4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

поступила на госпитализацию. Осмотр в приемном отделении: жалоб нет, гинекологи­

ческий анамнез без особенностей, вагинальное исследование патологии не показало. В

госпитализации было отказано и предложено выполнить дополнительное УЗИ

2. Повторное исследование (сразу после очередных месячных): Я не увеличе­ ны, нормальной мелкофолликулярной эхоструктуры, патологических жидкостных О в

полости МТ нет.

Динамика УЗ-картины (Рис. 8, I и 2) свидетельствует о самоликвидации фол­ ликулярной кисты правого Я.

Вданном наблюдении повторены ошибки, разобранные в пре­ дыдущем случае (рис. 7). Есть и специфические моменты.

Вчастности, изображение правой собственной яичниковой связки и растянутого кистой нижнего полюса правого Я (рис. 8. 1) расценены как ножка кисты. Вместе с тем, правильное распозна­ вание этих нормальных анатомических структур, при углубленном изучении первой эхограммы, не представляет особых затруднений

(рис. 8.3).

Рис. 83. Ретро­

спективная схемати­ ческая реконструкция

эхограммы, представ­ ленной Г. для кон­

сультации (пояснения в

тексте).

160

Интактный нижний полюс правого Я "распластан" вдоль нижне­ медиальной поверхности кисты в виде мягкотканного О серповидной формы. Плотность его низкая, а по периферии можно различить мел­ кие антральные фолликулы. Правая яичниковая связка располагается между правым углом М и медиальным краем правого Я; имеет харак­ терную цилиндрическую форму с воронкообразными расширениями у мест прикрепления к М и Я (длина 23 мм); эхоплотность ее выше ин­ тенсивности изображения ткани Я, а медиальная поверхность Я четко отграничена от дистального конца связки.

Таким образом, незнание УЗ-анатомии или неумение правильно верифицировать нормальные взаимоотношения: М — собственная яичниковая связка — Я, а также излишне поспешная диагностическая тактика (не назначено повторное УЗИ после месячных), стали причи­ нами досадной диагностической ошибки, повлекшей серьезные по­ следствия для больной. Перечисленные сведения еще раз заостряют внимание на актуальности детального анализа нормальной анатомии МТ и тщательного поиска микросимптомов при наличии патологичес­ кого очага в Я. Они подтверждают настоятельную необходимость фун­ кционально-морфологического подхода в диагностике кист у женщин репродуктивного периода.

В дополнение к изложенному нельзя не отметить, что врач-УЗИ не должен давать рекомендаций лечебного толка, особенно касаю­ щихся вопросов хирургического лечения.

Список подобных наблюдений можно продолжить, и, к сожале­ нию, он был бы весьма многочисленным. У большей части больных фолликулярная (функциональная) природа кисты выявляется до опе­ рации, так как от момента обнаружения О до поступления в стацио­ нар обычно проходит определенный промежуток времени, за кото­ рый наступают месячные, инициирующие самоликвидацию патологи­ ческой полости в Я. Это ничуть не оправдывает погрешностей в диаг­ ностике, - за каждым таким-наблюдением стоит тяжелая психическая травма пациентки, маленькая человеческая трагедия...

В тех случаях, когда фолликулярная киста сопровождается дли­ тельной задержкой месячных, или если О не исчезает после первого цикла, довольно часто осуществляются неоправданные лапароскопи­ ческие и хирургические операции. Данное положение недопустимо со всех точек зрения и требует продолжения разбора диагностических трудностей, возникающих при распознавании этих О.

Ранее упоминалось, что типичная локализация фолликулярных кист - одна из параметральных областей. Следовательно, нужно проводить дифференциальную диагностику между всеми тонкостенными, однород-

161

ными, жидкостными О, встречающимися в этом месте (гидросальпингс, эндометриоидные кисты). Вопросы дифференциации с различными ва­ риантами гидросальпингса изложены в главе II.

Эндометриоидные кисты в 10% случаев имеют сходную УЗ-кар- тину с фолликулярными. Отличительные признаки жидкостных О эндометриоидной природы: 1) более выраженный болевой синдром (бо­ лезненные месячные, постоянные ноющие боли на стороне пораже­ ния, болезненность при половых контактах и др.); 2) более плотные и толстые стенки, патологический объект не меняет конфигурацию при локальной компрессии (резко болезненна) или перемене положения больной; 3) как правило отсутствует изображение неизмененной овариальной ткани рядом с кистой; 4) жидкостное О может увеличивать­ ся перед или во время месячных, но феномена самоликвидации не бывает.

