамнез; − Миому матки.

3.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в I, или во II периоде родов (т.е. до рождения плода). Предрасполагающие факторы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

−Гестоз;

−Артериальная гипертензии (АГ);

−Заболевания почек;

−Осложненный акушерско-гинекологический анмнез;

−Миома матки;

−Быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде;

−Травмы живота.

−Разрывы мягких родовых путей во время родов.

−Гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.

−Разрыв матки.

Классификация

1)Кровотечения в первой половине беременности (20 недель).

2)Кровотечения во второй половине беременности.

3)Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Клиническая картина

Клиническая картина акушерского кровотечения зависит от его

причины.

Самопроизвольный аборт.

−Боли в нижних отделах живота, часто схваткообразные.

−Кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения.

−Повышение тонуса матки.

35

− Наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходят раскрытие внутреннего гистологического отверстия матки

иизгнание плодного яйца (целиком или полностью).

Криминальный аборт.

−Выраженные признаки воспалительного процесса.

−Интоксикация (озноб, лихорадка, тахикардия) вплоть до развития септического шока.

−Симптомы раздражения брюшины при перфорации стенки

матки Предлежание плаценты. Ведущий и единственный симптом –

повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

−Сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или во время родов.

−Чувство напряжения матки.

−Наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацентарной гематомы) или комбинированное кровотечение.

−Слабость, головокружение, недомогание.

−Бледность кожного покрова, тахикардия, артериальная

гипотензия.

−Значительное снижение или исчезновение движений плода. Тяжесть состояния пациентки зависит от интенсивности кровотечения

истепени кровопотери, которые определяются площадью отслойки плаценты. Состояние плода также зависит от площади и скорости отслойки плаценты. При отслойке плаценты на 30% и более плод всегда погибает.

Возможные осложнения также зависят от этиологии кровотечения.

−Самопроизвольный аборт:

−Маточное кровотечение;

−Воспаление матки и придатков;

−Повторный самопроизвольный аборт (невынашивание беременности);

−Депрессивное состояние пациентки с ощущением вины

(возможно, необходима психотерапия).

Предлежание плаценты:

−Некроз гипофиза (синдром Шихана);

−Острый некроз почечных канальцев;

−Сильное кровотечение;

−Плотное прикрепление плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:

−Массивное кровотечение;

−Геморрагический шок;

−Коагулопатия потребления (ДВС);

−ОПН;

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

36

− Симптомокомплекс Кувелера («матка Кувелера») – обширное пропитывание миометрия кровью и попадание её пол серозную оболочку матки.

2.3.2 Дифференциальная диагностика

При самопроизвольном аборте дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

−Эктопическая беременность (имплантация плодного яйца вне полости матки);

−Полипы, новообразования, воспалительные процессы в шейке матки (причину выявляют при гинекологическом исследовании, т.е. при осмотре при помощи зеркала);

−Трофобластическая болезнь (увеличение размера матки больше предполагаемого срока гестации; при УЗИ в полости матки выявляют разрастания, гапоминающие гроздья винограда, плодное яйцо отсутствует);

−Дисменорея.

−При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. Предлежание плаценты дифференцируют от следующих заболеваний и состояний:

−Шеечная беременность;

−Преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты;

−Разрыв матки;

−Заболевания крови;

−Разрыв варикозно расширенных вен влагалища;

−Эктопия шейки матки;

−Полипы и рак шейки матки.

−При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложнённые аборты, роды, перенесённые операции на матке.

−Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты дифференцируют от предлежания плаценты и разрыва матки.

−Дифференциальную диагностику также проводят с другими заболеваниями, сопровождаемыми болью в животе (острый аппендицит).

2.3.3 Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе Действия на вызове. На вызове в обязательном порядке:

1.Каков срок беременности; заинтересована ли пациентка в данной беременности; где наблюдается; есть ли обменная карта;

2.Были ли кровянистые выделении из половых органов во время беременности, их степень, характер, цвет;

3.Какие ЛС принимает пацинетка;

37

4. Имеется ли регулярная родовая деятельность (во II и III триместрах беременности); чувствует ли пациентка шевеления плода; если нет, то как давно.

Осмотр и физикальное обследование

−Оценить количество, цвет кровянистых выделений, степень тяжести общего состояния больной. Опреелить ЧСС, ЧД и шоковый индекс Альговера, измерить АД и температуру тела.

−Оценить размер матки (высоту дна) при пальпации живота, определить её тонус, болезненность, характер предлежащей части.

−Категорически противопоказаны влагалищное или ректальное исследование без развёрнутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения!

Инструментальные исследования на догоспитальном этапе нецелесообразны.

Показания к госпитализации. Всех беременных с кровянистыми выделениями из половых путей, независимо от срока беременности, необходимо госпитализировать в стационар. Пациенток со сроком беременности до 23 недель госпитализируют в гинекологический стационар, свыше 23 недель – в акушерский.

Алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи при различных заболеваниях, сопровождаемых акушерским кровотечением, приведены на рис. 2.5-2.7.

Наиболее часто встречающиеся ошибки:

Перед транспортировкой больной для уменьшения сократительной активности матки не вводят ЛС, уменьшающие родовую деятельность (магния сульфат или папаверин).

−При отсутствии кровотечения и выраженного болевого синдрома терапии на догоспитальном этапе не требуется.

−При необходимости ввести седативные средства : диазепам в дозе 5-10мг внутривенно.

−Обезболивание ввести метамизол натрия в дозе 1 г (2мл) внутривенно или внутримыщечно, кетопрофен в дозе 100 мг (2мл) внутримышечно.

