4 курс / Акушерство и гинекология / Спинальная_анестезия_СА_при_кесаревом_сечении_в_акушерстве

Тема, рассматриваемая Вами, весьма актуальна для меня, и, если я не опоздал принять участие в дискуссии, позвольте мне высказать некоторые соображения:

1.Причины невнимания и даже активной дискредитации регионарных методов анестезии в нашей стране многогранны. Все перечисленные Вами - безусловны. Но есть и ещё одна. Регионарные методы выводят личность анестезиолога в общении с пациентом на передний план, затмевая авторитет и заслуги наших "старших братьев". При общем обезболивании пациент чаще всего вообще не знает, кто ему проводил наркоз. О том, что будет сделан "маленький наркозик" по поводу, например, массивного панкреонекроза на высоте острого инфаркта миокарда больному часто сообщает не анестезиолог, а оператор. Уж у него-то есть время, чтобы возвеличиться в глазах больного и до операции, и после.

2.По поводу грязных PR технологий: Я практиковал раньше такой приём - носил с собой на осмотры больных фирменную иглу для СМА и эндотрахеальную трубку диаметром 8-9 мм. Пациенту разъяснялось, что существуют два путиили сделать маленький укольчик в поясницу (нельзя говорить "в спину") или вставить горло вот эту "трубочку". Одновременно проводился рассказ о технике эндотрахеального наркоза, о трудностях интубации трахеи, причём миорелаксанты назывались "кураре". Эффект всегда был 100%. Я понимаю, что это некорректно, но ведь мы доверительно обсуждаем чёрный PR...

3.О показаниях к СМА при тяжелых гестозах: очень большой процент женщин оперируется по поводу тяжёлых преэклампсий. Преэклампсия непредсказуема по своему развитию и прогнозу. Любое осложнение региональной анестезии - это победа оппонентов. А учитывая их многочисленность, чины, ордена и высокий социальный статус, значимость даже маленького осложнения может быть раздута до невероятных размеров .Это может принести серьёзный ущерб делу развития регионарного обезболивания в акушерстве и деморализовать анестезиолога надолго (и не только начинающего!). Я думаю, что СМА при сохранённом спонтанном дыхании можно смело применять во время кесарева сечения у женщин с преэклампсией 1-2 степени. А вот преэклампсия 3- дело тонкое. Разовьётся у такой женщины в послеоперационном периоде судорожный синдром, скажут, что это произошло от того, что анестезиолог "на фоне внутричерепной гипертензии" влез в интратекальное пространство и нарушил ликвородинамику. От этого и припадок.

Может быть, из дипломатических соображений правильнее будет при преэклампсии 3 степени применить перидуральный блок в сочетании с ИВЛ? И руку есть где потешить региональщику, и польза для пациентки несомненная, и оппонентам нечего будет возразить. Во всяком случае, так можно поступать в отделениях, где СМА ещё не стала родной и привычной методикой.

Эти мысли навеяны тем грустным обстоятельством, что мы имели три случая генерализованных судорог, потребовавших проведения ИВЛ у пациенток с тяжёлым гестозом после СМА. Признаться честно, как я не люблю СМА, все же после неё в голове как-то "мутновато". Так стоит ли давать могущественным недоброжелателям в руки козыри, против которых не каждый анестезиолог сумеет играть? Издадут приказ по Крайздраву - запретить, не будешь же в Гаагский трибунал жаловаться...

Чувствую, понесло меня. Тема уж больно близкая. Закругляюсь.

Искренне Ваш.

Владимир Анатольевич Первак,

клинический роддом 3, г. Владивосток.

5. От: Шурыгин И.А., [e-mail].

Ответ Перваку В.А.

Дата: 15 декабря 2001

Здравствуйте, Владимир Анатольевич,

Я прочитал Ваши письма на сайт "Открытый контур" с большим интересом. Прежде всего потому, что в них отражается одна из основных проблем отечественной анестезиологии - невозможность получить в нашей стране профессиональное качественное систематическое образование в такой огромной и важнейшей области как регионарная анестезия. Любому, кто желает овладеть спинальной и эпидуральной анестезией приходится делать это в порядке самообразования, методом "научного тыка", опираясь на личный энтузиазм и дружеские советы коллег, если таковые имеются. Отсюда - колоссальные издержки на первых этапах овладевания методом, когда пациенты фактически выступают в роли подопытных кроликов, по неосведомленности своей рискуя не только здоровьем, но и жизнью. Я прошел этот этап уже довольно давно, и, к счастью, без тяжелых последствий для пациентов, и лишь сейчас, уже имея опыт и знания, понимаю, как часто был на грани фола. Собственно, именно поэтому я и написал "СА в акушерстве", где привел тот минимальный набор сведений, который необходимо иметь в голове, приступая к освоению метода, чтобы не наделать глупостей, не попасть в беду и не разочароваться в новой области.

Отвечаю на Ваше письмо по пунктам.