В главе I упоминалось о том, что у некоторых женщин отмеча­ ется удлиненная собственная яичниковая связка, предопределяю­ щая расположение Я на значительном удалении от М. Если в таком Я возникает фолликулярная киста, то она также лоцируется далеко от М (над ней, чаще слева). Такая локализация требует проведе­ ния дифференциальной диагностики с "простыми" серозными ки­ стами, которые встречаются у женщин более старшего возраста (часто в менопаузе), имеют более плотные стенки (не изменяют формы при гидродинамических пробах), в окружающих тканях час­ то видны спайки; не исчезают после месячных. Достоверным диф­ ференциальным признаком фолликулярных кист, расположенных высоко над М, служит визуализация интактной части Я в области одной из стенок кисты (рис. 9. 10), чего никогда не наблюдается при серозных О.

Рис. 9.

Фолликулярная кис­ та, расположенная на

значительном удале­

нии от М (две изолиро­

ванные эхограммы ки­

сты).

I . Над М. слева,

имеется жидкостное О

(90 х 54 мм): форма правильная овальная, структура содержимо­ го однородная, стенки

тонкие. В области ниж-

162

не-медиальной стенки О лоцируется неизмененная часть левого Я (Я как бы "сидит" на

стенке кисты).

2. В результате дозированной компрессии УЗ-датчиком через переднюю брюшную стенку киста легко деформировалась - стала округлой, прочие характеристики njx

При контрольном УЗИ после месячных зарегистрирован факт самоликвидации кисты.

Иногда фолликулярные кисты достигают очень больших разме­ ров (более 100 мм в Д), но даже при таком объеме патологического объекта детализированный УЗ-поиск обычно позволяет увидеть ос­ тавшуюся интактную часть Я, что убедительно свидетельствует о фол­ ликулярном генезе кисты (рис. 10).

Рис. 10. Крупная фолликулярная киста, расположенная далеко

от М (лоцируется отдельно от нее) из-за длинной собственной

яичниковой связки! 1, 2).

I. Изолированная зхограмма кисты. Над М, слева (на расстоянии 65 -70 мм от

левого угла) имеется тонкостенное жидкостное О неправильной овальной формы, 110 х 64 мм: внутрикистозных включений нет, жидкость однородная. В области нижнего полю­

са кисты кнаружи от ее стенки выявляется левый Я, "распластанный" вдоль стенки О; в

периферических участках овариальной ткани видны множественные мелкие фолликулы. Данная киста не исчезала на протяжении двух менструальных циклов, и только после

интенсивной гормонотерапии зафиксирована самоликвидация патологической полости.

2. Та же боль­

ная. На эхо-

грамме М и лево­ го Я кистозных О

нет. Левый Я име­ ет обычный вид.

Из особенностей - длинная соб­ ственная яични­ ковая связка сле­ ва (вариант нор­ мы), протяженно­

стью 60 мм.

163

Известны случаи, когда ткань Я. смещенная и растянутая от дав­ ления фолликулярной кисты, рассматривается как патологическое утолщение ее стенки; то есть, как мягкотканный компонент кистозной опухоли Я. Это требует дифференциации с тератодермоидными О и папиллярной серозной кистой (рис. 11).

О., 30 лет. Обратилась к гинекологу с подозрением на БРС, задержка месячных 8

дней. При осмотре обнаружено увеличение левого Я.

Выписка из проюколаУЗИ':"... MaiKa не увеличена, плодного яйца не выявляется

(два исследования с интервалом в одну неделю). Эндометрий 6 мм. Правый яичник не

изменен. Рядом с левым ребром матки - киста 50 х 40 мм, нижняя стенка которой утол­ щена до 10-12 мм. Заключение: дкрмоидная киста левого яичника".

В женской консультации пациентке предложено хирургическое лечение, дано на­ правление в стационар. Перед госпитализацией О. решила еще раз, "на всякий случай",

пройти УЗИ.

Рис. 11. Диагностическая ошибка (I, 2).

1. При эхолокации МТ опре­ деляется такая же УЗ-картина,

как и при первом исследовании.

Только жидкостное О слева рас­ ценено как фолликулярная кис­

та (40 мм в Д). а "утолщение ниж­

ней стенки" ее - как интактная часть левого Я.

Для уточнения диагноза назначе­

но повторное УЗИ после месячных. Пациентке рекомендовано обра­

титься к гинекологу-эндокринологу.

Проведена гормонотерапия. Месячные пришли с 24-дневной задержкой (выпал один менструальный цикл), обильные и длительные, сопровождались болевыми ощущениями

внизу живота.

' При демонстрации наблюдений из практики не всегда удается иллюстрировать

их эхограммами. выполненными в других медицинских учреждениях: графические мате­ риалы либо отсутствуют (не сделана распечатка), либо больная не желает расстаться со своими "фотографиями".

164

2. Повторное УЗ И сделано в первый день после окончания месячных. Кист нет. Я

не изменены. Позади М IB retrollexio) лоцируетси свободная жидкость - результат само­

ликвидации фолликулярной кисты.