−Гемостатики: ввести 5% раствор транексама внутривенно капельно в дозе 10 мг/кг в разведении 200 мл 0,9% раствора NaCl или этамзилат 4мл (1000 мг) внутримышечно или внутривенно (B, 2+).

−Ввести магния сульфат в дозе 10 мл 25% раствора внутримышечно, папаверин в дозе 2 мл 2% раствора внутримышечно

−При АДсист менее 100 мм РТ.ст., тахикардии более 100 в минуту

–кататеризация двух кубитальных вен (или -подключичной вены) и

инфузия гидроксиэтилкрахмала 6 или 10% раствора по 500-1000 мл или ХАЕС-стерила 6 или 10% раствора по 500-1000 мл внутривенно капельно (или струйно) ( С, 2-).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

38

Самопроизвольный аборт

			Аборт в ходу, неполный и полный выкидыш
Угрожающий и
начавшийся аборт
					При профузном
		Местная гипотермия
					кровотечении –
Постельный режим					пальцевое удаление
					плодного яйца

Введение средств, снижающих сократительную способность матки (метацин, магния сульфат)

Борьба с

Снятие

Лечение

Госпита-

гиповолемического шока:

лизация в

ацидозом:

перефери-

−

Полиоксидин 400 мл,

акушерский

бикарбонат

ческой

или волекам 400 мл, или

стационар

натрия 100 мл

вазоконс-

полиглюкин 400 мл

5% раствора

трикции:

или

но-шпа 2 мл

− реополиглюкин 400 мл и

2% раствора

желатиноль 400 мл

Улучшение почечного

или

кровотока:

−

глюкоза 400 мл 3,5 %

Выведение жидкости:

−

эуфиллин 10 мл

раствора с инсулином 6

2,4% раствора;

−

лазикс 40-80 мг

ЕД

или

−

маннитол 2 г/кг

или

−

трентал 5 мл

−

трисоль 250 мл, или

дисоль 250 мл, или

хлосоль 250 мл, или

трисамин 250 мл, или

лактосоль 500 мл

и

− аскорбиновая кислота

5,3 мл 5% раствора; и

− унитиол 6,5 мл 5%

раствора

−

кокарбоксилаза 100 мг

− дицинон или

этамзилат 4-6 мл

Рисунок 2.5 Алгоритм неотложной помощи при самопроизвольном

аборте

39

Чего нельзя делать

При признаках шока – не повышать САД более 100 мм РТ.ст.

Дальнейшее ведение. Показания к госпитализации

−Всех беременных до 22 недель с жалобами на боли в животе и/или кровянистыми выделениями из половых путей необходимо госпитализировать в гинекологический стационар.

−При признаках шока – известить через бюро госпитализации стационар, куда планируется доставить пациентку.

−При отказе от госпитализации – актив в женскую консультацию.

Внезапное появление симптомов:

−Спонтанное кровотечение из половых путей без боли, преимущественно во второй половине беременности или в I периоде родов;

−Усиление кровотечения при усилении родовой деятельности;

−Слабость, недомогание;

−Снижение или исчезновение движений плода

Предрасполагающие факторы:

−Рубцы на матке;

−Осложнённый акушерскогинекологический анамнез;

−Миома матки

Предлежание плаценты

Плазмозаме-

Уменьшение

Госпитализация

Профилактика

щающие

сократительной

в акушерский

гипоксии плода:

растворы:

активности матки:

стационар,

−

Глюкоза, 20

−

Полиглюкин

− Магния

транспорти-

мл 40%

400 мл

сульфат 10 мл

ровка в

раствора в/в

или

25% раствора

горизонталь-

и

−

Желатиноль

в/м

ном положении

−

Аскорбинова

400 мл

или

с приподнятой

я кислота 2-3

и

− Кормагнезин 10

верхней частью

мл 5%

−

Предпочтител

мл 20%

туловища

раствора

ьно инфукол

раствора;

500 мл,

− Папаверин 2 мл

или

2% раствора

−

HAES, или

−

рефортан 500

Ингаляция

Дицинон

мл

воздушно-

2-4 мл в/в

кислородной смеси

40-60%

Рисунок 2.6 Алгоритм неотложной помощи при предлежании плаценты

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

40

Внезапное появление симптомов:

−тёмные кровянистые выделения из родовых путей;

−плотная напряжённая матка, между схватками не расслабляется;

−общая или локальная болезненность матки;

−невозможность прощупать части плода;

−нарушение сердечной деятельности

Предрасполагающие факторы:

−поздний гестоз;

−гипертоническая болезнь;

−заболевания почек;

−осложненный акушерскогинекологический анмнез;

−миома матки;

−травмы живота;

−быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Плазмозамещаю

Уменьшение

Госпитализа-

Профилактика

щие растворы:

сократитель-

ция в

гипоксии

−

Полиглю-кин

ной активности

акушерский

плода:

400 мл

матки:

стационар,

−

Глюкоза, 20

или

− Магния

транспорти-

мл 40%

−

Желатиноль

сульфат 10

ровка в

раствора в/в

400 мл

мл 25%

горизонталь-

и

и

раствора в/м

ном

−

Аскорбинов

− Предпочтител

или

положении с

ая кислота

ьно инфукол

− Кормагне-

приподнятой

2-3 мл 5%

500 мл, или

зин 10 мл

верхней

раствора

− HAES,

20%

частью

или

раствора;

туловища

−

рефортан 500

− Папаверин 2

мл

мл 2%

− раствора

Дицинон

При выраженном

Ингаляция

2-4 мл в/в

болевом

воздушно-

синдроме трамал

кислородн

ой смеси

40-60%

Таблица 2.7 Алгоритм неотложной помощи при преждевременной

отслойке нормально расположенной плаценты