1.Я не очень понимаю, почему вопросы предстоящей анестезии с пациентом обсуждает хирург, снимая, с Ваших слов, все пенки. Анестезиолог обязан лично познакомиться с больным и его документацией и подробно обсудить с ним все, что касается обезболивания. Причем, это необходимо делать независимо от планируемого обезболивания - общего или регионарного. Это - азбука нашей профессии. Извините за менторский тон, но, перепоручая хирургу эту часть своей работы, Вы не только лишаетесь заслуженной славы (если она Вас волнует), но и не имеете возможности установить с пациентом личный контакт, профессионально успокоить его, словом, провести психологическую подготовку, которая во многих случаях работает лучше, чем премедикация. На это, при всей Вашей занятости, время находить необходимо.

2."Девочка, ты хочешь поехать с нами на дачу, или ты хочешь, чтобы тебе оторвали голову?" - эта бессмертная фраза Раневской приходит на ум, когда читаешь про Вашу методу "убеждения" пациенток в преимуществах СМА. При всей симпатии к Вашему энтузиазму, согласиться с такими приемами не могу. Мне кажется, они находятся за гранью допустимого в отношении врача к пациентам. Это уже не PR-технологии, а, извините за резкость, откровенное вымогательство. Помимо всего прочего, у больной и окружающих, присутствующих при такой беседе, формируется прочный страх перед наркозом, а ведь эта операция у пациентки может оказаться не последней. Представьте себе, какой подарок Вы делаете своему коллеге, которому в будущем, возможно, придется обеспечивать какуюнибудь другую операцию у этой же пациентки. Ведь не всегда можно применить СМА. Сколько усилий придется затратить ему только для того, чтобы преодолеть последствия Вашей беседы. Или, может быть, посоветовать ему демонстрировать больной толстенную ржавую кривую спинальную иглу, угрожая "загнать ее в спину с десятой попытки", если больная не согласится на интубацию "этой чудесной американской одноразовой интубационной трубочкой, изготовленной из лучших биосовместимых пластиков с применением самых передовых технологий"? А какое впечатление о нашей специальности в результате сложится у больной?

"Мы располагаем разными методами обезболивания. Каждый имеет собственную сферу применения. Я предлагаю Вам тот, который считаю оптимальным для Вашего случая." - таким должен быть, по моему мнению, лейтмотив беседы анестезиолога с пациентом. Ну, а оформить это доступными для пациента словами - дело внутренней культуры врача. Анестезиолог должен быть мастером психологического контакта, а не орудовать ломом, против которого нет приема.

3.Полностью согласен с Вашими соображениями по поводу применения регионарных методов операционного обезболивания при гестозах. Пациентки с преэклампсией 1-2 ст. превосходно переносят спинальную анестезию, и, если анестезиолог с методом "на ты", - это оптимальный выбор. Лично я, когда работал в акушерстве, всегда работал именно так, и результатами доволен. Правда, начинающим настоятельно посоветовал бы сначала обкатать методику на "здоровых", а лишь затем браться за осложненные случаи.

4.Тяжелый гестоз - отдельная тема. Но при всей сложности проблемы выбора метода обезболивания, решаться она должна не теми замшелыми методами, которые по сей день навязывает нам высшее акушерское начальство. Предложенная Вами комбинация эпидуральной анестезии и интубационного наркоза - это превосходный вариант для обеспечения КС при гестозе 3 ст., а эпидуральный катетер, помимо операционной анестезии, используется и для качественной послеоперационной аналгезии. Я

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

широко пользовался именно таким подходом и не имел поводов для разочарования. Применение же спинальной анестезии при гестозе 3 ст. - вопрос дискутируемый, и по сей день окончательно не решенный. Мой небольшой личный опыт в этом деле положительный, но я прекрасно понимаю, что это не повод для категорических рекомендаций. К сожалению, и в этом Вы совершенно правы, мы очень сильно связаны парамедицинскими обстоятельствами, которые в российском акушерстве сильны как нигде, и не считаться с этим может только самоубийца.

С уважением и пожеланием успехов, И.Шурыгин

6. СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИЗОБАРИЧЕСКИМ РАСТВОРОМ БУПИВАКАИНА ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Шифман Е.М., Филиппович Г.В.,

Республиканский перинатальный центр, г. Петрозаводск, Республика Карелия, Россия.

VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов.

Омск, 11-15 сентября 2002г., стр.58.

В настоящее время в клинической практике из местных анестетиков амидного ряда для спинномозговой анестезии (СА) при операции кесарева сечения наиболее часто используется гипербарический раствор бупивакаина. Это связано с тем, что при температуре 20° C изобарический раствор бупивакаина становится несколько гипобаричным. Это позволяет утверждать, что гипобаричность препарата при температуре тела обуславливает непредсказуемое распространение анестетика и высокую частоту неадекватных блоков. Тем не менее, нельзя игнорировать факт снижения плотности ликвора у беременных к концу срока гестации. Поэтому применяемые для СА во время операций кесарева сечения изобарические растворы либо сохраняют свою изобаричность, либо даже приобретают некоторые гипербарические свойства.

Цель исследования: определить безопасность и эффективность применения изобарического раствора бупивакаина для СА при операции кесарева сечения.

Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 150 протоколов спинномозговой анестезии, проведенной для обезболивания операции кесарева сечения. Для выполнения СА использовался 0,5 % изобарический раствор бупивакаин, который вводился в

субарахноидальное пространство в дозе от 17,5 до 18,5 мг. СА выполнялась в положении сидя. В предоперационную подготовку были включены: тест на выявление скрытого синдрома аортокавальной компрессии; бинтование нижних конечностей эластическими бинтами; исследование показателей центральной гемодинамики (сердечный индекс, конечно-диастолический объем, общее периферическое сопротивление). Преинфузия для профилактики артериальной гипотонии не проводилась.

Результаты исследования и их обсуждение. В исследуемой группе не было отмечено случаев неадекватных блоков. Более того, в этой же группе не было отмечено ни одного случая клинически значимой артериальной гипотонии, потребовавшей соответствующих лечебных мероприятий (введение симпатомиметиков и увеличение объёма инфузионной терапии). Мы полагаем, что дальнейшие более широкие и рандомизированные исследования смогут подтвердить наши данные о том, что изобарический 0,5% раствор бупивакина может быть с успехом использован для выполнения спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения.

Прим. координаторов проекта ОК: Публикация тезисов доклада коллег из Республиканского перинатального центра (г.Петрозаводск) специально была приведена в материалах данной дискуссии, т.к. негативное отношение к маркаину (бупивакаину), достаточно ярко продемонстрированное и акцентированное автором работы "Спинальная анестезия при кесаревом сечении", может ввести в

заблуждение и дезориентировать начинающих анестезиологов. Опыт отделения анестезии

Республиканского перинатального центра не подтверждает опасений и "плохих впечатлений" по поводу использования бупивакаина, высказанных Шурыгиным И.А.

Филиппович Г.В.,

отделение анестезии Республиканского перинатального центра (г.Петрозаводск), [e-mail] :

Накопив некоторый опыт по спинномозговой анестезии лидокаином, мы задались естественным вопросом: "Почему же всё-таки весь остальной анестезиологический мир, судя по публикациям в профессиональных изданиях, в основном работает только бупивакаином?".

Начиная работу с новым для нас препаратом (маркаином), мы, само собой разумеется, не могли игнорировать данные ближайших коллег из дружественного родильного дома, приведенные в публикации "Спинальная анестезия при кесаревом сечении". Но в дальнейшем, по мере накопления своего достаточного опыта по использованию маркаина, мы стали замечать существенные расхождения между получаемыми нами результатами и исходными ожиданиями, индуцированными в результате знакомства с "плохими впечатлениями" о маркаине.

Как и наши коллеги из Родильного дома N1 (г.Петрозаводск) мы применяли только изобаричный 0,5% р-р маркаина. При выборе доз мы руководствовались на данные публикации и консультивные советы первопроходцев из соседнего роддома, включая автора: "Если не хотите иметь неприятностей, ни в коем случае не превышайте дозу нормобаричного маркаина выше 12 мг!".

Однако наш первый же небольшой опыт (5 случаев спинномозговой анестезии маркаином в дозе 10 мг) сразу же вступил в противоречие с данными публикации. Цитируем фрагмент публикации, посвященный маркаину дословно:

"Свои первые несколько десятков анестезий мы провели с использованием бупивакаина (маркаин фирмы ASTRA) без адъювантов. На выборе анестетика сказалось обычное опасение новичков, что анестезия может закончиться раньше, чем операция. Диапазон доз составил 10 - 12,5 мг (рекомендуемые в литературе дозы - до 15 мг). Адъювантов не применяли. Положение пациентки на столе - горизонтальное с наклоном стола влево на 15 градусов.

Хорошие впечатления:

- большая продолжительность блока,

-высокое качество блока

Плохие впечатления:

-высокая частота артериальной гипотонии,

-высокая частота возникновения брадикардии,

-несколько случаев тошноты и рвоты во время и после операции, не связанных с гипотонией,

-несколько случаев чрезмерно высокого грудного блока (T1,2) с затруднением дыхания и гиповентиляцией,

-нерациональный расход препарата ( из флакона емкостью 10 мл используется 2-3 мл),

-высокая стоимость препарата.

Следует отметить, что количеством и качеством наши осложнения не отличались от статистик, приводимых в зарубежных статьях, то есть, похоже, мы имели то же, что и все. Мы вполне допускаем, что причиной чрезмерно высоких блоков могло быть то, что мы применяли бупивакаин в нормобарическом растворе.

Как раз в это время на экранах появился отличный американский фильм "Водный мир", и мы были полностью согласны с его главным отрицательным героем, который, сплюнув, сказал: "Если хочешь сделать хорошо, делай сам".

И мы решили попробовать сделать ставку на лидокаин.

