4 курс / Акушерство и гинекология / Цитологический_атлас_Критерии_диагностики_заболеваний_шейки_матки (1)

Атрофия с воспалением (атрофический вагинит)	Атрофический кольпит
	Эпителий слизистой оболочки с гиперкератозом
	Эпителий слизистой оболочки с паракератозом
	Эпителий слизистой оболочки с дискератозом
	Резервноклеточная гиперплазия
	Плоскоклеточная метаплазия
	Плоскоклеточная метаплазия с атипией
Лучевые изменения	Эпителий слизистой оболочки с лучевыми изменениями
Изменения, связанные с использованием внутрима-
точных контрацептивов

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭПИТЕЛИЯ

Клетки плоского эпителия с атипией неясного значе­ ния (atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS)*

Найденные изменения трудно дифференцировать между реактивными изменениями эпителия и дисплазией Обнаружены клетки, трактовка которых затруднена

(с дискариозом, укрупненными ядрами, гиперхромными ядрами и т. д.)

Изменения

плоского

эпителия

(неопухолевые,

но достойные динамического

наблюдения)

СЛАБО ВЫРАЖЕННОЕ интраэпителиальное по­ ражение, включающее HPV (папилломавирусную ин­ фекцию) со слабой дисплазией ( CI N 1)**

ВЫРАЖЕННОЕ интраэпителиальное поражение, объединяющее умеренную, тяжелую дисплазию и рак in situ CI S/CI N 2 u CI N 3

Эпителий слизистой оболочки с признаками папилломавирусной инфекции Найденные изменения, возможно, соответствуют сла­

бой дисплазии. Признаки папилломавирусной инфек­ ции

Найденные изменения соответствуют умеренной дис­ плазии Найденные изменения соответствуют тяжелой дис­ плазии

Найденные изменения подозрительны по наличию внутриэпителиального рака

Инвазивный		рак
Плоскоклеточный рак		Плоскоклеточный рак
		Плоскоклеточный рак с ороговением
		Плоскоклеточный рак из мелких клеток

Изменения железистого эпителия

Железистая гиперплазия Найденные изменения соответствуют эндоцервикозу

Клетки эндометрия цитологически доброкачественные ( у женщины в менопаузе и т. д.)

Атипичные клетки железистого эпителия (возможные предположения)

Аденокарцинома эндоцервикальная	Аденокарцинома
Аденокарцинома эндометрия	Аденокарцинома, возможно аденокарцинома эндо­
Аденокарцинома другой локализации	метрия
Аденокарцинома без дополнительной характеристики	Аденокарцинома БДУ (без дополнительного уточне­
	ния)

Другие злокачественные опухоли (по возможности определить нозологическую форму)

Оценка гормонального статуса*

При возможности ASCUS должны быть определены как сходные с реактивными, репаративными или предраковыми процессами.

Изменения, связанные с папплломавирусом, ранее обозначаемые койлоцитоз, койлоцнтарная атипия, кондпломатозная атипия, включены в категорию слабо выраженных изменений клеток плоско­ го эпителия.

Гормональная оценка (проводится только по вагинальным мазкам):

•гормональный тип мазка соответствует возрасту и клиническим данным;

•гормональный тип мазка не соответствует возрасту и клиническим данным: ... (расшифровать);

•гормональная оценка невозможна в связи с: ... (указать причину).

Цитологические термины обычно основа­ ны на гистологических классификациях. Од­ нако на протяжении долгих лет во многих странах для формулировки результатов ци­ тологического исследования использовалась, а в некоторых странах используется и по на­ стоящее время классификация Папаннколау. В ней выделяют 5 классов: I - норма, II - доброкачественная атипия, III - дисплазия, IV - cr in situ, подозрение на рак, V - рак. Затем все большее распространение получи­ ли классификации, основанные на гистологи­ ческих (ВОЗ и другие).

В последние годы появились цитологичес­ кие классификации, включающие широкий спектр патологических изменений шейки. Наи­ более распространенной из них является клас­ сификация, разработанная в г. Бетесда (США) {The Bethesda System (TBS), в которую вносилось несколько изменений. Сходной с ней являет­ ся терминология, разработанная странами Европейского Содружества. Основные разде­ лы включают поражения плоского и железис­ того эпителия. Оценивается качество мазка,

изменения разделяются на доброкачествен­ ные, неясного генеза, предопухолевые и опу­ холи. В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае­ мые половым путем.