В н а б л ю д е н и и О. л е в ы й Я, с м е щ е н н ы й в н и з и р а с т я н у т ы й д а в л е н и ­ е м ф о л л и к у л я р н о й к и с т ы , п р и н я т з а м я г к о т к а н н ы й к о м п о н е н т (бугор)

тератодермоидного О. Подобные ошибки происходят из-за небрежной и поспешной оценки УЗ-картины. В отличие от бугра тератодермоидной кисты, который обычно вдается в просвет патологической полости в виде круглого или выступообразного массивного внутрикистозного включе­ ния, в данном случае Я располагается вдоль наружной поверхности обо­ лочки фолликулярной кисты; четко отграничен от полости тонкой стен­ кой, серповидно охватывает ее (прилегает), не деформируя просвета. Самый же характерный признак нормальной овариальной ткани, присут­ ствующий в разбираемом наблюдении, но не замеченный первым ис­ следователем, - наличие мелких (единичных или множественных) антральных фолликулов, обнаружение которых разрешает дифференциаль­ но-диагностические противоречия. Кроме того, нужно помнить, что стен­ ки фолликулярных кист очень тонкие, мягкие и легко деформируются во время гидродинамических проб, изменяя конфигурацию полости, чего никогда не бывает при кистах Я другого происхождения. Особенно хо­ рошо все указанные выше нюансы эхокартины выявляются в процессе ТВ-исследования, применение которого в таких случаях высокоинфор­ мативно.

В отличие от мягкотканной части (ткань Я) фолликулярной кисты структура бугра тератодермоидных О однородная, иногда с фиброз­ ными и костными фрагментами; плотность средняя или высокая. В самой же полости часто выявляются дополнительные эхопозитивные включения (линейные, волокнистые, точечные).

Аналогичные принципы лежат в основе дифференциации между фолликулярными и папиллярными серозными кистами.

Неизменно диагностические затруднения возникают при распоз­ навании многокамерных фолликулярных кист, которые необходимо отличать от многокамерного гидросальпингса и "простой" псевдомуцинозной кисты.

Многокамерные фолликулярные кисты развиваются редко. Наи­ более характерны двух-, трехкамерные варианты. У единичных паци­ енток приходилось сталкиваться с 4 - 6 - камерными жидкостными О этого генеза, впоследствии самоликвидирующимися под воздействи­ ем гормонального лечения. Можно обозначить два механизма фор­ мирования таких полостей: 1 (рис. 12). При наличии нескольких зре­ ющих фолликулов один из них (доминантный), в случае ановуляции,

165

превращается в кисту (1). Остальные, плотно прилегая к основной полости, сливаются с ней (2) вследствие очень мягких соприкасаю­ щихся стенок, что и приводит к появлению единой многокамерной кисты (3). Основной объем составляет одна крупная полость, другие, более мелкие, отделены от нее тонкими (прямыми или выпуклыми) перегородками.

Рис. 12. Схема формирования многокамерной фолликулярной кисты, I вариант

(пояснения в тексте).

2 (рис. 13). Многокамерное жидкостное О может возникнуть при условии, если первично развившаяся фолликулярная киста не самоликвидировалась, а затем, в том же Я, образовалась новая (1), такая же киста (кисты). Совмещение, суммация (2) этих полостей, примерно одинакового объема, приводит к появлению многокамер­ ного О (3).

Рис. 13. Процесс образования многокамерной фолликулярной кисты. II вариант (пояснения в тексте).

166

С момента возникновения "поведение" многокамерных фолли­ кулярных О отличается непостоянством и многообразием. Некоторые мелкие полости исчезают из-за естественной атрезии (регресса) об­ разующих их фолликулов, другие, более крупные, опорожняются при месячных (по типу овуляторного разрыва). Возможно появление но­ вых полостей. При отсутствии гормонального лечения одномомент­ ная самоликвидация всего жидкостного О происходит редко. Чаще всего заболевание приобретает затяжной характер (поликистоз) и не­ предсказуемую УЗ-картину в процессе динамического наблюдения, когда от цикла к циклу регистрируются два одновременно протекаю­ щих противоположных процесса: с одной стороны, появление новых полостей и, с другой стороны, произвольное опорожнение или обрат­ ное развитие ранее выявленных камер. С помощью квалифицирован­ ной гормонотерапии почти всегда удается добиться неоперативной ликвидации патологического очага, которая протекает либо путем од­ номоментного опорожнения всего многокамерного жидкостного О. либо составляющие его камеры исчезают постепенно, В любом слу­ чае, это требует упорства от гинеколога и высокой объективности от врача-УЗИ.