Жить сразу стало лучше и веселее. Во всяком случае, мы быстро поняли, что утверждение о меньшей, по сравнении с маркаином, склонности лидокаина вызывать побочные эффекты - не пустые слова. Ни малейшего сожаления о разлуке с маркаином мы не испытываем, и желания вернуться к этому препарату у нас не возникает, хотя такая возможность всегда имеется…"

Во всех первых 5 случаях анестезии уровень пункции был на уровне L2-L3. В 4х случаях доза маркаина составила 10 мг, в 1-м - 11 мг. Глубина достигнутого сенсорно-моторного блока во всех случаях позволяла осуществить извлечение плода, однако во всех этих 5 случаях анестезии жалобы пациенток на ощущение "абдоминального дискомфорта", и даже "боли" (по всей видимости, имело место извращенное восприятие проприоцептивных импульсов на фоне отсутствия полной блокады проприоцептивной чувствительности) уже на этапе ушивания матки и их беспокойное поведение вынуждали анестезиологов прибегать к внутривенному введению сибазона, калипсола или дормикума.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Более того, в трёх случаях действительно имела место гипотония, потребовавшая введения мезатона. Однако данные эпизоды гипотонии мы в отличие от своих коллег объясняли не зловещими свойствами бупивакаина, а рефлекторными механизмами, активированными благодаря сохраненной проприоцептивной чувствительности на фоне характерного для спинномозговой анестезии дисбаланса между симпатической и парасимпатической системами, достигнутого, не смотря даже на малые дозы маркаина. Следует отметить, что наша попытка начать освоение спинномозговой анестезии маркаином с более низких доз, чем дозы, рекомендуемые фирмой-изготовителем и предшествующим мировым опытом (15 мг), в соответствии с "плохими впечатлениями" продемонстрировала какой-то парадоксальный на первый взгляд "гипотонический феномен малых доз маркаина" (см. таблицу). Конечно, на таком малом количестве наблюдений нельзя сделать какие-то выводы, но дальнейшее более глубокое изучение этого явления (или случайного совпадения эпизодов гипотонии?) и накопление значимой статистики для нас было невозможно, исходя из этических соображений. Позволить себе провести "несколько десятков" неадекватных анестезий на дозах 10-12,5 мг для дублирования опыта, представленного в публикации, мы просто не могли.

Пытаясь улучшить качество анестезии, мы увеличили дозы маркаина и провели ещё 8 анестезий при диапазоне доз 12,5-14,5 мг. Уровень пункции почти во всех случаях был на уровне L2-L3. Развитие сенсорного блока при этих дозах наступало в среднем за 10 минут. В большинстве случаев верхняя граница сенсорного блока находилась по середине расстояния между пупком и мечевидным отростком (T8). Развитие моторного блока до стадии 3 по шкале Bromage в среднем наступало к 15 минуте после введения маркаина, в одном случае полный моторный блок развился на 20 минуте.

Описанных в публикации гемодинамических и респираторных осложнений не было. И хотя мы получили еще один случай гипотонии, потребовавший применения мезатона, следует оговорить, что начиная освоение метода спинномозговой анестезии и будучи "запуганными" легендами о мрачных свойствах бупивакаина, мы, как и все новички, возможно, очень рано и даже необосновано начинали вводить мезатон, исходя из принципа "лучше перебдеть, чем недобдеть". На страницах неофициального и неформального сайта нам в этом абсолютно не стыдно признаться, тем более, что подобные откровения будут полезны особенно для начинающих анестезиологов.

Несмотря на то, что применение указанных доз (12,5-14,5 мг) позволяло выполнять операцию кесарева сечения под спинальной анестезией во всех случаях, качество анестезии оставляло желать лучшего. Во время ревизии брюшной полости, тракций за брюшину, осушения брюшной полости салфетками все женщины отмечали явления "абдоминального дискомфорта", и имела место следующая симптоматика - тошнота, чувство дурноты, бледность кожных покровов, потливость, тенденция к брадикардии. В 5 случаях из 8 мы были вынуждены усиливать анестезию внутривенным введением сибазона, калипсола или дормикума (выбор препарата осуществлялся до выработки единых стандартов в отделении, исходя из личных пристрастий дежурных анестезиологов).

Результаты наших 13 случаев спинномозговой анестезии, проведенных неадекватными дозами изобаричного маркаина представлены в таблице.

	Диапазон доз	Количество	Недостаточная анестезия (в/в	Случаи гипотонии(с
		случаев	калипсол, сибазон, дормикум	введением
	маркаина.
		анестезий	или добавление N2O).	мезатона).
	10-11 мг.	5	5	3
	12,5-14,5 мг.	8	5	1

Случаев высокого моторного грудного блока, несмотря на упоминание таковых в цитируемом фрагменте публикации, мы не наблюдали. Да их просто и не могло быть при таких малых дозах изобаричного маркаина. Хотя следует отметить, что при недостаточной анестезии, подвергнутые операционному стрессу излишне невротизированные пациентки с нарушенной вегетатикой смогут изобразить даже тотальный блок, а не только предъявить жалобы на нехватку воздуха, лишь бы привлечь внимание врача к действительно имеющимся у неё проблемам. Кроме того, спинномозговая анестезия в силу своих потенциальных грозных осложнений предъявляет серьезные требования и к вегетатике самого анестезиолога, а также к его способности при наличии осложнения анестезии, и при обилии поступающих от пациентки жалоб выявить истинную суть осложнения и истинную клиническую картину блока.