Несколько противоречивы сведения о возможностях дифференциальной цитологи­ ческой диагностики поражений эпителия, свя­ занных с реактивными состояниями и неоплазией. В связи с этими сложностями в класси­ фикации Bethesda введен термин ASCUS - atypical

squamous cells of undetermined significance (клетки плос­

кого эпителия с атипией неясного значения). Термин введен для обозначения клеточных изменений, трактовка которых затруднена. Для врача-клинициста этот термин мало ин­ формативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обсле­ довании и/или в динамическом наблюдении. Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, выше приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России.

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МАЗКА

Мате/тал полноценный — полноценным мате­ риалом считается мазок хорошего качества, содержащий клетки плоского эпителия, клет­ ки эндоцервикса и метаплазированные клетки.

Материал неполноценный - неполноценным считается материал, но которому нельзя су­

дить о наличии или отсутствии патологичес­ ких изменений шейки матки. Причины полу­ чения неполноценного материала различны, желательно описать клеточный состав мазка, и если это возможно, указать причину, по ко­ торой материал признан неполноценным.

Возможные причины получения неполноценного материала

Небрежность при выполнении различных ступеней приготовления мазка.

Шейка плохо выведена в зеркалах.

Не соблюдены условия получения матери­ ала (рис. 10).

Недостаточное усилие при надавливании на сли­ зистую оболочку при получении материала.

Материал из зоны трансформации и первикального канала получен не со всей по­ верхности.

Материал плохо распределен на стекле.

Слишком тонкий или слишком толстый ма­ зок.

Высушивание мазков, предназначенных для влажной фиксации, до фиксации.

Плохое окрашивание мазков.

Мазки представлены преимущественно эле­ ментами крови и/или воспаления (рис. 11). Загрязнение мазков спермицидными и антибак­ териальными кремами, смазкой с презервати­ вов, гелем для ультразвукового исследования. Мазки, взятые во время менструации, пред­ ставленные большим числом клеток эндо­ метрия, крови.

Рис. 10. Неполноценный материал. Женщина не подготов­	Рис. 11. Мазок плохого качества. Единичные эпителиаль­
лена к цитологическому исследованию. В мазке сперма­	ные клетки с укрупненными ядрами среди большого числа
тозоиды (отмечены стрелкой). Мазок из шейки матки. Ок­	эритроцитов. Мазок, полученный при профилактическом
рашивание по Папаниколау. хЮОО	осмотре. Окрашивание по Папаниколау. хЮОО

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК ШЕЙКИ МАТКИ

Клетки плоского эпителия

Мазки для цитологического исследования получают с поверхности слизистой оболочки, поэтому их клеточный состав представлен слущеннымп клетками, находящимися на поверх­ ности эпителиального пласта. Чем лучше вы­ ражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок; при атрофических изменениях на поверхнос­ ти эпителиального пласта располагаются ме­ нее зрелые клетки.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ КЛЕТКИ- крупные плос­ кие полигональные, около 50 мкм в диаметре.

Ядра овальные или округлые, бесструктурные, ппкнотичные с максимальным диаметром 5-6 мкм. Зрелые клетки располагаются пре­ имущественно разрозненно, цитоплазма при окрашивании по Папаниколау розовато-жел­ тая, эозинофильная, нежная, прозрачная, в части клеток определяются липидные грану­ лы и гранулы гликогена (рис. 12, а). Менее зре­ лые клетки могут располагаться пластами, на­ громождаться друг на друга. Цитоплазма цианофильная, нежная, прозрачная, со складка­ ми, контуры ее четкие, неровные.

Рис. 12. Мазок из эктоцервикса: а - поверхностные клетки плоского эпителия. Ядра мелкие, ппкнотичные, цитоплазма обильная. В части клеток цитоплазма зрелая, эозинофильная, с гранулами. Менее зрелые клетки с голубой цитоплаз­ мой. Немного лейкоцитов с сохранившимися ядрами и цитоплазмой. Окрашивание по Папаниколау. х250; б - промежу­ точная клетка плоского эпителия полигональной формы. Характерно округлое, «пузырьковидное» ядро. Цитоплазма обильная, складчатая. Окрашивание по Паппенгейму. хЮОО

ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ КЛЕТКИ - сравнитель­ но крупные, обычно полигональные. Ядра пу­ зырьковидные, с четкой структурой хромати­ на, диаметром более 6 мкм (рис. 12, б). Цитоп­ лазма может быть эозинофпльной, цианофильной, характерна складчатость (рис. 13, а, б). Зрелые промежуточные клетки (препикнотичные) отличаются от поверхностных размером и структурой ядра.