Необходимо помнить, что, за исключением многокамерное™ просвета, указанные О сохраняют все остальные типичные УЗ-при- знаки, присущие однокамерному варианту заболевания. И все же, в подавляющем большинстве случаев такие больные направляются на хирургическое лечение с диагнозом "двухтрехкамерная киста яич­ ника", "кистома", "псевдомуцинозная киста", "многокамерная кистома" и др. (рис. 14, 15).

Б., 28 лет. Решила обследоваться по поводу бесплодия. Гинекологом была запо­ дозрена киста правого Я. Для уточнения выполнено УЗИ.

Рис. 14. Диагностическая ошибка (1. 2. 3. 4).

1. Эхограмма и выписка из протокола исследова­

ния представлены пациенткой для консультации: "...В правой половине малого таза выявляется патологи­

ческая полость, заполненная однородной жидкостью

и разделенная тонкой внутренней перегородкой на дие одинаковые камеры. ... Заключение: двухкамер­

ная киста правого яичника".

С этим диагнозом Б. была отправлена на операцию. Перед госпитализацией, ретроспективный анализ

(2) представленной эхограммы убедительно показал

наличие нормальной овариальной ткани по наружной поверхности верхнего полюса двухкамерной тонко­ стенной кисты. Причем между медиальной поверхно­ стью интактной части Я и правым углом М отчетливо видна собственная яичниковая связка.

167

2 . Графическая реконструкция первой эхограммы (пояснения в тексте*.

Вновь полученная дополнительная информация позволила высказать предположение о фоллику­

лярной природе кисты.

Начато гормональное лечение. После окончания

очередных месячных сделано контрольное УЗИ (3).

3. Справа от М имеется однокамерная киста с тонкими стенками и однородным содержимым (36

мм в Д), что свидетельствовало о частичной само­

ликвидации (опорожнилась одна из двух камер) фолликулярной кисты в процессе гормонотерапии.

Ж

Следующее исследование, проведенное на фоне продолжающегося лечения, еще через один менструальный цикл, показало полное исчезновение функционального жидкостного О.

4. Правый Я = 30 х 20 мм, содержит 7 антральных фолликулов. Кист нет.

Характерно, что через 6 месяцев после начала лечения бесплодия (хроническая

ановуляция) при очередном УЗИ зарегистрирована БРС.

На приведенных иллюстрациях показана положительная динами­ ка течения двухкамерной фолликулярной кисты под влиянием гормо­ нотерапии, характеризующаяся постепенной самоликвидацией обе­ их камер патологической полости. Настоящий пример отражает все традиционные диагностические погрешности, обычно имеющие ме­ сто при распознавании таких О: 1. Не учтена возможность фоллику-

168

лярного генеза обнаруженной (при первом УЗИ) двухкамерной кис­ ты, о чем косвенно свидетельствовали молодой возраст пациентки, факт бесплодия, отсутствие субъективных жалоб; типичная локали­ зация, тонкие стенки и однородность содержимого. 2. Не осуществ­ лен детальный, качественный анализ взаимоотношений: киста — Я — собственная яичниковая связка — М. В результате не отмечено нали­ чие интактной части Я рядом с кистой; а именно этот симптом, выяв­ ленный при ретроспективной оценке, принесенной на консультацию э х о г р а м м ы , стал о с н о в о й п р а в и л ь н о г о д и а г н о з а . 3. Не проведены гидродинамические пробы во время эхолокации. 4. Не назначено повторное УЗИ, что является самым серьезным упуще­ нием, так как только доказанная при динамическом исследовании са­ моликвидация жидкостного О окончательно завершает диагностичес­ кий процесс.

В., 25 лет. С жалобами на постоянные, умеренно выраженные боли в левой поло­ вине МТ обратилась к участковому гинекологу, который обнаружил патологическое О эластической консистенции. Для уточнения диагноза назначено УЗИ.

Выписка из протокола исследования: "...На уровне левого угла матки имеется ки­ ста, 5,6 см в Д, с множественными внутренними перегородками. Заключение: многока­

мерная (псевдомуцинозмая) кистома левого яичника".

Рекомендовано хирургическое лечение, дано направление в районную больницу.

Нужно отметигь, что в течение двух лет В. наблюдалась и лечилась (нерегулярно) в спе­ циализированной клинике по поводу эндометриоза М, куда она и обратилась для кон­ сультации и возможной операции Выполнено повторное УЗИ.

Рис. 15. Диагностическая ошибка (1, 2. 3. 4).

Слева от М лоцируется жидкостное О правильной округлой формы, с тонкими стен­ ками. Просвет его складывается из нескольких, примерно одинаковых камер с однород­ ным содержимым. Примечательно, что в разных УЗ-сечениях строение и число внутри-

полостных перегородок и камер разное.

1.Внутри кисты (три камеры) видны две тонкие перегородки, расположенные косо

ипараллельные друг другу.

169