Самое удивительное, что в послеоперационном периоде все наши пациентки, испытавшие спинномозговую анестезию малыми дозами маркаина, высказали пожелание в дальнейшем оперироваться только под регионарной анестезией. Однако анестезиологи отделения, совсем не желая сопереживать содружественно с каждой пациенткой явления "абдоминального дискомфорта", вполне логично постепенно увеличивали дозы маркаина, пока не подошли к диапазону доз 16-18 мг.

На рекомендованном в литературных источниках уровне дозы изобаричного маркаина 15 мг мы удержались недолго. Достаточно часто мы отмечали случаи, когда во время ревизии брюшной полости, тракций за брюшину, осушения брюшной полости салфетками женщины отмечали явления "абдоминального дискомфорта", правда, уже менее выраженные, чем при более малых дозах. Более подробная статистика по этому периоду нашего освоения моноанестезии бупивакаином будет представлена в материалах Всероссийской междисциплинарной конференции (г. Петрозаводск, 26-

28 мая 2003 г.). Подробный статистический отчет, включая и последние 400 случаев спинномозговой анестезии, подготовленный в соответствии с требованиями научно-доказательной медицины, будет также в последствии опубликован и на сайтах ОК и Critical.

При указанном диапазоне доз (16-18 мг) развитие сенсорного блока наступало в среднем за 5-7 минут. Во всех случаях верхняя граница сенсорного блока достигала мечевидного отростка или линии, соединяющей соски (T6). Развитие моторного блока до стадии 3 шкале Bromage в среднем наступало за 10 минут. При данных дозах вышеописанной вегетативной симптоматики не отмечалось ни у одной из пациенток, даже в случаях довольно грубой на наш взгляд техники ревизии брюшной полости у начинающих хирургов. Гемодинамических и других осложнений также не отмечалось.

Самой "золотой" и популярной дозой в отделении сначала оставалась доза 17,5 мг.

Однако постепенное повышение дозы маркаина привело к развитию более высоких блоков. Кроме того, при использовании дозы 17,5 мг имели место два случая частичного преходящего высокого блока на уровне T2-T3 (временная слабость в руках, некоторое затруднение дыхания). В одном из этих случаев имело место снижение АД до 60 мм рт.ст. при отсутствии жалоб со стороны пациентки, и нам пришлось впервые за время работы с маркаином в этом диапазоне доз применить мезатон.

Понимая, что когда-нибудь моноанестезия бупивакаином в дозе, превышающей 15 мг, может привести к более серьезным респираторным осложнениям, мы решили в целях повышения безопасности пациенток закрыть глаза на ситуацию, созданную Фармкомитетом, и стали проводить спинномозговые анестезии с применением адьювантов. Согласитесь, последнее предложение звучит более чем нелепо!

В качестве адьюванта мы используем фентанил в дозе 5-10 мкг, что позволило нам вернуться к дозе маркаина 15 мг. Впечатления о качестве анестезии самые прекрасные. И вот тут, как говорится: "…жить сразу стало лучше и веселее".

Мы не хотим приводить здесь сравнения маркаина и лидокаина, высказывать плохие и хорошие впечатления о лидокаине. Впечатления о лидокаине, и особенно рецептуре, предложенной Шурыгиным И.А., самые прекрасные. Но ни малейшего сожаления о разлуке с лидокаином мы не испытываем, и желания вернуться к этому препарату у нас не возникает, хотя такая возможность всегда имеется...

1. От: Филиппович Геннадий Викторович [e-mail] (Перинатальный центр г.Петрозаводск)

ПРОДОЛЖЕНИЕ ДИСКУССИИ О ПРОБЛЕМАХ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ:

"ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ АДЪЮВАНТОВ. АРГУМЕНТЫ В ЗАЩИТУ МАРКАИНА".

Представленная в публикации Шурыгина И.А. “Спинальная анестезия при кесаревом сечении” методика анестезии и отшлифованная за три года работы рецептура смеси лидокаина, клофелина и фентанила превосходны. Статистические выкладки убедительны и достоверны. С точки зрения

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

надёжности и безопасности анестезии данная методика имеет право на существование. Накопление материала отделением анестезии соседнего роддома, а также написание публикации, проходили на моих глазах, и лично мне, как свидетелю этой работы, во многих вопросах по проторенной дорожке идти оказалось гораздо легче.

Из-за многолетней дружбы с автором, я не рискую далее останавливаться на других достоинствах публикации, её актуальности в условиях информационного голода, и т.д. и т.п. По крайней мере не будет повода говорить о предвзятости моего мнения.

Поэтому сразу перехожу к части 3-й, “Рецептура”, чтобы попытаться более чётко расставить акценты по юридическим аспектам применения адьювантов, а также выразить своё мнение и несогласие по поводу уж очень суровой критики маркаина. Как говорит сам Илья Александрович, даже у друзей полное согласие бывает только на кладбище.