Менее зрелые промежуточные клетки (навикулярные, ладьевидные) овальной формы, мень­ ших размеров, цитоплазма их более плотная. Лак-

тобациллы способны вызывать лизис промежу­ точных клеток; этот пептнческий эффект редко распространяется на поверхностные клетки.

ПАРАБАЗАЛЬНЫЕКЛЕТКИ- мелкие, оваль­ ные или округлые, незрелые. Ядро относитель­ но крупное, пузырьковидное, реже дегенера­ тивное, пикногичное. Цитоплазма обычно ок­ рашивается цианофильно. Клетки не подвер­ жены бактериальному цитолизу, однако в них могут развиваться аутолитические процессы (рис. 14, а, б).

Рис. 13. Клетки плоского эпителия: а - зрелые промежуточные клетки с овальными и округлыми пузырьковидными ядра­ ми. Цитоплазма обильная, полигональная, окрашена в зеленые тона. Ядра округлые, хорошо видна равномерно-зерни­ стая структура хроматина. Окрашивание по Папаниколау. х500: б - поверхностная клетка с оранжефильной цитоплаз­ мой и пикнотичным ядром (1) и промежуточная клетка с пузырьковидным ядром, светлой цианофильной цитоплазмой (2), немного лейкоцитов. Мазок из эктоцервикса. Окрашивание по Папаниколау. х500

Рис. 14. Клетки плоского эпителия: а - клетка поверхностного слоя: крупная, полигональная, ядро пикнотичное (1), клетка парабазального слоя: округлой формы, ядро крупное (2). Гематоксилин-эозин. хбОО; б - группа из клеток парабозаль­ ного слоя. Клетки небольших размеров, ядра округлые, контуры ровные, четкие, цитоплазма скудная, границы клеток «размыты». Мазок из эктоцервикса. Окрашивание по Романовскому-Гимзе. х400

	Клетки цилиндрического эпителия
	Клетки цилиндрического эпителия	в пор-	эксцентрически. Могут встречаться «бокало-
ме	располагаются небольшими группами, в		видные» клетки, цитоплазма в которых рас-
виде полосок, сотоиодобных структур.		Клет-	тянута слизью, иногда в клетках обнаружива-
ки	вытянутой формы, ядра располагаются		ются гранулы секрета (рис. 15-17).

Рис. 15. Клетки цилиндрического эпителия в виде сотопо-	Рис. 16. Небольшая группа из клеток цилиндрического эпи­
добной структуры. Ядра округлые и овальные, контуры ров­	телия. Ядра овальные, контуры ровные, хроматин зернис­
ные, хроматин распределен равномерно, встречаются	тый, распределен равномерно. В цитоплазме мелкие гра­
мелкие мономорфные ядрышки. Цитоплазма вакуолизиро-	нулы секрета. Мазок из шейки матки. Окрашивание по Ро­
ванная. Мазок из цервикального канала. Окрашивание по	мановскому. xlOOO
Романовскому. хЮОО

Рис. 17. Мазок из эндоцервикса: а - небольшая структура из клеток цилиндрического эпителия в виде полоски (1), клетки плоского эпителия поверхностного (2) и промежуточного слоев (3), эритроциты. Окрашивание по Папаниколау. х400; б - небольшая группа из клеток цилиндрического эпителия. Окрашивание по Романовскому. х400

Клетки метаплазированного эпителия

Клетки незрелого метаплазированного эпи­ телия напоминают парабазальные, распола­ гаются преимущественно разрозненно, реже в неплотных скоплениях (рис. 18). Ядра не­ сколько гиперхромные, хроматин распреде­ лен равномерно. Размер ядер составляет бо­ лее половины диаметра клеток. Цитоплазма окрашена интенсивно. По мере созревания клеток (созревающая плоскоклеточная метапла­ зия) появляются клетки с отростками цито­ плазмы (клетки-«паучки>>). Иногда в цитоп­

лазме определяется зона просветления вок­ руг ядра или вакуоли. Границы клеток чет­ кие, иногда ровные с одной из сторон.

По мере созревания цитоплазма становит­ ся все более светлой, иногда вакуолизпрованной. Форма клеток приближается к овальной, отмечается деление цитоплазмы на более свет­ лую внутреннюю и более интенсивно окрашен­ ную наружную часть. Зрелые меншгшиированные клетки практически неотличимы от естествен­ ного плоского эпителия (рис 19).