На сайте "Открытый контур" публиковались, и будут далее публиковаться работы по опыту применения адьювантов в регионарной анестезии. Так, например, уже в следующем обновлении Вы сможете ознакомиться с обзором по интратекальному применению опиатов и опиоидов. Однако надо окончательно внести ясность с юридическими аспектами этой проблемы. Несмотря на огромное количество не только в зарубежной, но и в отечественной печати публикаций с рекомендациями по использованию адьювантов во время регионарной анестезии, официального разрешения в России на их применение ведь нет до сих пор.

Ситуация просто идиотски абсурдная. Всего два года назад Фармкомитетом и Минздравом России разрешены для эпидурального введения только морфин и промедол. Подробно с этим приказом можно ознакомиться на сайтах www.rusanesth.com и www.critical.onego.ru . Для субарахноидального введения можно использовать только официнальные растворы местных анестетиков, специально предназначенные для этой цели.

По местным анестетикам, если уж соблюдать законность до конца, ясности тоже мало. Т.к. отечественные производители часто не указывают на коробках с местными анестетиками и в аннотациях к ним, что данный препарат можно вводить в эпидуральное пространство или субарахноидально, то законных возможностей такого их применения тоже не остаётся.

Глядя на господствующие сегодня в отечественной анестезиологии коньюктурные тенденции, начинаешь понимать, что просвета в решении этой проблемы не будет ещё очень-очень долго. Обратите внимание, какая тематика статей преобладает в официальных журналах, и всё станет ясно. Более того, у многих анестезиологов, занимающихся регионарной анестезией, складывается впечатление, что причиной бюрократических барьеров для принятия позитивных решений является не только лень-матушка у руками водящих товарищей, но и мощное противостояние со стороны некоторых заинтересованных фармацевтических компаний. Кстати говоря, применение автором для спинальной анестезии в качестве местного анестетика именно лидокаина совершенно не согласовывается с буквально навязываемой в последнее время точкой зрения. Разговоры о раздражающем действии лидокаина на спинальные корешки являются довольно слабым аргументом против представленной методики анестезии. Другие местные анестетики ведь тоже не лишены побочных свойств и недостатков.

Несмотря на эту, абсолютно лишённую всякой логики, и довольно двусмысленную ситуацию с адьювантами, в России они довольно широко и почти повсеместно применяются энтузиастами регионарной анестезии, иногда осмысленно на свой страх и риск, а иногда по незнанию именно этих юридических нюансов и под влиянием журнальных статей и монографий.

Но всегда следует помнить, что в данном случае у чиновников от медицины появляется идеальная возможность расправиться с неугодными им врачами без всяких на то усилий, даже если у Вас нет ни каких осложнений, и Ваша методика анестезии работает безупречно. Хотя, кто не работает, тот не ошибается. Поводом для разбирательства может стать и случай анафилаксии, от которой, как известно, никто не застрахован. Вызывается такой энтузиаст на ковёр, и ему с пафосом объявляют, что он нарушитель закона, враг народа, Петер Менгеле и т.д, и т.п. И какие аргументы он сможет предъявить в свою защиту, если официального разрешения в стране на адьюванты нет? Никаких! Список отечественных монографий с рекомендациями по применению адьювантов (Дамир, Чернуха и т.д.),

который для примера привёл Илья Александрович, тут не поможет. Всё решается в соответствии с инструкциями и приказами Минздрава.

Я не сгущаю краски, именно так, и по такому сценарию всё и происходит. Я, может быть, излишне и параноидально подробен при освещении ситуации с адьювантами, но, во-первых, о таких неприятных аспектах проблемы мало что можно почитать, а знать, где необходимо подстелить сенца, всегда надо, во-вторых, в последнее время в связи с публикацией “Проблемы обезболивания родов” на сайт “Открытый контур” всё чаще и чаще стали приходить письма анестезиологов, которые начали применять стадол в качестве адьюванта при эпидуральной аналгезии.

Не желая быть виновником неприятностей у своих коллег, хочу дать несколько советов. Прежде чем начинать использовать адьюванты, или вообще что-то новое в своей практике, позаботьтесь сначала, как это модно теперь говорить, о “крыше” со стороны администрации больницы и Главных специалистов своего региона. Либо, решившись на свой страх и риск начать работать творчески, настройтесь психологически, что терять кроме нищенского оклада в полторы-две тысячи рублей нечего, зато работа станет интересней и повеселей.

Что делать тем, кому уже заранее ясно, что взаимопонимания с начальством не будет никогда? Все поступают по-разному, и есть несколько, разумных по своему, точек зрения на эту проблему:

•продолжать бороться с системой, воевать как Дон Кихот с мельницами, и набивать себе шишки, если Вы видите в этом смысл. Ведь кто-то должен этим заниматься?

•работать с адьювантами “в тихушку” (именно так и было написано в одном из писем на наш сайт), т.к. накопление отечественного опыта по регионарной анестезии все равно должно продолжаться, несмотря на застой;

•смириться с действительностью, приспособиться к реальным условиям и работать по общепринятым правилам, за что никто не имеет права Вас осудить.

Каждый должен принимать такие решения сам.

Любителям спокойной жизни могу предложить познакомиться с опытом отделения анестезии Республиканского перинатального центра ( г. Петрозаводск) по применению Маркаина Спинал (изобарический 0,5% р-р бупивакаина фирмы “AstraZeneca”). Методика, по которой мы теперь всё чаще и чаще работаем, не выходит за пределы официальных канонов, по крайней мере, данная лекарственная форма является официнальным препаратом, специально предназначенным для спинальной анестезии.

Из аннотаций к маркаину, рекламных статей и проспектов, следует, что производитель, фирма “AstraZeneca”, рекомендует применять для спинальной анестезии во время абдоминальных операций, включая и кесарево сечение, другой свой препарат Маркаин Спинал Хэви (гипербарический 0,5% р-р бупивакаина). И это неудивительно, т.к., судя по литературе, западные анестезиологи в основном используют гипербарические растворы, особенно этим отличаются американцы. Считается, что применение гипербарических растворов снижает частоту развития высоких блоков.

Начиная работу с новым для нас препаратом, мы, само собой, ориентировались и на данные, приведенные в публикации. По мере накопления сопоставимого опыта по использованию маркаина, мы стали замечать существенные расхождения получаемых результатов.

С очень большой осторожностью мы начали с доз маркаина в диапазоне 12,5-14,5 мг, учитывая, что при диапазоне доз 10-12,5 мг у наших коллег имели место осложнения, описанные в публикации Шурыгина И.А.СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ.

(глава 3. Рецептура)

Уровень пункции почти во всех случаях был на уровне L2-L3. Развитие сенсорного блока при этих дозах наступало в среднем за 10 минут. В большинстве случаев верхняя граница сенсорного блока находилась по середине расстояния между пупком и мечевидным отростком (T8). Развитие моторного блока до стадии 3 по шкале Bromage в среднем наступало к 15 минуте после введения маркаина, в одном случае полный моторный блок развился на 20 минуте. Описанных в публикации гемодинамических и респираторных осложнений не было.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Несмотря на то, что применение указанных доз позволило выполнить операцию кесарева сечения под спинальной анестезией во всех случаях, качество анестезии не очень устраивало как анестезиологов, так и пациенток. Во время ревизии брюшной полости, тракций за брюшину, осушения брюшной полости салфетками все женщины отмечали явления "абдоминального дискомфорта" вследствие активизации парасимпатической системы и имела место характерная симптоматика - тошнота, чувство дурноты, бледность кожных покровов, потливость, тенденция к брадикардии.

Самое удивительное, что в послеоперационном периоде все эти пациентки высказали пожелание в дальнейшем оперироваться только под регионарной анестезией. Однако анестезиологи, совсем не желая оставаться свидетелями таких вегетативных бурь и сопереживать содружественно с каждой пациенткой явления "абдоминального дискомфорта", вполне логично постепенно увеличивали дозы маркаина, пока мы не подошли к диапазону доз 16-18 мг.

При указанном диапазоне доз развитие сенсорного блока наступало в среднем за 5-7 минут. Во всех случаях верхняя граница сенсорного блока достигала мечевидного отростка или линии, соединяющей соски (T6). Развитие моторного блока до стадии 3 шкале Bromage в среднем наступало за 10 минут. При данных дозах вышеописанной вегетативной симптоматики не отмечалось ни у одной из пациенток, даже в случаях довольно грубой на наш взгляд техники ревизии брюшной полости у начинающих хирургов. Гемодинамических и других осложнений также не отмечалось.

Самой "золотой" и популярной дозой в отделении сначала оставалась доза 17,5 мг. Но, как нам кажется, наиболее оптимальная доза с точки зрения большой статистики, которой у нас пока нет, будет несколько поменьше. Тем более, что уже в этом месяце мы имели при такой дозе два случая частичного преходящего высокого блока на уровне T2-T3 (временная слабость в руках, некоторое затруднение дыхания). В одном из этих случаев имело место снижение АД до 60 мм рт.ст. при отсутствии жалоб со стороны пациентки, и нам пришлось впервые за время работы с маркаином применить мезатон. Думаю, что по этому поводу ещё выскажут своё мнение и посетители сайта. Очень субтильным пациенткам и заведомым гипотоникам мы вводили субарахноидально по 15 мг, добиваясь при этом хорошего качества анестезии, и не имея при этом ни каких осложнений.

Таких же результатов, при тех же дозировках, мы добивались, используя и другой препарат фирмы “AstraZeneca”, 0,5% маркаин (раствор для иньекций). В аннотации к препарату указано, что он разрешён для использования при местной инфильтрации, малых и больших блокадах нервов, эпидуральной блокады и для артроскопии. И хотя в аннотации не было указано, что препарат разрешён для субарахноидального введения, мы исходили из того, что солидная фармацевтическая компания, рекомендуя препарат для эпидуральных блокад, должна была предусмотреть и возможности его непреднамеренного введения субарахноидально. Т.о., мы не считаем, что такое использование препарата является уж очень серьёзным нарушением.