Рис. 18. Плоскоклеточная метаплазия (созревающая). «Клетки-паучки» (отмечены стрелками). В связи с тем, что цито­ плазма клеток очень нежная, при приготовлении препаратов образуются отростки, выросты. Ядра небольших размеров, округлые и овальные, хроматин распределен равномерно: а - окрашивание по Романовскому. х400; б - окрашивание по Папаниколау. xlOOO

Рис. 19. Незрелые и зрелые метаплазированные клетки: 1 - клетки-«паучки»; 2 - зрелые метаплазированные клетки, напоминающие парабазальные. Форма округлая, ядра округлые, овальные, околоядерная зона просветлен­ ная; 3 - зрелые метаплазированные клетки, сходные с промежуточными, цитоплазма обьемная, форма цитоплазмы приближается к полигональной; 4 - поверхностные клетки. Окрашивание по Папаниколау: а, б - х250; г-е - х400; в - окрашивание гематоксилин-эозином, х400

ЦИТОГРАММА В ПРЕДЕЛАХ НОРМЫ

В норме в препарате из шейки матки, по­ лученном с помощью шпателя, содержатся

клетки плоского эпителия. Лейкоциты единич­ ные, число их увеличивается перед менстру­ ацией, но в отличие от лейкоцитов при вос­ палении они «спокойные», с сохранившимися или пикнотичными ядрами, светлой цито­ плазмой, без признаков фагоцитоза. Такой же состав имеют мазки, полученные из влагали­ ща (описание — в разделе «гормональная ци­ тологическая диагностика») (рис. 20). В соскобе, взятом с помощью шпателя Эйра или щет­ ки Cervex-Brush, помимо клеток плоского эпи­ телия должны содержаться (и это является

признаком хорошего качества мазка) эндоцервикальная слизь, клетки цилиндрическо­ го эпителия в виде групп, сотоподобных структур, полосок; могут встречаться метаплазированные клетки (описание в разделе «Клетки метаплазированного эпителия»). В мазках, полученных из цервикального кана­ ла, обнаруживают клетки плоского и цилин­ дрического эпителия, единичные метаплазированные клетки, слизь (рис. 21).

Клеточный состав мазков, полученных в разные фазы менструального цикла и различ­ ные периоды жизни женщины, отличается между собой.

Рис. 20. Поверхностные клетки плоского эпителия полито-	Рис. 21. Мазок из цервикального канала. Однорядные «по-
нальной формы с обильной цитоплазмой, мелким, пикно-	лоски» из клеток цилиндрического эпителия. Клетки призма-
тичным ядром, единичные промежуточные клетки (отмече-	тической формы, ядра расположены эксцентрически. Ок-
ны стрелкой). Мазок из влагалищной порции шейки матки.	рашивание по Папаниколау. х250
Окрашивание по Паппенгейму. х400

Изменения клеточного состава мазков из шейки матки и влагалища

втечение менструального цикла и в различных возрастных группах

Уноворожденных в течение первых дней В. Doderlein), иногда бактериальный цитолиз. после рождения клеточный состав идентичен Примерно за 18 месяцев до менархе начина­

составу влагалищного мазка матери перед ро­ дами и представлен преимущественно проме­ жуточными клетками и небольшим числом поверхностных. Мазки характеризуются отсут­ ствием лейкоцитов, эритроцитов и бактериаль­ ной флоры. В течение месяца характер мазка меняется на атрофический тип. Преобладают парабазальные клетки, имеется небольшое чис­ ло промежуточных, лейкоциты, необильная коккобациллярная бактериальная флора.

За 3—6 лет до первой менструации (менар­ хе) мазки состоят преимущественно из проме­ жуточных клеток, лейкоциты отсутствуют, появляется физиологическая флора (В. vaginalis,

ются циклические изменения в эпителии вла­ галища, связанные с ростом фолликула и де­ генерацией его без образования желтого тела.

Изменения мазков в репродуктивном воз­ расте соответствуют четырем основным пери­ одам менструального цикла:

1.Менструальная фаза. В мазках эритро­ циты, лейкоциты, кокки, клетки эндометрия, промежуточные и поверхностные клетки.

2.Пролифератшная фаза (фолликулиновая).

Уменьшается число лейкоцитов, увеличивает­ ся число поверхностных клеток (рис. 22). На 6-10 день цикла в мазках можно обнаружить плотные округлые или вытянутые скопления

Рис. 22. Пролиферативная фаза: в мазке промежуточные	Рис. 23. Овуляторная фаза: клетки расположены разроз­
и поверхностные клетки. Цитоплазма большинства клеток	ненно и в небольших скоплениях. Цитоплазма светлая. Ок­
цианофильная. Окрашивание по Папаниколау. х250	рашивание по Романовскому. х250