Применение изобарических растворов местного анестетика привлекает нас ещё и тем, что анатомические особенности некоторых пациенток не всегда дают возможность выполнить пункцию в положении на боку. В случае неудачи, мы выполняем пункцию в положении пациентки сидя, что нисколько не влияет на распространение сенсорного блока. Результаты в распространении блока при выполнении пункции в положении пациентки сидя абсолютно идентичны границам блока при выполнении пункции в положении пациентки на боку. А вот с гипербарическим Маркаином Спинал Хэви, наверное, в некоторых случаях такие номера могут и не пройти из-за стекания раствора местного анестетика под силой тяжести вниз. Но встречаются публикации с опытом применения Маркаина Спинал Хэви во время операций кесарева сечения, где подчёркивается, что все пункции были выполнены именно в положении сидя. Нам представится возможность проверить это на деле, т.к. мы планируем поработать и с этим местным анестетиком.

Довольно справедливо многие, в том числе и Шурыгин И.А., отмечают, что описанная выше картина реакции на ревизию брюшной полости более характерна для эпидуральной анестезии. Однако, я сейчас с удовольствием вспоминаю случаи эпидуральной анестезии на кесарево сечение, когда мы использовали в качестве адьювантов комбинацию стадола и клофелина. Никакого "абдоминального дискомфорта", и качество анестезии было ни чуть не хуже, чем бывает при спинальном блоке.

Вернувшись таким образом к поднятой теме юридических проблем с применением адьювантов, хочу отметить, что если в методиках спинальной анестезии ещё как то можно приспособиться к

существующему положению дел, то в отношении эпидуральной анальгезии родов я лично не представляю, как можно обойтись без адьювантов. Мне кажется, что мы слишком активно встали на путь с местными анестетиками, который в принципе является тупиковым. Нельзя обманывать природу. Ведь несмотря на известное библейское изречение "в муках ты будешь рожать детей своих", Господь Бог, продумывая родовой акт, всё таки позаботился о механизмах защиты от боли. И в первую очередь он думал о выбросе эндорфинов и энкефалинов, а не о появлении в эпидуральном пространстве местных анестетиков от фирмы "AstraZeneca". Хотя, наверное, выключать потуги с помощью бупивакаина или ропивакаина у пациенток с пороками сердца, будет более перспективно и интересно, чем заниматься наркозами.

2. От: Шурыгин И.А., [e-mail] ,

"ПРОДОЛЖЕНИЕ ДИСКУССИИ ПО АДЪЮВАНТАМ. ОТВЕТ ФИЛИППОВИЧУ Г.В.".

Приятно узнать, что еще в одном месте на территории от Калининграда до Владивостока спинальная анестезия пробила себе дорогу и становится рутинным методом операционного обезболивания. Несмотря на ностальгические нотки по эпидуральной анестезии (…ах, как хорошо смотрелись стадол с клофелином в эпидуральном пространстве, господа!), сомневаюсь, что по прошествии двух-трех месяцев применения в операционной спинального обезболивания автор захочет вернуться к ЭА: лучшее - старый враг всего хорошего.

Мне хотелось бы прокомментировать ряд проблем, поднятых Геннадием Викторовичем, и еще раз объясниться по поводу своей приверженности лидокаину и адъювантам.

В настоящее время в мире основным анестетиком, применяемым для СА, является бупивакаин (маркаин). Акушерская анестезиология исключением не является. И если почти весь мир работает бупивакаином, значит, в этот что-то есть.

Основное достоинство препарата - большая продолжительность действия. Однако при кесаревом сечении (средняя длительность операции 40-60 минут) глубокий сенсорный, моторный и симпатический блок продолжительностью 2-3 часа является, с моей точки зрения, архитектурным излишеством. К примеру, я не очень понимаю, зачем после окончания операции пациентки должны лежать несколько часов с парализованными конечностями. Лекарство должно соответствовать болезни.

Я сформулировал бы минимальные требования к анестетику для КС так:

1.быстрое начало действия: от инъекции до полного эффекта должно проходить 5-7 минут. Это дает возможность применять СА в ургентных ситуациях.

2.длительность операционной анестезии (глубокий сенсорный, моторный и симпатический блок в пределах соответствующих сегментов) около 90 минут. 30-минутный запас времени - на непредвиденные обстоятельства, которые, кстати, возникают не столь уж часто.

3.20-30-минутный период перехода от глубокой операционной анестезии к послеоперационной аналгезии.

4.многочасовая послеоперационная аналгезия без сопутствующего расслабления мускулатуры и угнетения симпатической системы.

Анестетика, который был бы "заточен" под эти требования пока не создано. Да и вообще, решать разнородные, как, по сути, так и по временным рамкам задачи одним препаратом очень трудно и удается лишь в отдельных случаях.

В принципе, в области регионарной анестезии идет поиск решения тех самых проблем, которыми "наркозная" анестезиология уже давно переболела. Когда-то, в эпоху, овеянную парами хлороформа, эфира и фторотана, все компоненты наркоза - и анестезия, и отключение сознания, и миорелаксация, -

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/